LUXAÇÃO DO QUADRIL E FRATURAS DA CABEÇA FEMORAL

Question 1

Luxação do quadril

• Quais ligamentos compõem a região anterior da articulação coxofemoral (2)?

Answer 1

• Lig. iliofemoral (Y de Bigelow) → resiste a extensão e RE
• Lig. pubofemoral → resiste a RE em extensão

Question 2

Luxação do quadril

• Qual ligamento compõe a região posterior da articulação coxofemoral?

Answer 2

• Lig. isquiofemoral → resiste a RI em flexão e extensão

Question 3

Luxação do quadril

• Vascularização do fêmur proximal:

Answer 3

• Imagem auto-explicativa

Question 4

Luxação do quadril

• Epidemiologia:

Answer 4

• Jovens (30 anos)
• ♂ > ♀
• Trauma de alta energia
• Lx posterior > Lx anterior (9:1)
• 2 a 15% são irredutíveis
• 95% apresentam lesões associadas
  
  • TCE; tórax; abdome e musculoesqueléticas

Question 5

Luxação do quadril

• ____ a ____ % das luxações, de forma geral, apresentam fratura da cabeça femoral.

Answer 5

• 5 a 15%

Question 6

Luxação do quadril

• ____ % das luxações posteriores apresentam fratura da cabeça femoral.

Answer 6

• 10%

Question 7

Luxação do quadril

• ____ a ____ % das luxações anteriores apresentam fratura da cabeça femoral.

Answer 7

• 25 a 75%

Question 8

Luxação do quadril

• ____ % das luxações posteriores apresentam lesões peri-articulares no joelho, principalmente do LCP.

Answer 8

• 25%

Question 9

Luxação do quadril

• ____ a ____ % das luxações posteriores apresentam lesão do n. ciático (ramo fibular).

Answer 9

• 10 a 20%

Question 10

Luxação do quadril

• Quais os pilares do mecanismo de luxação indireta (3)?

Answer 10

• Posição do quadril
• Anatomia do paciente
• Vetor de força

Question 11

Luxação do quadril

• Qual o mecanismo de trauma da luxação posterior pura?

Answer 11

• Quadril em flexão + adução + RI + joelho fletidos

Question 12

Luxação do quadril

• Qual o mecanismo de trauma da fratura/luxação posterior?

Fratura em cisalhamento da cabeça femoral OU fratura da parede posterior do acetábulo

Answer 12

• Menores graus de flexão, adução + RI (comparando com a luxação pura)

Question 13

Luxação do quadril

• Qual o mecanismo de trauma da luxação anterior (região púbica ou supraespinosa)?

Answer 13

• Quadril em hiperextensão + abdução + RE

10% das luxações anteriores

Question 14

Luxação do quadril

• Qual o mecanismo de trauma da luxação anterior (região obturatória)?

Answer 14

• Quadril em flexão + abdução + RE

90% das luxações anteriores

Question 15

Luxação do quadril

• Qual a variação anatômica do n. ciático x piriforme e em qual situação está mais em risco?

Answer 15

• Em 16% dos casos, uma parte do nervo atravessa o piriforme ou passa posteriormente a este músculo, o que coloca o nervo em grande risco

Question 16

Luxação do quadril

• Quais as principais lesões articulares e periarticulares?

Answer 16

• Lesões mandatórias
  
  • Lig. redondo
  • Cápsula (parcial ou total)
• Lesões do labrum e musculares

Question 17

Luxação do quadril

• Nas luxações anteriores, qual estrutura atua como fulcro para lesão da cápsula articular?

Answer 17

• Músculo iliopsoas

Question 18

Luxação do quadril

• Quais os principais tipos de fratura da cabeça femoral (3)?

Answer 18

• Avulsão → mais comum
  
  • Fragmento preso no lig. redondo
• Cisalhamento → ocorre com mecanismo de trauma em menor adução
  
  • Fragmento anteromedial da cabeça
• Impacção → ocorre mais em luxações anteriores
  
  • Acomete a região póstero-superior da cabeça femoral
    
    • Pode acometer a ACFM → alto risco de necrose

Question 19

Luxação do quadril

• O que procurar / avaliar no exame físico?

