malattie tiroide Flashcards
MALATTIE TIROIDE:
prevalenza estremamente elevata nella popolazione i quadri clinici possono essere caratterizzati da carenza di iodio, iper e ipofunzione della ghiandola, flogosi e neoplasia.
Semeiotica TIROIDE
La ghiandola è localizzata nella regione anteriore del collo e in condizioni normali ha un peso di 2O~ 25 g. È facilmente palpabile quando il collo viene iperesteso e il
paziente deglutisce, in quanto la segue gli atti della deglutizione.
Nel paziente in posizione normale invece non è palpabile, a meno
che non sia presente anche solo un piccolo ingrossamento della
ghiandola: si parla in questo caso di gozzo.
CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA GOZZO
Negli studi epidemiologici effettuati in passato, prima ancora che venisse utilizzata l’ecografia come esame di routine, si classificava il gozzo per gradi in base alla dimensione e alla visibilità della ghiandola:
a grado O: tiroide di normali dimensioni e caratteri
b grado la: gozzo palpabile, non visibile a collo iperesteso
c grado lb: gozzo palpabile e visibile solo a collo iperesteso
d grado ll: gozzo visibile con collo in posizione normale
e grado III: gozzo visibile a distanza.
Indagini strumentali TIROIDE’
ebbene tale classificazione sia ancora valida, oggi si hanno a disposizione metodiche molto più attendibili e che danno reale valore delle dimensioni e della morfologia della ghiandola, prima su tutte l’ecografia.
COME SI OTTIENE L’ASPETTO NORMALE DELLA TIROIDE
ponendo la sonda dell’ecografo trasversalmente al collo: nella parte centrale è presente la trachea, lateralmente ad essa lobo destro e lobo sinistro della tiroide, ancora più lateralmente le carotidi e anteriormente i muscoli del collo.
COSA CONSENTE DI INDAGARE L’ECOGRAFIA TIROIDEA
‘anatomia e quindi valutare le dimensioni della ghiandola, misurazione del diametro trasverso; se si poggia la sonda sul lobo si può ottenere l’aspetto longitudinale della tiroide. Consente poi di mettere in evidenza le alterazioni del parenchima, come cisti e noduli, attraverso alterazioni dell’ecogenicità, è una indagine di routine e può essere ripetuta senza creare danni
PRESENTAZIONE ECOGRAFIA LESIONI L
Le cisti si presentano come lesioni anecogene. L’ipoec0genicità è tipica dell’infiltrazione flogistica della ghiandola come in caso di tiroidite autoimmune, la quale può essere diffusa oppure parcellare, in quest’ultimo caso la tiroidite viene clefinita focale.
METODICA ULTERIORE ALL’ECOGRAFIA IN DIAGNOSTICA TIROIDE:
L’ecodoppler consente la visualizzazione della lesione e della ghiandola: se si ha un aumento diffuso della vascolarizzazione significa che c’è un evento flogistico in atto; in fatti in presenza di noduli è importante la disposizione della vascolarizzazione: se la vascolarizazione è perilesionale è con ogni probabilità benigna, nel caso in cui invece essa è marcata ed intra-Iesíonale il segno è dubbio.
PROCEDURA DIAGNOSTICA TIROIDE:
ecografia, eco color doppler, scintigrafia, elastosonografia, captazione dello iodio, biopsia o ago aspirato, tc, radiografia torace e esami laboratoriali che dosano t3, t4, anticorpi anti tiroide,
CAPTAZIONE FUNZIONALE DELLO IODIO:
videnzia la quantità di iodio captatto e consente di misurare la velocità di captazione
ELASTOSONOGRAFIA, COSA VALUTA
è la valutazione della durezza della lesione tramite la misura della pressione della sonda, che rielabora il segnale e indica se il nodulo sia duro o di consistenza parenchimatosa normale.
SCINTIGRAFIA
dopo l’ecografia si fa la scintigrafia: viene utilizzato un mezzo di contrasto la cui concentrazione è rilevata con macchinari , l’immagine morfologica e funzionale della tiroide.
