IV-6 Infections sexuellement transmissibles Flashcards
(28 cards)
Facteurs de risque
-multi-partenariat (> 2 partenaires/année)
- changement de partenaire récent
- individus avec une IST
- antécédent IST
- HSH
- personnes en situation de prostitution
- après un viol
- rapports non protégés
→ prévention primaire et secondaire
Signes cliniques des IST
infections souvent asymptomatique -signes fonctionnels chez la femme → leucorrhée → prurit → cervicite
- signes fonctionnels chez l’homme
→ écoulement urétral, brûlure
→ urétrite, balanite
Homme et Femme
→ ulcération génitale
→ adénopathies inguinales fémorales
Urétrites et cervicites : épidémiologie
> chez l’H ?
> chez la F ?
→ Urétrite chez l’homme
- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia trachomatis
- Mycoplasma genitalium
→ Cervicite chez la femme
- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia trachomatis
Souvent association :
- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia trachomatis
Syphilis : étiologie
Maladie contagieuse, strictement humaine, ubiquitaire, sexuelement transmissible.
-due à un spirochète : Treponema pallidum subspecies pallidum, bactérie spiralée, flagellée, aéribien à spire régulière
Il existe dans les pays tropicaux, d’autres tréponématoses dites endémiques et non vénériennes (peuvent être responsables de sérologies syphilitiques positives)
Syphilis : épidémiologie
Epidémie depuis 2000 chez les HSH, avec dans 1 cas dur deux, une infcetion par le VIH
- transmission se fait par contact direct uniquement (germe fragile) :
- voie sexuelle par l’intermédiaire du chancre génital +++
- voie non sexuelle (lésion cutanéo-uqueuse érosive syphilitique est contagiuese)
- transmission mère-enfant se fait par voie transplacentaire à partir du 4e mois de grossesse. La syphilis congéniatle est toujours d’actualité lalfré les sérologies obligatoires
Après 2-3 jours d etraitement par pénicilline retard, le malade n’est plus contagieux.
La syphilis est non-immunisante → réinsertion possibles
Clinique de la syphilis
Infection non traitée va évoluer en 3 phases (déparées par périodes asymptomatiques).
Incubation est silencieuse et dure 3 semaines puis
→ Syphilis primaire
- chancre d’inoculation (ulcération indolore et indurée) siégeant au point d’inoculation (génital, anal, buccal ou cutané)
- accompagné d’une adénopathie satellite.
⚠ Non traité, le chancre guérit spontanément en 4 à 6 semaines et le patient semble guéri mais dans 30% des cas évolution vers les stades plus tardifs.
→ Syphilis secondaire = phase de dissémination des bactéries
- lésions cutanéo-muqueuses très contagieuses (roséole, syphilides, plaques muqueuses, condylomes, alopécie, atteinte des ongles ..)
- peuvent s’accompagner de polyadénopathies
- et de signes généraux d’infection.
↪ Ces signes disparaissent spontanément en 1 à 2 ans.
⚠ Survient alors une phase silencieuse, dite syphilis latente (pendant laquelle la syphilis est cliniquement asymptomatique et non contagieuse), suivie après 2 à 10 ans et dans 20 à 30% des cas d’une phase tertiaire.
→ Syphilis tertiaire
- atteintes viscérales, cardio-vasculaires (aortite, anévrysme de l’aorte) ou neurologiques (tabès, paralysie générale)
associées à des lésions osseuses ou cutanéo-muqueuses (gommes)
Diagnostic direct
Prélèvement par raclage avec un vaccinostyle du chancre génital, des syphilides ou des plaques muqueuses :
- dissolution dans une goutte de sérum physiologique
- examen direct, entre lame et lamelle, au microscope à fond noir (spécifique mais peu sensible) → mise en évidence de bactéries spiralées, mobiles
- T. pallidum prend mal la coloration de Gram (structure Gram -), la coloration la plus rentable est l’imprégnation argentique de Fontana-Tribondeau.
