IV- 2 : Bactériémies et endocardites Flashcards
(46 cards)
Qu’est-ce qu’une bactériémie?
Présence de bactérie viables dans le sang
Sepsis + Infection
Qu’est ce qu’une syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) ?
N’existe plus
Qu’est ce qu’un sepsis?
SEPSIS = infection suspectée + SOFA > ou = 2
une dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital et causé par une réponse inappropriée de l’hôte à une infection
Il n’y a plus de distinguo sepsis/sepsis grave.
- Augmentation du score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) d’au moins 2 points lié à l’infection
(Le SOFA basal à zéro en l’absence de dysfonction d’organe, aigue ou chronique, prééexistante)
Des critères simplifiés, dépistage de patients pouvant avoir un sepsis:
• Pression artérielle systolique ≤ 100 mm Hg
• Fréquence respiratoire ≥ 22/mn
• Confusion
La présence de 2 critères quick SOFA (qSOFA) identifie des patients risquant d’avoir un mauvais pronostic et justifiant d’un monitorage accru, et/ou d’un traitement spécifique et/ou de prendre un avis en réanimation.
paramètres de ce score sont : PaO2 - Plaquettes - Bilirubine - Tension artérielle - Score de Glasgow et créatinine
Qu’est-ce qu’un sepsis grave?
n’existe plus
Qu’est ce qu’un choc septique?
3 critères
- Sepsis
- Besoin de drogues vasopressives (Catécholamines) pour maintenir une pression artérielle moyenne PAM ≥ 65 mmHg
- Lactates > 2 mmol/l (18 mg/dl) malgré un remplissage adéquat. l’acide lactique est le marqueur d’une hypoperfusion périphérique
(donc AUG !)
Rappel : Comment calculer la Pression Artérielle Moyenne (P.A.M.) ?
P.A.M. = (P.A.S. + 2 x P.A.D.) / 3
Qu’est-ce qu’une endocardite?
Inflammation de l’endocarde (parfois des valves) par fixation de micro-organismes (sur lésions pré-existantes, si présence de prothèse…)
Diag a évoquer chez tout sujet fébrile ayant un souffle valvulaire
Quelle est la physiopathologie de l’endocardite infectieuse?
A l’occasion d’une bactériémie, des bactéries colonisent un coagulum de fibrine au niveau de la lésion de l’endocarde pré-existante
Formation d’une végétation à partir de laquelle les bactéries sont régulièrement relarguées dans le sang
Valve normale possiblement affaiblie “cardiopathie, valve protéique, cardite rhumatismale; lésions dégénératives; toxicomanie IV, age .. ➞ provoquent des lésions endothéliales ➞ dépot de fibrine et plaquettes mais végétation (inflammation) stérile
Traumatisme mineur peut engendrer une bactériémie ( procédure invasive, soins dentaires, urologie, hémodialyse ou activité quotidienne : mastication, brossage des dents) ➞ ADHESION à l’endothéliu précédemment lésé et sur des surfaces inertes = végétation INFECTÉE + prolifèration bactérienne ➞ Bactériémie ++ ➞ manifestations cliniques
Quelles sont les portes d’entrée possibles d’une endocardite infectieuse?
Dentaire, ORL, cutanée, iatrogène
Quels sont les germes les plus fréquemment retrouvés dans les endocardites infectieuses?
Cocci Gram + (streptocoques, entérocoques, staphylocoques)
G peu virulents = sur la prothèse + souvent
- Streptocoques oraux
- Staph coagulase nég
G Virulents = sur la valve native
- S aureus
- Champignons
- Pseudomonas aeruginosa
- BGN ++++ du groupe HACCEK
Autres
- Entérocoques d’origine dig et urinaire
- Streptococcus gallolyticus = streptocoque D (Digestif)
Si hémoc -
- BGN du groupe HACCEK (Haemophilus)
- Levures : candida
- Moisissures : aspergillus
- Mycobactéries, Legionnella, Chlamydia, Mycoplasmes
Quelle est la physiopathologie des thrombophlébites infectieuses?
La porte d’entrée est située à proximité du foyer (entrée juxtavasculaire)
Un coagulum de fibrine est infiltré, colonisé, et relargue des fragments dans le sang (micro-emboles septiques) responsables de localisations secondaires
Quelle est la porte d’entrée dans le cadre de bactériémie à point de départ lymphatique?
Porte d’entrée digestive
Quelle est la clinique des sepsis à point de départ lympathique ?
Quelles sont les maladies à l’originede sepsis à point de départ lymphatique?
