IV-7 Infections et grossesse Flashcards
(33 cards)
Listeriose
Maladie due à Listeria monocytogenes, transmissible à l’homme par ingestion d’aliments contaminés (transmission indirecte la plus fréquente).
☞ maladie à déclaration obligatoire.
L. monocytogenes ; bactérie ubiquitaire, seule espèce du genre Listeria pathogène pour l’Homme, saprophyte, se multipliant bien à 4°C
La femme enceinte est particulière sensible à l’infection par Listeria du fait de la diminution des défenses immunitaires au cours de la grossesse;
Symptomatologie maternelle de la listeriose ?
- période d’incubation s’étend de qq jours à plus de 2 mois
- toute fièvre (sans autre signe clinique) chez une femme enceinte est une listériose jusqu’à preuve du contraire.
la clinique est pauvre: syndrome pseudo-grippal avec fièvre, myalgie, céphalées
Risques foetaux en cas de listériose ?
-contamination in utero par voie hématogène transplacentaire (bactériémie)
-Conséquences graves ; en fonction du terme de la grossesse : Chorioamniotite avec, en fonction du terme de la grossesse
→ Avortement spontané fébrile, pour: les infections survenues au 1er et 2e trimestre
→ Accouchement prématuré fébrile
→ Mort foetale in utero dans 20-30%
→ Listériose néonatale avec risque de méninge-encéphalite et de septicémie
- granulomatose polyviscérale avec sepsis et défaillance d’organes multiples
- méningite entre J10 et J21
Listeriose gravidique : diagnostic biologique ?
- le tableau clinique est non spécifique : le diagnostic repose sur les hémocultures essentiellement avec recherche de Listeria (pousse très bien dans les flacons d’hémocultrure classique)
- sérologie (ercherche des anticorps anti-listériolysine O) est inutile (peu sensible et peu spécifique)
-Au moment de l’accouchement :
Examen anathomopathologique du placenta recherchant des abcès listériens
Examen bactériologique du placenta
-Chez le nouveau né : hémoculture, LCR, liquide gastrique, méconium (premières selles de l’enfant)… avec analyse bactériologique recherchant spécifiquement L. monocytogenes
La culture s’effectue sur gélose nutritive au sang. L’antibiogramme sera réalisé par méthode de diffusion en gélose de Mueller-Hinton au sang
Traitement en cas de listériose gravidique ?
Amoxicilline per os 100 mg/kg/jour pendant 3 semaines, parfois continué jusuq’à l’accouchement + aminoside (gentamicine 3-5 mg/kg/j) en Iv pendant 5 jours
Si allergie à l’amoxicilline, on utilisera le triméthoprime-sulfaméthoxazole
Prévention de la listériose gravidique ?
-Eviter les aliments à risque : produits de charcuterie crus ou consommés en l’état (jmabon cuit ou cru, produits en gelée, foie gras, pâtés, rillettes…) Certains produits laitiers (lait cru, fromage à pâte molle à croute fleurie ou lavée…)
→ éviter les produits achetés à la coupe et privilégier les aliments pasteurisés
- Soigner la préparation des aliments : se laver les mains avant, pendant, après la manipulation de tous les types d’aliments, nettoyer les ustensiles de cuisine et les plans de travail en contact avec des aliments non cuits, laver soigneusement les légumes crus et les herbes aromatiques, bien cuire les aliments
- Conservation des aliments : réfrigérer rapidement les aliments nécessitant une conservation au frais, nettoyage fréquent à l’eau savonneuse ou à l’eau de javel.
Streptocoques du groupe B chez le femme enceinte
-prévalence du portage asymptomatique : 10% des femmes enceintes
-conséquences potentielles qui en font un problème publique :
chorioamniotite, infections néonatales (1-2% des naissances, détresse respiratoires, méningites, sepsis rave), endométrites du post-partum
→ efficacité de l’antibioprophylaxie +++
Agent : streptocoques β hémolytique du groupe B : S. agalactiae
Dépistage maternelle de Streptocoques B
Dépistage systématique du streptocoque B est recommandé en fin de grossesse
→ prélèvement réalisé à l’écouvillon de l’ensemble de la cavité génitale ente 34 et 38 SA
-On ne dépiste pas les femmes ayant un antécédent d’infection materno-foetale à SGB ou ayant présenté au cours de la grossesse une bactériurie à SGB
→ antibioprophylaxie per partum systématique
-en cas d’infection néonatale : hémoculture, LCR, liquide gastrique, méconium… et analyse bactériologique
Culture ; soit sur gélose nutritive au sang (à l’acide nalixidique et colistine) soit sur gélose Granada (ou autres milieux chromogènes) puis antibiogramme
Traitement d’une infection gravidique à SGB chez la femme enceinte ?
