Le patient avec tuméfaction osseuse Flashcards
(125 cards)
1
Q
Tumeur primaire
A
Néoplasie originant des cellules normalement présentes dans les
structures locales
2
Q
Tumeur secondaire
A
Métastase. En oncologie musculosquelettique, les métastases sont
de très loin les tumeurs les plus fréquentes.
3
Q
Quel est le type de tumeur le plus fréquent?
A
Les tumeurs secondaires
= Métastases
4
Q
Sarcome
A
- Néoplasie originant des tissus mésenchymateux
5
Q
Carcinomes
A
Néoplasie originant des cellules épithéliales
6
Q
Tumeur de l’os
A
Bénin: ostéome, ostéome ostéroïde
Malin: Ostéosarcome
7
Q
Tumeur du cartilage
A
Bénin: Enchondrome, Ostéochondrome, chondroblastome
Malin: Chondrosarcome
8
Q
Tumeur du tissu conjonctif
A
Bénin: Fibrome
Malin: Fibrosarcome
9
Q
Tumeur du tissu adipeux
A
Bénin: Lipome
Malin: Liposarcome
10
Q
Tumeur des vaisseux
A
Bénin: Hémangiome
Malin: Hémangioendothéliome, angiosarcome
11
Q
Tissu autre
A
Bénin: Tumeur à cellules géantes, Kyste osseux
Malin: Sarcome d’Ewing
12
Q
Présentation clinique (douleur)
A
Douleur: ♦ Composante nocturne ♦ Progressive ♦ Reliée ou non à l’activité ♦ Traumatisme au préalable? ♦ Fracture pathologique?
13
Q
Présentation clinique
A
- Douleur
- Tuméfaction
- Anlyslose articulaire
- Boiterie
- Symptômes généraux
14
Q
Symptômes généraux
A
(fièvre, sudations nocturnes, perte de poids)
• Rares lésion primaire
• Plus fréquents métastase ou maladie lymphomateuse
15
Q
Examen clinique
A
- Inspection
- Palpation
- Examen neuro-vasculaire distal
- Adénopathie
- Recherche primaire
16
Q
Inspection
A
- Déformation ou voussure
- Oedème
- ↑ réseau veineux
superficiel - Rougeur
- Atrophie musculaire
17
Q
Palpation
A
♦ Chaleur
♦ Masse
♦ Perte d’amplitude articulaire
♦ Présence d’adénopathies
18
Q
Métastases osseuses
A
PQRST P: poumons Q: Prostate (2e P) R: Rein S: Sein T: Thyroïde
19
Q
Laboratoires (généralité)
A
- Peu contribution: dx lésion primaire
- Utile: Dx ostéomyélite, autre patho
20
Q
Laboratoires (bilan de base)
A
♦ Formule sanguine complète avec différentielle ♦ Vitesse de sédimentation (infection) ♦ Protéine C réactive (infection) ♦ Calcium, phosphore (dégradation os) ♦ Phosphatase alcaline
21
Q
Laboratoires (autres)
A
♦ Électrophorèse des protéines sériques et urinaires (myélome)
♦ Dosage des chaines légères libres sériques (myélome)
♦ Dosages des gammaglobulines (myélome)
♦ Dosage de la PTH (hyperparathyoïdie)
22
Q
Imagerie
A
Rx simple AP et latéral
= Pierre angulaire de l’investigation
23
Q
Utilité de la RX simple
A
- Niveau d’agressivité
- + os long
24
Q
Squelette axiale
A
- Crâne
- Squelette laryngé
- Colonne vertébrale
- Cage thoracique
25
Questions auxquelles il faut répondre en voyant une lésion sur une
radiographie?
1) Quel est l’âge du patient ?
2) Localisation ?
3) S’agit-il d’une lésion unique ou multiple ?
4) Y a-t-il destruction osseuse ? Si oui, quel type ?
5) Y a-t-il une matrice ?
6) Y a-t-il une réaction périostée ? Si oui, la caractériser.
7) Y a-t-il extension du processus dans les tissus mous ?
