LINEE GUIDA CHIRURGICHE TIROIDE Flashcards
(92 cards)
1
Q
COSA AVVENIVA IN PASSATO AI PZ CON CHIRURGIA DEI PZ
A
In passato la chirurgia della tiroide consisteva nel rimuovere solo il nodulo oppure mezza tiroide, la tiroidectomia totale non veniva quasi mai eseguita, con il risultato che dopo pochi anni il pz doveva essere rioperato per la recrudescenza della malattia, inoltre, rioperare un’area già operata aumenta il rischio di complicanze chirurgiche. Per questa ragione attualmente il gold standard è rappresentato da tiroidectomia totale, per quanto con le nuove linee guida si sia deciso che con un carcinoma papillifero di piccole dimensioni, o con un nodulo con solo sospetto tumorale si può rimuovere solo mezza tiroide.
2
Q
CAMBIAMENTO DI LINEE GUIDA, CON RIMOZIONE EMITIROIDE, PERCHE’
A
è dovuto al fatto che il tumore papillifero ha una buonissima progressione e una sopravvivenza a distanza buona ma soprattutto è un cambiamento dettato da linee guida americane (gli americani hanno un sistema sanitario nazionale che si basa sulle assicurazioni). Le scuole di endocrinochirurgia italiane sono un po’ divise c’è chi segue le linee guida americane c’è chi no.
3
Q
DIMENSIONI DEL NODULO DELLA TIROIDE EDE EMENDAMENTI
A
- Se il tumore della tiroide è più piccolo di un centimetro con la tiroidectomia il paziente è guarito
- Se il tumore della tiroide ha una dimensione di 11 mm il paziente va mandato a fare il radioiodio perché non si può escludere con certezza che quel nodulo non abbia dato una metastasi linfonodale.
4
Q
PERCHE’ NON SI PUO’ FARE RADIOIODIO CON EMITIROIDECTOMIA
A
non si può fare il radioiodio perché verrebbe captato dalla metà della tiroide rimasta, quindi questa è una tecnica che rende inefficace il controllo delle metastasi.
5
Q
COME DEVE ESSERE ESEGUITA LA TIROIDECTOMIA
A
deve essere eseguita con la massima meticolosità,conservando le paratiroidi e rispettando i nervi ricorrenti,
6
Q
STUDIO DEI NODULI CON LA SCINTIGRAFIA, QUALI MARCATORI
A
- Lo studio dei noduli con la scintigrafia usa diversi marcatori,
- SestaMIBI, accumulo selettivo in cellule che accumulano iodio, per quanto non tutte le cellule neoplastiche accumulino iodio
7
Q
ITER DI RICOVERO PZ CON NODULO TIROIDEO
A
- Ricovero la sera prima dell’intervento,
- Pz viene preparato a casa in regime di ricovero a carico dell’ospedale
- Visita anestesiologica, che da conferma per poter fare intevento
- Terapia antitromboembolica
- Profilassi antibiotica mezz’ora prima di scendere in sala operatoria
- Intervento la mattina successiva,
- La mattina ancora successiva gli viene tolto il drenaggio,
- Visita endocrinologica successivamente per predisporre terapia sostitutiva con farmaci
- dimissione
8
Q
COSA E’ ESSENZIALE PRIMA CHE IL PZ VENGA SOTTOPOSTO A QUALSIASI PROCEDURE,
A
Consenso informato
9
Q
SU CHE COSA E’ ESSENZIALE INFORMARE IL PZ PRIMA DI SOTTOPORLO A QUALSIASI TIPO DI PROCEDURA,
A
- Casistiche dell’istituto
- Percentuali di complicanze riportate in letteratura, da parte dell’istituto, complicanze specifiche e generiche,
10
Q
COSA FARE CON I LINFONODI DELLA TIROIDECTOMIA
A
Quando i linfonodi della catena latero‐cervicale sono macroscopicamente coinvolti o presentano la caratteristica colorazione (blu nera) del linfonodo metastatico, si procede anche allo svuotamento delle stazioni linfatiche. La frequente adesione dei linfonodi alla vena giugulare e la loro fissità ad altre strutture adiacenti possono talora imporre la necessità di interventi demolitivi più radicali, con ablazione bilaterale del muscolo sternocleidomastoideo.