☞ Il existe des tréponèmes commensaux de la cavité buccale responsable de taux positifs lors de l’analyse directe d’un prélèvement d’une ulcération buccale.
T. pallidum peut également être recherché par immunofluorescence ou par PCR (rentable sur les lésions primaires et secondaires, mauvais sensibilité sur le sang)
-T. pallidum ne cultive pas sur les milieux artificiels
Diagnostic de syphilis indirect
-repose sur la sérologie : les anticorps peuvent être détectés dès la syphilis primaire
Test sérologique à antigène non tréponémique : VDRL : réaction de Kline
- utilisation d’un antigène cardiolipidique + réaction de floculation. Très sensible, peu spécifique, positifs 2 semaines après le chancre.
- négativation après le traitemnt
- faux négatifs : phénomène de prozone (excès d’Ac)/
- faux positifs : grossesse, lupus, pathologie hépatique
Test sérologique à antigène tréponémique
-souche de Nichols utilisée dans les 3 tests suivants (tréponèmes son tués dans les 2 premiers et vivants dans le dernier)
1) FTA-abs (fluorescnets treponemal antibody absorption)
- positif qq jours après le chancre en général (peut l’être dès l’apparition du chancre)
- persistance possible après traitemen,t adapté
- réaction d’immunofluorescnece indirecte, mettant en évidence des IgG
- peut-être orienté vers la recherche d’Ag IgM (permet chez le nourrisson de différencier une syphilis congénitale d’un transfert passif d’Ac maternel) → technique lourde, pas réalisée partout
2) TPHA (treponema pallidum haemagglutination assay)
- positif 10 jours après le chancre, reste souvent positif toute la vie
- réaction d’hémagglutination passive, très sensible, bonne spécificité (similaire au FTA-abs)
- seul TPHA qualitatif (0 à +++) est utile
3) Historiquement, le test de Nelson (plus pratiqué car couteux et lourd techniquementà
- positif tardivement; 25 à 45 jours après le chancre
- immobilisation de tréponèmes vivants en présence de complément
- très bonne sensibilité et spécificité
- supplanté par les autres réactions → il b’est plus prévu par la loi.
La recherche d’IgM spécifiques peut aussi être réalisée par une méthode d’immunocapture sur plaque suivie d’agglutination.
En pratique, dépistage par VDRL + TPHA
Résultats et interprétation des résultats / syphilis ?
aucune technique ne permet de différencier tréponématose vénériennes et non vénérienne
-si consultation précoce, dans les premiers jours suivant l’apparition du chancre, tous les tests peuvnet être négatifs => répéter les test
TPHA - et VRDL -
Absence de tréponématose
Syphilis en incubation
Syphilis primaire dans les 5 à 10 premiers jours du chancre
TPHA-, VDRL ++ à +++
Faux positif
TPHA+, VDRL-
Séquelle sérologique d’une tréponématose non vénérienne
Syphilis a priori guérie
Syphilis tertiaire
TPHA + VDRL + à +++
Tréponématose vénérienne ou non vénérienne (zone d’endémie)
Recherche d’autres iST (sérologie VIH avec accord du patient, rechercher de Chlamydia et gonocoque, sérologie hépatite B et C)
Traitement de la syphilis ?
