Otite moyenne Flashcards
Qu’est-ce que la trompe d’Eustache?
C’est un conduit reliant l’oreille moyenne au nasopharynx. Le squelette des 2/3 internes de la trompe est cartilagineux. Celui du tiers externe est osseux. L’isthme se situe à la jct entre les portions osseuse et cartilagineuse. Son diamètre est de 2 mm, il s’agit de la partie la plus étroite de la trompe d’Eustache.
Du côté interne, elle s’ouvre ds la paroi latérale du nasopharynx, où le cartilage tubaire dessine le torus tubarius. Du côté externe, elle s’ouvre au niveau de l’épitympanum antérieur de l’oreille moyenne.
À la naissance, la longueur de la trompe d’Eustache est de 17-18 mm et sa direction est horizontale. Chez l’adulte, la longueur est de 35-36 mm et sa direction est de 45° d’inclinaison vers le bas.
Au niveau de sa portion fibro-cartilagineuse, le diamètre de la trompe d’Eustache peut être modifié par l’action du muscle tenseur du palais moi. Ce muscle s’insère en sup du côté externe du cartilage tubaire. Lors de la déglutition, le tenseur du palais se contracte pour relever et tendre le palais mou et isoler ainsi l’oropharynx du naso-pharynx. Au niveau de la trompe d’Eustache, l’action de ce muscle tire sur le cartilage en entrainant ainsi une diminution de la longueur et une augmentation du diamètre de la trompe.
La muqueuse est faire d’épithélium cylindrique pseudostratifié cilié, de cellules à gobelets, et de glandes sous-muqueuses.
En quoi consiste l’oreille moyenne?
Il s’agit d’un espace aérien aux parois fixes, sauf pour le tympan. Cet espace est continu avec l’antre et les cellules mastoïdiennes en postérieur, et avec la trompe d’Eustache, le nasopharynx et tout l’appareil respiratoire en antérieur.
Sa muqueuse est composée de cellules ciliées (plus nombreuses en ant), de cellules cylindriques en antérieur qui deviennent cuboïdales et finalement plate en postérieure et de cellules à gobelet près de l’ouverture de la trompe d’Eustache.
Quels sont les 3 rôles de la trompe d’Eustache?
1. Ventilation
Quand elle est fermée:
- absorption de l’air de l’oreille moyenne
- pression négative se développe
Quand la trompe d’Eustache s’ouvre:
- l’air est aspiré du naso-pharynx
- égalise les pressions
La pression aérienne dans l’oreille moyenne s’équilibre avec la pression atmosphérique ambiante par les échanges aériens qui se font entre l’oreille et le naso-pharynx par la trompe d’Eustache.
2. Protection
des contaminants du naso-pharynx
3. Drainage
vers le nasopharynx, par l’action des cils de l’épithélium.
La trompe d’Eustache peut soit être trop fermée ou bien trop ouverte. Quelles seraient les répercussions d’une trompe d’Eustache trop fermée?
L’obstruction peut être fonctionnelle (trompe d’Eustache normale mais fonction perturbée), mécanique intrinsèque (patho touche la trompe) ou mécanique extrinsèque (trompe obstruée par autre chose).
Ca va causer une diminution de la pression intratympanique, une atélectasie de l’oreille moyenne et une effusion de l’oreille moyenne.
S’il y a une ouverture intermittente de la trompe d’Eustache, il peut y avoir aspiration des sécrétions du naso-pharynx et une otite moyenne avec effusion contaminée.
Si la trompe d’Eustache ne s’ouvre jamais, il peut y avoir une otite moyenne avec effusion stérile.
Quelles seraient les répercussions d’une trompe d’Eustache trop ouverte?
Si l’ouverture est continuelle, il peut y avoir un reflux des sécrétions naso-pharyngées, et une contamination de l’oreille moyenne.
Si l’ouverture est intermittente, il peut y avoir une insufflation ou reflux des sécrétions naso-pharyngées et une contamination de l’oreille moyenne.
Quelles peuvent être différentes causes d’obstruction de la trompe d’Eustache?
