Manejo de Via Aérea Flashcards
Defina via aérea difícil (VAD)
Situação clínica em que o anestesiologista treinado tem dificuldade em intubar o paciente, manter a ventilação manual sob máscara facial, ou ambos.
Defina Intubação Difícil
Quando a Intubação traqueal por laringoscopia convencional requerer mais de 3 tentativas ou demorar mais de 10 minutos para ser realizada.
Preditores:
- Mallampatti 3 ou 4;
- Distancia interincisiva <3 cm;
- Distância tireomento <6cm;
- Mobilidade da mandíbula reduzida (retrognatismo)
- Flexão <35º
- Extensão <80%
Como avaliar uma possível VAD?
- Escore de Mallampatti (visualização da orofaringe)
- Classificação Comarck Lehane (visualização da laringe)
- Distância interincisivos (maior que 3 cm)
- Distância tireo-mentoniana (a partir de 6cm)
- Mobilidade cervical (flexão e extensão)
- Mobilidade da mandíbula
Defina Ventilação Difícil
Quando não é possível para o anestesiologista proporcionar adequada ventilação por um ou mais dos seguintes problemas:
- Máscara com inadequada vedação
- Excessivo escape de gás
- Excessiva resistência para entrada ou saída do gás.
Descreva o Escore de Mallampatti
Descreva a Classificação de Comarck e Lehane
O que significa desnitrogenação?
= Pré-Oxigenação
É a remoção de nitrogênio dos pulmões, durante um período de respiração de oxigênio puro. Assim, o nitrogênio alveolar é deslocado de dentro da via aérea pela alta concentração de oxigênio inspirado, objetivando aumentar o tempo de apneia do paciente em virtude da sua substituição por O2, retardando o início da hipoxemia e dessaturação arterial.
O tempo adequado para a pré-oxigenação varia entre 2 a 7 minutos, por qualquer técnica que evite a reinalação. Os equipamentos mais modernos de anestesia permitem, com o bom acoplamento da máscara, avaliar o oxigênio e nitrogênio exalado.
Fatores que influenciam a eficiência da desnitrogenação? (5)
- Tamanho do pulmão;
- Capacidade residual funcional;
- Consumo de O2.
- Adequadação da máscara de ventilação (técnica);
- TEMPO DE OXIGENAÇÃO: 5 a 7 min; 10 L/min;
- Analisador de gases: verificar se a oxigenação está suficiente;
- 90% de O2 no ar expirado: pré-oxigenação eficiente;
- 5 min sem oxigenação (na intubação) leva à morte.
Preditores de VAD (4 critérios)
- Mallampati III ou IV
- Abertura da boca < 3cm
- Distância tireomento < 6 cm
- Flexão < 35º e/ou Extensão < 80º
Critérios: 1 + 3 ou 2 isolado ou 4 isolado pressupõem via aérea difícil!
Preditores de ventilação difícil = Fatores que dificultam a ventilação (10)
2 ou mais:
- Sexo masculino;
- Obesidade;
- Presença de barba;
- Ausência de dentes;
- Idade > 55 anos;
- Roncos/AOS;
- Radiação cervical prévia;
- Mallampati >/=3;
- Distância tireo-mento < 6cm
- Projeção reduzida da mandíbula (upper lip bit test)
Preditores de acesso invasivo difícil (4)
- Obesidade
- Distorções anatômicas
- Infecção no local de acesso
- Neoplasia no local de acesso
Algoritmo para abordar VAD
Intubação de Sequência Rápida: Definição?
Indução em sequência rápida (ISR) é um método usado para controle rápido da via aérea a fim de minimizar os riscos de regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico. A indução intravenosa, com aplicação da pressão cricoide (manobra Sellick) é rapidamente seguida da intubação traqueal.
Indicações para ISR? (6)
ISR é indicada em pacientes que requerem IT mas apresentam alto risco de refluxo ou aspiração do conteúdo gástrico. Isso significa que a ISR é universalmente indicada em situações de emergências.
- Estômago cheio ou jejum desconhecido;
- Trauma, emergência cirúrgica, ressuscitação e rebaixamento de nível de consciência;
- DRGE;
- Retardo do esvaziamento gástrico (gastroparesia autonômica -diabetes, dç. de Parkinson)
- Dor severa ou uso recente de opióide;
- Gravidez (a partir do segundo trimestre);
Em que consiste a Manobra de Sellick?
Manobra de Sellick
Pressão cricoide, a fim de ocluir o esôfago superior comprimindo-o entre a traquéia e a vértebra cervical, prevenindo o refluxo passivo do conteúdo gástrico e o subsequente desenvolvimento de pneumonite aspirativa, mantida até a intubação endotraqueal ser confirmada.
Obs.: Não é uma prática estabelecida em alguns lugares e é controversa. Preocupações incluem:
- Redução da qualidade da laringoscopia
- Falta de evidência de eficácia na prevenção de refluxo e aspiração
- Redução o tônus do esfíncter esofágico inferior e, portanto, aumento do risco de refluxo
- Agravar lesão laríngea ou de coluna cervical não detectadas
- Localização, direção e grau de força aplicada pelo operador imensuráveis e provavelmente há grande variação
- Desconforto para paciente, engasgos ou tosse
- Aumento da carga de trabalho físico e cognitivo para os operadores.