-portage de SGB ne comporte aucun risque pour le foetus tant que les membranes sont intactes; traitement uniquement en per partum ou si rupture prématurée des membranes ou si absence de dépistage en fin de grossesse
Traitement débuté le plus précocément possible au cours du travail ou en cas de rupture prématurée des membranes, car son efficacité n’est optimale qu’à partir de la 2e injection par
- Amoxicilline IV : 2g puis 1g toutes les 4h tout au long du travail
- En cas d’allergie à la pénicilline et si le germe est sensible : macrolides ou clindamycine utilisables. Sinon vancomycine IV.
Situations où l’antibioprophylaxie per partum de l’infection à SGB est recommandée ?
-en cas de diagnostic de portage au cours de la grossesse
-en cas de bactériurie à SGB au cours de la grossesse
-en cas d’ antécédent d’infection néonatale à SGB
-en cas d’absence de prélèvement vaginal de dépistage du streptocoque B, si un des facteurs de risque suivants est présent :
• accouchement avant 37SA
• durée de rupture des membranes > 12h
• température maternelle dépasse 38°C au cours du travail
Rubéole et femme enceinte
Infection virale à transmission respiratoire ou transplacentaire, avec une incubation de 14 à 20 jours, suivie d’une phase éruption inconstante (50%) : devenue rare de nos jours
La primo-infection au cours des premiers mois de grossesse peut être responsable d’une embryopathie grave : la rubéole congénitale.
⚠ Le risque pour l’enfant est quasi nul si l’infection survient après 18SA
Prévention par vaccination généralisée et sérologie obligatoire en début de grossesse (90% des femmes adultes sont immunisées). Selon l’OMS :
- si une peuve de sérologie positive (IgG+) un jour => pas de contrôle lors des grossesse ultérieures
- si preuve de 2 doses de vaccin => pas de revaccination ni de sérologie à faire (la patiente est considérée comme immunisée quelque soit sa sérologie)
Agent causal : virus à ARN de la famille des Togaviridae (genre Rubivirus), 70 nm, capside icosaédrique enveloppée, réplication dans le cytoplasme de nombreux types celluaires ; strictement humaine
Clinique de la rubéole - femme enceinte
- Asymptomatique dans 30% des cas. Eruption (exanthème) démarrant au visage, s’étendant au tronc et aux extrémités, disparaissant en 3 jours sans laisser de cicatrice + adénopathies fréquentes, fièvre inconstante et modérée en général
- guérison spontanée en qq jours ; les complications sont exceptionnelles
Diagnostic de rubéole chez la femme enceinte ?
Il repose sur la sérologie maternelle (anticorps apparaissent 15 jours après le contage)
Séroconversion rubéolique si : présence d’IgM et augmentation du taux d’IgG entre 2 prélèvements à 15 jours d’intervalle
Circonstances imposants la réalisation d’une sérologie rubéoleuse ?
- Bilan pré-conceptionnel et vaccination en cas de sérologie négative
- Systématique en début de grossesse
- En cas d’éruption maternelle évocatrice (sérologie dans les 48h)
- En cas de contage avec un enfant présentant une éruption suspecte d’être une rubéole => sérologie à réaliser précocément.
Risques foetaux - rubéole ?
Risque d’infection foetale in utero par passage transplacentaire :
Risque de rubéole congénitale = tableau d’embryofoetopathie très sévère avec retard de croissance intra-utérin, cardiopathies, anomalies cérébrales (calcifications intra-crâniennes), anomalies ophtalmologiques (cataractes), surdité
Une interruption médicale de grossesse peut être proposée;
Rubéole maternalle
- avant 12 SA : risque malformatif majeur ⚠
- entre 12 et 18 SA : risque de surdité
- après 18 SA: aucun risque malformatif
Interprétation de la sérologie / rubéole chez une femme enceinte ?
Patiente séronégative
- contrôle de la sérologie vers 18-20 SA dans le même laboratoire
- vaccination de la patiente dans le post-partum
Patiente positive (IgG)
-immunité ou vaccination ?
-possibilité d’une primo-infection ? (contage/signes clinqiues ?)
Si oui : contrôler la sérologie avec recherche d’IgM (la sérologie de routine ne détecte que les IgG) et mesure de l’avidité des IgG (faible < 50%) : elle évoque une infection récente < 1 mois
Prise en charge d’une primo-infection de la femme enceinte
Diagnostic d’une infection foetale in utero
-par amniocentèse (après 18SA et < 5 semaines après la séroconversion maternelle) → recherche du génome viral par RT-PCR
OU
-prélèvement du sang foetale (après 22SA) → RT-PCR pour recherche le génome viral et détection d’IgM anti-rubéolique
Surveillance échographique
- Mensuelle pendant toute la grossesse
- Recherche d’anomalies évocatrices d’une rubéole congénitale (retard de croissance intra-utérin, atteintes cardiaques, cérébrales)
Remarques :
1) La recherche du virus par culture est possible mais délicate (mise en évidence d’un phénomène d’interférence avec un entérovirus hémadsorption) → Pas de réalisation courante
2) Demande d’interruption médicale de grossesse est discutable d’emblée en cas de primo-infection maternelle avant 12SA
Prévention de la rubéole ?
