Levern Flashcards Preview

T8 > Levern > Flashcards

Flashcards in Levern Deck (41)
Loading flashcards...
1
Q

Beskriv bilirubin metabolismen?

A

I leverns mikrosomer konjugeras bilirubin med hjälp
av glukuronyltransferas till glukuronsyra. Det
blir då vattenlösligt och kan utsöndras i gallan.
Vid gallstas kan dekonjugering ske, vilket delvis
kan förklara att man vid extrahepatiskt gallvägshinder
kan se att även okonjugerat bilirubin ökat i blodet.

Vid långvarig stegring av konjugerat bilirubin
kommer allt mer bilirubin att bindas kovalent till
umalbumin, vilket medför att detta albumin-bilirubin
får en halveringstid i plasma som motsvarar
serumalbumin, dvs cirka 20 dagar. Den praktiska
innebörden av detta är att det kan ta avsevärd tid
innan serumbilirubin normaliseras efter exempelvis
avlägsnande av en koledokussten. Länge
kvardröjande hyperbilirubinemi behöver med
andra ord inte föranleda oro, om bara serumenzymerna
sjunker på förväntat sätt.

Konjugering (glukuronisering) av bilirubin möjliggörs ff a genom leverenzymet bilirubin–uridindifosfatglukuronyltransferas 1 (b-UGT1). Transkription av genen som uttrycker b-UGT1, UGT1A1 - belägen på kromosom 2, nedregleras av testosteron, vilket förklarar varför män har högre bilirubinnivåer i serum (S-bilirubin) än kvinnor i genomsnitt. Detta är sannolikt också orsaken till varför GS är överrepresenterat bland män.

Bilirubinnivåerna påverkas även av många andra faktorer; efter något dygns fasta ses en stegring av S-Bilirubin (upp till 2-3 ggr högre än föregående värde), likaså kan t ex fysisk ansträngning, stress, infektion och menstruation leda till ökat S-Bilirubin, ibland även något över normalintervallet. Andra faktorer tycks kunna sänka S-Bilirubin kortvarigt, bl a koffeinintag.

2
Q

Vad är Gilberts syndrom?

A
Gilberts syndrom (icterus juvenilis intermittens), som karakteriseras av en ofta intermittent, okonjugerad
hyperbilirubinemi, som regel inte överstigande
50 pmol/1. Högre värden kan ses i anslutning till
trauma, exempelvis kirurgiska ingrepp. Populationsstudier gör gällande att ca 5-10 % av den svenska befolkningen torde ha GS.  Den vanligaste identifierbara rubbningen (föreligger hos majoriteten) är en addition av två baser på promotorregionen av UGT1A1 (se ovan). Detta leder till att endast 30 % av normalnivån av b-UGT1 uttrycks, vilket i sin tur leder till en minskad bilirubinkonjugering. Emellertid räcker inte denna genetiska variant för utveckling av GS, utan en eller flera andra hittills okända faktorer måste också föreligga för att den okonjugerade hyperbilirubinemin ska uppstå. Denna UGT1A1-variant nedärvs autosomalt recessivt.  Ikterus debuterar/noteras ofta första gången vid 15-30 års ålder vid GS.
3
Q

Du misstänker Gilberts syndrom, hur vill du utreda?

A

Standardutredning
Anamnes och status kan ge tydlig indikation om GS. En asymtomatisk person utan statusfynd med accidentellt upptäckt, isolerat, lätt förhöjt S-Bilirubin talar för GS. Likaså en ung ikterisk person utan andra besvär eller statusfynd med isolerad hyperbilirubinemi. I synnerhet vid den autosomalt dominanta formen förekommer ofta andra fall av GS i familjen.

Upprepade S-Bilirubin (totalt) är vanligen (lätt) förhöjda. Eftersom bilirubin fluktuerar fysiologiskt har dock en mindre andel personer med GS tidvis normalt S-Bilirubin. Något exakt gränsvärde, vare sig nedåt eller uppåt, är inte definierat för GS, bl a beroende på att normalfördelningskurvan för bilirubin är förskjuten och att analysmetoderna varierar. De flesta svenska laboratorier anger emellertid normalt S-Bilirubin till < ca 25 µmol/L. Flertalet personer med GS har oftast S-Bilirubin < 40 µmol/L, få har S-Bilirubin > 80 µmol/L under längre tider och endast undantagsvis ses värden > 150 µmol/L.