1. Adénoïde
Obstruction directe (mécanique extrinsèque) ou obstruction des lymphatiques drainant la trompe d’Eustache (mécanique intrinsèque)
2. Fente palatine
Dysfonction du tenseur du palais mou (fonctionnel)
3. Tumeur du naso-pharynx
Obstruction mécanique (mécanique extrinsèque) ou obstruction lymphatique (mécanique intrinsèque)
4. Changement de pression atmosphérique
Fonctionnel, genre avion, montagne, ascenseur, plongée sous-marine.
Lorsqu’il y a une diminution rapide de la pression ambiante, l’air peut facilement sortir de l’oreille moyenne de façon passive pr égaliser la pression.
Lors de l’augmentation rapide de la pression ambiante, il doit y avoir une ouverture active de la trompe d’Eustache pour permettre à l’air de rentrer dans l’oreille moyenne et d’équilibrer les pression. Si l’équilibre ne se fait pas et qu’une pression négative se développe dans l’oreille moyenne, il y a danger de barotrauma.
Si la pression négative est trop importante dans l’oreille moyenne et surtout si cette pression négative se développe rapidement, on pourra avoir une occlusion, un “locking” de la trompe d’Eustache par l’effet de succion. Cet effet peut survenir à -5 mmHg s’il y a un rhume, ou de -30 à -50 mmHg si l’oreille est normale.
5. Inflammation
- adénoïdite
- sinusite
- nasopharyngite
- rhinite
- IVRS
6. Allergie
7. Iatrogénique
Par radiothérapie ou trauma post-adénoïdectomie.
8. Autres
viral, déficiences immunologiques, problèmes métaboliques
Quels sont les différents liquides (leur classification) qu’on peut retrouver dans l’oreille?
- liquide séreux
- liquide mucineux
- liquide purulent
- liquide hémorragique
Quelle est la classification des otites?
1. Myringite
Inflammation de la membrane tympanique isolée ou en association avec une otite externe ou une otite moyenne
2. Otite moyenne aigue (otite moyenne aigue purulente)
Infection cliniquement identifiable dans l’oreille moyenne. Le début est soudain et la durée courte
3. Otite moyenne avec effusion (otite séreuse, muqueuse)
Présence d’une effusion de l’oreille moyenne derrière le tympan intact sans symptome ou signe aigu
4. Otite moyenne chronique
Pathologie importante de l’oreille moyenne tel tissu de granulation ou cholestéatome avec ou sans otorrhée purulente. On utilise également le terme d’otite moyenne chronique pour décrire l’état d’une oreille qui présente des séquelles d’otites chroniques (ex: perforation sèche)
Qu’est-ce que l’otite moyenne séreuse ou muqueuse?
Elle se définit par la présence d’une effusion derrière un tympan intact sans sx ou signe aigu. Elle est secondaire à une dysfonction tubaire.
On l’appelle aussi l’otite séreuse, l’otite muqueuse, la “glue ear”. En fait, les différents termes employés peuvent décrire les différents stades d’évolution d’une même pathologie.
Quelle est la pathologie de l’otite moyenne séreuse/muqueuse?
L’obstruction de la trompe d’Eustache entraîne une diminution de la pression intratympanique et une transsudation des vaisseaux sous-épithéliaux. Le liquide est clair et séreux. Il s’agit d’une otite séreuse.
Si l’obstruction persiste, il y a hyperplasie de la muqueuse, formation de nouvelles structures glandulaires, augmentation et vasodilatation des vaisseaux de l’espace sous-épithélial. Le liquide est maintenant plus épais. Il s’agit d’une otite muqueuse.
Si l’obstruction n’est pas levée, il peut y avoir augmentation de la réaction inflammatoire avec des petites hémorragies capillaires. Il y a dépots de cristaux de cholestérol et des pigments sanguins sont libérés. Une réaction inflammatoire à corps étranger se fait autour de ces cristaux de cholestérol et de ces pigments sanguins. Il y a formation de tissu de granulation. Il s’agit d’un granulome de cholestérol.
45-50% des EMO (eosinophilic otitis media???) d’allure stérile contiennent des bactéries.
- hémophilus influenzae
- moraxella catarrhalis
- streptocoque pneumoniae
Quelle est la présentation clinique de l’otite moyenne séreuse / muqueuse?