Fièvres en plateaux de plus en plus élevés, sans frisson
Fièvres typhoïdes et paratyphoïdes
Quelles sont information microbiologie indispensables au choix de l’ATB si EI streptocoque ou entérocoque ?
Streptocoques oraux et gallolyticus
- CMI péniG et pénil
- Recherche d’un haut niveau de rés aux aminosides
Entérocoques
- Identification précise de l’espèce
- CMI péni G, amox, glycopeptides
- Recherche d’un haut niveau de rés aux aminosides
Sur quel examen primordial repose le diagnostic d’une bactériémie?
Hémoculture
Penser à préciser qu’il s’agit d’une endocardite ➞ B croissance exigeante
Il est indispensable de recherche une porte d’entrée et des foyers secondaires
Recherche des critères de gravité (signes de sepsis)
Quand doivent être prélevées des hémocultures?
Avant tout traitement anti-infectieux si possible, au pic thermique ou lors des frissons, de préférence plusieurs fois par jour
Mais en cas d’endocardite ➞ fièvre continue donc possible tout le temps
A quoi est du la persistance de la fièvre malgré un ttt dans l’endocardite ?
- ATB inadapté
- Intol médicamenteuse
- infection nosocomiale
- Phlébite au point injection
- Accident thromboembolique
- Foyer inf persistant au niveau de la porte d’entrée
- Foyer inf secondaire ➞ métastase septique
- Foyer inf au niv de l’endocarde valvulaire
Combien de temps sont, au minimum, incubées les hémocultures, et à quelle température?
5 a 7 jours à 37°C (plus longtemps si l’on suspecte une endocardite)
On contrôle quotidiennement la pousse éventuelle des bactéries
PEC d’une bactériémie
Toute bactériémie avec un sepsis est une urgence +++
PEC hémodynamique + contrôle de l’infection
Surveillance Sa02 PA diurèse lactatémie (signe hypoperfusion) dysfonctionnement organe
PEC hémodynamique
- remplissage ➞ bolus cristalloïdes
- vasopresseurs si hypoperfusion malgré expansion volémique initiale = choc ➞ noradrénaline (α 1 vasoconstricteur)
- inotropes : si défaillance myocardique ➞ dobutamine (β 1 cardiaque)
- Oxygénothérapie ; intubation, ventilation
Controle inf
- ATB probabiliste spectre LARGE IV en fonction du mode d’acquisition de l’inf (communautaire, nosocomiale) du foyer inf
- purpura fulminans = C3G (méningocoque)
- puis désescalade apres documentation / atbiogramme : ↘︎ du spectre
- recherche et éradication du foyer
Thérapies adjuvantes
- Corticothérapie substitutive faible dose pour pallier à l’insuffisance surrénalienne liée au choc
- maintien glycémie
Epuration extra-rénale si défaillance
Comment interpréter plusieurs hémocultures positives pour la même espèce bactérienne?
Bactériémie confirmée et la bactérie isolée est reponsable
Comment interpréter plusieurs hémocultures positives pour au moins deux espèces bactériennes différentes?
L’interprétation se fait en fonction de la clinique et de la porte d’entrée retrouvée
Comment interpréter une seule hémoculture positive?
On recherche d’abord à savoir si le prélèvement a été ou non contaminé en fonction du type de B retrouvé
Comment interpréter des hémocultures toutes négatives?
Hémocultures stériles ne permettent PAS d”éliminer le diagnostic d’infection bactérienne
- faux négatif : tt atb, antifongique
- infection par des bactéries croissance lente (BGN du groupe HACCEK), ou nécessité d’avoir un milieu spécifique
- B intraC ne se cultivant pas en flacon h”moulure aéoranaérobie standards
Quelles sont les caractéristiques de l’antibiothérapie probabiliste mise en place dès la réalisation des hémocultures, dans le cadre d’une bactériémie?
Antibiothérapie bactéricide par voie parentérale avec une bonne diffusion (les foyers septiques au sein des caillots de fibrine sont difficilement atteignables)
Quelle association est classiquement administrée dans le cadre d’une antibiothérapie probabiliste d’une endocardite
EI > 1 an après chirurgie ou valve native : Amox + Oxacilline + Gentamincine
si allergie amox => Amox remplacé par la Vancomycine
Ici le but = Staph streptocoques, HACCEK, Bartonnella
EI < 1 an après chirurgie : Vancomycine + Rifampicine + Gentamicine
Ici les cibles sont : Staph méti-R + BGN non-HACCEK
