Legemiddelinteraksjoner

Question 1

Hva er en legemiddelinteraksjon?

Answer 1

• Endret effekt av et legemiddel som følge av samtidig eller forutgående bruk av et annet legemiddel
• Et legemiddel kan påvirke effekten av et annet, ved å påvirke dets farmakodynamikk eller farmakokinetikk

Question 2

Farmakodynamisk interaksjon?

Answer 2

Et legemiddel har additiv eller antagonistisk virkning på et annet legemiddel (kvalitativ endring)

Kan som oftest forutses

Question 3

Farmakokinetisk interaksjon?

Answer 3

Et legemiddel påvirker konsentrasjonen av et annet legemiddel (kvantitativ endring)

Vanskelig å forutse. Bruk databaser.

Question 4

Hvorfor er eldre særlig utsatt for interaksjoner?

Answer 4

Polyfarmasi + fysiologiske aldersforandringer (potensielle interaksjoner hos 25-50% av pasientene på sykehjem)

Question 5

Serotonerg potensiering?

Answer 5

MAO-A-hemmer (Moklobemid, hemmer nedbrytning av monoaminer) og serotonin-reopptakshemmer (SSRI) = ekstra mye serotonin i synapsespalten = serotonergt syndrom!

Question 6

Symptomer serotonergt syndrom?

Answer 6

•forandret mental status med uro, forvirring og agitasjon,
neuromuskulære symptomer: tremor, stivhet, og hyperrefleksi,
•autonome symptomer: hypertermi, svette, hypertensjon og takykardi

Uro –> tremor –> forvirring/agitasjon –> hyperrefleksi –> autonome endringer –> rigiditet

Question 7

Legemidler assosiert med serotonergt syndrom?

Answer 7

• SSRI
• SNRI
• MAO-hemmere
• TCA
• Smertestillende (Tramadol/Nobligan, Fontanyl)
• Kvalmestillende (Metoklopramid/Afipran, Ondansetron/Zofran)
• Antiepileptika og stemningsstabiliserende (Valporat/Orfiril, Litium, Trimipramin/Trimonil)
• Andre (Buspirone/Orion, narkotika som LSD og MDMA)

Question 8

Potensiering Sildenafil og nitrater?

Answer 8

Sildenafil (PDE5-inhibitor) + nitrater (NO-donor):

• Kan medføre alvorlig hypotensjon og skal aldri kombineres!
• Begge øker cGMP = vasodilatasjon lokalt i alle blodårer

Question 9

Antagonisme: Ach-hemmer og antikolinergika?

Answer 9

• Motvirker effekten av hverandre = kan gi terapisvikt!
• Ved demens har man lave nivåer av ACh og dette kan behandles med acetylcholinesterase-hemmer (= økt Ach pga mindre nedbrytning)
• Antikolinergika er muskarinreseptor-antagonister = mindre binding av ACh til reseptor

Question 10

Endret absorpsjon: resiner?

Answer 10

Resiner binder gallesalter i tarmen, danner et uoppløselig kompleks, hemmer reabsorpsjonen av gallesalter

Påvirker også reabsorpsjonen av en rekke andre legemidler dersom de gis samtidig:
- Perorale antikoagulantia
- Digitalisglykosider
- Klartiazid
- Tetrasyklin
- Penicillin 
- Thyroideahormoner
(Innta disse 1 time før eller 4-6 timer etter resinet)

Question 11

Når kan serponering av resiner bli farlig?

Answer 11

Seponering av resiner medfører risiko dersom et potensielt toksisk medikament, feks digoksin, er titrert til vedlikeholdsdose og pleier å gis samtidig som resinet

Question 12

Endret CNS-distribusjon via p-glykoprotein?

Answer 12

• Endret transport over blod-hjerne-barrieren = gir økt distribusjon
• P-glykoprotein er et transportprotein som pumper legemidler ut fra organer som trenger spesiell beskyttelse (blant annet hjernen)

Question 13

Loperamid + kinidin og distribusjon?

Answer 13

Loperamid er et opioid som virker i tarm (reduserer motilitet via virkning på opioidreseptorer der) og gir ingen analgetisk effekt eller respirasjonsdepresjon:

• Lav absorpsjon fra tarm (pumpes ut i tarm igjen av P-glykoprotein)
• Høy førstepassasjemetabolisme (lite når blodbanen)

Kinidin (kjent hemmer av P-glykoprotein) gir respirasjonsdepresjon av Loperamid pga endret CNS-distribusjon

Question 14

Nevn noen hemmere av P-glykoprotein?