Vaccination généralisée chez les jeunes filles en âge de procréer.
Vaccination dans le post-partum immédiat pour les femmes séronégatives
Infections à CMV chez la femme enceinte
- Infection congénitale la plus fréquente au cours de la grossesse (1% des nouveaux nés excrètent le virus dans leur urines)
- Transmission materno-foetale par voie hématogène trans placentaire, augmentant avec le terme de la grossesse (15-20% au TA ; 60-70% au T3)
- Forme graves pour le foetus sont surtout liées à une acquisition avant 20SA
- Le CMV est la 2e cause de troubles auditifs chez l’enfant (après les causes génétiques)
Elements cliniques d’une infection à CMV chez le femme enceinte
- primo-infection chez la femme enceinte souvent asymptomatique ou de type syndrome pseudo-grippal
- récurrences sont possibles
- asymptomatique dans 90% des cas à la naissance
- séquelle essentielle : perte d’audition (5-10% des cas)
Chez les NN symptomatiques, les atteintes sont sévères dans 50% des cas : maladie des inclusion cytomégaliques (prématurité, microcéphalie, choriorétinite, calcifications cérébrales, anémie et thrombopénie)
=> 30% de décès, 60-80% de séquelles sévères
Primo-infection -fréquence : 1-2% -risque de transmission : 35% en moyenne -risque de séquelles neuro-sensorielles • NN asymptomatiques 60% • 30% de décès • NN symptomatiques : 5-10% des cas
Récurrence maternelle (impossible d’en faire le dépistage)
- Fréquence : 1%
- Risque de transmission materno-foetale : 2%
- Risque de séquelles neuro-sensorielles : 1 à 5% (surdité partielle)
Eléments du diagnostic biologique / infection à CMV chez femme enceinte ?
Chez la mère, de façon inconstante et non spécifique, syndrome mononucléosique à l’hémogramme + frottis sanguin, cytolyse hépatique (ALAT > ASAT)
Concernant la sérologie, l’absence de traitement spécifique fait qu’elle n’est pas recommandée systématiquement au cours de la grossesse. Souvent réalisée :
- devant un tableau clinique évocateur d’une infection virale
- devant les signes d’appel échographiques
IgG-/IgM - : patiente non immune : information sur les mesures d’hygiène à adopter
IgG+/IgM - : patiente immunisée (attention au risque de récurrence/réinfection) : rappel sur les mesures d’hygiène à adopter
IgG+/IgM + : soit infection récente, soit IgM non spécifiques :sérologie sur un éventuel sérum conservé +/- test d’avidité des IgG pour dater l’infection
IgG-/IgM + : Soit infection débutante, soit IgM non spécifique : contrôle de la sérologie 3 semaines plus tard
Si IgG + sur la 2e sérologie : séroconversion. prise en charge par expert.
Si séroconversion : amniocentèse avec recherche du CMV après 20SA et 6 semaines après la séroconversion. Une amniocentèse positive confirme l’infection du foetus (non synonyme de lésion foetale)
Conduite à tenir et prévention / infection à CMV chez la femme enceinte
Si séroconversion : surveillance échographie renforcée (voire IRM foetale). La mise en évidence de lésions (cérébrale notamment) peut justifier une IMG
Dans tous les cas, à la naissance, recherche du CMV par PCR dans les urines. En cas de positivité : surveillance annuelle de l’audition jusqu’à 6 ans.
PAS DE TRAITEMENT : rôle majeur de la prévention avec des mesures d’hygiène simples et efficaces
- éviter les contacts avec les sécrétions d’enfants en bas âge, 1/3 d’entre eux étant porteur du virus = ne pas utiliser les mêmes couverts, ne pas embrasser sur la bouche…
- lavage des mains régulier +++
Infection génitale à HSV chez la femme enceinte
- rares cas de transmission in utero décrits → embryon-foetopathies sévères
- au moment de l’accouchement, herpès génital : risque d’infection néonatale : rare las grave, l’infection se fait lors de la traversée de la filière génitale
Après l’accouchement, l’infection peut se faire par contact avec des lésions d’herpès labial (chez la mère ou l’entourage)
L’herpès néonatal s’associe à un risque majeur de décès par septicémie avec défaillance multi-viscérale ou par méningé-encéphalite
CAT :
- lésions génitales herpétiques au moment de l’accouchement → césarienne de protection foetale
- primo-infection dans le dernier mois de grossesse → idem
- si récurrence pendant la grossesse : traiter la crise par valaciclovir / traitement prophylactique le dernier mois de grossesse
Syphilis chez la femme enceinte
- Dépistage sérologique (TPHA-VDRL) est obligatoire en début de grossesse
- Epidémiologie/agent causal/méthodes diagnostique. a clinique chez la femme n’est pas modifiée en cas de grossese
☞ Transmission materno-foetale par voie hématogène transplacentaire
