Larynx Flashcards
Qu’est-ce que le larynx?
C’est un sphincter, sa fermeture isole les voies respiratoires inférieures des voies aérodigestives supérieures, empêchant ainsi l’aspiration lors de la déglutition. Il s’agit de la fonction principale du larynx, la voix n’est que secondaire.
Ses fonctions sont donc:
- protection des voies aériennes inférieures
- voie aérienne
- voix
- fixation de la cage thoracique et tronc
Comment fonctionne le larynx pour ce qui est de protéger les voies aériennes inférieures?
1. Lors de la déglutition
Il s’agit de l’action sphinctérienne du larynx qui empêche l’entrée des aliments dans la trachée pendant la déglutition.
Il y a 3 mécanisme
- Fermeture des cordes vocales
- Élévation du larynx contre la base de la langue
- Contraction supraglottique et déplacement postérieur de l’épiglotte
2. Toux
Si un corps étranger pénètre dans le larynx, la trachée ou une bronche, un réflexe de toux est enclenché. Une expiration forcée est faite contre le larync fermé, qui se réouvrira subitement laissant échapper l’air sous pression. Ceci délogera le plus souvent le corps étranger.
En quel sens le larynx fait-il partie des voies aériennes?
Le larynx est une portion de l’appareil respiratoire, donc il laissera passer l’air inspiré et expiré.
Il a un certain contrôle à ce niveau, pouvant augmenter ou diminuer la résistance au passage de l’air.
Comment fonctionne la voix?
La voix est le produit final d’un instrument à vent constitué d’une soufflerie, d’un générateur et de résonnateurs.
- L’étage glottique du larynx (cordes vocales) est le point central de la chaine de production vocale. Les cordes vocales sont le vibrateur ou générateur.
- Les poumons et les muscles expiratoires sont la soufflerie, ou l’activateur.
- Le larynx supraglottique, le pharynx, la bouche et les cavités nasales sont les résonateurs.
Lors de la phonation, les cordes vocales se raprochent doucement l’une de l’autre. L’air expiré est poussé contre cet obstacle, la pression sous-glottique augmente et force l’ouverture. L’air s’échappe entre les cordes vocales qui se referment immédiatement jusqu’à ce que de nouveau la pression sous glottique soit suffisante pour provoquer l’ouverture.
La vibration laryngée sera donc constituée d’une alternance de mouvements d’ouverture et de fermeture. À chaque ouverture, l’air fuit sous pression; il y a donc formation d’un train de bouffées d’air qui constitue l’onde sonore.
Le contrôle de la tension, de la longueur, de la masse des cordes vocales et celui de la puissance de la soufflerie amèneront les changements dans l’intensité et la hauteur du son.
Les résonateurs modifient le son laryngé. Ils peuvent l’amplifier ou l’étouffer. Ils le colorent en ajoutant voyelles et consonnes le rendant ainsi intelligible. Les résonnateurs, par leurs structures mobiles, peuvent changer de forme et de taille à l’infini. Les possibilités de modification du son laryngé seront donc elles aussi infinies (infinies, faut pas exagéré la)
Comment le larynx va-t-il fixer la cage thoracique et le tronc?
L’augmentation de la pression intra-abdominale et intrathoracique sur un larynx fermé amène une fixation de la cage thoracique et du tronc. Cette fixation peut faciliter les efforts physiques importants.
La fermeture glottique serrée permet la construction d’une pression intra-abdominale efficace importante, par exemple lors de l’accouchement ou de la simple défécation.
Que veut-on demander à l’histoire lors d’une consultation du larynx?
Comme tjrs, c’est l’élément le plus important de l’évaluation
- depuis quand, la fréquence, les fluctuations, la sévérité, le handicap imposé
- la profession, les loisirs “vocaux”, les habitudes vocales
- tabagisme, ROH
- milieu (sécheresse, air climatisé, bruit)
- allergies
- RGO
- rx habituels
On veut mettre en évidence les déficits laryngés, donc les malfonctions physiologiques de cet organe. Il faut donc s’informer de :
- la qualité de la déglutition
- les difficultés respiratoires
- les troubles vocaux
Les sx reliés aux troubles laryngés sont souvent limités à ces éléments : dysphagie, dysphonie, dyspnée
Lors du questionnaire, le son de la voix lui-même et la façon de l’utiliser sont des indices précieux et peuvent déjà suggérer le dx à l’oreille exercée du clinicien.
Qu’est-ce que la laryngoscopie indirecte?
