Sclerodermia Flashcards
(18 cards)
Ce stim despre sclerodermie
- Boală rară şi „enigmatică” de ţesut conjunctiv care are ca element centralfibrozarea tegumentului şi a altor tegumente
- Frecvent afectate femeile, între 35 şi 64 de ani, rasa neagra, oricevarstă,oF: B = 3: 1
o Rara la copii si barbati < 30 ani - Supravieţuirea : cea mai redusă dintre colagenoze
o diferită între cele două forme şi depinde de afectarea visceralăo SdS limitată - 5 ani - 79%
- 10 ani - 47%-75% 165
o SdS difuză - 5 ani - 48-50%
- 10 ani - 22-26%
Generalitati
- Cercetări promiţătoare se desfăşoară în ultimii ani pentru a înţelegerelaţiaîntre cele 3 mecanisme patogenetice implicate:
o Sistemul imun activat, disfuncţie endotelială, creşterea activităţii şi roluluifibroblastului
o Fibroza - răspunde de afectarea cutanată, digestivă, pulmonarăinterstiţială,o Vasculopatia cu îngroşarea peretelui vascular (şi ischemie secundară)-răspunde de fenomenul Raynaud, hipertensiunea pulmonară, crizarenalăsclerodermiformă, etc
♦ Medicamentele tradiţional utilizate pentru tratamentul celorlaltecolagenoze (ex LES, PAR, etc) au mai puţine efecte în ScS .
Patogenie
- Procesul patogenetic pare a fi iniţiat la nivelul vaselor, cuapariţiaunormodificări patologice înaintea de apariţia manifestărilor. * Durata hipoxiei pare să fie cea care determină comunicareadefectuoasă între celulele endoteliale, celulele epitelialeşi fibroblaşticu activare limfocitară, producţie de autoanticorpi, inflamaţieşi maiales fibroză tisulară. * Aceste evenimente determină acumularea unor constituenţi ai
matricei extracelulare (EMC) care înlocuiesc arhitecturatisularănormală şi determină în final insuficienţă de organ.
Sindromul CREST
- Subgrup pacienti cu sclerodermie limitata care au: – C * Calcinoză – R * fenomen Raynaud
– E * dismotiltate Esofagiană – S * Sclerodactilie – T * Teleangiectazie
Manif clinice
- Fenomenul Raynaud:
o Prezent la toţi pacienţii cu ScS, frecvent ca primă manifestare(uneoricu ani înaintea altor manifestări de boală)
o Evoluţie trifazică (paloare – cianoză –roşeaţă)
o Debut (distanţa între apariţia Raynaud şi a celorlalte manifestări arevaloare prognostică)
o Severitatea – durata, frecvenţa atacului, condiţii de apariţie, prezenţaulceraţiilor pe partea extensorie a degetelor şi MCF, pulpadegetelor,periunghial etc. - Criterii de diferenţiere a fenomenului Raynaud primar decel
secundar: - Ulceraţiile
- AAN
- Capilaroscopia cu megacapilare
- Morfologie arterială modificată la
Power Doppler US
Afectarea cutanata
o Elementul central al bolii
o Dă definiţia, diagnosticul, extensia şi severitatea bolii
o Există totuţi cazuri rare de “scleroderma sine scleroderma” – afectareimunologică si viscerală caracteristică, dar fără afectare cutanată
o Tiparul afectării cutanate: - predominant acrală (degete, mâini, urechi, nas, regiune periorală, etc) - simetrică
- progresivă centripet : degete, faţă → antebraţ, braţ, torace, abdomen→”omîncarapace”
- însoţită de calcinoză , teleangiectazii – unele mucoase , anomaliile depigmentarehiper/hipo “sare şi piper” salt and pepper
- extensia afectarii cutanate se coreleză cu prognosticul
* Etape: edem → îngroşare, aderenţă → atrofie;
viteza de parcurgere a etapelor de la săpt la ani – prognostic !