Answer 19

• Lesões periarticulares no joelho
• Posição dos MMII
  
  • Quadril em flexão + adução + RI → luxação posterior
  • Quadril em flexão + abdução + RE OU membro em extensão + quadril em leve abdução e RE → luxação anterior
• Status NV → avaliar pré e pós redução

Question 20

Luxação do quadril

• Com relação a posição dos MMII, o que é esperado nas luxações posteriores?

Answer 20

• Quadril em flexão + adução + RI

Question 21

Luxação do quadril

• Com relação a posição dos MMII, o que é esperado nas luxações anteriores?

Answer 21

• Quadril em flexão + abdução + RE OU
• Membro em extensão + quadril em leve abdução + RE

Question 22

Luxação do quadril

• Com relação a luxação posterior, o que observar / avaliar na radiografia AP de bacia?

Answer 22

• Cabeça femoral menor e superolateral ao acetábulo
• Sobreposição da cabeça com teto acetabular
• Trocânter menor menos aparente e colo femoral visto de perfil

Sempre comparar com o lado contralateral

Question 23

Luxação do quadril

• Com relação a luxação anterior, o que observar / avaliar na radiografia AP de bacia?

Answer 23

• Cabeça femoral maior e medial ou inferior ao acetábulo
• Trocânter menor mais aparente

Question 24

Luxação do quadril

• Quais os 5 exames de imagem solicitar após a redução?

Answer 24

• AP de bacia
• Inlet
• Outlat
• Alar
• Obturatriz

Question 25

# Luxação do quadril - Quais as indicações de TC?

Answer 25

- Pós redução - Verificar a congruência articular - Lesões associadas - Fragmentos articulares - Programação cirúrgica ## Footnote *Pré redução somente em casos de suspeita de fratura do colo femoral*

Question 26

- Quais as indicações de RNM?

Answer 26

- Avaliar osteonecrose da cabeça femoral → após 6 a 8 semanas **+** - Avaliar lesões condrais e labrais

Question 27

# Luxação do quadril - Quais as principais classificações (6)?

Answer 27

- **Epstein** → luxações **anteriores** - **Thompson e Epstein** → luxações **posteriores** - **Steward e Milford** → luxações **posteriores** - **Brumback** → luxações **anteriores e posteriores** - **Pipkin** → luxações **posteriores** - **AO** - Luxações **anteriores e posteriores** - Fratura da cabeça femoral

Question 28

# Luxação do quadril - Classificação de **Epstein** para luxações **anteriores** (*2 tipos com 3 subdvisões em cada*):

Answer 28

- **Tipo 1 → superiores** (púbicas e subespinhosas) - **10%** - **A →** **pura** (sem fx) - **B →** fx da **cabeça** associada - **C →** fx do **acetábulo** associado - **Tipo 2 → inferiores** (obturatória e perineal) - **90%** (*+ frequentes*) - **A →** **pura** (sem fx) - **B →** fx da **cabeça** associada - **C →** fx do **acetábulo** associado

Question 29

# Luxação do quadril - Classificação de **Thompson e Epstein** para luxações **posteriores** (5):

Answer 29

- **Tipo 1** → lx posterior **pura ou com pequenos fragmentos** do rebordo posterior do acetábulo - **Tipo 2** → lx posterior com **fragmento grande e único** do rebordo posterior do acetábulo - **Tipo 3** → lx posterior com fx **cominutiva** da parede posterior do acetábulo - **Tipo 4** → lx posterior com fx do **teto do acetábulo** - **Tipo 5** → lx posterior com fx da **cabeça femoral** (*subdividida por Pipkin 1 → 4*) ## Footnote ***Evolução das fraturas - acetábulo → cabeça femoral***

Question 30

# Luxação do quadril - Classificação de **Steward e Milford** para luxações **posteriores** (4): ## Footnote *Se baseia na estabilidade pós-redução → avalia o prognóstico*