C’est l’examen de base ( mais de - en - utilisé en pratique ) . Il se fait à l’aide d’une lampe frontale et d’un petit miroir angulé.
Le patient est assis, le dos droit, le cou légèrement étendu. Il ouvre sa bouche et sort sa langue. Il respire par la bouche et essaie de se détendre.
L’examinateur tient la langue “délicatement” dans une gaze, introduit le miroir dans la bouche. Il l’appuie doucement sur la luette et le palais mou. En dirigeant sa lumière frontale sur le miroir, il éclaire donc le larynx et l’hypolarynx.
On demande au patient de faire des sons, le plus souvent des “é” et des “i”, ce qui permet une meilleure visualisation du larynx et en même temps permet de juger de ses mouvements.
Que faut-il évaluer dans une laryngoscopie indirecte?
Il faut évaluer plusieurs éléments:
- la base de la langue
- les vallécules
- l’épiglotte
- les replis aryépiglottiques
- les sinus piriformes
- les bandes ventriculaires (fausses cordes)
- les ventricules
- les cordes vocales
- la région sous-glottique
On doit noter les changements de coloration, les changements de structure, les sécrétions (en particulier un éventuel “pooling” dans le sinus piriforme) et bien sur, la mobilité des cordes vocales.
Les cordes vocales sont habituellement pâles, lisses, les bords libres sont bien réguliers, le reste de la muqueuse est lisse et rosée.
Si l’examen est difficile à cause d’un réflexe nauséeux très important, la vaporisation d’une anesthésique local pourra aider.
En clinique ORL, le nasolaryngoscope flexible (fibre optique) ou l’endoscope rigide à 90° sont maintenant surtout utilisés.
Si l’examen est tout à fait impossible ou qu’un doute persiste, une laryngoscopie directe sous anesthésie générale devra être faite.
En quoi devrait consister l’examen du cou?
La palpation du cou est tout à fait indispensable lors de l’évaluation d’une pathologie laryngée. Il faudra noter tout changement de forme, tout gonflement ou autre anomalie.
S’il y a gonflement ou masse, il faudra noter:
- la localisation
- la grosseur
- la sensibilité
- la consistance
- la mobilité ou la fixation aux structures adjacentes
- il faudra palper les chaines ganglionnaires cervicales systématiquement en notant la présence d’adénopathies, leur grosseur, leur mobilité et leur sensibilité.
Quelles sont les différents types d’imagerie qu’on peut faire pour investiguer un problème au larynx?
- film simple en latéral et en AP
- TDM
- TEP CT
- IRM
Qu’est-ce que la laryngoscopie directe?
Elle peut se faire avec ou sans microscope (microlaryngoscopie). Ca se fait sous anesthésie générale.
Il faut faire une laryngoscopie directe
a) si le larynx n’a pas pu être examiné de façon adéquate à la clinique externe
b) pour l’évaluation et biopsie d’une lésion suspecte de malignité
c) pour procéder à une microchirurgie laryngée d’une lésion bénigne ou maligne
L’orthophonie peut être très utile aussi dans l’investigation d’un problème du larynx. Comment?
L’orthophoniste est un spécialiste du diagnostic et du traitement des troubles de la communication.
Son intervention se situe surtout au niveau de l’étude de l’utilisation faire de l’appareil phonatoire, une identification des mécanismes fautifs ainsi qu’une correction de ceux-ci par l’éducation et rééducation.
Quelles sont les caractéristiques du larynx chez le nouveau-né?
Il est vrm petit. La dimension antéro-postérieure est de 7 mm et latérale de 4 mm. Il est peu rigide et facilement compressible.
Les maladies congénitales peuvent donc concerner :
- l’obstruction respiratoire
- la dysphagie
- la qualité du cri
- la croissance insatisfaisante
Qu’est-ce que la laryngomalacie?
C’est la cause la plus commune de stridor chez les nourrissons. C’est une exagération de l’état flaccide du larynx du nouveau-né. À l’inspiration, le tissu laryngé trop mou est aspiré, le larynx se ferme et le passage est rétréci.
On entend donc un stridor tôt après la naissance (1-2 sem), inspiratoire, augmenté par l’exercice. On peut voir (rarement) une cyanose et de la difficulté à se nourrir. La voix est toutefois normale.
Comment se pose le dx de laryngomalacie et quel en est le tx?
Il doit y avoir une histoire de stridor avec une voix normale. À la laryngoscopie, on va voir le larynx susglottique se refermer à l’inspiration. La respiration est toutefois normale si le laryngoscope maintient le larynx ouvert.
