Longitudinale patient Flashcards
(34 cards)
Harm Jansen, 56 jaar, uitnodiging voor IFOPT. Mensen van 55-75 jaar krijgen elk jaar uitnodiging hiervoor.
Om een vals positieve uitslag (mensen met antistollingsmedicatie kunnen vals positieve uitslag krijgen) uit te sluiten wordt coloscopie uitgevoerd
Een coloscopie heeft een hoge sensitiviteit en sensiticiteit
Wat wordt gegeven bij coloscopie en moet de patient dat innemen?
Om een coloscopie uit te voeren moeten de darmen leeg zijn daarom wordt moviprep gegeven
Tijdstip van coloscopie is afhankelijk voor doseerschema
2 manieren:
- avond voor coloscopie of
- in 1 of 2 liter oplossen en 3-4 uur voor ingreep op te drinken
na een uur is het effect merkbaar, na drinken geen eten meer nuttigen, er mogen nog wel heldere vloeistoffen ingenomen worden tot 2 uur voor ingreep. Als de smaak vies is , mag er ranja doorheen of drinken met rietje.
Welke stadia van darmcarcinoom?
Stadium 1 : nog behandelbaar , overlevingskans is hoog
Stadium2: er is dan vaak angiogenese ontstaan waarbij de overlevingskans afneemt (60-80%)
Stadium 3: metastase bij lymfeknopen overlevingskans nog lager; 30% -60%
Stadium 4:Uitzaaiing naar andere organen, overlevingskans is minder
Bij darmkanker worden eerste uitzaaiingen gevonden in de lever
Wat is de therapie van darmcarcinoom?
Hoog risico stadium II sigmoidcarcinoom eerst wordt behandeld met radiatie en chirurgische ingreep waarbij een deel van de endeldarm verwijderd wordt daarna wordt gestart met de adjuvante therapie FOLFOX.
Medicatie overzicht:
Dag 1: oxaliplatine + folinezuur + 5FU opgelost in glucose + 5FU opgelost in NaCl
Dag 2: folinezuur IV + 5FU + 5FU
Hoe werkt de FOLFOX kuur? leg het werkingsmechanisme uit
FOLFOX:
Fluorouracil (antimetaboliet): dit remt het enzym thymidylaatsynthetase –> het leidt tot DNA fragmentatie en celdood. Fluorouracil wordt geïncorporeerd in DNA en RNA omdat het analoog is aan DNA, het leidt tot toxische effecten.
Oxaliplatin: samen met fluorouracil treedt een synergetisch effect op.
Oxaliplatin veroorzaakt dwarsverbindingen van DNA waardoor DNA synthese verstoord wordt. Het is een platinumverbinding, na toediening wordt het geactiveerd door hydrolyse waarbij reactieve platinacomplexen ontstaan –> deze gaan een reactie aan met nucleofiele bindingsplaatsen van het DNA.
Folinezuur: versterkt het cytotoxische effect van fluorouracil door binding aan thymydilaatsynthetase te stabiliseren + verhoogt de intracellulaire folaatpool.
Wat zijn bekende bijwerkingen van oxaliplatin?
ototoxiciteit, nefrotoxiciteit en emetogeen. Het kan ook diarree en verstopping veroorzaken.
De FOLFOX kuur die meneer J krijgt kan bijwerkingen geven als diarree, verstopping, matig emetogeen. Wat doe je dan?
- Movicolon zo nodig: tegen de obstipatie
- Dexamethason: cortico’s verminderen acuut braken en hebben een gunstig effect op vertraagd braken. Cortico: additief effect en vertraagd braken door remming prostaglandine synthese
- Ondansetron: is een serotonineantagonist en blokkeert serotonine receptoren in het maagdarmkanaal en hersenstam en gaat braakreflex tegen
- Omeprazol of pantoprazol: vanwege gastro intestinale toxiciteit
- Metoclopramide: dopamine agonist , heeft effect op chemotriggerzone en braakcentrum van de medula
+ is een prokinetica: deze bevorderen de maagontlediging door blokkade van dopaminereceptoren in de maagwand en activeert ook cholinereceptoren van de maag.