Answer 30

- **Tipo 1** → lx sem fratura - **Tipo 2** → fx/lx, com fragmento mínimo que não causa instabilidade (**estável pós redução**) - **Tipo 3** → fx/lx com instabilidade - **Tipo 4** → associada a fx da cabeça ou colo femoral

Question 31

# Luxação do quadril - Classificação de **Brumback** para luxações **anteriores e posteriores** (5): ## Footnote - Mais complexa - *Considera tamanho do fragmento, direção e estabilidade (lx + fx da cabeça)*

Answer 31

- **Tipo 1** → lx **posterior** + fx cabeça inferomedial (**Pipkin 1**) - **A** → estável, sem fx do acetábulo - **B** → estável, com fx acetábulo - **Tipo 2** → lx **posterior** + fx da cabeça superomedial (**Pipkin 2**) - **A** → estável, sem fx do acetábulo - **B** → instável, com fx do acetábulo - **Tipo 3** → lx (**anterior ou posterior**) + fx do colo - **A** → sem fx da cabeça - **B** → com fx da cabeça - **Tipo 4** → lx **anterior** - **A** → indentação, depressão súpero lateral na cabeça - **B** → transcondral, na área de carga da cabeça - **Tipo 5** → fx/lx **central**, com fx da cabeça

Question 32

# Luxação do quadril - Classificação de **Pipkin** para luxações **posteriores**: ## Footnote ***Avalia fx da cabeça femoral associada a fx do colo ou acetábulo***

Answer 32

- **Tipo 1 →** fx **infrafoveal** da cabeça femoral (fora da zona de carga) (22%) - **Tipo 2 →** fx **suprafoveal** da cabeça femoral (**MAIS COMUM - 42%**) - **Tipo 3 →** fx do **colo** associada ao tipo 1 **ou** tipo 2 (15%) - **Tipo 4 →** fx do **acetábulo** associada ao tipo 1 **ou** tipo 2

Question 33

# Luxação do quadril - Classificação **AO** para luxações **anteriores e posteriores**:

Answer 33

- **30 A1** → luxação anterior - **30 A2** → luxação posterior - **30 A3** → medial ou central - **30 A4** → obturatória ***O número 30 corresponde a luxação e as letras correspondem a direção da luxação***

Question 34

# Luxação do quadril - Classificação **AO** para **fraturas da cabeça femoral** (2 grupos):

Answer 34

- Fraturas por cisalhamento (**31C1**) - **.1** → avulsão - **.2** → infrafoveal - **.3** → suprafoveal - Fraturas por depressão / impacção (**31C2**) - **.1** → lesão condral - **.2** → impacção - **.3** → impacção + cisalhamento

Question 35

# Luxação do quadril - Qual deve ser a conduta inicial?

Answer 35

- **ATLS** - RX série trauma - **Redução fechada sob sedação** - Fraturas do colo sem desvio evidenciado pela TC → fixação percutânea + redução fechada sob sedação

Question 36

# Luxação do quadril - Quais as situações **não** está indicada a redução fechada sob sedação?

Answer 36

- Fraturas do colo desviada - Lesão vascular - Lesão exposta

Question 37

# Luxação do quadril - Quais as principais **manobras de redução** para **luxação posterior**?

Answer 37

- Manobra de **Allis** - Manobra de **Bigelow** - Manobra de **Baltimore** - Manobra de **Stimson** - Manobra de **Allis modificada** (luxação anterior)

Question 38

# Luxação do quadril - Como é realizada a manobra de redução de **Allis** para luxação **posterior**? ## Footnote *São necessários 2 profissionais*

Answer 38

- Paciente posicionado em decúbito dorsal - Um assistente estabiliza a pelve - Aplica-se tração na direção oposta à deformidade - Enquanto a tração está sendo aplicada, o quadril é flexionado a 90° e a extremidade é rodada interna e externamente conforme necessário para se obter a redução

Question 39

# Luxação do quadril - Como é realizada a manobra de redução de **Bigelow** para luxação **posterior**? ## Footnote *São necessários 2 profissionais*