S-bil (konjugerat) är < 30 % av totalt S-Bilirubin vid GS.

Hb och B-retikulocyter påverkas ej av GS.

Övriga rutinblodprover avseende leverfunktion; ASAT, ALAT, ALP, (γ-GT och albumin) påverkas ej av GS.

4
Q

Vilka tillstånd kan ge isolerad hyperbilirubinemi ?

A
  • Gilberts syndrom
  • hemolys
  • läkemedel
  • Crigler-Najjars syndrom typ II
  • Dubin-Johnsons (DJS) och Rotors syndrom (RS)
5
Q

Vad är Crigler-Najjars syndrom typ II?

A

Crigler-Najjars syndrom typ II (CNII, även kallat Arias syndrom) Mycket sällsynt, ärftlig sjukdom där en eller flera exonmutationer i UGT1A1 (samma gen som är påverkad vid GS) föreligger. Resultatet är en betydligt lägre enzymaktivitet och sämre bilirubinkonjugerings förmåga än vid GS. Följaktligen ses också högre S-Bilirubin vid CNII - oftast ca 100-350 µmol/L. Flertalet patienter med CNII blir ikteriska redan i barnaåren och debuterar således före GS. En del upptäcks dock senare. Prognosen vid CNII är i allmänhet lika god som för GS, men eftersom det finns en liten risk för adult kernikterus med neurologiska sequele vid CNII är genotypning av UGT1A1 motiverat i oklara fall.

6
Q

Vad är Dubin-Johnsons (DJS) och Rotors syndrom (RS)?

A

Bägge sjukdomarna är generellt mycket sällsynta, men DJS är i vissa judiska grupper inte så ovanlig. Båda ärvs autosomalt recessivt, går med en isolerad hyperbilirubinemi i ungefärligen samma nivå som GS och debuterar oftast i tonåren (DJS) eller därföre (RS). Sannolikt är tillstånden i sig själva asymtomatiska. Till skillnad från vid GS ses vid DJS och RS en huvudsakligen konjugerad hyperbilirubinemi - S-Bilirubin (konjugerat) > 50 %. Graviditet och p-piller kan utlösa ikteriska skov vid DJS och RS.

Dubin-Johnsons syndrom är en sällsynt medfödd
rubbning med isolerad stegring av konjugerat bilirubin
och intermittenta buksmärtor som liknar
gallstenssmärtor. Diagnostiseras genom leverbiopsi, som påvisar ett karakteristiskt pigment i levercellerna.

7
Q

Vilka tillstånd kan ge Intra hepatisk kolestas ikterus och vad innebär det?

A

Graden av ikterus icke “proportionell” mot ovannämnda tecken på levercellskada. Skadan drabbar framförallt utsöndringen till gallcanaliculi. Alkalisk fosfatasstegring
mera framträdande.

Läkemedelsinducerad leverskada
Graviditetsikterus
Alkoholinducerad leverskada
Kolestatisk hepatit (framförallt hepatit A)
Primär biliär cirros
Tumörinfiltration
Popstoperativ ikterus
Ikterus vid svåra infektioner, total
parenteral nutrition, lymfom, efter
traumatisk chock, m fl
8
Q

Vilka tillstånd kan ge Hepatocellulär ikterus och vad innebär det?

A

Graden av ikterus “proportionell” mot laborativa tecken pä akut (aminotransferasstegring) eller kronisk (koagulationsfaktorbrist) levercellskada. På grund av leverns stora reservkapacitet för bilirubinutsöndring
uppträder ikterus först vid betydande levercellskada, vilket i akuta fall avspeglas i uttalad aminotransferasstegring.

Akut hepatit (viral, toxisk, läkemedel)
Kronisk hepatit
Cirros
Cirkulationsrubbning

9
Q

Vilka tillstånd kan ge Extrahepatisk kolestas ikterus och vad innebär det?

A

Mekaniskt hinder i intrahepatiska gallgångarna
Tumör
Primär skleroserande kolangit

Mekaniskt hinder i extrahepatiska gallgångarna
Kongenitala anomalier (gallgångsatresi,
koledokuscysta)
Hinder inom gallgångarna (koledokussten,
karcinom, postoperativa
strikturer, primär skleroserande
kolangit)
Förändring i vävnad kring distala
delen av gallgången (karcinom i
pankreashuvudet, periampullär
cancer, kronisk pankreatit)
10
Q

Vad är viktigt att fråga efter i anamnesen vid ikterus utredning?