QUALE MEZZO DI CONTRASTO SI USA NELLA SCINTIGRAFIA
Il mezzo di contrasto utilizzato può essere o tecmezio, un radionucleide (meno radioattivo dello iodio 131) che viene captato ma non metabolizzato, oppure lo iodio radioattivo, iodio~131, molecola che segue tutti i processi metabolici dello iodio stabile e che viene captata dalla ghiandola e inserita all’interno dell’ormone: la scintigrafia mette quindi in evidenza zone di captazione rispetto ad altre- con assenza di captazione; l’entità dell’accumulo corrisponde al colore scuro della scintigrafia.
TIPI DI NODULI OSSERVABILI ALLA SCINTIGRAFIA
Si distinguono noduli caldi, che captano molto, e noduli freddi o tiepidi che captano meno e concentrano meno lo iodio radioattivo.
QUANDO ESEGUIRE LA SCINTIGRAFIA L
La scintigrafia deve essere fatta solo in particolari casi e soprattutto dopo l’ecografia, è inutile farla se prima non si hanno dei dati che si possono agevolmente ottenere con l’esame ecografico. Si esegue unicamente con alterazione funzionale della ghiandola, ad esempio con TSH soppresso e un quadro di ipertiroidismo, e all’ecografia si attesti la presenza di uno o più noduli: la scintigrafia deve essere atta a sapere se la causa è il nodulo. La scintigrafia deve quindi accompagnarsi alla velocità di captazione
QUANDO NON FARE SCINTIGRAFIA
se all’ecografia si evidenzia una cisti, non serve fare la scintigrafia perché ne risulterebbe un nodulo non captante: una cisti non può captare iodio; quindi se si conosce già in partenza il risultato è inutile richiedere quest’esame.
BIOPSIA O AGO ISPIRATO, PROCEDURA:
prevede l’inserimento, meglio se eco-guidato, dell’ago sottile di una siringa all’interno della lesione: il tessuto viene aspirato, strisciato su vetrino e osservato al microscopio, consente di fare diagnosi di infiammazione e di alcune neoplasie.
Altre indagini diagnostiche che vengono fatte in casi particolari, patologia tiroidea
sono: radiografia del torace, che può evidenziare la presenza di un gozzo della tiroide nel mediastino anteriore oppure deviazioni della trachea; TC, che permette di osservare sviluppi retrosternali íntratoracici mediastinici della ghiandola.
Esami di laboratorio TIROIDE
misura nel sangue dei valori di TSH,ffg, †T4 e anticorpi anti~tiroide. La concentrazione ematica normale diTSH corrisponde a 4 muU/ ml, ma negli anni sta subendo, come il colesterolo, delle variazioni costanti nella popolazione generale.
COME VANNO DOSATI GLI ORMONI TIROIDEI
vanno dosati sono le frazioni libere o free, fi; e fT4: in questa maniera vengono bypassati i fattori interferenti determinati dalla concentrazione delle proteine vettrici.
POSSIBILI ALTERAZIONI VALORI EMATICI ORMONI TIORIDEI TOTALI E NON LIBERI
ln caso di assunzione della pillola anticoncezionale o di stato di gravidanza,o cirrosi, nel sangue vi è aumento delle proteine vettrici tale per cui si potrebbero ottenere valori alti se si dosasse la T4 totale, che misura sia la quota libera che la quota legata alle proteine, come per il cortisolo: dal punto di vista diagnostico è corretto misurare solo ed esclusivamente le quote libere,
eliminando cosi le interferenze determinate dalle modifiche della quantità di proteine vettríci plasmatiche.
Patologia tiroidea
1.Gozzo, definizione
qualsiasi aumento di volume della ghiandola a prescindere dall’eziologia.
QUADRI CLINICI PIU FREQUENTI ASSOCIATI A PATOLOGIA TIROIDEA
sono le patologie legate alla carenza iodica: lo iodio è un elemento raro, iterreni e gli alimenti ne sono poveri.