26
Âge (enfant)
Infection, ostéosarcome, sarcome d’Ewing
27
Âge (adulte)
Métastase, lymphome, myélome, chondrosarcome
28
Localisation
- Type d'os: Os longs, os plats, squelette axial
- Épiphysaire, métaphysaire, diaphysaire
- Centrale ou eccentrique
- Intra-corticale ou juxta-corticale
29
Localisation ostéosarcome
Fémur distal
Tibia proximal
Humérus proximal
30
Localisation chordome
Sacrum
Vertèbres
Base du crâne
31
Localisation épiphyse
Chondroblastome, infection
32
Localisation métaphyse
Fibrome non-ossifiant, tumeur à cellules
| géantes, ostéosarcome, etc…
33
Localisation dipahyse
Granulome éosinophile, sarcome d’Ewing
34
Centrale ou eccentrique
pour la région métaphysaire)
35
Intra-corticale ou juxta-corticale
```
Le cortex (autour de la moelle osseuse)
Médulaire: intérieur de l'os
```
36
Lésion unique
Lésion primaire de l'os
| Métastase unique
37
Lésion multiple
- Bénin: paget, dysplasie fibreuse, osté ou enchondromatose
| - Maligne: métastase, myélome, lésion primaire avec métastase, sarcome vasculaire
38
Type de destruction osseuse
```
Type I (géographique)
Type 2 (mité)
Type 3 (permétif)
```
39
Type I (géographique)
a) contours sclérotiques
b) contours définis
c) contours mal définis
40
contours sclérotiques
Os autour de la lésion
| Évolution lente (temps de faire de l'os autour)
41
Type 2 (mité)
Des zones localisées de destruction osseuse (aspect mité)
42
Type 3 (permétif)
Cortex traversé par la tumeur
43
Type de destruction osseuse (évolution)
Plus on avance dans cette classification, plus la lésion a un comportement
aggressif, mais pas nécessairement malin.
44
Type de matrice
§ Non-visible sur R-X
| § Visible sur R-X
45
Non-visible sur R-X
Fibreuse ou myxoïde
46
Visible sur R-X
* Produite par la tumeur
- Matrice ostéoïde ou osseuse
- Matrice de type chondroïde ou cartilagineuse
47
Réaction périostée
- Continue: solide
- Interrompue: triangle de Codman, lamellaire, perpendiculaire (« sunburst »)
* Interrompue = + agressif
48
Extension dans les tissus mous
Signe d’aggressivité
- Bénigne agressive
- Maligne
49
TDM
matrice/os
50
IRM
tissu mou, moelle osseuse, planification chirurgicale
51
Bilan d’extension
- TDM pulmonaire: si sarcome osseux
| - Scintigraphie osseuse: lésion unique ou multiple
52
Quelle est le site de métastase à distance le plus fréquent
Pulmonaire
53
Biopsie
* Cruciale au dx
| - Aux même site que lors de la chx finale
54
Simulateur de tumeurs
- Fibrome non-ossifiant
- Kyste osseux simple
- Kyste osseux anévrysmal
- Ostéomyélite
- Fracture de stress
55
Fibrome non-ossifiant
- Défaut de la plaque (physe)
- Défaut d'ossification
- 10-20 ans
- Asymptomatique
56
Fibrome non-ossifiant (présentation)
- Asymptomatique (découverte fortuite), sauf douleurs si à risque de fracture
- Fracture pathologique
57
Fibrome non-ossifiant (RX)
♦ Os longs des membres inférieurs
♦ Contours géographiques, avec marges sclérotiques
♦ Corticale, eccentrique
♦ Souvent aspect en bulles de savon
58
Fibrome non-ossifiant (TX)
Observation
- Guérison spontanée
Si douleur: risque de fracture
59
Kyste osseux simple
* Lésion kystique remplie de liquide jaune-citrin clair
* 2 premières décades
* Asymptomatique sauf si fracture pathologique
60
Kyste osseux simple (RX)
♦ Métaphyso-diaphysaire
♦ Humérus et fémur proximaux
♦ Lésion légèrement expansive, centrale, avec amincissement cortical
♦ Pas de réaction périostée sauf si fracture
♦ Septations à l’intérieur
61
Kyste osseux simple (TX)
♦ Comblement lésion (fracture)
♦ Injection de corticostéroïdes intra-kyste
♦ Curettage et greffe osseuse
62
Quels endroits touchent le kyste osseux simple?
Humérus et fémur proximaux
63
Kyste osseux anévrysmal
* + expansive que kyste osseux simple
* 3 premières décades
* Association avec une autre lésion (bénigne ou maligne)
64
Kyste osseux anévrysmal (présentation)
Douleurs
| Fracture pathologique
65
Avec quoi le kyste osseux anévrysmal est associé?