Le tx consiste en une observation, de la réassurance et de la patience (on px donner des IPP si le patient a du reflux gastrique à cause de sa laryngomalacie). Les cartilages deviennent plus rigides, les muscles plus solides et le problème se règle donc avant ou vers 12-15 mois.
Si la laryngomalacie est vraiment sévère, on peut faire une trachéotomie.
Quels sont les traumatismes externes qui peuvent toucher le larynx?
Ca peut être du à
- une ecchymose cutanée,
- un emphysème sous-cutané du à un bris des voies respiratoires avec fuite d’air dans les tissus mous
- une hémorragie sous-muqueuse endolaryngée
- une fracture des cartilages laryngés
- une sténose laryngée immédiate (s’il y a déformation importante du larynx)
- une périchondrite (s’il y a infection)
Plusieurs sx différents peuvent être retrouvés à la présentation clinique :
- dyspnée (par le déplacement des tissus laryngés et l’oedème)
- dysphonie
- dysphagie
- hémoptysie
- dlr
- sensibilité
- crépitation aux sites des fractures
- gonflement externe (emphysème sous-cutané, hématome, oedème)
- ecchymose cutanée
- hémorragie sous-muqueuse endolaryngée
Quel est le tx général pour les traumatismes externes du larynx?
On va vrm baser le dx sur l’histoire, les signes physiques et les radiographies (TDM).
Le tx consiste en maintenir les voies aériennes ouvertes, quite à faire une trachéotomie au besoin. Il faut prévenir l’infection, donc on va donner des antibiotiques prophylactiques.
L’exploration chirurgicale peut être faite s’il y a un déplacement du cartilage ou une lacération des muqueuses en vue de replacer les structures dans leur position anatomique pour redonner une fct adéquate et prévenir les complications cicatricielles.
Si le dx n’est pas fait, si le tx est inadéquat ou si le traumatisme est trop important, il peut y avoir une guérison imparfaite. Les synéchies (adhérence cicatricielle de 2 surfaces ulcérées) peuvent se produire si deux surfaces dénudées de leur muqueuse se touchent. Une cicatrication ou une fibrose peut occasionner des changements majeurs au niveau de l’architecture laryngée (ex obstruction) ou au niveau des structures mobiles (ex ankylose des articulations crico-aryténoïdiennes).
Les séquelles peuvent être importantes et varier de la sténose à la béance……
En quoi consiste un traumatisme laryngé d’intubation?
On parle ici du traumatisme pouvant être causé par un tube endotrachéal placé par exemple pour une anesthésie générale, lors d’une manoeuvre de réanimation ou pour support ventilatoire. Le tube est placé par la bouche (ou moins fréquemment par le nez) à travers l’oropharynx, les cordes vocales et jusque dans la trachée.
Il peut y avoir un traumatisme lors d’intubation difficile ou prolongée, lors de l’utilisation d’un tube trop gros ou lorsque le patient est agité.
Cela peut causer un hématome, une abrasion superficielle, ou bien un granulome d’intubation. Le granulome est habituellement au tiers postérieur de la corde vocale, où la muqueuse recouvre simplement le cartilage. Si le cartilage est mis à nu, une périchondrite se développe localement, empêchant la guérison et favorisant la formation d’un granulome.
Il peut aussi y avoir une ankylose crico-aryténoïdienne, soit une immobilité de la corde vocale secondaire à la cicatrisation et à la fibrose au niveau des articulations. Cette ankylose peut être la première manifestation du traumatisme d’intubation et elle peut n’être diagnostiquée que longtemps après ce traumatisme. Les cordes vocales sont habituellement en fermeture, compromettant la voie aérienne. Il faut donc songer à cette possibilité de dx lorsque l’on voit des cordes vocales immobiles. Enfin, il peut y avoir une sténose cicatricielle.
Les autres sx qu’on peut voir sont la dysphonie et la dyspnée.
Quel est le tx des traumatismes d’intubation?
Il faut vrm miser sur la prévention. Il faut avoir de la délicatesse lors de l’intubation, garder le patient le plus calme possible et songer à la trachéotomie si l’intubation se prolonge plus de 7 jours.
Pour les abrasions superficielles et le granulome d’intubation, le repos vocal est souvent suffisant. La microchirurgie peut être faite, et le granulome réséqué au besoin. On peut avoir à faire une chx pour des sténoses cicatricielles handicapantes aussi.