Answer 39

- Paciente posicionado em decúbito dorsal - Um assistente estabiliza a pelve - Posiciona-se o braço por baixo da região proximal da panturrilha do paciente e segura o tornozelo com seu outro braço - Aplica-se tração na direção oposta da deformidade e, em seguida, flexiona o quadril a 90° - A tração é mantida a 90° de flexão, mantendo a extremidade aduzida e em RI - A cabeça femoral é então alavancada para dentro do acetábulo com uma combinação de abdução, RE e extensão do quadril

Question 40

# Luxação do quadril - Como é realizada a manobra de redução de **Baltimore** para luxação **posterior**? ## Footnote *Pouco utilizada → necessita de 3 profissionais*

Answer 40

- Imagem auto-explicativa

Question 41

# Luxação do quadril - Como é realizada a manobra de redução de **Stimson** para luxação **posterior**? ## Footnote *Tem pouca aplicabilidade*

Answer 41

- Imagem auto-explicativa

Question 42

# Luxação do quadril - Como é realizada a manobra de redução de **Allis modificada** para luxação **anterior**? ## Footnote *São necessários 2 profissionais*

Answer 42

- **Se luxação inferior** - Paciente posicionado em decúbito dorsal - É realizada leve flexão do quadril + RI + adução + **tração lateral** - **Se luxação superior** - Tração longitudinal + RI

Question 43

# Luxação do quadril - Após a redução fechada, qual o próximo passo?

Answer 43

- Avaliação da estabilidade → **flexão do quadril em 90° + RI + adução** - Controle com RX (5 projeções) + TC

Question 44

# Luxação do quadril - Quais as indicações de **redução aberta** (3)?

Answer 44

- **Déficit neurológico pós redução** - **Luxações irredutíveis (2 a 15%)** - **Contraindicações de redução fechada** - Fraturas do colo desviada - Lesão vascular - Lesão exposta

Question 45

# Luxação do quadril - Qual o tratamento se: - Após redução fechada, ficar estável e sem fraturas associadas?

Answer 45

- Tratamento **conservador** - 48 a 95% com bons resultados - Repouso por 2 semanas - Mobilização passiva - Evitar extremos de movimento por 6 a 8 sem - Carga parcial proprioceptiva + total após 6 sem

Question 46

# Luxação do quadril - Qual o tratamento se: - Após redução fechada, ficar estável e houver fragmentação da cabeça femoral ou da parede posterior do acetábulo?

Answer 46

- Tratamento **conservador** - **Não** pode haver bloqueio mecânico - Diastase entre os fragmentos das fx Pipkin 1 e 2 **< 1 mm**

Question 47

# Luxação do quadril - Como é definido o acesso para redução aberta?

Answer 47

- Pelo desvio da luxação! - Posterior → Kocher-Langenbeck - Anterior → Smith-Petersen ou Watson-Jones ## Footnote *Os acessos podem variar a depender da necessidade de fixação de fraturas associadas*

Question 48

# Luxação do quadril - Quais as **indicações cirúrgicas** para luxações **Pipkin 1 (infrafoveal)**?

Answer 48

- Fragmento intra-articular - Incongruência, restrição ADM - Proceder com fixação ou ressecção

Question 49

# Luxação do quadril - Quais as **indicações cirúrgicas** para luxações **Pipkin 2 (suprafoveal)**?

Answer 49

- Acometimento da área de carga > 2 cm² (passível enxerto autólogo) - RAFI - Fragmento anteromedial → lx controlada melhor abordagem

Question 50

# Luxação do quadril - Quais as **indicações cirúrgicas** para luxações **Pipkin 3 (fratura do colo associada)**?

Answer 50

- **Urgência** → diminuir complicações - Se não houver desvio → fixar antes de reduzir - **Sequência de fixação → 1° colo femoral / 2° cabeça femoral** - Altos índices complicações

Question 51

# Luxação do quadril - Quais as principais complicações?

Answer 51

- Artrose (8 a 75%) → **mais comum** - Necrose (6 a 23%) → Pipkin 1 e 3 / reduzir até 6 horas - Ossificação heterotópica (6 a 64%) - Lesão neurológica - Reluxação (< 2%)