Lupusul eritematos sistemic Flashcards
(24 cards)
Ce stim despre lupus
- Boală inflamatorie sistemică care afectează multiple organe (practic toate)
- Cea mai cunoscută/ frecventă între bolile de ţesut conjunctiv
- model clinicopatogenetic pentru grupul colagenozelor
- Asociată cu producerea de anticorpi antinucleari şi distrucţia tisulară mediatăimun- model clinicopatogenetic pentru ideea de autoimunitate
- AAN prezenţi în IF la majoritatea şi diverse subtipuri cu specificitate diferită înfuncţiedeforma de boală
- Spectrul clinic al LES este larg
- variază între forme foarte uşoare şi benigne & forme severe şi ameninţătoaredeviaţă* Evoluţia bolii este caracterizată de perioade de recăderi şi remisiuni
- Există terapii imunodepresoare care sunt utilizate cu succes şi au redus semnificativmortalitate
Pacientul tipic cu lupus
- Femeie, între 15 şi 45 de ani, rasa afroamericana > asiatici >caucazieni
- Orice varstă, creşte mult la varsta sexual activă
- Raport femei: barbati = 8: 1 (varste extreme 2:1)
- La barbati apare mai tarziu
- de 3-4 ori mai frecventă la rasa neagră ! Forme mai severe* Manifestările generale, artrita periferică şi erupţiile cutanatesuntmanifestările cele mai frecvente
Cauze
Etiopatogenie
* Multifactorială
* Factori genetic
Prevalenţa:
* afroamericane 1 la 250
* caucasiene 1 la 4000
Factori genetici
- Predispoziţia genetică în LES a fost tot mai bine studiată înultimii ani.
Identificarea pacientilor cu risc înalt de a dezvolta LES
prevenirea sau întârzierea debutului bolii - Prin consiliere genetică a membrilor din familie cu risc înalt - Prin evitarea potentialilor factori trigger II. Decodificarea substratului genetic în lupus
- o mai buna înţelegere a patogeniei şi subsecvent indentificareaunornoiţinte terapeutice noi III. - Identificarea unor subclase de LES determinate genetic
ce manifestări clinice, prognosticul şi evoluţia individualăafiecărui
pacient, precum şi o abordare terapeutica individuală optimă (“tailoredmedicine”)
Factori genetici (2)
- Gemeni - concordanţa 25% (33%) gemeni monozigoţi -↓ DZ tip 1 (90%), ↑ PAR (15%)
- Antecedente heredocolaterale
- 5 – 12% rudele apropiate ale pacienţilor cu LES dezvoltă boala
- Etnicitate
- negri americani > negri afrocaraibieni > orientali > caucasieni
- HLA
- Etnică - Caucasieni HLA B7/DR2, B8/DR3; japonezi HLA DR2
- Organul afectat - Nefrita alela DQB1 favorizează nefrita, DR4 negativ asociat cunefrita* Subtipuri de autoAc - Anti SSA/Ro - HLA-DR3, DR2,
- Gene asociate cu susceptibilitatea, severitatea, visceropatia si răspunsul la terapie
Factori hormonali
- Predominanţa feminină 8:1
- Femeile cu LES - ↑ 16αlpha hidroxilării estronei (estrogenputernic)-↓ testosteron
- Bărbaţii cu LES - F & B – niveluri ↑prolactină
- Estrogenii grăbesc evoluţia bolii experimentale la şoarecii NZB/NZW* Testosteronul are efect protector
Factori de mediu
- UV
- Fotosensibilitatea – exacerbează/declanşează boala
- Cresterea legării Ac-antiRo/SS-A de celulele epidermice cu demetilarea ADN-ului
- Medicamente
- Lupusul medicamentos: Hidrazida, Hidralazina, Procainamida, antiTNF , etc. * Virusuri - Argument: antiADNds reactionează încrucişat cu ADN bacterian, Atg indus
- Virusul Ebstein Barr
- Virusul T-limfotrofic uman tip I - HIV
- HCV
- parvoviroze , etc
Manifestari clinice
♦ Manifestări generale
* o Astenie, oboseală
* o Alte: febră, stare de rău, anorexie, scădere ponderală, etc
♦ Manifestări musculoscheletale
o Artrite/ artralgii - acute sau cronice, episodice sau migratorii, simetrice sau nu, tipar ”reumatoid”- Uneori asociere cu PAR - LUPUS
o Artropatia cronică nonerozivă (artrita Jaccoud): laxitate ligamenatara
o Osteonecroză avasculară – cap femural , alte sedii (frecv.)