11
Q
CON CHE COSA DEVE ESSERE COMPLETATO L’INTERVENTO CHIRURGICO DI TIROIDECTOMIA
A
L’intervento chirurgico deve essere completato dal trattamento radiometabolico con
radioiodio. Questo trattamento sfrutta il fatto che le cellule neoplastiche mantengono la capacità propria delle cellule tiroidee normali di captare lo iodio. La somministrazione di una dose ablativa di radioiodio (30-100 mCi) dopo l’intervento chirurgico ha lo scopo di distruggere i residui tiroidei, facilitando il successivo
follow‐up del paziente
12
Q
opzioni chirurgiche possibili in tiroide in passato
A
nodulectomia,
- loboistmectomia (toglie un lobo e l’istmo)
- lobectomia (solo il lobo)
- istmectomia (solo l’istmo),
- tiroidectomia sub-totale (toglie quasi tutta la tiroide ne lascia un pezzettino, non si fa mai),
- tiroidectomia totale
13
Q
vantaggi lobectomia
A
- Riduzione rischio di complicanze rimozione solo di mezza tiroide, buona prognosi,
14
Q
indicazioni lobectomia
A
questa tecnica viene utilizzata in pz che hanno adenoma di plummer, unico nodulo iperfunzionante con tiroide che funziona bene
15
Q
reintervento, cosa aumenta
A
, aumenta la possibilità di complicanze
16
Q
cosa non fare quando si rimuove la tiroide
A
rimuovere direttamente senza esplorare il lobo controlaterale, infatti l’esplorazione del lobo controlaterale implica l’apertura dei muscoli pretiroidei per scollare la ghiandola determina aderenze.
17
Q
svantaggi lobectomia
A
eliminando solo una porzione della ghiandola, i noduli si riformeranno, con la necessità di rintervenire, in un’area chirurgica già manipolata, con aderenze e cicatrici
18
Q
VANTAGGI DELLA TIROIDECTOMIA TOTALE
A
- Rimozione del tumore primitivo e di tutti i foci presenti, asportando l’intera ghiandola si eliminano tutti i foci neoplastici e la possibilità che si ripresentino condizioni non neoplastiche (gozzo
- minimizza il rischio di recidiva di malattia, di metastasi a distanza, di morbilità
- da tutti gli elementi per una stadiazione più accurata possibile
- permette un trattamento post operatorio con radioiodio
- migliore controllo della terapia sostitutiva , il paziente deve assumere l’Eutirox non si deve stare a dosare quanto della sua tiroide produce e quanto è da integrare.
- complicanze estremamente basse.
19
Q
in quale tumore la terapia con radioiodio non ha ruolo
A
La terapia con radioiodio non ha un ruolo nel carcinoma midollare, giacché le cellule parafollicolari, proprio
per la diversa origine, non hanno la capacità di captare lo iodio. L’intervento minimo è costituito dalla tiroidectomia totale e dallo svuotamento dei linfonodi del compartimento centrale; l’eventuale dissezione di altre catene linfonodali dipende dalla presentazione clinica e dalla stadiazione preoperatoria verificata all’atto dell’intervento chirurgico.
20
Q
intervento preferito
A
, Nel 99% dei casi l’intervento che viene eseguito è una tiroidectomia totale,
21
Q
ALTRI INTERVENTI ATTUALMENTE USATI
A
lobectomia e la nodulectomia, e anche un trattamento ablativo con radiofrequenze che consiste nel termoablare il nodulo con onde ad alta frequenza facendolo scomparire funzionalmente poiché viene carbonizzato.
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Q
TIROIDECTOMIA SUBTOTALE ESECUZIONE
A
non più eseguita, se fatta è generalmente data da inesperienza o dimenticanza
23
Q
complicanze intervento tiroidectomia
A
- lesioni nervose,
- infezioni della ferita chirurgica
- emorragia post operatoria
- ipoparatiroidismo post operatorio
24
Q
anatomia del nervo laringeo ricorrente
A
Il nervo laringeo ricorrente è un ramo del vago che si distacca dal tronco principale a destra nella parte inferiore del collo e a sinistra all’interno del torace. Gira a destra attorno all’arteria succlavia e a sx attorno all’arco dell’aorta e risale nell’interstizio tra esofago e trachea. I nervi laringei sono due per lato, superiore e inferiore.
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rapporti del nervo laringeo ricorrente
contrae rapporti bilateralmente nel collo con la trachea, esofago cervicale, e la tiroide,
. Il peduncolo vascolare superiore (che include l'arteria tiroidea superiore, derivata dal tronco tireolinguale,
collaterale della carotide esterna) prende rapporto con il nervo laringeo superiore. L'arteria tiroidea
inferiore nasce invece dalla succlavia e prende rapporto col nervo laringeo inferiore, detto ricorrente.
Mentre il superiore prende rapporto col peduncolo vascolare ma non
passa dietro la tiroide, il ricorrente decorre lungo la faccia interna del lobo tiroideo, prendendo con-
tatto con trachea ed esofago. La parte più difficile da staccare è il punto di penetrazione in laringeimpor
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importanza morfologia del nervo laringeo per la lesione
Sono nervi esili, di colore biancastro. Il danno può essere infatti causato per trazione eccessiva o cauterizzazione (danno termico).
