TUMORI MALIGNI DELL'ESOFAGO

Question 1

REALE OPERABILITA’ DEI TUMORI DELL0ESOFAGO

Answer 1

i casi operabili sono pochi, i pazienti spesso giungono all’osservazione in stadi tanto avanzati da essere inoperabili chirurgicamente poiché presentano già meta-stasi linfonodali e infiltrazione d’organo, stadi in cui l’unica terapia è quella radiologica

Question 2

SENSIBILITA’ ALLA RADIOTERAPIA DEI TUMORI MALIGNI ESOFAGEI

Answer 2

I tumori dell’esofago sono molto sensibili alla radioterapia. Q

Question 3

EPIDEMIOLOGIA

Answer 3

Il tumore dell’esofago è un tumore non frequente,
L’incidenza tende ad aumentare man mano che ci si sposta verso l’estremo oriente con picchi in Giappone e in Cina, dove è tre volte superiore che in Europa.
Incidenza in Italia: 3-5 casi su 100000 abitanti
Rapporto maschi femmine 6:1. Rappresenta il 3% di tutte le neoplasie del sesso maschile e l’1% di tutte le neoplasie del sesso femminile.

Question 4

SOPRAVVIVENZA A 5 AA TUMORI MALIGNI ESOFAGO

Answer 4

La sopravvivenza a 5 anni è bassissima, meno del 10%.

Question 5

CONDIZIONI ANATOMICHE E TOPOGRAFICHE DELL’ESOFAGO ASSOCIATE A SUA IMPORTANTE MORTALITA’

Answer 5

Il tumore dell’esofago presenta 2 principali problemi
1. Anatomia: manca della sierosa ed è quindi facilmente valicabile dal tumore che tende ad infiltrare le strutture periesofagee.
2. Localizzazione: risulta accolto nel mediastino dove non ci sono spazi liberi, è intimamente in contatto con trachea, corpi vertebrali, aorta, nervo ricorrente, diaframma, pleure ed è ricco di drenaggio linfati-co.

Question 6

FATTORI DI RISCHIO ASSOCIATI A TUMORI MALIGNI DELL’ESOFAGO

Answer 6

➢ETà
➢ Sesso maschile
➢Fumo:la nicotina ed altri elementi contenuti nella sigaretta bruciando producono idrocarburi aromatici (in primis il benzopirene) che hanno azione altamente irritante per effetto termico topico diretto (come il the caldo) e dannosa per effetto mutageno sul DNA.La nicotina agisce anche come miorilassante sulla muscolatura del cardias favorendo il reflusso.
➢Alcoolici: contengono le nitrosamine che hanno azione cancerogena e i conservanti che promuovono la trasformazione (soprattutto i superalcolici).
➢Familiarità
➢Patologia esofagea pregressa tipo acalasia, reflusso, diverticolosi, esofagite, esofago di Barrett.

Quindi tutte le condizioni di infiammazioni croniche.L’acalasia determinando dilatazione causa il rista-gno di cibo che determina irritazione grave tanto quanto l’acido. Non si passa dall’esofagite al cancro, c’è un’evoluzione tipica (iperplasia, metaplasia, displasia, carcinoma).
➢Razza nera (6 volte superiore alla bianca in persone che vivono nello stesso contesto)
➢Dieta carente di vitamine (invece protettiva con molta frutta e verdura)
➢Malattie ereditarie: tirosi (ipercheratosi plantare e palmare associata a papillomi) nel 95% presenta tumore dell’esofago., Sindrome di Plummer-Vinson (anemia, cherosi, esofagite, glossite, fragilità un-gueale) sono tutte condizioni che predispongono allo sviluppo di cancro esofageo.
➢Lesione da caustici:contenuti in acidi usati per lavori industriali, diserbanti, pesticidi, varechina.

Richiedono particolare attenzione perché su questa ustione può nascere il carcinoma anche a distanza di vent’anni; va quindi tenuto sempre presente in anamnesi e questi pazienti anche se hanno avuto l’espisodio in infanzia devono fare sorveglianza endoscopica.
➢Papilloma virus
➢Esofago di Barrett

Question 7

DA CHE COSA SI SVILUPPA ESOFAGO DI BARRETT

Answer 7

Si sviluppa in pazienti che hanno GERD cronico e presentano una metaplasia intestinale (l’epitelio pa-vimentoso pluristratificato non cheratinizzato dell’esofago viene sostituito da un normale epitelio co-lonnare tipico dell’intestino tenue) inadatta a rimanere a contatto con l’acido.

Question 8

ORIGINE TUMORI ESOFAGEI

Answer 8

• ADENOCARCINOMA origine da esofago di Barrett
• CARCINOMA SPINOCELLULARE origina dal normale epitelio esofa-geo.