On va voir de la surdité, une sensation de plénitude, une otalgie occasionnelle, rarement des vertiges et parfois des acouphènes.
On doit chercher les sx de la pathologie pouvant causer l’obstruction tubaire.
À l’examen, on va voir une diminution de la mobilité tympanique à l’otopneumoscope. Un niveau liquide ou des bulles peuvent être aperçus si l’oreille n’est pas complètement pleine.
Quel est le tx de l’otite moyenne séreuse / muqueuse ?
1. Médical
Le tx médical de la pathologie pouvant causer l’obstruction. On peut donner des ATB (?), un décongestionnant topique ou systémique (?), une ventilation de la trompe d’Eustache (?) ou des stéroïdes (?)
2. Chirurgical
Le tx chirurgical éventuel de la pathologie pouvant causer l’obstruction. On peut faire une myringotomie, une aspiration du liquide ou un tube transtympanique si ce liquide persiste plus de 2-3 mois.
Quelles peuvent être des séquelles de l’otite moyenne séreuse / muqueuse?
- rétraction tympanique, atélectasie, otite adhésive
- tympan atrophique
- érosion ossiculaire
- tympanosclérose
- granulome cholestérol
- otite moyenne chronique, cholestéatome
Qu’est-ce qu’un barotrauma?
Il s’agit d’une effusion de l’oreille moyenne secondaire à une mauvaise fonction tubaire lors d’un changement de pression ambiante.
Lorsque la pression ambiante diminue (avion), l’air sort passivement par la trompe d’Eustache. Lorsque la pression ambiante augmente (descente en avion), il doit y avoir une ouverture active de la trompe d’Eustache pour permettre à l’air d’entrer ds l’oreille moyenne et d’y équilibrer les pressions.
Si l’ouverture active ne se fait pas, il peut y avoir un développement rapide d’une importante pression négative dans l’oreille moyenne, ce qui causera le barotrauma :
- pression - dans l’oreille moyenne
- rétraction tympanique
- dlr
- immobilisation du tympan et des osselets
- surdité de conduction
Cela peut causer une transsudation de sérum, une hémorragie et une perforation tympanique (rare)
À l’examen, on va voir une otite moyenne séreuse, un hémotympan et parrrfois (rare encore ici) une perforation tympanique.
Quel est le tx du barotrauma?
On peut faire un valsalva modifié, macher de la gomme, utiliser un décongestionnant ou un tube transtympanique.
Pour prévenir, on peut prendre un décongestionnant systémique ou topique, macher de la gomme ou sucer des bonbons, faire un valsalva modifié dès que l’on sent le changement de pression au niveau de l’oreille moyenne ou bien mettre un tube transtympanique si le problème se produit à chaque vol.
Que trouvera-t-on à l’histoire d’une otite moyenne aigue?
L’otite moyenne aigue est une pathologie qui présente une forte tendance à la résolution spontanée. Cette résolution peut survenir après n’importe quel stade.
1. Hyperhémie
- plénitude
- dlr légère
- fièvre légère
- tympan hyperhémié
2. Exsudat
- dlr importante
- fièvre importante
- AEG
- tympan bombé, très hyperhémié
- surdité de conduction
- sensibilité de la région mastoïdienne
3. Suppuration (perforation)
- dlr diminue
- fièvre diminue
- otorrhée copieuse, hémorragique ou sérosanguinolante puis mucopurulente
- perforation petite dans la pars tensa (ca va se refermer tout seul)
4. Coalescence (au niveau de la mastoïde)
- Il y a obstruction du drainage par l’épaississement du mucopérioste
- Le pus sous pression dans les grandes cellules aériennes entraine une décalcification et résorption ostéoclastique des partitions osseuses des cellules mastoïdiennes
- Les cellules aériennes coalescent en grandes cavités irrégulières remplies de muqueuse hypertrophique, de tissu de granularion et de pus.
- Résorption ostéoclastique dans toute les directions
- table interne : abcès périsinusal ou extradural
- table externe : abcès sous périosté
Que trouve-t-on à la présentation clinique et l’examen de l’otite moyenne aigue?