Braakcentrum stimuleert diafragma + dwarsgestreepte spierweefsel van de buikwand en thorax via de spina zenuw en spierweefsel van de maag en slokdarm via nervus fagus —> leidt tot kokhalzen en braken.
Welke risico’s zijn er bij behandeling met oxaliplatin?
- Veranderde gevoeligheid van de keel: acute laryngofareyngeale dysthesie (gevoel alsof keel dichtgeknepen wordt, is van korte aard)
- Allergische reactie : hiervoor wordt vaak dexamethason gegeven
- Extravasatie : dan warm houden om zsm te verspreiden en te verdunnnen
Meneer J wilt OMEGA-3 capsules innemen. Wat adviseer je als apotheker?
Omega 3 capsules: NIET AFLEVEREN
Omega 3 vetzuren verminderen de effectiviteit van platine verbindingen
OF
Wel afleveren maar aanraden het 24 uur voorafgaand aan de chemokuur tot 24 uur erna niet te gebruiken
Kennisvragen week 2:
Welke patientkenmerken heb je als apotheker nodig om de dosering te controloren ?
Welke genotypering is bij FOLFOX van belang?
Welke labcontroles zijn nodig ?
gewicht, lengte, nierfunctie, DPD genotypering
DPD genotypering bij FOLFOX
- Beenmergdepressie: Hb (als laag dan door laag ijzer, gebrek aan foliumzuur of vit b12), Ht (verlaagd? Dan bloedarmoede), leuko (als dit laag is dan kans op opportunistische infecties), alle leuko apart geteld dus diff.
- Tumormarkers –> CEA: voor progressie tumor, maar CEA kan ook verhoogd zijn door roken, biologische variatie, acute leverschade, ontstekingen en chemotherapie.
- Overig: Magnesium: check op hypomagnesimie door verstoring mg transporters in niertubuluscellen
Uit de genotypering van meneer Jansen volgt dat hij een 1/2A polymorfisme heeft. De arts overweegt om de 5FU om te zetten naar Tegafur.
Wat vind je van het voorstel?
Tegafur beter ipv 5FU. Tegafur is een prodrug van 5-FU en wort door DPD omgezet in 5FUH2 (inactief metaboliet), dosering moet dus verlaagd worden.
Welke genotypering is bij FOLFOX van belang?
DPD. De patient heeft verlaagde activiteit van DPD. Dmv dehydrogenering–> genvariaties leiden tot verlaagde DPD activiteit en daarmee dus verminderde omzetting in inactieve metaboliet –> intracellulaire 5FU neemt toe en dit leidt of kan leiden tot fatale toxiciteit en toxische metaboliet. Dosisreductie is het beste hierbij.
Welke bijwerkingen komen voor bij de FOLFOX kuur?
misselijkheid, obstipatie, braken, beenmergdepressie (myelotox. door oxaliplatin en 5FU ) –> hierdoor verhoogd risico op bloedneuzen en infecties.
5FU: handvoetsyndroom, alopetia, nefrotoxiciteit, tranenvloed en droge ogen.
Oxaliplatin: zenuwschade treedt bijna altijd op (vaak na paar uur) en kunnen ook wel weer verdwijnen, acute laryngofaryngeale dystesie
Meneer jansen leek baat te hebben bij FOLFOX. Na folfox kreeg de patient na 1 jaar weer uitzaaiingen:
Wat wordt er dan gedaan?
Toepassing: leverresectie + RFA (radio frequente ablatie) + daarna CAPOX B
Bij licht verminderde leverfunctie zijn leefstijladviezen voldoende.