o Aspecte caracteristice: - Mâini: edem, apoi sclerodactilie,
“semnul
rugăciunii”
, pliu cutanat aderent ,
“mana in
gheară”
- Faţă: dispariţia ridurilor, facies inexpresiv “de
icoană bizantină”
, microstomie, apoi de “pasăre
de pradă” (Fig)
o Scorul cutanat Rodnan modificat – permite
evaluarea extensiei afectării cutanate şi urmărirea
evoluţiei acestuia
Afectarea digestiva
- Cea mai frecventă afectare viscerală 75-90%– în ambeleformedeScSo Atrofia muscularis mucosa şi fibroza submucoasă →hipoperistaltism(neuropatia vegetativă datorată afectării vasculare şi datoritaatrofieisi fragmentării muscularei si depozitelor de colagen si fibrozei şi
neuropatiei ) - o Esofagopatia 70-96%
- Disfagie, arsuri, esofagită de reflux, stricture esofagiene, esofag atonrigid(Fig),metaplazie Barrett
- Gastropatia 50-88%
- Ectazii vasculare gastrice antrale (GAVE sau watermelon stomach) (Fig) –hemoragii, anemie
- Hipoperistaltism, saţietate precoce, meteorism, stomac mic si rigido Enteropatie
- Suprapopulare (overgrowth) bacteriană, grade variate de malabsorbţie,
constipaţie (hipoperistaltism colic), diaree, incontinenţă anală (fibrozasfincteruluianal), slabire, casexie , etc
o Alte afectări digestive: ciroză biliară, colangită sclerozantă
Tratament
- Masuri comportamentale si nutritionale
- Prokinetice ? Metoclopramid,
- Antisecretorii gastrice
- Antireflux – sodiu alginat ! Pelicula
- Antibiotice (macrolide, quinolone)
- Probiotice
Afectarea pulmonara
o Principala cauză de mortalitate – 25-30% din cauzele de
deces
o Pneumopatia interstiţială (alveolita, fibroza) -Forma difuză: 31- 59%, progresivă, evoluţie lentă, severă,
necesită ciclofosfamidă
- Forma limitată: 20%. bibazilară, în general neprogresivă
- Overlap cu alte colagenoze: 19-85%, poate fi progresivă
- Asimptomatici sau manifestări nespecifice şi tardive
(dispnee, tuse seacă, astenie, oboseală, raluri crepitante
bazale etc) - Radiografie, probe funcţionale respiratorii, TC precoce,
permite evaluarea extensiei şi monitorizarea
- Tratament cu ciclofosfamidă
HTP
– HTP
- Forma difuză – f rară
- Forma limitată – 8-28%, apare ca şi complicaţie tardivă, prognosticinfaustOverlap: 21 – 29%
- Clinic nespecific (dispnee): 6 min walking test
- Screening activ – ecodoppler
- Cateterism inima dreapta – diagnostic cert (PAP > 25 in repaus si >30laefort) testul la vasodilatatoare
* HTP este singura afectare visceral care apare tardiv şi mai degrabăasociatăformelor limitate şi overlap !
* Medicamente eficiente: - Sildenafil - Bosentan, sitaxentan (anatgonisti aireceptorilor de endotekina), - Prostanoizi
Afectarea cardiaca
o Autopsii – afectare cardiacă > 50%
o Manifestarea clinică – rară şi nespecifică
o Substrat morfologic: - Disfuncţie autonomă vegetativă
- Fibroză miocardică “substitutiva” unei zone de necroză ? post Raynaudcoronarian
- Fibroză – punctiformă (patchi), localizată – tulburări ritmsauconducereizolate
- Artere coronare “aparent” indemne o CM difuză, restrictivă –alterarediastolică, primar VD – insuficienţă cardiacă
o Aritmii, tulburări de conducere
o ATS coronariană prematură
o Tratament adaptat
Afectarea renala
o Criza renală sclerodermiformă - rară, severă
-Afectare renală acută şi rapid progresivă, acompaniată de HTAmalignăşi
creştere a reninei plasmatice – 6%
- Afectare vaculară “mare sindrom Raynaud renal”
- HTA severă, grad III (hemoragii retiniene, exsudate cotton wool) sauIV(edem papilar) - IR rapid progresivă – 1 lună * 10% criză renală fără HTA !
