Malaise, perte de connaissance, crise comitiale

Question 1

Quelles sont les causes les plus fréquentes de syncopes/lipothymie?

Answer 1

Causes cardiaques mécaniques:

• Rétrécissement aortique (syncope d’effort)
• Myocardiopathies hypertrophiques (forme obstructive)
• EP
• Tamponnade
• plus rares: Thrombose de valve mécanique, tumeurs ou trombe cardiaques, ischémie myocardite, hypertension artérielle pulmonaire sévère

Causes cardiaques électriques:

• Tachycardies (ventriculaires, supraventriculaires, torsades de pointe)
• BAV
• Dysfonction sinusale
• Défaillance d’un stimulateur cardiaque.

Hypotensions artérielles:

• Iatrogènes (antihypertenseurs, psychotropes, déshydratation)
• Hypotension artérielle orthostatique: baisse de plus de 20mmHg de la PAS ou de plus de 10mmHg de la PADen 1 à 3 minutes après passage à la position verticale
• Hypotension réflexe ou situationnelle avec bradycardie sinusale
• Hypotension lors de la réaction vasovagale

Question 2

Quelle est la définition d’une syncope, d’une lipothymie?

Answer 2

• Syncope: Trouble de la conscience avec hypotonie et perte du tonus postural de début rapide et spontanément régressif, en général bref.
• Lipothymie: Syncope incomplète qui ne va pas jusqu’à la perte de contact ou la perte de tonus postural.

Question 3

Quels sont les diagnostics différentiels des syncopes et lipothymies?

Answer 3

-Troubles de la conscience métaboliques ou toxiques:
Hypoglycémie, hypoxie-hypercapnie, encéphalopathie hépatique, toxicomanie, intoxication médicamenteuse, alcoolisation, CO.
-Maladies psychiatriques: Trouble de conversion (névrose hystérique), Attaque de panique, trouble factice.
-Troubles de conscience de cause neurologique ou vasculaire: Infarctus cérébraux ou AIT, épilepsie, crise comitiale, insuffisance vertébrobasillaire, drop attacks

Question 4

Quel est l’examen complémentaire à réaliser en première intention en cas de syncope/lipothymie sans complication?

Answer 4

ECG

Question 5

Quels sont les examens paracliniques de 2de intention généralement réalisés si l’on suspecte une cause cardiaque à une syncope/lipothymie?

Answer 5

• Echocardiographie (assez largement utilisée)
• Test d’effort (si suspicion de trouble du rythme à l’effort, angor d’effort)
• biologie de routine, notamment BNP, tropo
• Holter ECG possible
• Etude électrophysiologique endocavitaire peut être proposée chez certains patients ayant une anomalie à l’écho et/ou l’ECG: analyse de la conduction et essai de déclenchement de TV (première cause de mort subite des cardiaques), et le cas échéant pose de DAI.
• Test d’inclinaison (= TILT test) pour chercher une syncope vasovagale ( en l’absence de cardiopathie, si symptômes invalidants)
• Recherche d’une hyperréflexie sino-carotidienne (si plus de 40 ans)
• ECG implantable possible en dernier recours sur avis spécialisé

Question 6

Quels sont les critères d’hospitalisation d’un patient présentant une syncope?

Answer 6

• Diagnostic avéré ou supposé de TDR ventriculaire ou de conduction à l’origine de la syncope
• Syncope inexpliquée chez un cardiaque
• Suspicion de maladie génétique chez un sujet jeune (acte de mort subite)
• Syncope avec trauma, d’effort ou de décubitus