SYPHILIS PRECOCE (primaire, secondaire ou latente précoce)
- 1ere intention: Pénicilline G retard (benzathine péniclline G) : un inection de 2,4 MU en iM
- 2e intention : en cas d’allergie : doxycycline per os 14 jours
SYPHILIS TARDICE (tertaire, lztente > 1 an ou non datable)
- 1ere intention : péniclline G retard (benzathine-pénicilline G) : 1 injection de 2,4 MU par semaine pendant 3 smeaine
- 2e intention : allergie à la pénicilline : doxycycline pendant 28 jours (surveillance sérologique indispensable car efficacité moins bonne que celle des pénicilline)
NEUROSYPHILIS
Pénicilline G : 12 à 24 MU/24h pendant 1à-15 juors en IV
prévention de la réaction d’Herxheimer
Femme enceinte :
Pénicilline g retard en 1 inection de 2,4 MU (souvent complétée d’une seconde injection à J8)
-si allergie : induction de tolérance par protocole de désensibilisatio par voie orale
-prévention de la réaction d’Herxheimer non systématique
Chez le patient VIH+, mêmes proocoles thérapeutiques que chez un sujet VIH- mais surveillances clinqiues et biologiques plus rapprochés
Réaction d’Herxheimer
Liée à la lyse des tréponèmes par l’antibiothérapie (libération de LPS)
Apparition dans les heures après l’injection, de fièvre, hypotension, polyadénopathoes, d’accetuatio des lésions cutanées (régressives par la suite)
-Fréquentes dans les formes secondaire et tertiaire
-Prévention souvent inutile (bénignité du phénomène dans les syphilis primaires, secondaire ou latentes)
Parfois si grossesse ou neurosyphilis : corticothérapie pendant 3 jours (prednisone)
mesures associées au traitement de la syphilis ?
surveillance après le traitement ?
Dépistage des partenaires (1 dose de pénicilline G retard en IM à 2,4 MI), recherche d’autres IST, arrêt des rapport sexuels ou rapports sexuels protégés pendant au moinsn 3 jours, éductaion du patient
-pas de déclaration obligatoire
surveillance : suivi du VDRL quantitatif contrôlé à 3,6, 12 et 24 mois après le traitement
- diminution attendue du tire d’un facteur 4 à 3 mois et 16 à 6 mois
- négativation à 1 an après une syphilis primaire (2 ans si syphilis secondaire)
- stagnation ou ré-ascension du titre en faveur d’une réinfection
Chez le sujet séropositif pour le VIH, la sérologie doit être contrôlée à 1, 3, 6, 9 et 12 mois
Infections urogénitales à Gonocoque : épidémiologie
Agent causal : Neisseria gonorrhoeae, diplocoque Gram -, aérobie, bactérie strictement humaine
Transmission presque toujours sexuelle, transmission possible lors des rapprts oro-génitaux (portage pharyngé souvent asymptomatique)
Principaux sites d’infcetion à gonocoque : urètre chez les hommes, col utérin et vacin chez la femme
Touche surtout les jeunes adultes et certains groupes ) risque (HSH, migrants, prostituées)
responsable de 10% des urétrites, coinfection fréquente avec Chalmydia trachomatis (15 à 40% des cas)
résistance croissante aux ATB (20% aux bêta-lactamines par production de bêta lacatmase, 20% aux cycline et 40% aux FQ)
Infections urogénitales à Gonocoque : clinqiue et complications ?
examens complémentaires
Incubation contagieuse en moyennede 2 à 7 jours (jusuq’à 3 semaines)
Chez l’homme
- urétrite symptomatique:: inflammation de l’urètre et des glandes péri-urétrales avec classiquement brûlure mictionnelle “chaude-pisse”, cécoulement urétral purulent (blennoragie), dysurie
- localisations extra-génitale : anirectite, oropharyngites
Chez la femme
- asymptomatique le plus osuvent (70% des cas)»_space; découverte lors d’un examen systématique ou d’une urétrite chez lepartenaire
- cervicite constante de symptomatologie absente (ou très modérée : vagues leucorrhées, pesanteur pelvienne) +/- signes d’urétrites associées
-infections néonatales au moment de l’accouchement (rare)
=> conjonctivite purulente
COMPLICATIONS
- Homme : prostatite, épididymite, orchi-péididymite
- Femme : endométrite, salpingite (risque de stérilité, grossesse extra-utérine, syndrome de Fitz-Hugh-Curtis : périhépatite, plus osuvent avec Chlamydia)
- Chez le nouveau-né : risque de kératite ou d’ophtalmie purulente pouvant aboutir à la cécité (prévention par instillation de collyre de tétracycline ou au nitrate d’argent à 1% à la naissance)
-dans les deux secs : bactériémies (atteintes cutanée et articulaires) puis arthrite septique (touchant souvent une grosse artculation comme le genou)
EXAMENS COMPLEMENTIARES
-il faut systématiquement faite le bilan des autres iST : Chlamydia, syphilis, hépatites B et C et VIh avec accord du patient
Diagnostic d’infection, à Neisseria gonorrhoeae ?