Il y a de l’otorrhée mucopurulente depuis plus de deux semaines, une dlr et une sensibilité mastoïdienne, de la fièvre et on peut voir une voussure de la paroi postéro-supérieure du CAE
À la radiographie, on peut voir une décalcification et destruction des partitions des cellules mastoïdiennes
Comment se pose le dx de l’otite moyenne aigue?
Avec l’histoire, l’examen du tympan et la culture.
Les bactéries qu’on retrouve souvent sont:
- streptocoque pneumoniae : 40% (15% résiste à la pénicilline)
- hémophilus influenzae : 30% (25% résiste à la péni)
- moraxella catarrhalis : 15% (80% résistent à la péni)
Chez les enfants âgés de moins de 6 semaines, on trouve surtout le staph aureus, E. coli et le klebsiella enterobacter.
Qu’est-ce que l’otite moyenne nécrosante?
C’est une pathologie rapidement agressive et destructive chez un hôte présentant une immunité compromise. Habituellement elle est causée par le streptocoque bêta hémolytique.
Elle laisse des séquelles irréversibles, il peut y avoir perforation limitée à la pars tensa (perforation centrale) ou qui touche l’anneau tympanique, le sulcus tympanique et la perforation marginale. Elle peut détruire les osselets ou les parois de l’oreille interne.
Il y a possibilité de formation d’un cholestéatome secondaire, surtout s’il y a perforation marginale.
Quel est le tx de l’otite moyenne chronique bénigne?
1. Médical
Antibiotique topique (attention à l’ototoxicité) : cipro HC, ciprodex.
Si résolution avec ce tx : surveillance et songer à un tx chx (tympanoplasie)
S’il n’y a pas de résolution, on pense à une résistance à l’ATB, et on doit suspecter une pathologie plus importante (cholestéatome)
2. Chirurgie
a) Tympanoplasie
refermer chx la perforation, si l’oreille est non infectée (perforation sèche). c’est non obligatoire
On le fait pour :
- améliorer l’audition
- protéger l’oreille moyenne de l’eau
- éviter les récidives fréquentes de l’infection
- prévenir la dégénérescence cochléaire
- prévenir la tympanosclérose
- prévenir les vertiges
b) Mastoïdectomie (masto-tympanoplastie)
Si l’otorrhée persiste malgré un tx topique adéquat, il ne s’agit alors peut-être pas d’une maladie uniquement muqueuse, il peut avoir une ostéite, séquestre ou cholestéatome.
Lors de la chx, la mastoïde est nettoyée et la perforation refermée. On reconstruit ou répare au besoin la chaine ossiculaire.
Qu’est-ce que le cholestéatome?
Il y a un épithélium stratifié squameux kératinisé (peau) dans l’oreille moyenne, l’attique, l’antre ou la mastoïde. La desquamation de cet épithélium formera la masse du cholestéatome. L’évolution est lente, mais agressive. Il y a une destruction locale osseuse (osselets, labyrinthe, canal du nerf facial, extension intracrânienne, etc).
Le cholestéatome peut être acquis primaire, acquis secondaire ou congénital.
Acquis primaire
- dysfonction tubaire
- pression -
- rétraction tympanique pars flaccida et pars tensa postéro-supérieure
- formation d’une poche de rétraction
- desquamation de la couche superficielle
- la kératine s’accumule
- la pochette se referme
- expansion vers l’antre, la mastoïde, l’attique et l’oreille moyenne
Acquis secondaire
- perforation marginale (habituellement déjà existante)
- croissance directe de l’épithélium à travers la perforation
Congénital
- tympan fermé
- erreur embryologique (peau mal placée) ??
- métaplasie (?)
Quelle est la présentation clinique du cholestéatome?
Il peut être silencieux. On peut voir une otorrhée, une surdité, une rétraction ou perforation postéro-supérieure ou atticale, une perforaiton marginale.
On va voir une masse blanchâtre, bien qu’elle puisse être non visible à l’examen et on verrait un tympan normal.
À la radiographie, on fait une tomographie simple des mastoïdes et une tomographie axiale des mastoïdes et structures avoisinantes.
Quelles peuvent être les complications de l’otite moyenne et de la mastoïdite au niveau de l’oreille moyenne?