L’apporto iodico raccomandato
è: circa 150 pg/die nel soggetto adulto, aumentato a 220 ug/die in gravidanza e 220 pg/die in allattamento; nel neonato 40 ug/die; nel bambino varia a seconda dell’età: 1-3 anni 70 ug/die, 4-6 anni 90 ug/die, 7-10 anni 120 ug/die.
ATTUALE RIDUZIONE QUADRI CLINICI DA CARENZA IODICA:
Attualmente i quadri clinici gravi da carenza iodica e l’incidenza del gozzo stanno diminuendo grazie ad una profilassi silente è consigliato comunque assumere integratori come il sale marino iodato: 3-4 g al giorno consentono un’introduzione di circa 30-35 ug di iodio. Tale profilassi deve necessariamente essere fatta in gravidanza.
EZIOPATOGENESI PATOLOGIA TIROIDEA:
la carenza di iodio deterina riduzione della produzione di t3 e t4 a cui a sua volta corrisponde aumento del tsh , viene meno il feedback negativo da parte degli ormoni tiroidei, se il difetto non viene rapidamente corretto determna ipertrofia ed iperplasia della tiroide e svilupo noduli
ASPETTO ISTOLOGICO LESIONE TIROIDEA
nei noduli si ha proliferazione dei tireociti, con aspetto differente: cellule bianche e cellule nere. si hanno quindi cellule nere e cellule bianche. Le cellule nere non sono dotate di perossidasi utili per la sintesi degli ormoni, quindi non sono captanti, freddi. Le cellule bianche hanno il corredo necessario, sono captanti e funzionanti. I Noduli possono essere bianchi, neri, o misti.
Cosa fare oltre ad esame palpatorio della tiroide
Oltre all’esame palpatorio della tiroide, in questo studio è stata dosata la iodiuria, e si è riscontrata una correlazione diretta tra aumento di dimensione della ghiandola e poco iodio escreto con le urine (perché poco ne era stato introdotto con l’alimentazione).
CAUSE SVILUPPO NODULI E GOZZO
in primis carenza iodica, presenza di inquinamento batterico e industriale, in primis I gozzigeni naturali come i tiocianati(tireostatici) e iƒlavinoidi, presenti in alcune piante,
I semi di soia, miglio,
I carenza di selenio o di fluoro,
I malnutrizione, soprattutto deficit Vitamina A
I eccesso di calcio
tutti fattori ambientali che possono contribuire allo sviluppo di malattie benigne e potenzialmente anche di quelle maligne.
Pericolosità carenza di iodi gravidico:
In gravidanza, il danno causato dalla carenza di iodio è particolarmente grave e irreversibile. La
tiroide fetale inizia a funzionare durante il secondo trimestre, per cui nei primi tre mesi di gestazione il feto è totalmente dipendente dagli ormoni tiroidei materni, che attraversano laplacenta: se la madre ha una ipofunzione tiroidea e produce pochi ormoni, pochi arrivano al feto che presenterà uno sviluppo cerebrale
alterato.
Quadro clinico carenza iodica gravidica:
Si determina il quadro di cretinismo da
carenza iodica: il paziente è ipotiroideo,presenta facies cretina associata a lesioni del sistema nervoso centrale del sistema extra- píramidale tipo Parkinson e spasticità, ritardo mentale. I quadri gravi di ipotiroidismo fetale per fortuna si vedono sempre meno, sono diventati rarissimi grazie alla profilassi effettuata dalla
madre durante la gestazione.
Clinica carenza iodica
Il quadro clinico più frequente è l’ingrossamento lieve o voluminoso del collo,il gozzo. Nel gozzo semplice da carenza iodica la funzionalità della ghiandola è normale, sono presenti solo modificazioni estetiche che si accompagnano in alcuni casi a disturbi di compressione:
I dísfagia se c’è compressione a livello dell’esofago
I disfonia se vengono interessati i nervi ricorrenti con variazioni del tono della voce
I dolore locale quando i noduli vanno incontro ad emorragie con formazione di pseudocisti emorragica
I sindrome mediastinica quando c’è compressione delle strutture soprattutto ascolari del mediastino, ma sono quadri gravi e piuttosto eccezionali
I modificazione estetica sintomatica o “pseudoipertiroidísmo, infatti, Il fatto di avere una lesione al collo palpabile e visibile può determinare in certi soggetti ansiosi un’attivazione del simpatico che simula la sintomatologia tipica dell’ipertiroidismo. Tale condizione non necessita di terapie.