Responda:
Indução com sequência rápida:
a. sempre é acompanhada de injeção intravenosa de opióide
b. requer titulação do agente anestésico até a perda da consciência ser atingida
c. não é usada em cirurgias eletivas
d. é frequentemente modificada pelas circunstâncias clínicas do paciente
e. requer no mínimo três profissionais
Indução com sequência rápida:
a) Falso. ISR geralmente é acompanhada por um opióide, mas pode ser realizada sem o mesmo.
b) Falso. ISR é classicamente descrita como a administração de uma dose pré-determinada do agente anestésico. É escolhida justamente quando a velocidade é uma prioridade (por exemplo, anestesia geral de emergência para cesareana).
c) Falso. Pode ser aplicada em cirurgias eletivas quando existe alto risco de aspiração devido gravidez, refluxo gastroesofágico, banda gástrica, etc.
d) Verdadeiro. ISR é normalmente modificada a partir da descrição clássica.
e) Falso. Duas pessoas são o mínimo necessário para a realização de ISR com segurança, embora mais assistentes possam ser úteis.
Pressão cicóide:
a. requer uma pressão constante de 30N
b. deve ser removida se a laringoscopia for difícil
c. é segura na presença de lesão laríngea
d. reduz o risco de aspiração por prevenir a passagem do conteúdo gástrico
e. pode ser realizada por um assistente inexperiente
Pressão cricoide:
a) Falso. A pressão cricoide é inicialmente aplicada a uma força de 10N, e então aumentada para 30N quando ocorre a perda de consciência.
b) Verdadeiro. Caso a laringoscopia seja difícil, a pressão cricoide deve ser prontamente removida.
c) Falso. Lesão laríngea contra-indica a pressão cricoide.
d) Falso. Vômito é contra-indicação de pressão cricoide pelo risco de ruptura esofágica. Somente a regurgitação passiva é reduzida pela pressão cricoide.
e) Falso. Algumas instruções são necessárias para garantir que a pressão cricoide seja segura e efetiva
Os riscos da indução com sequência rápida incluem (V ouF):
a. elevação da pressão intraocular e intracraniana
b. consciência
c. aspiração de conteúdo gástrico
d. parada cardíaca
e. bradicardia em crianças
Riscos da ISR incluem:
a) Verdadeiro. Elevação da pressão intracraniana e intraocular pode ocorrer pelo estímulo da laringoscopia ou do uso de suxametônio.
b) Verdadeiro. ISR é um fator de risco para a consciência, devido a uma tentativa prolongada de intubação, subdosagem relativa de drogas de indução e descuido em fornecer uma sedação adequada.
c) Verdadeiro. Aspiração sempre é um risco quando se realizada entubação traqueal.
d) Verdadeiro. Parada cardíaca pode ser resultado de uma dosagem excessiva das drogas da indução, hipoxemia, acidemia ou anafilaxia.
e) Verdadeiro. Respostas vagais bem desenvolvidas em crianças podem ocasionar bradicardia profunda em resposta a laringoscopia.
Sequência para ISR (9 passos)
- O paciente deve ser posicionado adequadamente para pré-oxigenação e intubação;
- Uma cânula intravenosa confiável deve ser colocada e um fluido carreador deve correr livremente para maximinizar a administração da droga na circulação central. Alternativamente, uma seringa grande de salina pode ser usada para empurrar a medicação após sua administração.
- Pré-oxigenação, ou denitrogenação;
- Os medicamentos escolhidos devem ser administrados e o paciente deve ser observado para evidenciar o efeito.
- Se a pressão cricoide for utilizada, deve ser in situ e aumentada de 10N para 30N no momento em que a consciência for perdida.
- Quando as condições de entubação forem alcançadas, a intubação deve ser realizada.
- Caso observe-se regurgitação, o aspirador deve ser rapidamente aplicado e a mesa cirúrgica deve ser colocada em posição de cefalodeclive (Trendelenburg) para minimizar a chance de aspiração para a traquéia.
- Uma vez que o tubo endotraqueal foi colocado, o cuff é imediatamente inflado e deve-se confirmar o correto posicionamento do tubo de várias formas. O padrão de ouro é o aparecimento da fase 4 na onda de capnografia em 5 respirações.
- Pressão cricoide, quando utilizada, deve ser liberada somente quando a entubação endotraqueal for confirmada.
Manobras de permeabilização da via aérea
- Colocação de coxim occipital (alinha eixo faríngeo e laríngeo)
- Chin lift (Elevação do mento) - Não fazer se suspeitar de trauma cervical!
- Jaw thrust (Elevação da mandíbula)
-
Triple airway maneuver/sniffing position - Ideal
- Elevação do mento, tração de mandíbula e abertura da boca.
Qual a finalidade da cânula orofaríngea?
Qual a finalidade da cânula nasofaríngea?
Drogas utilização para IOT?
- Hipnóticos (indução anestésica) PET-CM
- Propofol (1-3mg/kg) - p/ pcts estáveis
- Etomidato (0,3mg/gk) - limitado
- Tiopental (3-5mg/kg) - mais rápido e previsível
- Cetamina (1-2mg/kg) - p/ pcts intáveis
- Midazolam (0,1-0,2mg/kg) - início demorado, +amnésia
- Bloqueadores Neuromusculares
- Suxametônio (succinilcolina) 1-2mg/kg - fasciculações (facilita visualização do efeito) TA 15 a 45 seg.
- Rocurônio (0,9-1,6mg/kg) TA 45 a 60 seg. - evita HM.
- Adjuvantes/Anestésicos (se risco de HAS grave, desnecessários se choque)
- Opióides
- Fentanil (1-2mcg/kg)
- Alfentanil (10-15mcg/kg)
- Remifentanil (0,5-1 mcg/kg).
- Lidocaína (1-1,5 mg/kg) - reduz tosse e broncoespasmo.
- Opióides
O Laringoscópio de lâmina reta é indicado apenas para crianças
V ou F
FALSO
A lâmina reta deve ser usado sempre quando a epiglote dificulta a visualização da laringe, o que geralmente acontece com crianças.