Prélèvement :
-à réaliser avant tout traitement, au mieux au laboratoire (germe fragile). Sinon, acheminement du prélèvement sur milieu de transport
Multiplier les sites de prékkèvements permet souvent d’augmenter la sensibilité
=> Dans le cadre des urétrites masculines
- prélèvements d’un écoulement urétral spontané +++
- en l’absence d’écoulement : recherche dur un premier jet urniare (à 2h de la dernière miction) ou écouvillonnage endo-urétral (écouvillon enfoncé jusqu’à 4 cm dans l’urètre)
- prélèvement pharyngé et/ou anal selon le contexte (HSH)
=> Chez la femme = prélèvement au niveau de l’endocaol et de l’urètre, pharyngé et anal associés
En cas de gonococcie dissémienée : hémocultuure, prélèvements cutanés (souvent pe rentable), ponction articulaire (si arthrite) en plus des prélèvements ciblés
Examen direct
Après coloration de Gram (ou au bleu de méthylène, plus rapide mais moins performant) : diplocoque Gram - (intracelluaires le plus osuvent ou coléls aux PNN = cellules cloutées) en grain de caféet polynucléaires neutrophiles latérés)
L’examen direct sur un prélèvement génital n’a pas d’utilité chez la femme (la flore de Doderlein contient des diplocoques Gram -) : idem pour les infections anales ou pharyngées.
Dans les urétrites masculine, l’examen direct ade très bonnes sensibilité et spécificité > 95%
Mise en culture et antibiogramme / Neisseria gonorrhoeae
La culture avec antibiogramme est systématique
-difficile et nécessite des milieux enrichis (gélose au sang cuite dite gélose choclat) + antibiotqiues.
=> Gélose VCAT en aérobie stricte avec 10% de CO2
Les colonies poussent lentement 24-72h, grisatres à bords régulierds
N. gonorrhoeae : oxydase / catalase + (comme tous les Neisseria)
Glucose +
Matose -
GGT - (contraitement à N. meningitidis)
Antibiogramme : augmentation de la résistance aux FQ quite à leur utilisation trop fréquente
déterminer les CMI pour les péniclline G, céfixime, éfotaxime, ciprofloxacine, et tétracyclien obligatoirement.
PCR très utile mais ne substitue pas la culture qui permet d’avoir l’antibiogramme. Permet une identification de plusieurs iST en même temps.