- Anemie hemolitică micrangiopată
- Tratament: Inhibitorii de enzimă conversie !!!
- Inaintea ICE mortalitate la 3 luni 90% (terapia nefrectomie bilaterală,
hemodializă) - După ICE mortalitate la 3 luni 10%
- Doze foarte mari
Criza renala sclerodermiforma
- Există factori predictivi pentru criza renală sclerodermiformă?* interesare cutanată difuză
- progresie rapidă a interesării cutanate
- durata bolii < 4 ani
- anticorpi anti RNApolimerază III asocierea anemiei
- asocierea cardiopatiei,, pericarditei recente, ICC
- doze mari cortizon
Există factori protectori pentru criza renală sclerodermiformă ?* afectarea cutanată limitată - afectarea renală anterioară
- Profilul autoanticorpilor
- AAN pozitivi – 60 – 80%
1. Ac anticentromer (ACA)- 60% - 80% cu ScS limitata
2. Ac anti topoisomerase-1 (Scl-70) - 30% cu ScS difuză
Capilaroscopie
- Prezintă aspecte caraterisctice pentru
ScS diferite faţă de normal (D) - Diferite în etapa precoce (A), activă (B)
sau tardivă (C) - Elementele semiologice caracteristice
fiind megacapilarele, hemoragiile,
zonele avasculare (deşertul vascular)
Manif clinice specifice pt ScS
- Fenomen Raynaud
- Edem, îngroşare, aderenţă a pielii
- Artralgii
- Teleangiectazii
- Fibroză pulmonară sau HTP
- Disfagie
- Sdr sicca
- HTA şi IR
- AAN
- Capilaroscopie
Diagnostic
- Criteriu major
- Sclerodermie proximală: – îngroşare, aderenţă şi indurare cutanată simetrică a
degetelor şi tegumentelor proximal de MCF/ MTF +/- membrul
în întregime, faţa, gâtul şi trunchiul (torace sau abdomen) - Criterii minore
– Sclerodactilie – Ulceraţii digitale (pitting scars) … ca expresie a ischemiei – Fibroză pulmonară bibazilară: desen interstiţial bazal
bilateral accentuat linear sau reticulonodular; difuză sau
„fagure de miere” (honeycomb”); NU alte boli pulmonare
Necesar 1 criteriu major sau 2 criterii minore - sensibilitate - 97% * specificitate - 98%
- 91% au criteriul major
- !!! Limite criteriilor
Spectrul bolilor scleroderma-like
Mediate imun/inflamatorii
* Fasciita cu eosinofile
* Graft Versus Host Disease (GVHD) rejet grefa
* Lichen sclerosus si atrophicus
* Sindrom POEMS
* Overlap sau suprapuneri (LES, dermatomiozita)
Metabolice * Fenilcetonuria
* Porphyria cutanea tarda
* Hipotiroidismul (mixedemul)
Depozitare
* Scleromixedem
* Amiloidoza sistemica
* Fibroza sistemica nefrogena (Nephrogenic systemic fibrosis sau nephrogenic fibrosingdermopathy)* Scleredema adultorum
* Lipodermatosclerosis
Genetice
* Stari progeroide (progeria, acrogeria, sindromul Werner’s )
* Stiff skin syndrome (sau distrofia faciala congenitala)
Toxice sau Iatrogenice
* Bleomicina
* Pentazocina
* Carbidopa
* Sindromul eozinofilie mialgie (eosinophiliamyalgia syndrome - L-tryptophan)
* Toxic-oil syndrome (aniline-denaturated rapeseed oil)
* Fibroza postiradiere
Ocupationale
* Polivinil clorid
* Solventi organici
* Siliciu
* Rasini epox
Principii de trat in ScS
- Diagnostic corect
- Încadrarea potrivită într-un subset
- Stadializarea bolii în cadrul subsetului
- Discutarea terapiei modificatoare de boală, imunomodulatoareundese potriveşte
- Stratificarea riscurilor în funcţie de afectarea de organ, serologie,factori clinici, genetici
- Screeningul şi detectarea precoce
- Tratament precoce
- Terapie bazată pe afectarea de organ