Qu’est-ce que la sténose laryngée et trachéale?
C’est une complication importante des traumatismes laryngés. Elle est difficile à traiter et souvent pourrait être facile à prévenir.
Elle peut être due à des séquelles de trauma laryngotrachéal non traité ou mal traité, à une ingestion caustique; elle peut être due à un tube endotrachéal ou un tube de trachéostomie. Elle peut rarement être la séquelle d’une infection granulomateuse (tuberculose). Finalement, elle peut aussi être congénitale. La déformation sera très variable selon l’étiologie.
Les symptomes compterons la dysphonie et la dyspnée.
Quelle est l’investigation à faire ainsi que le traitement d’une sténose laryngée ou trachéale?
On doit faire une TDM et des tests de fonction respiratoire.
Le traitement est une chx. Habituellement, on fait une résection du tissu cicatriciel avec ou sans mise en place d’un moule intralaryngé (nombreuses techniques).
La trachéotomie est nécessaire s’il y a obstruction respiratoire importante. Cette trachéotomie est temporaire si une correction chirurgicale peut être faire au niveau du larynx; elle peut également être permanente si cette correction est impossible.
Un des traumatisme vocaux qu’on peut voir en ORL est une hémorragie de la sous-muqueuse aigue (coup de fouet laryngé). Qu’est-ce?
C’est une hémorragie de la sous-muqueuse qui peut être simple, ou multiple. Le reste de la corde vocale est hyperhémié. C’est du à l’approximation soudaine et violente des cordes vocales, par des toux, cris, levée de poids, etc.
Il va y avoir une dysphonie vocale soudaine et possiblement de la dlr. Le traitement consiste en un repos des cordes vocales.
Un autre traumatisme vocaux est du à des nodules. En quoi consiste-t-il?
Il peut être du à une utilisation excessive de la voix (surtout si trop haut et trop fort), ou bien à des techniques vocales inadéquates.
Les nodules sont situés à la jct du tiers antérieur et des 2 tiers postérieurs des cordes vocales (point nodulaire). Il s’agit de la région où l’amplitude vibratoire est maximale. Les nodules sont à peu près tjrs bilatéraux, ils peuvent être minuscule. Il s’agit d’abord d’un tissu oedémateux qui s’organise et devient fibreux. On peut voir une hyperkératose importante localisée.
On va voir une dysphonie (voix voilée) qui peut être subite ou bien progressive.
Qu’est-ce que l’épiglottite, ou la laryngite supraglottique?
C’est une infection bactérienne, surtout par l’hémophilus influenzae.
On voit un oedème marqué de la sus-glotte (épiglotte, replis aryépiglottique, bandes ventriculaires). L’image la plus caractéristique est celle de l’épiglotte très gonflée et rouge cerise (photo). L’obstruction respiratoire peut être causée par l’oedème sus-glottique important, et/ou par les sécrétions épaisses qui s’accumulent à cause de l’odynophagie importante et/ou par le laryngospasme causé par un examen pharyngé intempestif.
On voit surtout ca chez les 2 à 8 ans (rare chez l’adulte). C’est sporadique, et on le voit surtout en hivert. La maladie est rapidement progressive, elle peut évoluer en 2-6h. L’enfant va être très malade (t° élevée, moche). Il y a une odynophagie importante : l’enfant l’avale plus sa salive, il la recrache!
La dyspnée est rapidement progressive. Le patient se présente souvent assis penché par en avant; cette position lui permet de respirer et de se débarrasser de sa salive plus facilement, il bave.
L’‘examen du pharynx peut précipiter un spasme et l’obstruction respiratoire. Donc, on doit le faire seulement si les moyens de rétablir une voie aérienne sont immédiatement disponibles (intubation ou trachéotomie).
Quelles sont les principales différences entre l’épiglottite et la laryngotrachéite ?
Qu’est-ce que la laryngite aiguë simple?
C’est une infection virale le plus souvent, ou bactérienne qui peut être une partie d’une infection généralisée des voies respiratoires supérieures ou bien localisée uniquement au pharynx.
Ca peut aussi être du à une irritation par la sécheresse, la cigarette, l’alcool, le RGO, les irritants (ex: soudure), les trauma vocaux, etc
Pathologiquement, on peut voir un érythème, de l’oedème, un exsudat muqueux (ou purulent si c’est septique). Une érosion superficielle est plus rare, et une périchondrite encore plus rare.