Vanno ricercati con attenzione, e possono essere più o meno adesi ai tessuti, a causa ad esempio di
aderenze neoplastiche.
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cosa innerva il nervo ricorrente
i muscoli intrinseci della laringe, cricoaritenoidei, ed il tiroaritenoideo, funzionali alla fonazione ed i muscoli estrinseci della laringe che invece sono funzionali alla deglutizione,
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TIPI DI LESIONI AL NERVO RICORRENTE
può essere definitiva o temporanea
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GRAVITA’ POSSIBILI ASSOCIATE ALLA LESIONE DEL NERVO SUPERIORE
- La sua lesione può determinare situazioni di variabile gravità;
- si passa da una lieve alterazione del timbro vocale (disfonia) che può essere transitoria oppure definitiva, fino all’assenza della voce (afonia) temporanea o definitiva, per poi arrivare alla complicanza più terribile, la paralisi delle corde vocali in adduzione.
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GRAVITA’ DELLA LESIONE DEL NERVO LARINGEO RICORRENTE RISPETTO ALLA GRAVITA’ DELLA LESIONE OPERATORIA DEL NERVO LARINGEO SUPERIORE,
la lesione del nervo laringeo superiore è molto meno grave
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- COSA SI INTENDE PER LESIONE DEL NERVO RICORRENTE DEFINITIVA
taglio del nervo ricorrente che determina paralisi definitiva della corda vocale, se è solo una ad essere lesionata la lesione può andare incontro ad una remissione con logopedia, ma se le corde vocali lesionate sono entrambe con la lesione di entrambe le branche del nervo laringeo ricorrente può determinare adduzione delle corde vocali, il pz non riesce a respirare e deve essere tracheotomizzato
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- TEMPO CHIRURGICO PIU’ IMPORTANTE DELL’INTERVENTO DI TIROIDECTOMIA,
ricerca del nervo laringeo ricorrente, cercare il ricorrente è la prima cosa da fare, per quanto si possa irritare la sintomatologia si risolve in un paio di settimane
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- COSA SI DEVE FARE PER VISUALIZZARE IL RICORRENTE
si deve scollare la tiroide e spostare, il ricorrente sta tra la trachea e la tiroide quindi quando si tira la tiroide per vederlo, si irrita e il paziente a volte è disfonico nel primo post operatorio.
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clinica lesioni del nervo laringeo ricorrente, sintomatologia
- dispnea
- insufficienza respiratoria acuta
- disfonia
- disfagia per i liquidi
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dispnea solitamente da sforzo a seguito delle lesioni del nervo laringeo ricorrente
Le corde vocali rimangono fissate in posizione paramediana, senza toccarsi. Lo spazio respiratorio in questo caso è molto esiguo, e a riposo l'aria che passa è sufficiente, mentre non lo è se il paziente compie attività fisica. Tipici reperti sono il tirage (contrazione dei muscoli inspiratori accessori e da aumento della depressione inspiratoria della fossetta del giugulo e delle regioni sopraclaveari) e il cornage (stridore, sibilo) respiratorio.
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insufficienza respiratora acuta, lesioni del nervo laringeo ricorrente
in acuto il deficit può essere severo, poiché l'intubazione orotracheale traumatizza la mucosa delle corde vocali, che diventano edematose. L'edema, in uno spazio di pochi millimetri, può provocare la chiusura delle vie respiratorie, e in quel caso il paziente va reintubato, e lasciato in respiro spontaneo ma col tubo, che serve solo per mantenere lo spazio pervio. In questo caso il paziente va in terapia intensiva perché deve essere in ambiente protetto per il rischio di infezioni e complicanze polmonari. In questo caso si aspetta alcuni giorni che l'edema si riassorba, e quasi sempre i pazienti possono essere estubati e respirare autonomamente a riposo qualche giorno dopo, grazie anche all'utilizzo del cortisone che è antiedemigeno e antinfiammatorio
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disfonia a seguito di lesioni del nervo laringeo ricorrente
afonia o Ipofonia con riduzione del tono vocale)
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disfagia per i liquidi in lesioni del nervo laringeo ricorrente
con necessità di bere acqua gelificata
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decorso del nervo laringeo superiore
passa tra le branche dell’arteria tiroidea su-periore che si sfiocca e in mezzo accoglie il lobo superiore.