• Association, dans 30-50% des cas, avec une autre lésion (bénigne ou maligne)
= Dysplasie fibreuse, tumeur à cellules géantes, chondroblastome,
ostéosarcome, …
66
Kyste osseux anévrysmal (RX)
♦ Métaphysaire, eccentrique, géographique (lytique)
♦ Aspect soufflé du cortex
♦ Pas de matrice, ni de réaction périostée
67
Particuliarité TDM du kyste osseux anévrysmal
♦ Niveaux liquide-liquide à la tomodensitométrie ou l’IRM
| = Sang et sérum
68
Kyste osseux anévrysmal (TX)
♦ Curettage et greffe osseuse = Risque significatif de récidive
♦ Angio-embolisation, sclérothérapie (injection de substances dans le
kyste pour le « scléroser »)
69
Ostéomyélite
- Infection de l'os
| - Staphylococcus aureus
70
Ostéomyélite (mécanisme)
♦ plaie pénétrante
♦ par continuité (infection dans les tissus mous)
♦ par voie hématogène (chez l’enfant, métaphyse des os longs)
71
Ostéomyélite (RX aigu)
§ Perte des plans graisseux (tissus mous)
§ Destruction (aspect perméatif)
§ Réaction périostée
§ Formation de séquestre ou d’involucrum
72
Ostéomyélite (RX sub-aigu)
Abcès de Brodie
- Métaphysaire (enfant)
- Zone lytique bien définie, avec marges sclérotiques
- Peut être intra-cortical
73
Ostéomyélite (RX chronique)
- Épaississement des cortex, hétérogène
- Sclérose avec zones lytiques
- Peut se réactiver
74
Ostéomyélite (TX)
♦ Drainage, lavage
| ♦ Antibiothérapie intra-veineuse (4 à 6 semaines)
75
Fracture de stress
Fracture dans un os normal suite à une trop forte demande (trauma répété)
* Surentraînement
76
Fracture de stress (présentation)
* Douleur insidieuse apparaissant avec l’activité, disparaissant au repos
* Douleur habituellement très localisée
77
Fracture de stress (os atteints)
- métatarse
- tibia
- col fémoral
- bassin
78
Fracture de stress (TX)
Repos x 6 sem
79
Fracture de stress (RX)
♦ Peuvent être normales dans les premiers stades
Ø Scintigraphie osseuse (ou IRM) sera positive
♦ Apparition d’une réaction sclérotique, avec ligne radiotransparente
80
Tumeur bénignes primaires de l'os
- Enchondrome
- Ostéochondrome
- Ostéome ostéoïde
- Tumeur à cellules géantes
81
Où est le tissu cartilagineux
Entre les articulations
82
Enchondrome
- Formation de cartilage hyalin mature, qui s’ossifie
| - Anomalie de la physe (cellule détache et migre)
83
Enchondrome (présentation)
Le plus souvent une découverte fortuite
84
Enchondrome (sites)
♦ Petits os des mains et pieds
| ♦ Fémur distal, tibia, humérus
85
Enchondrome (RX)
- Contours géographiques
- Matrice cartilagineuse
- Monostotique normalement
- Formes polyostotiques
(Enchondromatose, ou maladie d’Ollier et Syndrome de Maffucci)
86
Enchondrome (risque de malignité)
Le risque de dégénérescence maligne est très faible, mais un peu plus élevé dans les formes polyostotiques
87
Enchondrome (TX)
♦ Observation
| ♦ Biopsie si suspicion de transformation maligne ou si possibilité de chondrosarcome de bas grade
88
Ostéochondrome
- Anomalie de la physe; assez commun (croissance cesse habituellement après la fermeture de la physe)
- Dlr par irritation mécanique
- Déformation de l'axe des membres
89
Ostéochondrome (risque de malignité)
• Faible risque de transformation maligne
90
Ostéochondrome (RX)
♦ Pédiculé ou sessile
♦ Métaphysaire, pointe en s’éloignant de la physe
♦ Cavité médullaire de l’os est en continuité avec celle de la lésion
91
Allure de l'ostéochondrome
- Champignon sur l'écorse de l'arbre
| - Lésion de surface en continuité avec l'os
92
Forme polyostotique de l'ostéochondrome
Ostéochondromatose
| Génétique: mode autosomal dominant
93
Ostéochondrome (TX)
♦ Observation
| ♦ Excision simple si symptomatique
94
Ostéome ostéoïde
- Lésion bénigne qui produit de l’os réactionnel
- DDX scoliose douloureuse
- Lésion cortical dans os long
95
Ostéome ostéoïde (présentation clinique)
- Symptomatologie douloureuse importante, souvent nocturne, très améliorée par la
prise d’ASA ou d’AINS
96
Ostéome ostéoïde (RX)
♦ Réaction périostée solide, d’allure bénigne, avec petite lésion radiotransparente au sein de celle-ci (nidus)
♦ Le nidus est plus facilement identifiable à la tomodensitométrie
♦ Hypercaptation importante à la scintigraphie osseuse
97