PERCHèUn tempo veniva somministrata ad alte dosi la Levotiroxina o L-tiroxina, cioè la T4, nella speranza di ridurre le dimensioni dei noduli, ma in realtà è stato dimostrato che tale terapia soppressiva del TSH causa danni al cuore e alle ossa.
pertiroidismo, quadro clinico
caratterizzato da aumento di funzione della ghiandola e conseguente incremento della produzione e dell’immissione in circolo degli ormoni tiroidei T3 e T4, sono colpite più frequentemente le donne (1,5%) rispetto agli uomini (O,2%); l’incidenza è di 25 casi ogni 100.000 abitanti.
Ipertiroidismo, EZIOLOGIA
dipende dall’area geografica considerata: in aree di carenza iodica la popolazione è soggetta allo sviluppo di noduli autonomi, mentre in regioni con apporto iodico normale è più frequente il morbo di Basedow-Graves,
Gozzo nodulare tossico, definizione
È l’evoluzione naturale del gozzo da carenza iodica: i noduli del gozzo semplice possono diventare autonomi per il prevalere delle cellule bianche captanti, i noduli diventano iperfunzionanti e tossici, con l’insorgere di un quadro di ipertiroidismo. L’incidenza aumenta con l’utilizzo del sale iodato perché il maggior apporto di iodio comporta ipercaptazione e ipeijfunzione dei noduli.
Domanda: Come fa il gozzo a diventare tossico se non c’è iodio?
ll gozzo da
carenza iodica negli anni può diventare tossico in relazione alla quantità di iodio introdotta e captata dai noduli, che ne sono avidi: se
l’apporto di iodio è basso, i noduli captanti non hanno un substrato sufficiente a produrre quantità di ormone tali da determinare un quadro di ipertiroldismo; se invece aumenta l’introduzione di iodio i noduli caldi divengono ipercaptanti e quindi
tossici.
Quindi il gozzo tossico si sviluppa solo se l’apporto ìodico viene modificato?
Ll particolare aumento negli anni dell’apporto è un fattore: se non ci fosse apporto ìodico maggiorato, l’incidenza di questi quadri si ridurrebbe, ma si svilupperebbero comunque.
Forme ipertiroidismo
due forme: marcato e subclinico. Nell’ipertiroidismo sub~clinico i noduli non sono tossici perché non è presente una quantità sufficiente di iodio; possono diventare iperfunzionanti e scatenare ipertiroidismo franco nell’evoluzione o nel gozzo nodulare semplice dopo esecuzione di esami radiologici
Con mezzo di contrasto lo iodio radioattivo.
Morbo di Basedow-Graves, quadro clinico
I esoftalmo o oftalmopatia Basedowiana con chemosi congiuntivale
I gozzo
I mixedema, soprattutto pretibiale
I acropachia tiroidea (ippocratismo digitale, unghie a vetrino d’orologio)
Eziologia basedow graves
l’ipotesi sull’origine autoimmune della patologia è suffragata dall’ossen/azione dell’ipertiroidismo neonatale transitorio: neonati figli di madri con Basedow possono presentare i segni clinici tipici dell’ipertiroidismo transitorio, per 30-40 giorni. Questo perché le immunoglobuline materne che attraversano la placenta e giungono alla circolazione fetale hanno un’emivita di 30 o 40 giorni e conseguentemente riproducono nel neonato la sintomatologia basedowiana fino alla loro scomparsa dal circolo.
Il morbo è quindi causato dalla presenza di immunoglobuline policlonali stimolanti il recettore del TSH (TSHr), di cui mimano gli effetti determinando un ipertiroidismo.
immunomediato.