o Mialgii + frecvent/ miozită rar < 5%/ miopatie medicamentoasă (corticoterapie,
antimalarice, statine, etc)
o Fibromialgie
Leziuni specifice
- Acut
- Rash malar “în fluture”
- Eritem generalizat – arii expuse la soare,
fotosensibilitate - Leziuni buloase
- Leziuni orale, afte dureroase sau nu – dintre cele
mai frecvente, mai ales la debut - Subacut
- Anular, policiclic, papuloscuamos psoriaziform,
recurente, mai ales zone expuse la soare
Cronic
Lupus discoid localizat
Lupus discoid generalizat
Lupus profundus
Leziuni orale cronice
Alopecie noncicatricială, generalizată sau circumscrisă
Leziuni non-lupus specifice sau nespecifice
Paniculită
Urticarie
Vasculită
Livedo reticularis
Manif cardiovasc
o Pericardita
- Cea mai frecventă manifestare, singura între criterii, adesea asimptomatică, rartamponadă !
o Miocardita
- Rară, tablou nespecific o Endocardita Libman-Sachs – valvulopatia
- Mai ales mitrală
- sufluri, vegetaţii adesea multivalvulare, - asociata cu SAPL
o Coronarita
- Mai rar
o Ateroscleroza coronariană !!!
- Boala coronariană precoce, mai frecventă, mai severă –relaţie cu ATS precoce,
mecanisme comune imuninflamatorii
Manif pleuropulm
o Pleurita/pleurezia
-frecventă 30-60%, adesea asimptomatică, asociată pericarditei
o Pneumonita acută lupică
- Rară, greu de diferenţiat de ! Pneumonia infecţioasă
o Hemoragia intraalveolară
- Foarte gravă
o Boala interstiţială pulmonară cronică
o Hipertensiunea pulmonară
- Prognostic inafust !
o Embolia Pulmonară - mai ales in SAPL secundar
o Shrinking lung syndrome
o Infecţii pulmonare secundare terapiei imuosupresoare
Manif renale
o Cea mai serioasă dintre afectări - determină prognosticul !!!
o Multe asimptomatice cu evoluţie insidioasă
o Leziuni histologice renale de grade diferite – pană la 100%dinpacienţii cuLES
o Trebuie cautata activ !
- Examen urină
- Nicturia – anunţă instalarea disfuncţiei glomerulare
- Urina “spumoasă” – asociată cu proteinurie însemnată
- Hematurie microscopică, proteinurie, cilindrii - Insuficienţa renală - acută + excepţional - cronică – rezultatul leziunilorcumulative, caracter progresiv - rapid progresivă - %mic de cazuri !
o Puncţia biopsie renală
- Evaluează tipul, severitatea, natura, extensia şi reversibilitatea
- 5 tipuri histologice cu prognostice diferite
- Pot apare mai multe tipuri histologice la acelaşi pacient în cursul evoluţiei, pot trecedintr-un tip în altul - Stabilirea caracterului „activ” sau „cronic” al leziunilor
o Factori de prognostic infaust pentru afectarea renală
-Vârstă tânără
-Sex masculin
-Nivel crescut al creatininei -Index cronicitate > 3
-Rasa neagră
o Teste serologice de urmărire pentru afectarea renală
-Anti-ADNds +
Afectari neuropsihice
o Difuză
- Cefalee “refractară”
- Convulsii generalizate
- Meningită aseptică
- Stări confuzionale acute sau sindrom cerebral organic
- Disfuncţii cognitive
- Modificări de dispoziţie şi afectivitate depresie, anxietate
- Hemoragie subarahnoidiană
- Hemoragie intracraniană
- Psihoză delirantă sau halucinatorie
- Alterarea stării de conştienţă
- Comă
o Focală
- AVC sau AIT
- Convulsii focale
- Tromboza sinusurilor venoase
- Tulburări motorii ex. Coree
- Mielopatie: mielită transversă sau afectare sfincteriană- Plexopatie: brahial, sau lombosacrat
- Polineuropatie: acută/cronică, senzitivă/ motorie/ vegetativă- Mononeuropatie: izolată sau multiplex
- Sindrom de tip Guillain-Barre
- Pseudoscleroză multiplă
o Evaluarea de laborator şi imagistică a afectării cerebrale
-Anticorpi antifosfolipidici -Mai ales manifestări focale + AVC, AIT, coree
-Anticorpi antineuronali din LCR
- Manifestări centrale difuze
- Anticorpi antiproteina P ribosomală (anti-P) - Tulburări psihiatrice (depresie, psihoză, etc.) - RMN – nu există leziuni specifice, dar exista tot felul de leziuni - puncţia lombară – imunologie
- EEG
- Evaluare psihologica seriata
o Diagnosticul diferenţial al afectării cerebrale; -Reacţii de situaţie, sepsis, medicamente - steroizi, uremie, HTA, altecauzemetabolice
Dg de laborator
- Anomalii hematologice
o Anemia - 1/3 din cazuri, - AH cu Ac antieritrocitari (test Coombs) - boală inflamatorie cronică, insuficienţa renală, medicamente, etc. o Leucopenia
- Ac antileucocitari, mai rar medicamentoasă !