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cosa avviene nel caso in cui ci sia legatura del nervo laringeo superiore
Se si fa una legatura troppo a cavallo del nervo, il nervo laringeo superiore si irrita o se viene leso il paziente avrà un altro sintomo
-
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clinica lesione del nervo laringeo superiore
non ha grosse ripercussioni cliniche, trattandosi idu un nervo prevalentemente sensitivo che innerva un solo muscolo, quello cricoideo. Il pz quindi non riuscirà a pronunciare i toni alti come la “i”, magari parla normalmente però se gli si chiede di cantare non ci riesce e in secondo luogo quando beve, l’acqua o i liquidi gli vanno di traverso e li inala perché il laringeo superiore regola i movimenti anche della deglutizione.
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sintomi lesioni al nervo laringo superiore
provoca una facile esauribilità vocale (il paziente parla,
ma si deve fermare per prendere fiato, si stanca) e voce baritonale, impossibilità ad emettere suoni acuti, variazione di intensità della voce.
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incidenza danno bilaterale nervo laringeo superiore
l danno bilaterale è molto grave, nell'AOU di Sassari è il più frequente motivo di denuncia civile con richiesta di risarcimento, e la lesione definitiva non recupera mai del tutto, anche se è sempre meno grave del danno in acuto. Non è fortunatamente una complicanza frequente, nei centri con esperienza si ha una percentuale che varia dal 2% al 4% degli interventi.
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terapia danno bilaterale nervo laringeo superiore
a logopedia aiuta a migliorare la funzione, si riprende a parlare, la respirazione migliora però la dispnea da sforzo può persistere e chiaramente la voce non è più quella di prima. Se lo spazio respiratorio è insufficiente è necessaria la cordotomia in cui l'otorino incide le corde col laser per ridurre la dispnea ma altera ancora di più l'aspetto fonatorio. La cordotomia non si fa mai prima di almeno un anno dall'intervento perché i nervi impiegano come minimo dai tre a sei mesi per avere un recupero funzionale, dunque è possibile che se si attende almeno un anno si abbia un ulteriore miglioramento che rende inutile l'intervento. Raramente il nervo viene sezionato completamente, anzi, di solito è integro ma il paziente ha comunque disturbi: essendo così sottile basta anche un minimo stiramento per danneggiarlo. Il recupero dipende anche dall'entità della lesioni
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incidenza lesione del nervo ricorrente
La lesione del ricorrente è una complicanza che si verifica in letteratura nell’1-2% dei casi, quindi è la più temuta ma è anche la meno frequente.
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incidenza emorragia post operatoria
può verificare nel 4-5% dei casi, molto raramente, ma è un evento drammatico.
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quando si verifica emorragia post operatoria
chiusura operatoria del collo, poi esecuzione della manovra di valsalva, un’espirazione forzata a glottide chiusa, che aumenta la pressione a livello del sistema venoso delle giugulari. Il letto operatorio della tiroidectomia è molto pericoloso, dovrebbe essere asciutto ma una volta messo in pressione può sanguinare. Inoltre condizioni particolari come ipertiroidismo o Basedow la manipolazione della ghiandola può determinare incremento pressorio, con sanguinamento
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problemi associati ad emorragia pot operatoria post tiroidectomia
Il sangue si accumula sotto la ferita e crea volume, il drenaggio può intasarsi per la presenza di coaguli ed il pz può morire soffocato
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GRAVITA’ ASSOCIATA A SANGUINAMENTO NEL POST OPERATORIO
Il sanguinamento nel post operatorio è drammatico perché richiede l'apertura del collo al letto del paziente, in reparto, perché il paziente passa da stare bene a non respirare più.
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terapia emorragia post tiroidectomia
E’ una condizione talmente grave che il pz deve essere sottoposto ad una procedura direttamente in reparto, fare saltare tutti i punti, aprire il collo, togliere i coaguli, per consentire al sangue che si è raccolto cosi improvvisamente di uscire e di consentire al pz di respirare. Realmente non sono i coaguli a comprimere la trachea quanto l’ematoma a comprimere le giugulari , che danno turgore venoso dei vasi della glottide e la glottide si chiude per edema, se non si interviene immediatamente il pz non può essere intubato e muore
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quando può avvenire emorragia post operatoria
- Subito
- Immediato post operatorio, se il pz è ancora in sala si riapre
- L’arteria riprende a sanguinare, è un evento solitamente immediato, entro 24 48h, è difficile che accada a distanza,
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A QUALI PZ BISOGNA DARE PARTICOLARI ATTENZIONE SECONDO LE LINEE GUIDA IN TIROIDECTOMIA,
- Pz ipertiroidei, sanguinano anche 48 h dopo l’operazione
- La dimissione super precoce si fa in grandi centri ma si richiede al pz di rimanere nei pressi dell’ospedale
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PER QUANTO PERMANE IL RISCHIO DI EMORRAGIA POST OPERATORIA
generalmente per 48 h, in alcuni casi particolari anche di piu’
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COSA SI PUO’ FARE DI FRONTE AL RISCHIO DI SANGUINAMENTO
si può lasciare un drenaggio in situ, anche che copra entrambe le logge tiroidee. Se non ha sanguinato, se ha dato siero o se ha dato 10 20 cc, lo si toglie in giornata,
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ipoparatiroidismo post op, incidenza
rappresenta il 30-40% delle complicanze post operatorie
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localizzazioni paratiroidi
Le paratiroidi, adagiate a ridosso della tiroide, qualche volta possono essere intrati-roidee, situazione più negativa in quanto non potranno essere risparmiate, ma si può scoprire solo col responso dell’anatomopatologo; altre volte invece vengono asportate erroneamente in quanto confuse con un’area di tessuto adiposo. Togliendo il lobo della tiroide, le paratiroidi si vedono bene, sono gialle e la tiroide è rossa, ma sono adese, quindi si devono staccare delicatamente. I vasi parati-roidei nascono dall'arteria tiroidea inferiore, ci vuole la massima delicatezza nel mettere dei lacci che lascino vitale la paratiroide ma non facciano sanguinare la tiroide.