-se réalise sur le 1er jet d’urine chez l’homme et chez la femme, sur prélèvement vaginal chez la gemme - réalisable sur écouvillon anal
Traitement d’une infection à N. gonorrhoeae
Antibiothérapie dans l’urétrite
-traitement minute, probabiliste, sans attendre les résultats, après prélèvement
1ere intenntion :
-C3G : ceftriaxone IM ou IV en dose unique
si allergie : azithromycine dose unique (mauvaise tolérance digestive)
Pour la septicémie gonococcique, le traitement doit être prolongé (ceftriaxone pendan 7-14 jours)
+ mesures associées
- traiter une coinfection à Chlamydia : azithromycine ou doxycyline
- bilan des autres IST avec vaccination contre hépatite B
- dépistage et traitement des partenaires sexuels
- éducation su rles IST : rapports protégés jusqu’à la guérison
- informer le patient : nécessité d’une nouelle consultation si pas d’amélioration
- systémtiquen, le patient sera revu à J7 : vérifier la guérison clinqiue, effectuer un contrôle microbiologique de guérison, donner les résultats des sérologies
Infections uro-géniatles à Chlamydia trachomatis épidémiologie
- transmission directe : la plus fréquente des bactéries transmises seuellement (50 fois plus fréquente que N. gonorrhoeae)
- première cause d’urétrite augue : responsable de 50% des salpingites, 70% de stérilité tubaire et 1/3 des grossesse extra-utérines
plusiuers facteurs identifiés : jeunes < 25 ans, statut célibataures, antécédent d’ist, nombre de nouveaux partenaires, contraception
Portage asymptotique possible (50 à 90% chez la femme)
Agent causal: Chlamydia trachomatis, bactérie d’origine humaine à multiplication intracellulaire obligatoire avec différents sérovars
-ABC liés au trachome (kératinoconjonctivite chronique rare en france ; 1ere cause cécité dans le monde)
-D à K : infections génitales
-L1 à L3 liés à la lymphogranulomatose vénérienne
• IST endémique en zone tropicale
Stade I : micro chancre unique, indolore, de la zone and-génitale
Stade II : adénopathie inguinale qui se fistule +/- lésions d’anoblis-rectie
Stade III : kympho-oedème des membres inférieurs + éléphantiasis génital
Cycle bactérien de C. trachomatis ?
☞ Bactérie intracellulaire obligatoire avec tropisme vers les cellules épithéliales.
- Cycle de multiplication (48 à 72h) dans cellule hôte (épithéliale au niveau uro-génital ou oculaire) avec 2 formes :
1) corps élémentaire (CE), adapté au transit extracellulaire :
forme infectieuse, incapable de se répliquer,
→ attachement à la cellule épithéliale
→ pénétration
→ différenciation CE/CR
2) corps réticulé (CR), adapté au milieu intracellulaire : non infectieux, capable de se multiplier.
→ multiplication des CR
→ différenciation CR/CE
→ relargage hors de la cellule
C. trachomatis : clinique et complications
- Présentation des formes symptomatiques :
=> chez la femme : asymptomatique : cervicites et urétrites
=> chez l’homme, écoulement urétral séreux (différent de celui observé pour l’urétrite gonococcique) ; ano-rectites.
Complications : infections hautes (après dissémination d’une infection basse) liées à l’inflammation conduisant à une fibrose : salpingites chez la femme, avec un risque de stérilité tubaire et de grossesse extra-utérine ; épididymites chez l’homme.
Diagnostic de C. trachomatis ?
• Essentiellement direct par amplification génique (PCR) spécifique :
- dépistage : sur 1er jet urinaire, auto-prélèvement vaginal (meilleure sensibilité chez la femme).
- diagnostic des formes symptomatiques : sur 1er jet urinaire, prélèvement urétral, d’endocol, anal, vaginal, conjonctival, oro-pharyngé, …
- diagnostic des infections hautes : biopsie d’endomètre, liquide péritonéal, …
- PCR généralement couplée avec la détection d’un (Neisseria gonorrhoeae) ou plusieurs (approches de PCR multiplex sites syndromiques) pathogènes responsables d’IST
- Sérodiagnostic (méthode immuno-enzymatique) réservé aux cas d’infections hautes ou de pneumopathies néonatales
Prélvement
-raclage avec écouvillon pour recueillir des cellules épithéliales
=> homme : endourétral
=> femme : au niveau de l’urètre et de l’endocol
-recueil du 1er jet sur les 1ere urines du matin si possible à au moins 2h de la première miction
Techniques directes
Examen direct : visualisation des polyucléiares latérés sans germes visibles au direct et cultures négatuves
Sérologie
-inutile si infection de surface : interprétation difficile
-parfois utile dans les infections profondes (salpingites, épididymites, péri-hépatie)
- taix d’Ac élevée généralement mais sons pouvoir préciser l’ancienneté de l’infection
=> nécessité de recherche des signe sérologiques d’infection récente (IgM +/- élévation des taux ou séroconversion IgG sur 2 prélèvements à 15jours d’intervalle)
Traitement/ C. trachomatis ?