A
- läkemedelsförbrukning och konsumtion
av hälsopreparat
- blodtransfusioner
- tidigare maligniteter
- tidigare gallsten op/problem
- drogmissbruk
- alkohol
- buksmärta? ljus avföring? mörk urin? klåda?f eber toppar / frysningar? viktminskning?
11
Q

Vad är viktigt att notera i status är du undersöker en patient med ikterus?

A

• Yttre tecken på kronisk leversjukdom.
• Palpabel lever (stor vid alkoholleverskada, akut
hepatit, tumörer och kronisk kolestatisk leversjukdom,
liten vid svår akut hepatit och avancerad
cirros, öm vid akut hepatit, akut staslever
och ibland malignitet).
• Palpabel gallblåsa (gallblåsecancer eller pankreascancer-
Courvoisiers tecken).
• Palpabel mjälte (kronisk leversjukdom, lymfom).
• Förstorade lymfkörtlar (lymfom, cancer m m)
• Påvisbar tumör annorstädes (glöm inte att leta
över hudkostymen efter malignt melanom).

12
Q

Din patient har isolerad bilirubinstegring, hur vill du fortsätta utredningen?

A

Andel okonjugerat bilirubin
Vid > 5 0 % okonjugerat bilirubin:
Hb + retikulocyträkning: hemolys?
Om ej hemolys: Gilberts syndrom

Vid > 5 0 % konjugerat bilirubin:
Dubin-Johnsons syndrom? Biopsi

13
Q

Din patient har övervägande ALAT och ASAT stegring medans ALP och GT är lätt förhöjda. Vilken typ av ikterus talar det för och hur vill du fortsätta din utredning?

A

Tyder på hepatocellulär ikterus

Anamnes (läkemedel, hälsopreparat,
smittoexposition etc)
Virusserologi (hepatit A, B, C, EB, CMV)
ANA, SMA
Elfores (Ig, ceruloplasmin)
Ultraljud (Budd-Chiaris syndrom?)
Biopsi
14
Q

Din patient har iketrus med höga ALP och GT nivåer, vilken typ av ikterus rör det sig troligen om och hur går du vidare i utredningen?

A
Anamnes (läkemedel, hälsopreparat,
smittoexposition + smärtor, viktnedgång?)
Virusserologi (HAV, EB, CMV)
AMA
Ultraljud (Vida gallvägar? Tumör?)
ERCP/MRCP
Eventuell datortomografi
15
Q

Din patient har svår klåda relaterat till sin ikterus, vad beror det på och hur behandlar du?

A

Beror på gallsalter i blodet

  • Gallsyrabindare
  • opiatantagonister
16
Q

Levern är palpabel, detta behöver inte alltid betyda att den är förstorad, vfr?

A

Palpabel lever innebär inte alltid att levern är
förstorad. Inte sällan föreligger en Riedellob, vilket
innebär att den högra loben skjuter ned som
en tunga lateralt. Avplanat diafragmavalv vid
emfysem pressar ned leverkanten under arcus

17
Q

Vad kan orsaka lever förstoring?

A

De viktigaste orsakerna till leverförstoring
är leversteatos, levercirros, kroniska kolestatiska
leversjukdomar, levermalignitet och leverstas vid
hjärtinsufficiens. Mindre vanliga orsaker är cystlever,
amyloidos och lymfom.

18
Q

Hur kan du använda dig av ASAT/ALAT-kvoten?

A

Vid låga aminotransferasnivåer (<3) talar kvot >1 för cirros, kvot >2föralkoholcirros

Kvot >2 och höga aminotransferasnivåertalar för cirkulatorisk leverskada

19
Q

Hur kan du tolka ett förhöjt ALP?

A

Ökning påvisar kolestas men även levertumörer. Kan även vara förhöjt vid skelettmetastaser.

20
Q

Hur kan man använda sig av gamma-GT?

A

Ökning påvisar kolestas men även levertumörer. ökning talar för alkoholleverskada om ALP är normalt
Kan nyttjas för kontroll av abstinens

21
Q

Hur använder du CDT?

A

Ökning talar för alkoholleverskada; kan nyttjas för kontroll av abstinens

22
Q

Hur ser du på PK i lever sammanhang?