RFA: lokale ablatie van hoog frequente wisselstroom met temp van 50 graden denatureren de intracellulaire eiwitten hierdoor wordt het celmembraan bij patiënten vernietigd.
Na leverresectie: 5 jaars overleving van 30-60% slechts 15-30% van de patienten met levermetastase zijn resectabel met curatieve intensie. De lever heeft een groot regeneratie vermogen en ruime overcapaciteit en kan zichzelf dus herstellen
De patient gebruikt de volgende medicatie;
Diclofenac, insuline, simvastatine, oxaliplatin, bevacizumab, capecitabine, oogdruppels. De nierfunctie en leverfunctie verslechterd. Wat moet je veranderen als apotheker?
Diclofenac: is een NSAID. Diclofenac kan de nierfunctie verslechteren. Een evt. maagbloeding kan ernstige gevolgen hebben bij een nierpatiënt.
Insuline: wordt door de lever gemetaboliseerd, maar moet toch aangepast worden (wellicht) bij nierfunctie verandering. De behoefte van insuline kan veranderen. En moet dus goed ingesteld worden.
- NSAIDs moeten vermeden worden bij nierpatienten, ongeacht de ernst
- Meneer jansen gebruikt diclofenac tegen de jicht, daarom kan het vervangen worden door prednisolon 35 mg voor 5 dagen , dit hoeft niet aangepast worden bij leverfunuctiestoornissen zolang de bijwerkingen gemonitord worden
- Colchicine is nog niet onderzocht bij leverfunctiestoornissen , maar bij een verminderde nierfunctie van 10-30 ml/min mag er maximaal 0,5 mg 3dd per dag gebruikt worden
- Simvastatine is veilig bij de childpugh score a of b en wordt op geleide van effect en bijwerkingen gedoseerd. Bij een verminderde nierfunctie is aanpassing van dosering niet noodzakelijk
Wat moet je veranderen voor de oncologische behandeling ?
De patient gebruikt de volgende medicatie;
Diclofenac, insuline, simvastatine, oxaliplatin, bevacizumab, capecitabine, oogdruppels. De nierfunctie en leverfunctie verslechterd. Wat moet je veranderen als apotheker?
- Bij een nierfunctie van <30ml/min bij oxaliplatin moet gekeken worden of de beoogde effecten opwegen tegen de bijwerkinge/risicos ervan
- Bevacizumab : bij lever of nierfunctiestoornis is voorzichtigheid geboden , ookal is het gemetaboliseerd door de lever maar proteolytische katabolisme
- Capecitabine: bij verlaagd nierfunctie of leverfunctie tgv levermetastasen kan AUC en biologische beschikbaarheid aan 5FU toenemen
- Er zijn geen fk gegevens met ernstige leverfunctiestoornissen
- De behandeling dient te worden onderbroken bij een stijging van de bilirubineconcentratie 3x groter dan de bovengrens van referentiewaarde of als stijging leverenzymen(transaminase ) meer dan 2,5x groter zijn dan bovengrens normaalwaarde
- Bij nierfunctie 30-50ml/min is aanpassing van de dosering niet nodig , maar als de nierfunctie slechter wordt, dan moet capacitabine gebruik vermeden worden
Wat betekenen deze leverwaarden?
ASAT, ALAT, AF en GGT?
ASAT: geen relatie met farmacokinetiek van geneesmiddelen
Als de ASAT 2,5 tot 10x verhoogd dan verwijzing naar 2e lijn. In de 2e lijn wordt de test herhaald , om te kijken of er sprake is van blijvende schade, want ASAT is ook aanwezig in dwarsgestreept spierweefsel , en kan dus ook wijzen op spierschade.
ALAT: deze waarde is vrij specifiek voor leverschade , zit in leverparenchhym
AF en GGT zitten ook in galwegepitheelcellen en AF kan ook in botten zitten
Wanneer kunnen transaminase waarden stijgen?