1. Tympanosclérose
C’est une plaque blanche sur le tympan. C’est la conséquence d’infections récurrentes. Il y a une organisation de la réaction inflammatoire lors des infection. Il y a une dégénérescence hyaline et une calcification.
2. Perforation tympanique persistante
3. Érosion ossiculaire
Elle peut se présenter avec un tympan normal. Le plus souvent, la longue apophyse de l’enclume est atteinte. Il y a une surdité de conduction qui peut être très importante.
On peut traiter ca avec une reconstruction de la chaine ossiculaire.
4. Paralysie du nerf facial ***
Par extension directe de l’infection dans le canal facial lors de l’otite moyenne aigue ou par l’érosion du canal dans les cas d’otite chronique.
Si c’est d’une otite moyenne aigue, le tx est l’antibiothérapie avec une myringotomie
Si c’est d’une otite chronique, on peut faire une chx rapide pr éliminer la maladie et décomprimer le nerf facial.
Ca devrait bien revenir vu que le nerf est juste comprimé et non coupé.
Quelles peuvent être les complications de l’otite moyenne et de la mastoïdite au niveau de l’oreille interne?
1. Fistule labyrinthique
L’os labyrinthique est érodé, laissant le labyrinthe membraneux à nu. Habituellement, ca arrive plus dans l’otite moyenne chronique. Le plus souvent on voit ca au niveau du canal semi-circulaire horizontal. Ca va donner un vertige (test de fistule positif). On peut le voir grace à la radiographie (tomographie simple ou axiale de la mastoïde)
Le tx est une chirurgie ou on va éliminer la maladie causale
2. Labyrinthite séreuse
Inflammation stérile du labyrinthe. C’est réversible.
3. Labyrinthite suppurée
Il y a un envahissement des espaces péri-lymphatiques par le matériel purulent. Il y a des vertiges sévères, une surdité neurosensorielles sévère (jusqu’à l’anacousie!!). Il va y avoir une évolution vers la fibrose et l’ossification du labyrinthe.
On tx de façon chirurgicale, on va éliminer la maladie causale
4. Surdité neurosensorielle
Quelles peuvent être les complications extradurales de l’otite moyenne et de la mastoïdite?
1. Pétrosite
La pneumatisation de l’oreille moyenne se rend jusqe dans l’apex de l’os pétreux. Ces cellules peuvent être infectées. Il peut y avoir implication des NC V et VI (syndrome de Gradenigo).
La radiographie (tomographie axiale) est importante au dx.
Le tx est une chx.
2. Thrombophlébite du sinus latéral
Il y a une fièvre fluctuante, des frissons, de la dlr si ya aussi un abcès péri-sinusal.
L’hémoculture peut être + lors des pics de t°.
On fait une radiographie (tomographie axial)
Le tx est une chx
3. Abcès extradural
Il y a une collection de pus entre la dure-mère et l’os. Il va y avoir de l’otalgie, des céphalées. On fait une tomographie axiale.
Le tx est la chx, on élimine la maladie causale et on fait un drainage
Quelles peuvent être les complications de l’otite moyenne et de la mastoïdite au niveau du SNC?
1. Méningite
On va voir une rigidité cervicale, de la fièvre, des No/Vo, des céphalées, un coma, un délire, des signes d’irritation méningées (kernig +). La PL sera caractéristique. On fait une tomographie axiale.
Le tx est un ATB, et on doit éliminer l’infection de l’oreille.
2. Abcès cérébral
Ca peut être au cervelet, au lobe temporal. C’est souvent associé avec une thrombophlébite du sinus latéral, pétrosite ou une méningite. L’extension au niveau cérébral peut se faire par extension directe ou par thrombophlébite progressive.
Si le cervelet est atteint : ataxie, disdiadochokinesie, tremblement d’intention
Si le lobe temporal est atteint : convulsion focal, aphasie
Il y a une toxicité, des céphalées, de la fièvre, des vomissements, un état léthargique et on peut voir un papilloedème
La PL est aussi caractéristique et on va aussi faire une tomographie axiale
Le tx est un drainage neurochirurgical. On doit aussi éliminer la pathologie de l’oreille.