A

Påvisar levercellskada/syntesdefekt; värdering av grad av funktionsnedsättning respektive prognos; differentialdiagnostik mellan gallvägshinder (INR normaliseras av vit K) och parenkymskada (inte normalisering av vit K)

23
Q

Vad kan du använda Ceruloplasmin för i lever sammanhang?

A

Låga värden talar för Mb Wilson

24
Q

Hur tolkar du ett ökat IgG i en lever utredning?

A

Ökning stöd för autoimmun hepatit;

kan nyttjas för att följa effekt av terapi

25
Q

Hur tolkar du ett ökat IgA i en lever utredning?

A

Ökning stöd för alkoholskada

26
Q

Hur tolkar du ett ökat IgM i en lever utredning?

A

Ökning stöd för PBC

27
Q

Hur tolkar du en ökad transferrinmättnad och ökat ferritin i din lever utredning?

A

Ökning stöd för hemokromatos

28
Q

Hur tolkar du förekomst av ANF= ANA (antikroppar

mot kärnsbustans) i din lever utredning?

A

Förekomst stöd för autoimmun hepatit

29
Q

Hur tolkar du förekomst av SMA

(glattmuskelantikroppar i din lever utredning?

A

Förekomst stöd för autoimmun hepatit

30
Q

Hur tolkar du förekomst av AMA (antikroppar mot

mitokondrier) i din lever utredning?

A

Förekomst stöd för PBC

31
Q

Vilka virus är aktuella virusseriologi i lever sammanhang?

A

Serologi för HAV, HB V, HCV, EBV, CMV stöd förvirushepatit

32
Q

Vad kan ett förhöjt AFP tala för?

A

Höga nivåer stöd för hepatocellulär cancer

33
Q

Vad kan ett förhöjt CA 19-9 tala för i en lever utrdning?

A

Höga nivåer stöd för kolangiocellulär cancer

34
Q

Hur funkar ERCP, PTC och MRCP?

A

ikterusutredning. För säker bedömning
krävs att gallkontrastmedel injiceras direkt i
gallvägarna, vanligen via kateter s om förts in i d u c -
tus choledochus n e d i f r å n (endoskopisk retrograd
kolangiopankreatografi, ERCP). En annan metod
är att föra in katetern via nål u t i f r å n (perkutan
transhepatisk kolangiografi, PTC). Gallträdet
kan också visualiseras u t a n kontrast med hjälp av
M R C P (magnetresonanskolangiopankreatografi).

De två f ö r s t n ä m n d a t i l l å t e r också t e -
r a p e u t i s k a åtgärder, exempelvis b a l l o n g d i l a t a t i o n av s t r i k t u r e r i gallvägarna eller inläggning av r ö r (stent) förbi ett hinder. M a n kan också e x t r a h e r a
gallvägskonkrement sedan man via endoskop
s k u r i t över s p h i n c t e r Oddi, papillotomi. Ofta är p a -
pillotomi allt s om behövs, k o n k r e m e n t e t kan sedan
avgå spontant.

35
Q

Vad är WHVP?

A

Mätning av wedged hepaticvein pressure (WHVP) används i oklara fall för att fastställa om portal hypertension föreligger. Via arm- eller femoralven
förs en kateter in till en leverven. Katetern förs så
långt det går in i levern. Man har då nått s k ockluderat
läge. Empiriskt har det visat sig att det tryck
man då uppmäter överensstämmer mycket väl
med trycket i v portae, och att ett förhöjt WHVP
är diagnostiskt för levercirros. Portal hypertension
till följd av portatrombos ger förstås i stället
ett abnormt lågt WHVP.

36
Q

Vilka typer av Läkemedelsinducerade

leverskador kan uppstå?

A
  • Direkt hepatotoxiska reaktioner är dosberoende
    och kan alltså förutsägas. Det tveklöst viktigaste
    exemplet på denna typ av skada är paracetamol.
  • Idiosynkrasier svarar för de flesta läkemedelsassocierade leverreaktionerna. De uppträder vid rekommenderad dosering av läkemedlet. En del av dessa reaktioner är av immunallergisk typ
    och kan då vara förenade med samtidig feber, hudutslag, blodpåverkan m m. Dessa reaktioner
    inträffar som regel inom de första sex veckorna
    av en behandling. Ibland kan reaktionen komma
    flera dagar eller till och med veckor efter det att
    medicineringen avslutats. Idiosynkrasierna kan vara hepatitliknande, dvs framför allt karakteriseras av aminotransferasstegring; de kan också vara kolestatiska, eller blandformer av dessa typer. Som regel ser man vid de hepatitliknande reaktionerna att aminotransferasstegringen tenderar att gå tillbaka
    inom några dagar efter det att läkemedlet satts ut,
    men det kan ta flera veckor innan full normalisering
    skett. De kolestatiska reaktionerna har en benägenhet
    att bli mera långdragna och kan någon sällsynt gång bli permanenta. Båda typerna kan bli fatala. Högriskpreparat är framför allt antibiotika och NSAID
37
Q