Hoe kunnen leverfunctiestoornissen ontstaan bij oncologie en wat kan men doen bij een lage CHILD pugh score?
Medicijnen kunnen binnen 3-4 maanden maar ook later stijging van transaminase veroorzaken
De bilirubine, prothrombinetijd en albumine zeggen iets over de bloedstollingstijd en dus wel iets over de lever
Leverfunctiestoornissen kunnen ontstaan door metastasen. Indien er sprake is van lage CHILD pUGH score kan leverresectie dit herstellen en de adjuvante therapie van de kankerbehandeling kan hierbij helpen en invloed hebben op de lever
Child pugh classificatie: (dit wordt bepaald met bilirubine, albumine en protrombinetijd, het kan de prognose van leverschade schatten)
- Klasse A score 5-6: lichte leverfunuctiestoornis
- Klasse B score 7-9: matige leverfunctiestoornis
- Klasse C score 10-15: ernstige leverfunuctiestoornis
Welke co-medicatie wordt gegeven bij CAPOX-B ?
Dit verschilt per ziekenhuis.
=Capecitabine, Oxaliplatin, Bevacizumab
- Oxaliplatin, bevacizumab en capecitabine zijn matig emetogeen, daarom wordt hier orale corticos of serotonineantagonisten gegeven bij misselijkheid
- Oxaliplatin en bevacizumab: movicolon tegen GI bijwerkingen en PPI.
Oxaliplatin kan pijn geven bij inlopen perifere lijn en acute laryngofarengeale dysthesie optreden. Vervelende bijwerking, daarom soms lorazepam gegeven
Meneer Jansen heeft de stopweek van capecitabine vergeten, wat doe je?
Capecitabine is een pro-drug van 5FU en 5FU heeft een niet-lineaire kinetiek.
Dag 1-14 lijn parameters bloed even hoog. AUC op dag 14 is 30-35% hoger
De verlaging van de dosering vermindert de systemische blootstelling van 5FU
5FU kan bijwerkingen geven en daarom moet het na 14 dagen gestopt worden om gezonde cellen te laten herstellen
- Dus nu moet controle worden gedaan op de bijwerkingen die duiden op beenmergdepressie(moe, bleek, kortademig, infecties, drukkend gevoel op de borst, blauwe plekken, bloedingen, verlies eetlust, koorts, misselijkheid en braken), Ontlasting vaker dan 4x per dag of diarree nachts, pijnlijke rode gezwollen zweertjes in mond en handvoetsyndroom.
- Bij een continu behandeling is de dosering lager dan intermitterende behandeling
- Plaatje : DIP: alle cellen verlaagd
EXTRA INFO:Helaas, zijn er geen richtlijnen of interne afspraken indien zoiets voorkomt.
Daarom is het ook zo belangrijk om, als ziekenhuisapotheker of poliklinisch apotheker, te kunnen klinisch redeneren.
Je moet altijd een risico inschatting maken. In dit geval, wat is het risico als het door gebruikt wordt:
1. Ernstige beenmergsuppressie door ontbreken van de herstelperiode
2. Mogelijk hogere/toxische spiegels door niet linieare kinetiek van 5-FU. De patiënt heeft het al geslikt dus dan kun je het beste monitoren op bijwerkingen en eventueel ondersteunende therapie bieden.
Meneer Jansen heeft vorig jaar ernstige influenzavirus ontwikkeld en klinische opname gehad, de arts wil nu griepvaccin vaccineren, maar patient zit middenin capecitabine behandeling.
Wat adviseer je t.a.v. het geven van het griepvaccin bij de capecitabine behandeling? Indien je adviseert om het vaccin wel te geven, geef dan concreet aan op welke dag van de capecitabine behandeling je dat zou willen doen.
Het vaccin is mogelijk minder effectief nu maar niet toxisch omdat je geen risico hebt op activatie van het virus.