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perchè si rimuovono talvolta le paratiroidi
Possono essere anche intratiroidee, e l'asportazione accidentale può avvenire soprattutto se si ha un gozzo voluminoso, e in ogni caso è un evento raro e si rileva nell'e-
same istologico perché l'anatomopatologo la individua.
In genere se ne toglie erroneamente una sola e non tutte e 4, il chirurgo sta sempre molto attento.
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cosa avviene nella rimozione delle paratiroidi dalla tiroide
Tuttavia, l'atto di staccarle dalla tiroide provoca un certo traumatismo al tessuto, soprattutto se vi
sono aderenze dovute all'infiammazione, provocando un'ipofunzione. Possono riprendere a funzio-
nare i 7‐10 giorni successivi all'operazione, ma nel 2‐5% dei casi essendo state devascolarizzate per-
dono la funzionalità
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cosa avviene se si riesce a salvaguardare le paratiroidi
Se si riesce a salvaguardarle, il paziente avrà una calcemia post operatoria superiore a 8 mg/dl e non sarà sintomatico
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cosa avviene se si rimuovono le paratiroidi
Se si tolgono la calcemia cala per carenza di PTH e il paziente diventa sintomatico: avrà il formicolio alla bocca o alla punta delle dita, si irrigidisce e deve essere trattato con calcio glu-conato in flebo che come inizia a scendere passa immediatamente il sintomo.
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COSA DEVE ESSERE FATTO DOPO LESIONI DELLE PARATIROIDI
Nel post operatorio il paziente a domicilio prenderà il Calcium Sandoz, calcio effervescente per circa un mese, finché l'omeostasi del calcio non ritrova un suo equilibrio. A volte si ha un’ipocalcemia tran-sitoria per stupor delle paratiroidi perché il chirurgo le lascia ma i vasellini con la coagulazione in-traoperatoria vanno in ischemia.
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TIPI DI PARATIROIDISMI CHE POSSONO VERIFICARSI
L’ipoparatiroidismo post-op può essere: temporaneo (asintomatico o sintomatico) o definitivo (2-5%).
Nella stragrande maggioranza dei casi si ha un ipoparatiroidismo temporaneo, spesso asintomatico
e rilevato in quanto ad ogni paziente dopo la tiroidectomia si dosa il calcio
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SIGNIFICATIVITA’ DELL’IPOCALCEMIA IN PZ DOPO TIROIDECTOMIA
Se non ha sintomi significa
che quasi sicuramente la calcemia si assesterà da sola.
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FUNZIONE CALCIO E SINTOMI IPOCALCEMIA
calcio ci serve per la contrazione muscolare,
quindi meno ci muoviamo meno ne usiamo; l'ipocalcemia provoca aumento dell'eccitabilità neuro-
muscolare, con formicolii (soprattutto nelle dita e nella bocca, zone ben vascolarizzate), spasmi mu-
scolari di varia entità (soprattutto al muscolo opponente del pollice), raramente e solo nei casi gravi
la tetania, rilevabile con il segno di Trousseau e, meno facilmente, col segno di Chovstek.
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come si estrinseca il segno di chovstek
segno di Chovstek consiste nella rapida contrazione dei muscoli facciali ipsilaterali, in seguito a stimolazione del nervo facciale all'angolo della mandibola; il segno di Trousseau è invece lo spasmo dei muscoli del braccio con flessione del polso, del pollice ed estensione delle altre dita quando si impedisce per pochi minuti la circolazione ematica all'arto, stringendo un laccio.