Vilka typer av Cirkulatoriska leverskador finns det och hur ter de sig?

A

aminotransferasstegringarna vid ischemisk och hypoxisk leverskada kan bli mycket uttalade och nå höjder som man i övrigt bara ser vid paracetamolintoxikation. Den snabba nedgången av värdena ser man enbart vid cirkulatorisk/hypoxisk leverskada, toxisk leverskada
och någon gång vid akut koledokushinder med
akut smärtdebut.

  • Ischemisk leverskada: Hypoperfusion på grund av vänsterkammarsvikt eller chock.
  • Staslever: Högerkammarsvikt Konstriktiv perikardit
    Venoocklusiv sjukdom. Leverförstoring, ascites;
    lätt aminotransferasstegring (<5 pkat/l), kan dockvid snabb progress (Budd-Chiaris syndrom) kompliceras med hypoperfusionsskada enligt ovan; ofta även isolerad/samtidig ALP- och/ eller bilirubinstegring; vid Budd-Chiaris syndrom ofta polycytemi

Hypoxisk leverskada: Akut, svår respiratorisk
insufficiens Sömnapnésyndrom

38
Q

Vad är Budd-Chiaris syndrom?

A

trombos eller tumör. Ju hastigare syndromet utvecklas, desto mer uttalad är stegringen av leverproverna.Vid snabb utveckling av ocklusionen kan det adderas en hypoperfusionsskada med laboratoriebild som vid
vänsterkammarsvikt. Akut handläggning är då av största vikt. Kirurgisk shuntoperation eller levertransplantation är som regel nödvändig. Budd-Chiaris syndrom bör misstänkas speciellt vidleverpåverkan med samtidig polycytemi.

39
Q

Vad är lever steatos?

A

En relativt vanlig orsak till leverförstoring och/
eller aminotransferasstegring är leversteatos. Ultraljudsundersökning av levern visar då karakteristiskt
en ökad densitet. Ofta förklaras steatosen av alkoholmissbruk. I sådana fall är ofta ASAT
högre än ALAT. Andra tillstånd som kan förklara
en leversteatos är obesitas, diabetes, hyperlipoproteinemi, hyperkortisolism och celiaki. Nonalcoholic steatohepatitis (NASH) är ett relativt
nyligen beskrivet tillstånd där steatosen är förenad
med levercellnekroser och inflammation.
NASH förekommer ofta tillsammans med övervikt
och/eller diabetes.

40
Q

Vilken genundersökning bör du göra om du misstänker hemokromatos?

A

Hög transferrinmättnad, högt serumferritin och
“positivt” test för HFE-genen (helblodprov) ställer
diagnosen

41
Q

Vad är Wilsons sjukdom?

A

Bristande utsöndring av koppar i gallan, som
ledertill ackumulering av koppar i lever, hjärna,
korneas periferi (Kayser-Fleisherring) m m. Klinisk debut av leversjukdomen oftast före 25-årsåldern. Cerebrala
symtom i form av involuntära rörelser kan dock debutera betydligt senare. Vid svår leversjukdom ASAT>ALAT, ALP ofta påtagligt lågt. Kayser-Fleisherring. Ofta debut i form av hemolys. LågtS-ceruloplasmin, högt tU-koppar, lågt S-koppar.

En sällsynt hereditär åkomma. Sjukdomen kan börja med symtom från levern, exempelvis som en kronisk hepatit (se nedan), innan neurologiska symtom hunnit uppträda. Leversjukdomen kan ha ett stormande förlopp som kräver levertransplantation. Kayser-Fleisherring
ter sig som en brun pigmentering i korneas periferi förorsakad av kopparinlagring. Effektiv terapi består av tillförsel av kelerande medel (penicillamin, trienten) som kan förhindra uppkomst och åstadkomma regress av organskador.