En clinique, la dysphonie est très variable. Il y a un malaise pharyngo-laryngé. Rarement, on peut voir de la dlr.
La dysphagie est habituellement légère, mais peut être importante. La dyspnée est trèèès rare. La toux est variable. On peut aussi voir des sx systémiques selon la cause (malaises, t°, etc)
Qu’est-ce que la papillomatose?
Il s’agit d’une pathologie retrouvée surtout chez les nourrissons et les jeunes enfants (papillomatose juvénile). Elle est plus rare chez l’adulte.
Elle est encore causée par le VPH. On retrouve ces papillomes sur les cordes vocales ou les bandes ventriculaires. Ils peuvent s’étendre au niveau de l’épiglotte, de la trachée et même des bronches.
Cliniquement, on va voir de la dysphonie et/ou de la dyspnée.
Quelle est l’épidémiologie des néoplasies malignes au niveau du larynx?
Cela représente 2% des cancers, on les voit surtout entre 50-70 ans. Il y a une prépondérance chez les H (8H : 1F).
La néoplasie est à peu près tjrs un épithélioma épidermoïde. Les adénocarcinomes, les cylindromes, les sarcomes sont très rares.
La topographie est très importante.
Les cancers laryngés sont divisés en :
- sus-glottique (au dessus des cordes vocales)
- glottique (le plus fréquent, au niveau des cordes vocales)
- sous-glottique (très rare, au dessous des cordes vocales)
Quelle est la présentation clinique de la néoplasie laryngée?
On va voir de la dysphonie, elle est très précoce dans les néoplasie glottique, mais peut être tardive dans les néoplasies sus et sous-glottiques.
On va aussi voir des malaises pharyngés. Les plaintes peuvent être très vagues (mottons dans la gorge), surtout dans les néoplasies sus-glottiques, où la lésion peut évoluer longtemps sans nuire à la voix ou à la respiration.
On peut voir de la dyspnée s’il y a obstruction, de la dysphagie, une otalgie ****, et des adénopathies métastatiques.
L’otalgie doit faire penser à un cancer du larynx surtout si le patient boit et fume. En général, quand ca vient du larynx et qu’il y a une dlr à l’oreille, ca doit sonner cancer.
À la laryngoscopie indirecte, on doit évaluer l’extension de la lésion. On doit noter la mobilité de l’hémilarynx. Une corde vocale immobile indique un envahissement important des tissus paraglottiques et est un mauvais signe pronostique.
À la palpation du cou, on peut voir un envahissement direct à travers le cartilage. On peut aussi palper des adénopathies métastatiques.
On doit ensuite faire un examen ORL complet. Les patients présentant une néoplasie dans la sphère ORL peuvent en présenter une deuxième dans la même région.
Quelle investigation supplémentaire doit-être faite lorsqu’on suspecte une néoplasie laryngée?
Une laryngoscopie directe et une biopsie doivent être fait au moinde doute. On peut faire une TDM.
On peut faire une radiographie des poumons, on peut y retrouver un second cancer de même étiologie.
Les cancers du larynx sont lgt limités au cou. On n’a donc habituellement pas besoin d’examen plus poussé à la recherche de métastases systémiques. Cette investigation sera faite seulement si celles-ci sont suspectées.
Quels sont les traitements de la néoplasie laryngée?
Les tx curatifs incluent la radiothérapie, la chirurgie et la chimiothérapie.
Chirurgie
Le but de la chx est de réséquer complètement la tumeur. La laryngectomie est partielle si possible, elle est totale si la lésion est trop extensive. Chez le laryngectomisé total, la trachée est attachée et ouverte à la peau au dessus du sternum (trachéostomie permanente). Les tractus respiratoires et digestifs sont donc complètement séparés. Diverses techniques seront offertes et enseignées au patient afin qu’il puisse de nouveau parler.
L’évidement cervical (la résection des ganglions cervicaux) est nécessaire s’il y a métastase dans ces ganglions.
Chimiothérapie
Le traitement est combiné. Les associations radiothérapie et chimiothérapie (radiochimiothérapie), chirurgie et radiothérapie ou chirurgie et radiochimiothérapie sont couramment utilisés.
Les tx combinés augmentent les possibilités de tx à visée curative mais peuvent être très lourds pour nos patients.
Les tx palliatifs incluent:
- radiothérapie, chimiothérapie ou chx palliative
- abstention totale de tx
- trachéotomie, au besoin
- gastrostomie au besoin
- soins de la personne dans sa totalité (analgésie, psychologie, etc).