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PROBABILITA’ REALE INCIDENZA INFEZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA
solitamente la chirurgia tiroidea è classificata come intervento pulito, non si incidono zone infette. Tuttavia, bisogna incidere la base del collo, staccare cute e muscoli, e rompere le connessioni linfatiche
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COME FARE DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA INFEZIONE E TUMEFAZIONE
uando si richiude, il lembo di cute superiore ha inizialmente un drenaggio linfatico ridotto, soprattutto se si ha molto tessuto adiposo, e si crea una grossa tume-
fazione del lembo superiore. Questo evento può essere scambiato erroneamente per un'infezione, ma i due
eventi si possono distinguere perché in caso di infezione c'è la febbre e spesso il pus, abbondante e di colore
biancastro‐giallastro, spesso maleodorante.
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COSA FARE NEL CASO IN CUI CI SIA TUMEFAZIONE
casi di tumefazione conviene spremere delicatamente senza riaprire la ferita (si salda in 7‐10 giorni, ma bisogna comunque essere delicati), vedere se esce del pus, e se non
vediamo fuoriuscita di pus si tratta di edema.
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L’ANTIBIOTICO E’ NECESSARIO NEL CASO IN CUI CI SIA TUMEFAZIONE
L'antibiotico non è necessario in caso di edema, a meno che non si abbia rischio di infezione. Il paziente va comunque tranquillizzato e inviato al controllo dal chirurgo che l'ha
operato. Un medico può sbagliare e convincersi erroneamente che sia infezione invece è un edema, ma è sem-
pre buona norma non criticare i colleghi di fronte al paziente, anche se hanno commesso uno sbaglio, perché
ciò che ancora non vi è capitato potrebbe avvenire in futuro
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FASI DELL’INTERVENTO TIROIDIDECTOMIA TOTALE
- Anestesia generale con intubazione
- Pz in posizione supina,
- Collo iperesteso con ausilio di lenzuola arrotolin modo che si sollevino, il mento cada verso il basso e si superficializzi ancora di più la tiroide.
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inciINCISIONE IN PASSATO PER LA TIROIDE
In passato il taglio per la tiroide era l'incisione secondo Kocher, con dimensioni molto variabili in base all’esperienza del chirurgo,
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INCISIONE ATTUALE
nonostante le ridotte dimensioni dell’incisione (1cm) chirurghi esperti riescono comunque a togliere la tiroide attraversando cu-te, sottocute, fascia cervicale anteriore, platisma, piano dei muscoli pretiroidei ( i muscoli nastriformi verti-cali: sterno ioideo, sterno tiroideo, tiro ioideo che vengono divaricati al centro), arrivando nella regione ti-roidea.
Adesso il taglio della tiroide è un taglio di massimo 4 cm a livello della cartilagine cricoidea, pertanto la cica-trice risulta invisibile se è stata fatta una buona sutura post operatoria perché ricade su una delle rughe nel collo. Da questo taglio così piccolo e più alto si riesce a togliere la tiroide anche da un buco molto piccolo perché il taglio è all’altezza dei peduncoli vascolari superiori quindi una volta che si distaccano i peduncoli vascolari superiori la tiroide si mobilizza si può tirare fuori dal collo.
La tiroide viene lussata, cioè mobilizzata, diciamo lussata in quanto la tiroide può essere di svariate forme e dimensioni, non esistono tiroidi uguali quindi le manovre necessarie per toglierla dalla sua sede saranno di-verse e non standardizzate; possono essere utilizzati dei fili utili per pescare la tiroide e tirarla su in quanto non è piatta, non è appoggiata nella regione anteriore del collo ma di solito ha il suo maggiore sviluppo la-teralmente a volte fino alla colonna vertebrale, ma se si segue il piano giusto vediamo che in realtà la tiroi-de è fissa solo attraverso i rapporti dei peduncoli vascolari, quindi trovando il giusto piano di scollamento, viene lussata la tiroide e poi si va a gestire i tre peduncoli vascolari, superiore, medio e inferiore ognuno composto da una arteria e una vena tiroidee rispettivamente superiori, medie e inferiori. La legatura avvie-ne quindi con del filo, si legano e si tagliano i vasi.
Altre volte però vengono utilizzati dei sistemi a pinza che sfruttano un’energia termica sfruttando il calore prodotto da ultrasuoni o radiofrequenze. Il vantaggio in questo caso è la rapidità del gesto perché un conto è mettere un filo tre volte (per i tre peduncoli) e poi tagliare, un conto è prendere questa forbice con capa-cità coagulante e tagliare rapidamente e in modo più sicuro. Il rovescio della medaglia è che questi bisturi a ultrasuoni o a radiofrequenza così come coagulano il vaso scaldano le strutture circostanti, potendo così ir-ritare e danneggiare i nervi come il ricorrente. Usare quindi con cautela.