Question 9

PZ TIPICO CON TUMORE ESOFAGEO

Answer 9

Il paziente tipico è maschio, con più di 45 anni, forte bevitore e/o fumatore, questo infatti è il classico tu-more che vede nella sua eziologia i fattori ambientale, alimentare e comportamentale.
Gli alcolisti hanno un rischio maggiore del 50% rispetto a non bevitori di sviluppare il tumore nella variante spinocellulare.

Question 10

ASSOCIAZIONE TRA FUMO ED ALCOL, INCIDENZA TUMORE ESOFAGEO

Answer 10

L’associazione fumo e alcool aumenta di 100 volte il rischio di cancro all’esofago. Questo è un altro motivo per cui la maggior parte dei pazienti che si presentano all’osservazione non sono in condizione per affronta-re un’operazione chirurgica (cirrosi epatica, insufficienza epatica, cardiopatie..)

Question 11

VARIANTI ISTOLOGICHE TUMORI ESOFAGEI ED ORIGINE

Answer 11

Spinocellulare o squamocellulare: prende origine nell’esofago cervicale, medio e toracico
- Adenocarcinoma: prende origine dall’ultimo tratto dell’esofago subito al di sopra della linea z
- Adenosquamoso: forma mista
- Microcitoma
- Sarcoma
- Forma indifferenziata

Question 12

CARATTERISTICHE MACROSCOPICHE LESIONI TUMORALI ESOFAGEE

Answer 12

• Vegetante
• Ulcerosa
• Infiltrante la parete in lunghezza
• Mista

Question 13

LOCALIZZAZIONI POSSIBILI TUMORI ESOFAGEI

Answer 13

• Esofago cervicale (a diretto contatto con la faringe, è una zona di confine da chirugo a otorino)
• Terzo superiore toracico (dallo stretto toracico superiore alla carena)
• Terzo medio toracico (prima metà del tratto dalla carena al cardias)
• Terzo inferiore toracico (seconda metà del tratto dalla carena al cardias)

Question 14

VIE DI METASTATIZZAZIONE POSSIBILI PER METASTASI TUMORI ESOFAGEI

Answer 14

• Continuità: lungo la parete esofagea dall’alto verso il basso e viceversa, questa risulta importante soprat-tutto se arriva fino allo stomaco (perchè serve nell’operazione chirurgica).
• Contiguità: estensione trasversale con infiltrazione di laringe, trachea, tiroide, bronchi, pleura e tutte le strutture adiacenti.
• Via linfonodale: infonodi loco regionali o a distanza (es: tripode celiaco da tumore esofago medio o di-stale/linfonodi carenali da tumore del cardias)
• Via ematica (polmoni, cervello, fegato)

Question 15

SINTOMATOLOGIA TUMORI ESOFAGEI

Answer 15

Disfagiaprogressiva, Prima solo i solidi poi anche i liquidi, risulta importantissima l’anamnesi per capire che l’esofago sta riducendo il suo lume. Diverso infatti il caso del paziente che ha disfagia da un anno e non si è modificata.

* Calo ponderale (sia perché è sintomo tipico tumorale sia perché il paziente tende a non alimentarsi per evitare il dolore) 
* Rigurgito o vomito 
* Dolore 
* Tosse o raucedine 
* Cachessia 
* Dispnea 
* Caloponderale 
* Alitosi 
* Scialorrea 
* Sintomirespiratori 
* Febbre 
* Disfonia 
* Eruttazioni 
* Singhiozzi 
* Emorragie

Question 16

COSA AVVIENE NEL CASO IN CUI LA SINTOMATOLOGIA ESOFAGEA NON SIA EVIDENTE IN TUMORE ESOFAGEO

Answer 16

Se la sintomatologia non è evidente fin da subito la diagnosi risulta tardiva in una forma già infiltrante (troppo spesso si pensa all’esofagite!)

Question 17

DIAGNOSI TUMORI ESOFAGEI

Answer 17

• EGDS

La diagnosi si fa prevalentemente con l’esame endoscopico che permette la visione diretta del tumore e la possibilità di praticare una biopsia.
- Esame radiologico , rx con mdc che vernicia le pareti dell’esofago che può essere molto utile quando con l’endoscopia non riesce

Question 18

LIMITI DELL’ENDOSCOPIA, IN DIAGNOSI TUMORI ESOFAGEI

Answer 18

I limiti dell’endoscopia sono:
* Alimenti bloccati in esofago
- Stenosi serrata che non consente il progredire della sonda.