Allure ostéome ostéoïde
Élargissement de lé'os
| Os grugé à l'intérieur (expansion à l'extérieur)
98
Ostéome ostéoïde (TX)
♦ De choix : Ablation par radiofréquences (sous contrôle
tomodensitométrique)
♦ Si impossible, excision du nidus par voie chirurgicale
99
Tumeur à cellules géantes
* 85% après l’âge de 20 ans
* Très rarement multicentrique
* Douleurs, fracture pathologique
* Même si lésion bénigne, donne rarement des métastases pulmonaires (2%)
* Risque de transformation maligne très faible (sauf si radiothérapie)
100
Tumeur à cellules géantes (RX)
♦ Lésion lytique pure, métaphyso-épiphysaire, eccentrique
♦ Fémur distal, tibia proximal, radius distal
♦ Pas de sclérose, ni de réaction périostée
♦ Peut s’étendre dans les tissus mous avoisinants
101
Tumeur à cellules géantes (TX)
♦ Curetage agressif et greffe (ou cimentation) + traitement adjuvant
(phénol, alcool, cautérisation,…)
♦ Risque de récidive locale élevé (15-20%)
♦ Parfois résection, si atteinte trop sévère de l’os et de la surface
articulaire, ou si fragmentation lors d’une fracture pathologique
102
Chondrosarcome
- Lésion cartilage malin
- 40 ans +
- Radiologiquement peu agressives
- 90% bas grade
103
Où Chondrosarcome
Bassin
Fémur
Humérus
104
Chondrosarcome (RX)
♦ Géographique, parfois avec expansion corticale
♦ Habituellement pas de sclérose
♦ Matrice variable (aucune visible, calcifications subtiles ou matrice chondroïde importante)
♦ Réaction périostée peu impressionnante
105
Chondrosarcome (TX)
♦ Traitement purement chirurgical
♦ Pas de traitement adjuvant efficace
♦ Marges de résection doivent être saines
106
Chondrosarcome (pronostic)
Variable selon le grade (globalement, 75% de survie à 5 ans)
107
Ostéosarcome
•La plus fréquente (20%)
• Pic d’incidence entre 10 et 25 ans
- Production d'os
108
Ostéosarcome (Présentation)
♦ douleurs, masse, fracture pathologique (plus rare)
| ♦ 10-20% d’emblée avec des métastases pulmonaires
109
Ostéosarcome où?
60% autour du genou, +humérus proximal
110
Ostéosarcome qui?
10 et 25 ans
111
Ostéosarcome secondaire
```
50-60 ans
♦ Maladie de Paget
♦ Post-radique
♦ Dysplasie fibreuse
♦ Infarctus osseux
```
112
Ostéosarcome (R-X)
♦ Lésion lytique, avec le plus souvent présence de matrice ostéoïde
♦ Métaphysaire
♦ Réaction périostée de type interrompue (sunburst, triangle de Codman)
113
Ostéosarcome (TX)
♦ Chimiothérapie néoadjuvante (pré-op)
♦ Résection large (avec marges saines)
♦ Chimio adjuvante (post-op)
♦ Peu de place pour la radiothérapie
114
Ostéosarcome (pronostic)
♦ 65-75% survie à 5 ans
| ♦ Plus sombre (< 25%) si métastatique d’emblée
115
Sarcome d’Ewing
- Seconde en fréquence chez l’enfant après l’ostéosarcome
| - 95% entre 4 et 25 ans
116
Sarcome d’Ewing (présentation)
- Même présentation clinique que l’ostéosarcome, sauf que 1/3 auront de la fièvre
avec leucocytose et vitesse de sédimentation élevée (simulant une infection)
117
Sarcome d’Ewing où
75% bassin et os longs
118
Sarcome d’Ewing (RX)
♦ Lésion centrale diaphysaire ou métaphyso-diaphysaire
♦ Aspect perméatif, sans matrice
♦ Réaction périostée d’allure aggressive
♦ Extension dans les tissus mous
119
Sarcome d’Ewing (TX)
♦ Chimiothérapie néoadjuvante (pré-op)
♦ Résection large (avec marges saines) ou radiothérapie pour les lésions
difficilement accessibles (bassin, vertèbre), ou combinaison
♦ Chimio adjuvante (post-op)
120
Sarcome d’Ewing (pronostic)
♦ 65-75% survie à 5 ans
| ♦ Plus sombre (< 25%) si métastatique d’emblée
121
Quand penser à métastases osseuse
Âgé de plus de 40 ans
122
Recherche d’un cancer primaire
```
§ Poumon
§ Prostate
§ Rein
§ Sein
§ Thyroïde
```
123
Où métastases osseuse
- Squelette axial
- Ceintures scapulo-humérales
- Fémurs proximaux
(rares distalement aux coudes et aux genoux)
124
RX métastases osseuse
§ Généralement polyostotique
§ Aspect mité, mal défini
§ Densité variable, selon le primaire
♦ Lytique pure (poumon, sein, rein, thyroïde,…)
♦ Mixte lytique et blastique (sein, poumon, prostate,…)
♦ Blastique pure (prostate, sein, vessie,…)
§ Souvent pas de réaction périostée
125
TX métastases osseuse
- Analgésique
- Biphosphonates
- Chimio ou hormonotx
- Radiotx
- Chirurgie