Prima aprendo tutto il collo con un piano di scollamento cutaneo al di sopra delle vene giugulari anteriori l’intervento chirurgico era molto lungo e molto impegnativo.
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ATTUALMENTE COSA AVVIENE
1. si mette un dito sulla cartilagine cricoidea che è il primo anello tracheale palpabile al di sotto dello scu-do laringeo, subito sotto la cricoide si fa un taglio piccolino.
2. Si isola il peduncolo vascolare superiore, ramo anteriore e ramo posteriore con legature selettive, arte-rioso e venoso.
3. Si lega la vena media perché altrimenti con la manovra di trazione del lobo tiroideo non la si vede.
4. Si isola la paratiroide superiore e si abbassa.
5. Si lega il peduncolo vascolare inferiore e si lascia in situ la paratiroide inferiore. Sotto la paratiroide in-feriore c'è il nervo ricorrente che passa spesso a cavallo dei vasi.
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6. Il lobo è trazionato verso l’esterno perché va rispettato il nervo ricorrente. Un occhio allenato lo vede un occhio non allenato può anche non vederlo, ma è più sottile rispetto ai vasi e corre parallelo alla tra-chea. Nella sua variante più classica lo si riconosce perché sopra questa nastrino bianco c'è un vasellino rosso che il suo vaso che lo irrora.
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VARIANTI ANATOMICHE CHE POSSONO COMPLICARE CHIRURGIA TIROIDE
Per complicare le cose il ricorrente in una buona percentuale di casi circa il 20% non ricorre, cioè il ner-vo laringeo inferiore o ricorrente normalmente scende giù passa a cavallo della succlavia e risale attac-cato alla trachea quindi ricorre verso l'alto. In alcuni casi non è così, il ricorrente che non ricorre si stac-ca direttamente dal vago e si porta perpendicolare, dove il chirurgo non se lo aspetta se non sa che esi-ste il ricorrente che non ricorre.
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METODI OLTRE CHIRURGIA TRADIZIONALE PER RIMUOVERE LA TIROIDE
Oltre la chirurgia tradizionale esistono altri due modi di togliere la tiroide:
❖La MIVAT cosiddetta chirurgia semiendoscopica, perché si usa la ottica da laparoscopia inserita dentro il taglietto da cui si toglie la tiroide in maniera da avere una visione amplificata delle strutture. Sotto vi-sione guardando dentro il buco, ma con l’aiuto della telecamera si riesce a togliere un lobo o due lobi della tiroide.
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LIMITI ED INDICAZIONI MIVAT
Come tutte le tecniche chirurgiche ha delle indicazioni e dei limiti:
* * le dimensioni del nodulo devono essere inferiori ai 3 cm,
* * il volume della tiroide deve essere di una tiroide normale (non si toglie un gozzo né da questo taglio né con questa metodica),
* * non deve esserci una tiroidite perché da aderenze.
Quindi deve essere una tiroide più o meno sana che si scolla facilmente e ci deve essere un chirurgo con ampia esperienza sulla chirurgia della tiroide.
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ULTERIORE METODICA
❖In alcuni centri dove hanno il robot si può togliere la tiroide con METODICA ROBOTICA, ci sono delle persone che non vogliono un taglio di un centimetro nel collo e ci sono tanti chirurghi che usano la chi-rurgia robotica sulla tiroide.
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COME SI RIMUOVE LA TIROIDE CON METODICA ROBOTICA
Con questa metodica la tiroide si toglie dall’ascella, la chirurgia robotica consiste nell’utilizzare robot che ha dei bracci meccanici con i quali si lavora endoscopicamente. Si fa un’incisione di 9 cm sul pilastro ascellare anteriore da cui con un retrattore che tiene sollevati i tessuti si scolla tutto il lembo della cute e del sottocute dall’ascella al collo, il chirurgo guardando da questa fi-nestra e dal robot toglie la tiroide in 6-7 ore, contro 445 minuti di chirurgia aperta.
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COMPLICANZE METODICA ROBOTICA
Le complicanze sono le stesse della chirurgia aperta e se si verificano i pazienti devono essere riaperti dal collo.
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DIVISIONE COLLO PER COMPARTIMENTI LINFATICI
collo è stato diviso in comparti per quanto riguarda i linfonodi, quelli che stanno intorno alla tiroide sono quelli del sesto comparto
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COMPARTO DELLA TIROIDE PER DIVISIONE LINFONODALE
sesto comparto viene compreso tra l'osso ioide e il manubrio dello sterno e sta al di sotto dei muscoli pretiroidei.