Question 19

STADIAZIONE TUMORI ESOFAGEI

Answer 19

TC MdC (permette di valutare dimensioni, infiltrazione di tessuti periesofagei, metastasi linfonodali e metastasi a distanza)
➢RM (ruolo sovrapponibile alla TC)
➢Ecoendoscopia (EUS), Risulta importante perché si fa l’ecografia appoggiando la sonda direttamente sul tumore e permette di visualizzare tutti gli strati della parete e di biopsiare i linfonodi ingrossati e sospetti al di fuori dell’organo (FNA, che può essere anche transbronchiale)
➢Altri esami da associare per eventuali metastasi:
* Broncoscopia
- Ecografia del collo per lo studio di stazioni linfoghiandolari
* Ecografia porzione superiore dell’addome per lo studio del fegato e milza
* Visita dall’otorino per eventuali tumori a livello della laringe, del palato e della lingua che in questi pazienti fumatori possono presentarsi insieme al tumore dell’esofago
➢PET nelle lesioni dubbie in quanto evidenzia aumentata captazione

Question 20

STADIAZIONE PER ESOFAGO, COME VIENE FATTA

Answer 20

Per la stadiazione c’è una flowchart specifica per ogni tipo di tumore dell’esofago (cervicale, toracico e distale) che riguarda però gli specialisti.
Fondamentale in questi casi è la valutazione multidisciplinare!

Question 21

ORME EARLY, DEFINIZIONE

Answer 21

sono quelle fino a T1-sm1 perché se arriva ad T1-sm2 il programma terapeutico cambia (dato che ha il 40% di possibilità di avere metastasi linfonodali).

Question 22

TRATTAMENTO FORME EARLY TUMORE

Answer 22

In queste forme attraverso una resezione endoscopica il tumore può essere asportato localmente con intento curativo, lasciando integro il resto perchè il rischio (di disseminazione linfonodale) è bassissimo, più basso dell’intervento chirurgico.

Question 23

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO TUMORI DELL’ESOFAGO

Answer 23

▪T1-m1: indicazione assoluta alla resezione endoscopica della mucosa
▪T1-m2: indicazione assoluta alla resezione endoscopica della mucosa
▪T1-m3: indicazione relativa alla resezione endoscopica della mucosa (come alternativa ad intervento radicale)
▪T1-sm1: indicazione relativa alla resezione endoscopica della mucosa
▪T1-sm2: indicazione all’esofagectomia con intenti curativi

Question 24

OPZIONI TERAPEUTICI TUMORI ESOFAGEI

Answer 24

Ci sono diverse opzioni terapeutiche da scegliere in base allo stadio e al tipo di tumore:
chirurgia
Terapia neoadivante + chirurgia
Chirurgia + RT postoperatoria adiuvante
Terapia neoadiuvante esclusiva

Question 25

terapia stadio ib esofago

Answer 25

Lo stadio IB non deve essere operato.Gli stadi IIA e IIB invece andrebbero operati però spesso, quando loca-lizzati nell’esofago cervicale, si preferisce procedere con Chemio e RT perchè l’intervento dell’esofago cervicale è gravato da altissimo tasso di mortalità a differenza di quello toracico e medio in cui le complicanze sono molto minori.

Question 26

intervento chirurgico , fasi

Answer 26

Consiste di una fase demolitiva (esofagectomia + linfoadenectomia) e una fase ricostruttiva del transito. È uno degli interventi più impegnativi del chirurgo (sede anatomica del mediastino è particolare, non si può anastomizzare la faringe allo stomaco se non con un altissimo tasso complicanze).

Question 27

IN QUALI PZ VANNO ESEGUITI GLI INTERVENTI CHIRURGICI DEI PZ CON TUMORI ESOFAGEI

Answer 27

La procedura va attuata in pazienti attentamente selezionati, cioè in coloro che possono effettivamente beneficiare della resezione per un significativo prolungamento di quantità e qualità di vita.

Question 28

PROCEDURA INTERVENTO CHIRURGICO TUMORI ESOFAGEI

Answer 28

Al posto dell’esofago (circa 20cm lunghezza) bisogna portare nel torace un altro organo e la scelta migliore ricade sullo stomaco. Non viene spostato per intero perchè è troppo largo per il mediastino e perché i vasi del tripode celiaco non sono abbastanza lunghi per portare la piccola curva in torace.

Question 29

COME SI LAVORA LO STOMACO PER RENDERLO ADATTO ALLA SOSTITUZIONE DELL’ESOFAGO RIMOSSO

Answer 29

Lo stomaco si lavora dunque con particolari suturatrici che permettono di asportarne la grande curva e di renderla mobile, questa viene tubulizzata in modo che possa essere portata in torace e attaccata all’esofago cervicale. Ci sono due modi per farlo: ▪2 accessi (collo e addome) ▪3 accessi (collo, addome e torace)

Question 30

A CHE COSA E’ LEGATA LA SCELTA DELLA METODOLOGIA DA USARE PER SCEGLIERE L’ACCESSO DA USARE PER CHIRURGIA ESOFAGEA

Answer 30

La scelta è legata alla sede del tumore.