Associazione genetica malattia di graves
malattia di Graves presenta associazioni con il sistema di istocompatíbilità HLA e in particolare
con il gene HlA-DR3. Tuttavia si tratta di una malattia poligenica su base autoimmune, la cui causa non è conosciuta: non è stato ancora scoperto il gene o il complesso di geni responsabili della patologia. Tuttavia, nei pazienti affetti sono stati dimostrati polimorfismì del gene CTLA-4, che ha effetto regolatore sulle cellule T del sistema immunitario e che risulta alterato in associazione alle malattie tiroidee autoimmuni.
Fattori ambientali favorenti malattia graves
è stato messo in evidenza che la Yersinia Enterocolitica ha sulla membrana un recettore per il TSH, altri fattori coinvolti sono le infezioni virali e lo stress: la malattia si manifesta talvolta dopo eventi stressanti soprattutto nel sesso femminile.
TIPO DI ANTICORPI TIROIDEI CHE DETERMINANO DIVERSE PATOLOGIE
ll sistema immunitario dei pazienti sviluppa anticorpi oligo o poli-clonali contro il recettore del TSH, i quali sono di due tipi: stimolanti o inibenti. Se prevalgono gli stimolanti si ha il Morbo di Basedow; se invece prevalgono gli inibenti, evenienza più rara, si sviluppa l’ipotiroidismo che si osserva nel neonato in via transitoria.
Come si manifesta tiroide ad esame microscopico graves:
All’esame microscopico la tiroide si presenta notevolmente infiltrata di linfociti con centri germinativi, i quali sono la componente responsabile della produzione anticorpale.
Associazioni morbo graves:
può coesistere anche la Malattia di Hashimoto, tiroidite cronica sempre su base autoimmune:
SIEROLOGIA COMPOSITA MORBO DI GRAVES E BASEDOW
in tal caso nel sangue del paziente sono presenti anche gli anticorpi anti-TPO e anti-TG, che per non sono specifici e diagnostici di Basedow, come invece sono le lg stimolanti il TSHr.
OFTALMOPATIA TIROIDEA ENDOCRINA BASEDOW (TAO) o oƒtalmopatia Basedowiana:
è una condizione ad eziologia autoimmune che interessa la muscolatura estrinseca dell’occhio e i tessuti retrorbítari, si ha infiltrazione dei tessuti da parte di cellule infiammatorie, mononucleati, linfociti CD8+ e CD4+, plasmacellule; segue l’attivazione dei fibroblasti, la produzione di glicosaminoglicani che determina edema e di collagene che porta nel tempo alla fibrosi.
RAGIONI DELLA FIBROSI NEL BASEDOW
avviene perché il tessuto adiposo orbitale dei
pazienti con Basedow è più ricco di pre-adipociti, i quali esprimono sulla membrana un recettore per il TSH: gli anticorpi che stimolano il TSHr della tiroide legano anche i pre~adipociti e innescano la reazione infiammatoria.
l segni clinici del|’oftalmopatia tiroidea (TAO) sono
ø esoftalmo
ø ecchimosi
v edema palpebrale
0 accumulo di mucopolisaccaridi
0 cecità se l’accumulo di mucopolisaccaridi è tale da comprimere il nervo ottico e
determinarne atrofia
ø ipertrofia e infiammazione della muscolatura estrinseca, con infiltrazione linfocitaria alterazioni della contrattilità della muscolatura estrinseca a causa di fattori proteica contro i quali viene attivata reazione anticorpale, con flogosi e ingrossamento, che possono determinare paralisi dello sguardo e diplopia.
Adenoma tossico Morbo di Plummer, definizione:
è un tumore benigno caratterizzato dalla presenza di un unico nodulo autonomo e
iperfunzionante producente ormoni tiroidei
All’esame scintigrafico morbo di plummer
si evidenzia un unico nodulo captante, mentre il restante parenchima non è evidenziato poiché l’aumento
_ degli ormoni tiroidei prodotti dall’adenoma inibiscono la secrezione ipofisaria diTSH: la parte sana di parenchima non è stimolata e quindi non capta lo iodio.
Quest’ultima si può mettere in evidenza se si somministra TSH esogeno.