Answer 14

• Erytromycin
  - Kinidin
  - Klaritromycin
  - Cyklosporin
  - Amiodarone
  - Atorvastatin
  - Simvastatin
  - Diltiazem
  - Verapamil
  - Fluokestin
  - Sertalin
  - ++

Question 15

Fase 2-metabolisme?

Answer 15

• Kobling/konjugering av legemiddel eller fase-1-metabolitt med ulike vannløselige grupper (glukuronsyre, glutation, sulfat)
• Klasser av enzymer: UDP-glukuronosyltransferaser (UGT), sulfotransferaser, glutation-S-transferase med fler (ulike varianter innenfor hver klasse)

Question 16

Noen miljøfaktorer som påvirker CYP450?

Answer 16

• Grapefruktjuice: hemmer CYP3A4

- Sigarettrøyk: induserer CYP1A2

Question 17

Eksempler på aktivitet/toksistet etter fase 1-metabolisme?

Answer 17

• Metoprolol (aktiv) —> Hydroksymetoprolol (inaktiv)
• Losartan (inaktiv) —> E-3173 (aktiv) (prodrug)
• Paracetamol (aktiv) —> Kinon-metabolitt (toksisk)

Question 18

Økt syntese av enzym pga eksponering for…?

Answer 18

• Visse legemidler (feks rifampicin, karbamazepin)
• Visse naturmidler (Johannesurt)
• Miljøfaktorer (etanol, polysykliske aromatiske hydrokarboner (sigarettrøyk))

Question 19

CYP3A4-induksjon?

Answer 19

Feks Quetiapin (antipsykotikum) og Karbamazepin (antiepileptika, det er denne som induserer) = lavere kons av begge to

Question 20

CYP3A4-hemming?

Answer 20

Feks Quetiapin + ketkonazol (soppmiddel, det er denne som hemmer CYP3A4) = økning i begge to

Question 21

Enzymhemming opptrer….

Answer 21

Ofte umiddelbart

Question 22

Hva slags type legemidler gir størst klinisk effekt dersom deres metabolisme hemmes?

Answer 22

Hemming av metabolisme er klinisk av størst betydning for legemidler som kan gi alvorlige bivirkninger dersom konsentrasjonen i serum øker litt.

Dvs legemidler med liten terapeutisk bredde, feks ciklosporin:
- Kan være alvorlig nyreskade ved for høye plasmakons

Question 23

Hemmere av CYP3A4?

Answer 23

• Erytromycin
• Grapefruktjuice
• Ketokonazol

Question 24

Indusere av CYP3A4?

Answer 24

• Johannesurt
• Karbamazepin
• Rifampicin

Question 25

Indusere av CYP2C19?

Answer 25

Johannesurt

Rifampicin

Question 26

Legemidler påvirket av CYP2C9?

Answer 26

Losartan

Question 27

Indusere av CYP2C9?

Answer 27

Johannesurt

Rifampicin

Question 28

Indusere av CYP1A2?

Answer 28

Røyk

Rifampicin

Question 29

Hva kan skje når man seponerer en induktor?

Answer 29

• Interaksjoner kan oppstå når man seponerer legemiddel som har induserende eller inhiberende effekt på andre legemidler man fortsetter å bruke.
• Hvis pasienten på egenhånd slutter å ta induktoren, eller hvis legen seponerer induktoren uten å redusere dosen av det andre legemiddelet tilbake til utgangsnivå kan resultatet bli økt risiko for bivirkninger og toksiske effekter
• Tar litt tid etter induktoren er seponert til enzymnivået er normalisert

Question 30

Probenecid og penicillin?

Answer 30

Probenecid hemmer tubular sekresjon av penicillin. Kan brukes med penicillin for å øke halveringstiden til penicilliner

Question 31

Svake syrer som kan skilles ut via anionsystemet?

Answer 31

Acetylsalisylsyre (salisylat) 
- Aciklovir
- Cefalosporiner 
- Feksofenadin 
- Furosemid    
- Kinoloner 
- Meropenem 
- Metotreksat 
- NSAID
- Penicilliner 
- Probenecid 
\++

Question 32

Svake baser som skilles ute via kationsystemet?

Answer 32

• Amilorid
  - Cimetidin
  - Cisplatin
  - Digoksin
  - Fampridin
  - Metformin
  - Oksaliplatin
  - Prokainamid
  - Trimetoprim

Question 33

Hva reduserer renal litiumutskillelse?

Answer 33

NSAIDs, ACE-hemmere, AT1-reseptorantagonister og diuretika reduserer renal litium-utskillelse