o Trombocitopenia - Ac antitrombocitari , asociere cu SAPL
- Reactanţii de fază acută o VSH
- Crescut adesea, dar nu reflectă activitatea bolii o CRP
- De obicei normală – anticorpi antiCRP ?! creşte doar în infecţii, serozita
- Imunglobulinele
o Gammapatie policlonală generală discreta – expresia activării policlonaleaLB
o Complementul
o ↓ C3, ↓ C4 - consumarea în procesele imune – diagnostic + urmărire
- se asociază frecvent cu boala renală activă
- !!! Deficitele congenitale de complement
- Autoanticorpii
o Citotoxici: antieritrociatri, plachetari, leucocitari, etc. o Anticorpii antinucleari (AAN) - IF – 95% din cazuri in LES (sunt sensibili), dar nu specifici (apar şi inalteboli)
Asoc specifice intre aan si manif clinice lupus
- ADN ds -Nefrita
- Anti-RNP (U1 RNP) -Miozita, fenomenul Raynaud şi LES mai puţinsever
- Anti-Sm -neurolupus SNC, nefrita
- Anti-Ro /SS-A -limfopenia, fotosensibilitatea, lupusul neonatal,
deficienţa congenitală de C2, sindrom Sjogren sicca - Anti-La/ SS-B -lupus neonatal, Sdr Sjogren
- Anti-ribosomal P protein -Psihoza
- Anti-RA 33, anti CCP -artrita eroziva
Evolutie, prognostic
o Spectrul clinic larg de la forme uşoare şi benigne la manifestări
ameniţătoare de viaţă
o Recăderi/remisiuni
o Prognostic
- Rata supravieţuire la 10 ani – 90 %
- Rata supravieţuire la 20 ani – 70 %
o Deces
- Infecţii ! Imunodeprimaţi - Evenimente vasculare acute
- Rar boală activă, vasculită SNC, insuficienţe terminaledeorgan–rinichi - ATS precoce !!!
Tratament
o Recomandari generale
* Fotoprotecţia
* Evitarea expunerii la soare !
* Evitarea medicamentelor cu potenţial de fotosensibilizare (ex antibiotice)
* Creme cu factori de protecţie > 15SPF
o Controlul infecţiilor
- Protecţie antibiotică în cursul procedurilor stomatologice şi endoscopice
- Vaccinarea antigripală, antipneumococică ! NU Virusuri vii atenuate
- o Factorul hormonal - Evitarea anticoncepţionalelor
- Sarcina nuanţare !
o Protecţia cardiovasculară
- Evitarea factorilor de risc cardiovasculari - Protecţie cardiovasculară – Aspirină 125mg/zi, statine
Antimalarice
- Eficient predominant pe manifestările cutanate, musculoscheletaleşiconstituţionale
- Efect fotoprotector
- Efecte imunomodulatoare şi protectoare vasculare
- Doze: 200 – 400 mg/zi
- Efecte secundare rare-digestive, eruptii cutanate, leziuni retiniene(control oftalmologic)
Corticosteroizi
- Preparate – prednison, metilprednisolon !