Als je wel geeft dan vermeld het KNMP dat er minstens 3 maanden na chemo gewacht moet worden voor optimale werking. Nu is dit niet raadzaam gezien de ernst van de vorige griep incident en verlaagde immuunrespons door chemo.
Het moet in ieder geval ZEKER NIET aan het begin van de behandeling gegeven worden. Je zou de STOPWEEK kunnen verlengen naar 3 weken en dan vaccin voor nieuwe cyclus geven. Dit is afhankelijk van waar de patient zit in de capecitabine behandeling. Als je behandeling niet verlengt dan in begin stopweek geven.
Meneer krijgt recept van metronidazol creme 1% voor zijn rosacea. Wat is je advies?
Ten eerste kan de toxiciteit van capecitabine toenemen door metronidazol.
Advies kennisbank:
1. Langere stopweek (dus staken capecitabine, als echt nodig)
2. OF vervang metronidazol door doxycycline, tetracycline of minocycline
3. Bloedbeeld monitoren als combi toch wordt gegeven
LET OP! Dermatitis is een bijwerking (papilopustels) van capecitabine, rosacea kan verward worden met dermatitis dus patient dan beter doorverwijzen naar de specialist.
OOK belangrijk: Is de interactie relevant??
Want dermaal toediening is de systemische concentratie veel lager dan bij oraal, volgens bijsluiter is de AUC 600x lager dan oraal
Er is alternatief: azelainezuurcreme 20%. Dit is net zo effectief en heeft geen interactie.
Meneer Jansen krijgt een uitzaaiing in de longen. Er is een middel erlotinib tegen longkanker. Hij heeft iets gehoord over een middel tegen longkanker Erlotinib.
- Is dit middel geschikt voor meneer Jansen?
- Wat voor genotypering speelt hierbij een rol?
- Waarom wel/niet?
4.Hoeveel kost een behandeling met dit middel ?
- Erlotinib is een EGFR remmer en is geïndiceerd bij NSLC zonder egfr activerende mutaties. Het remt de intracellulaire fosforylering van de EGFR receptor en voorkomt daarmee de tumorgroei en angiogenese + leidt dan tot apoptose van tumoren.
Het is hierbij onduidelijk of er sprake is van EGFR overexpressie. Longcarcinoom is de metastase en niet de initiële tumor. Behandeling is gericht op de initiële tumor van sigmoid carcinoom. Het zou theoretisch wel kunnen als er sprake is van EGFR overexpressie.
2/3. Het middel is geschikt bij patiënten met het k-ras WILDTYPE. Bij subtype c2 patiënten is er een ras mutatie, dus lager in de pathway een constructief actief eiwit, dan dus bypass door downstreamactivatie en daarom resistentie tegen erlotinib
Bij patiënten met een k-ras wild type tumor:
- in de eerste lijn; klassieke chemotherapie
- Indien resistentie/progressie anti EGFR therapie in combinatie met chemotherapie of in latere lijn zelfs als monotherapie, volgens de richtlijn colorectaal carcinoom 3.0
Welk nadeel van bevacizumab bij darmobstructie/uitzaaiingen buikvlies?
Bevacizumab kan darmperforaties geven en de wondgenezing vertragen + met meer kans op bloedingen vooral tumor geassocieerde bloedingen
Bij een ontsteking in de buikholte is er meer kans op gastro-intestinale perforatie en daarom moet er ook opgelet worden bij darmobstructie.
Is de CAPOX B kuur bij dhr Jansen een geschikte behandeling als hij een hersenmetastase krijgt?
Capecitabine passeert de BHB wel maar oxaliplatin en bevacizumab hebben alleen een perifeer effect.
Echter is de hersenbarriere bij hersenmetastasen regelmatig verstoord en lijkt het hetzelfde te reageren op systemische behandeling als metastase elders in het lichaam
Bevacizumab: CI bij hersenmetastasen vanwege het risico op hersenbloedingen