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PIANI CHE SI INCONTRANO DOPO INCISIONE
piani dopo l’incisione sono cute e sottocute, scollamento del sottocute dalla fascia cervicale anteriore, si arriva ai muscoli pretiroidei
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PIANO SUPERIORE MUSCOLI PRETIROIDEI
I muscoli pretiroidei sono su due piani il piano di sopra è lo sternoioideo,no di sotto lo sternotiroideo, in mezzo sono uniti da una fascia che si chiama linea alba. Si apre la linea alba e si espone la tiroide
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LINFONODI PERITIROIDEI, LOCALIZZAZION
Attorno alla tiroide, in maniera pretracheale, lateralmente alla tiroide lungo il decorso del ricorrente e sotto nel giugulo ci sono tutti i linfonodi che stanno peri-organo peritrachea, peritiroidei.
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LINFONODI TIROIDEI INTERESATI DA METASTASI
I linfonodi del sesto comparto sono i primi a essere interessati dalle metastasi.COS
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COSA FARE NEL CASO DI UN TUMORE TIROIDEO CON SOPETTO DI METASTASI
Nel caso di un tumore tiroideo si devono sempre guardare i linfonodi, secondo le linee guida se c’è un lin-fonodo metastatico si devono togliere tutti i linfonodi del sesto comparto, ci si può limitare a fare il com-parto laterale omolaterale al lato della lesione
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QUANDO NON VANNO RIMOSSI I LINFONODI
SE linfonodi non sono documentati ecograficamente o con una biopsia FNAC del linfonodo dove è dosata la tireoglobulina non vanno rimossi. I linfonodi del sesto comparto vengono toli in maniera profilattica solo se c’è la certezza di avere un tumore (TIR 4).
Diverso è per i linfonodi laterocervicali che stanno in un altro piano, in questo caso posso fare linfoadenec-tomia solo se c’è la certezza assoluta che quei linfonodi siano metastatici, quindi in seguito al risultato di ecografia, FNAC del linfonodo, dosaggio della tireoglobulina dentro il liquido di lavaggio del linfonodo.
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QUALI LINFONODI SONO DA TOGLIERE SECONDO LE ULTIME LINEE GUIDA
Secondo le ultime linee guida la linfoadenectomia del collo prevede che siano tolti tutti i linfonodi perigiu-gulare interna, quindi si prepara il muscolo sternocleidomastoideo e lo si retrae indietro esponendo la re-gione laterocervicale dove c’è la carotide comune e poi la biforcazione carotidea interna, la vena giugulare interna e il nervo vago da cui parte il ricorrente. In alto ci si deve spingere fino al digastrico e quindi l’ipoglosso, il facciale e l’accessorio spinale che attraversa il muscolo sternocleidomastoideo e va innervare la spalla; se lo si dovesse lesionare il paziente avrebbe la spalla cadente, non riesce più a sollevare la spalla.
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COMPLICANZE ASSOCIATE AD INTERVENTO LINFADENECTOMIA
Questo intervento con tutte queste strutture nervose è di una delicatezza assurda tanto che bisognerebbe farlo con un apparecchio che si chiama NIM o neurostimolatore nervoso che consta di una di un sistema chiuso, per cui si usa un tubo endotracheale per intubare il paziente che ha un circuito elettrico che si chiu-de con dei fili sulla cute del paziente. Rileva la stimolazione del nervo, toccando il nervo con un pennino di plastica l'attività elettrica del nervo viene riportata sull’apparecchio, quindi permette di valutare se il nervo funziona o no, se c’è troppa trazione se lo si sta lesionando
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DIVISIONE IN LIVELLI DEI LINFONODI
Consente di togliere i linfonodi che sono divisi in livelli, che sono:
▪il secondo livello in alto tra il margine della mandibola, il condilo, il processo mastoideo e l’osso ioi-de
▪il terzo livello che vada dallo ioide più o meno alla cricoide sempre intorno alla giugulare interna
▪il quarto livello che va dalla cricoide fino allo sterno
▪il quinto livello che sta oltre il margine laterale dello sternocleidomastoideo.
Tutta questa zona ha vasi e nervi e la pulizia è molto delicata.
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INDICAZIONI ALLA LINFOADENECTOMIA
➢metastasi laterocervicali documentate, in questo caso si rimuovono tutte le catene linfonodali del se-condo, terzo e quarto livello; e se documentate anche del quinto altrimenti il quinto non si fa.
➢La linfoadenectomia laterocervicale si fa senza avere una documentazione a monte solo in caso di pa-zienti che abbiano il tumore midollare, in cui non aspetto di vedere le metastasi perché verranno al 100% (linfoadenectomia profilattica).
➢L'asportazione dei linfonodi del sesto comparto può essere profilattica se si sta operando un nodulo che ha citologico con sospetto o certezza di tumore
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