-Doze, cale de administrare - “Pulse” terapia
- Variante de economisire – asocierea cu imunodepesoare
- Pulse sau imunodepresor (steroid sparing) sau doza alternă
- Se fac eforturi de reducere şi întrerupere a cortizonului îndată ce stareaclinicăopermite
- Efecte secundare vezi cursul PAR
- Infecţiile
- Osteoporoză – terapia antiosteoporotică
- Ateroscleroză
- GI ulcer, pancreatită, HDS
- SNC
- Dermatologice, oftalmologice, etc
Ciclofosfamida
-Indicaţii
* Nefropatie !
* Neurolupus
* Vasculită
* Hematologice refractare, boală pulmonară severă – alveolită, hemoragieintraalveolară, etc. - Administrare :
* Oral 1-3 mg/kgc
* Perfuzie IV 10mg/kgc 4 -6 săpt
* !!! Perioade cât mai scurte – 6 – 12 luni - Efecte secundare: citopenii, imunodepresie semnificativă, infertilitat
Sindromul antifosfolipidic manif clinice
o Tromboze
* Arteriale
- Mai putin frecvente, orice sediu – infarct, ischemie
- Cerebral, coronarian , subclavie, renala, retiniana, membre inferioare* Venoase
- Membre inferioare, superioare, recurente, bilaterale, multiple, tendinţălatrombembolism
- Vase mici - Necesită confirmare Doppler sau histopatologică ! exc trombozevenoasesuperficiale
- Histologic - prezenţa trombozei în absenţa modificărilor vasculiticeparietale semnificative
- Severitatea depinde de caracterul acut sau cronic, sediu si extensieaocluziei
* Morbiditate legată de sarcină
* 1 > morţi fetale inexplicabile cu morfologie fetală normală <10săptămanigestaţie
* 1 > naşteri premature cu nn morfologic normal < 34 săpt. * 3 > avorturi spontane inexplicabile, trimestrul 2, cu excludereacauzelormaterne, paterne, hormonale, cromosomiale, etc
* Trombocitopenie – pana la 50%
* Anticardiolipină IgG sau IgM, titru moderat/mare - > 2 determinari, >6sapt - ELISA
* Anticoagulantul lupic ACL măsurat indirect - > 2 determinari lacel puţin6săptămani interval – doar 20%
* Alţi factori:
* Anticorpi anti cofactori fosfolipidici anionici , ex β2glicoproteina* Test fals pozitiv pentru sifilis (RBW)
* Alte manifestări: livedo reticularis, licedo racemosa, anemiehemolitica, ulcere cronice (maleola mediala), vasculitacutanata* Testele trebuie sa fie pozitive la 2 determinari separate, lacel putin6saptamani distanţă, înainte ca un diagnostic de SAPL săfieformulat* Titruri mici de anticorpi antifosfolipidici fara corespondent clinicpotsa apara tranzitor după infecţii
Sindromul AFL clasif
- Sindromul antifosfolipidic
- primar
- secundar – colagenozelor (LES, PAR, ScS, etc)
sindrom afl trat
Trombozele acute
- Heparina iv sau sc → terapie anticoagulanta orala
- Aspirina, antiagregant asociat
- INR > 3-3,5
- Toata viata
- Steroizi, imunodepresoare doar daca alte manifestari de colagenozalecer- Antimalaricele efect benefic
- Prevenirea altor tromboze
- Terapie anticoagulanta toata viata cu mentinerea INR si adaptarealui insituatii stressante (chirurhie, infectii, etc) - Managementul sarcinii - Heparina greutate moleculara mica+Aspirina125mg/zi - Monitorizare clinici combinate
Lupus neonatal
- Sindrom care apare la aprox 10% din copii născuţi dinmamecuLESşianticorpi antiRo şi/sau anti-La, aceştia fiind singurii anticorpi caretraversează bariera placentară. * Manifestări:
o Erupţie cutanată – cea mai frecventă manifestare, la câtevaziledupănaştere, indusă de UV, remite în general spontan dacă sunt îndepărtaţide la UV sau soare
o Blocul atrioventricular – mai rar, apare in utero 16-28sapt, poatefidetectat prin monitorizare şi intervenit terapeutic (dexametazonă)