Altre cause, più rare, di ipertiroidismo sono:
- adenomi che producono TSH, « tumori trofoblastici stru ma ovari - farmaco«indotto,anticorpi sierici contro queste componenti sono presenti nel 40-60% dei pazienti con TAO,
Sono anticorpi con citotossicità (complementdmedìata o in associazione con “killer cells” nella forma anticorpo-mediata).
Ipertiroidismo subclinico, manifestazioni:
Normali concentrazioni di fT3 e †T4 con TSH soppresso, in genere asintomatici. L’assenza di segni clinici e sintomi pone il problema se trattarlo o meno. Se il TSH è inferiore allo O,1mU/L, ma mentre nel paziente giovane si può aspettare, nella donna in post-menopausa e ne|l’anziano si preferisce trattarlo perché si associa rispettivamente a osteoporosi e fibrillazione atriale,
Quadro clinico ipertiroidismo subclinico
Sintomi:
astenia, debolezza muscolare e mialgie
0 cardiopalmo e sintomi a carico dell’apparato cardiovascolare
ø irrita bilità
0 intolleranza al caldo e iperattività nelle forme conclamate
1 aumento dell’appetito e dimagrimento a parità di introito calorico, quindi aumento del metabolismo
I sintomi a carico della cute e dell’occhio in casi particolari, es. nel Morbo di Basedow: mixedema e esoftalmo.
Segni ipertiroidismo subclinico
0 cute calda e umida a causa della vasodilatazione periferica: gli ormoni tiroidei causano produzione di calore e se non ci fosse vasodilatazione si svilupperebbe ipertermia (nelle forme floride c’è sempre una febbricola); ciò determina riduzione della pressione diastolica
I aumento della pressione sistolica: gli ormoni tiroidei determinano aumento della forza di contrazione, della frequenza e della gittata cardiaca ¢ quindi aumento della pressione differenziale nelle forme conclamate
0 aritmie, extrasistoli, fibrillazione atriale
0 tachicardia sinusale e palpitazioni, non specifici dell’ipertiroidismo ma sono un segno clinico abbastanza frequente
ø dolorabilità muscolare
¢ dispnea e affanno per miopatia dei muscoli respiratori
¢ tremorí fini alle mani: il paziente spesso non riesce a scrivere
ø iper-reflessia.
FISIOPATOLOGIA DEL QUADRO CLINICO
Si raccorcia il rilassamento diastolico. La velocità con cui il Cal* nel citosol diminuisce,(meno calcio utilizzabile dalla tr. dei filamentì sottili delle miofibrille) è uno degli eventi cruciali che portano al
rilassamento. Il meccanismo più importante è la pompa del calcio del reticolo sarcoplasmatico che sovrasta le miofibrìlle. La T3 aumenta la espressione della ATPsaicCa2* T3 fa aumentare il Ca” nel citosol. ipertrofia cardiaca(poiché è ridotta dai B~bloccanti, è legata alla tachicardia ED AUMENTO DEL lavoro- T3 aumenta la actina che è parte del filamento sottile.
lperattività del simpatico DA ORMONI TIROIDEI:
aumento sensibilità tessuti alle catecolamine per aumento numero recettori in seguito ad aumento concentrazione tessutale catecolamine, per aumentato release dai terminali.
E Riduzione catabolismo, aumento attività centrale aumento perfusione organi.Nel muscolo scheletrico aumenta la creatinuria per ridotto utilizzo muscolare di creatinina. La miopatia in genere è prossimale, si può avere una paralisi periodica e dispnea per ridotta compliance polmonare,aumetna secrezione renale di kfg, aumenta calciuria e calcemia. Aumento peristalsi intestinale e svuotamento gastrico, può associarsi gastrite atrofica, il contenuto epatico di glicogenopuò essere ridotto.
SHBG aumenta. Il Testosterone free in genere è normale, aumenta la produzione periferica di Estrogeni (impotenza-ginecomastia). Nella femmina aumentata produzione di androgeni con aumentata conversione di estrogeni (PCO?)
Aumenta lipolisi con aumento NEFA, aumenta sintesi trigliceridi, aumenta metabolismo ed escrezione colesterolo aumenta gliconeogenesi (da lattato,alanina,glicerolo).