Question 31

ASCESSO SEMPRE UGUALE IN CHIRURGIA ESOFAGEA E PERCHE’

Answer 31

Uno degli accessi è sempre il collo, perché l’anastomosi va fatta sempre all’esofago cervicale anche se il tumore è localizzato a metà del torace. Infatti, se lo stomaco viene anastomizzato all’esofago toracico e si verifica una deiscenza, questa determina una mediastinite che è mortale, mentre nel collo la deiscenza può essere drenata abbastanza semplicemen-te. Si prepara lo stomaco, si prepara l’esofago che va mobilizzato con un lavoro bimanuale:lentamente si introduce una mano nello iato dia-frammatico e si sale verso l’alto, e con l’altra mano dal collo si scende verso il basso finché l’esofago viene liberato, mobilizzato, tagliato e sfilato.

Question 32

TECNICA A DUE ACCESSI, COME VIENE ESEGUITO IL LAVORO DI PREPARAZIONE SULL’ESOFAGO

Answer 32

Nella tecnica con due accessi questo lavoro di preparazione dell’esofago va fatto alla cieca, mentre può essere fatto sotto visione diretta se si aggiunge l’accesso toracico (toracotomia).

Question 33

METODOLOGIA DI ACCESSO PER ESOFAGECTOMIA

Answer 33

L’intervento può essere fatto anche in toracolaparoscopia, con accesso posterolaterale seguendo la linea, su cui vengono messi i trocar in corrispondenza delle linee ascellari (anteriore media e posteriore).

Question 34

palliazione, importanza

Answer 34

Risulta importante per pazienti non operabili in cui bisogna dare la miglior qualità di vita possibile nel tem-po rimanente e quindi ridurre o azzerare la sintomatologia tipo disfagia o dolore.

Question 35

terapia palliativa, tipi

Answer 35

I. Chirurgica: caratterizzata da interventi di bypass (esofago-gastro-plastico o esofago-colon-plastica) ri-sulta poco usata II. Non chirurgica I Endoscopica II Radioterapica III Chemioterapicat

Question 36

terapia palliativa endoscopica, perchè è preferibile

Answer 36

Quella endoscopica è preferibile in quanto è caratterizzata da: - rapida esecuzione - risoluzione immediata della disfagia - in regime ambulatoriale o day-hospital - bassi costi - ripetibile - scarse complicanze

Question 37

VANTAGGI E PROCEDURE TERAPIA PALLIATIVA ENDOSCOPICA

Answer 37

Si possono dilatare stenosi, posizionare tubi protesici, distruggere tessuto neoplastico, posizionare sonde attraverso la cute che arrivano diretta-mente nello stomaco consentendo una buona alimentazione alternativa (PEG gastrostomia endoscopica percutanea).

Question 38

TIPI DI PROTESI UTILIZZABILI,IN TERAPIA PALLIATIVA

Answer 38

Le protesi possono essere in materiale plastico o in titanio, sono autoespandibili quindi si presentano as-semblate, vengono piazzate a cavallo della stenosi, vengono rilasciate e si aprono senza poi deformarsi e garantendo il lume. D: le protesi possono essere usate a scopo ricostruttivo oltre che palliativo? R: no. Le protesi sono rimovibili o non rimovibili.

Question 39

caratteristiche forme non rimovibili

Answer 39

Le non rimovibili una volta posizionate non possono essere tolte perché le maglie si inseriscono nel tumore e questo ci cresce in mezzo, diventano quindi un tutt’uno con il tumore; questo determina che tengono molto bene il lume ma che dopo un tot di tempo l’esofago si perfora. Quindi se il paziente ha un’aspettativa di vita di più di sei mesi è meglio posizionare una protesi rimovibile (così da poterla cambiare) o biodegradabile. Le protesi dell’esofago, così come tutte quelle del tratto GE non possono rimanere a vita perché sono di metallo e ovviamente non si possono saldare con il moncone rimanente di canale sano.com

Question 40

complicanze esofagectomia

Answer 40

sicuramente c’è una riduzione della motilità dello stomaco che però è già sezionato la quale risulta co-munque sufficiente dato che si svuota prevalentemente per gravità. D: ha detto prima che non ha una grande casistica qui a Sassari. Quanti casi per anno? R: 10. Ormai la chirurgia va sempre di più verso la settorializzazione perchè viene richiesto di acquisire un’esperienza documentata in un certo tipo di patologia, se si vuole avere la denominazione di breastunit bisogna fare almeno 50 mammelle all’anno, se si vuole essere un centro di eccellenza endocrinologica biso-gna fare almeno 60 tiroidi all’anno eccetera..