Traitement des principales manifestations cliniques
→ Urétrites et cervicites
1) Traitement du Chlamydia
⚠ 1ere intention : azithromycine 1g VO en monodose
2e intention : doxycycline 200 mg/j VO pendant 7 jours ou érythromycine chez la femme enceinte ou sujet ne pouvant prendre de tétracycline
Grossesse (quinolone et cyclines CI)
-azuthromycine VO- dose unique
érythromycine 14 j
-PCR de contrôle systématique à 1 mois
2) Toujours associé au traitement anti-gonoccique :
⚠ 1ere intention : Ceftriaxone 500 mg IM ou IV en dose unique
-si voie parentérale impossible ; cefixime 400 mg en 1 prise orale unique
Infections à HSV
-HSV1 : herpes labial
HSV2 : herpès génital
-réservoir strictement humain : transmission interhumaine seulement
transmisson directe (virus fragile)
- par relations sexuelles (à partir de lésions génitale) : IST la plus fréqunet
- oro-génitale plus rarement
Agent causal : HSV2 : virus des Herpeviridae à ADN bicaténaire (répication intranucléaire), linéiare, à capside icosaédrique, enveloppé (fraile)
Contaminaion et réplicationlocale => migration par voie axonale rétrograde vers le corps cellulaire du nurone sensitif innervant le territoire de réplication
- Dans le noyau neuronal, circularisation du génome sous forme d’épisome => persistance sans réplication virale = phase de latence
- Interruption de la latence = réactivation= migration axonale antérograde vers leterritoire cutanéo-muqueux initial (excrétion locale de virus) = phase réplicative = récurrence.
Clinique des infections génitales à HSV
→ Herpès génital
- 2/3 primo-infection inapparente
- 1/3 infection avec vésicules douloureuses sur les organes génitaux externes, fièvre, adénopathies inguinales
- souvent infection génitale initiale non primaire (HSV-2)
- HSV-1 de plus en plus impliqué dans l’herpès génital
- infectio latente des ganglions sacrés
↪ Réactivations
- symptomatiques ou non
- pathologie moins sévère = poussées d’herpès génital
- HSV-2 donne des formes hautement récidivantes
- excrétion du virus dans les sécrétions génitales
Examens complémentaires: infections HSV
- Herpès labial : clinique
- confirmation virologique pour herpès génital et formes graves
→ essentiellement techniques directes
- isolement du virus par inoculation de cellules MRC5 : effet cytopathqiue
- immunocytodiagnostic (immunofluorescence (IF) ou immuno-histochimie (IHC)) : détection des antigènes viraux avec anticorps spécifiques marqués
- détection du génome par PCR (LCR - encéphalites)
→ sérologie : utile pour études épidémiologie
Traitement / infection à HSV ?
Analogues nucléosidiques : actifs su rla réplication virale mais pas sur les virus quiescents intra-ganglionnaires
↪ Traitement de l’herpès génital
- VO: valaciclovir, aciclovir, famciclovir
- primo-infections, récurrences, prévention des récurrences
primo-infection : 10 jours
-récurrence/curatif : 5 jours
récurrence:préventif : 6 à 12 mois (patient simmunocompétent > 6 récurrences/an)
Mesures associées :
- bain de sièges antiseptique, abstinence sexuelle/rapports protégés jusuq’à cicatrisation
- herpès génital = IST donc bilan des autres IST, éducation du patient, pris en charge des/du partenaire…
HPV ?
→ Famille : Papillomaviridae
→ Genre : Papillomavirus
Près de 200 génotypes, dont 120 infectent l’homme avec un tropisme cutané pour certains et génital pour d’autres.
Parmi ces derniers,
☞ des génotypes sont à haut risque oncogène (HPV-HR) comme HPV16 ou HPV18
d’autres à bas risque comme HPV6 ou 11 (HPV-LR)
