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TP 2 > Manualisierte psychodynamische Therapien & Behandlung häufiger psychischer Störungen: Depression, Angst, Persönlichkeitsstörungen > Flashcards

Manualisierte psychodynamische Therapien & Behandlung häufiger psychischer Störungen: Depression, Angst, Persönlichkeitsstörungen Flashcards

1
Q

Allgemeine psychoanalytische Modelle von Persönlichkeitsstörungen

A

Persönlichkeitsstörungen sind manifeste klinische Phänomene mit Regulierungsfunktion
Traumatische Erfahrungen Mittelpunkt, liegt Störungen zugrunde
1. Charaktertypologie: oral, anal, phallisch… (Freud, Fenichel) vs.
depressiver, zwanghafter Modus der Konfliktverarbeitung (Mentzos)
2.Repetitive Beziehungsmuster: psychische Repräsentanzen
signifikanter Beziehungserfahrungen
3.Dimensionale Strukturmodelle: basale psychische Funktionen – Verfügbarkeit „psychischen Handwerkszeugs“

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2
Q

Charaktertypologien- oder Konflikt und Persönlichkeit

A

• Charakterzüge als »unveränderte Fortsetzungen der ursprünglichen Triebe, Sublimierungen derselben oder Reaktionsbildungen gegen sie« (Freud, 1908, S. 209)
• Rolle von Ich und Über-Ich und Bedeutung der sozialen Umwelt wurde später mehr betont (z. B. bei Fenichel, 2005 [1945])
• verschiedene Lebensabschnitte in denen Menschen mit der Entwicklung spezifischer Fähigkeiten und deren sozialverträglicher Durchsetzung konfrontiert sind
• Erfahrungen: Bestärkungen und BestrafungenàEntwicklung von Lebensthemen und individuelle Umgangsweisen damit –>Charakter
1.Narzisstisch: Bestärkung im Selbstwert
2.Oral: Versorgung in Beziehungen
3.Anal: wirkmächtig und bestimmend erleben
4.Histrionisch: im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit
Lebensthemen = vulnerable Themen
Geringe Integration:
• kontraphobische Reaktionsbildung: »Ich brauche nichts und helfe allen anderen«
• regressive Verstärkung des Motivs im Leben: »Ich komme allein nicht zurecht«
Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD) als moderne Varianten der Modelle von Persönlichkeitskonstituierung
Aktiver vs. passiver Konfliktverarbeitungs- bzw. Lösungsmodus, z.B. „Versorgung vs. Autarkie“
= basaler Wunsch nach Versorgung
vs. basaler Wunsch autark zu sein
unbewusste innerseelische Zusammenstöße entgegengerichteter Motivbündel
zeitlich überdauernd
festgelegte Erlebnismuster, die in entsprechenden Situationen immer wieder zu ähnlichen Verhaltensmustern führen (Arbeitskreis OPD, 2006)
Zentral für Persönlichkeitsstörungen: Themen durchdringen gesamte Persönlichkeit in hochgradig unflexibler Weise, bestimmen den Umgang mit sich und anderen, stehen im Vordergrund des Charakters

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3
Q

1.Narzisstisch:

A

Bestärkung im Selbstwert

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4
Q

2.Oral:

A

Versorgung in Beziehungen

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5
Q

3.Anal:

A

wirkmächtig und bestimmend erleben

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6
Q

4.Histrionisch:

A

im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit

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7
Q

• kontraphobische Reaktionsbildung:

A

»Ich brauche nichts und helfe allen anderen«

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8
Q

• regressive Verstärkung des Motivs im Leben:

A

»Ich komme allein nicht zurecht«

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9
Q

Unterscheid Charakterpathologie und Konflikt OPD

A

Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD) als moderne Varianten der Modelle von Persönlichkeitskonstituierung
Aktiver vs. passiver Konfliktverarbeitungs- bzw. Lösungsmodus, z.B. „Versorgung vs. Autarkie“
= basaler Wunsch nach Versorgung
vs. basaler Wunsch autark zu sein
unbewusste innerseelische Zusammenstöße entgegengerichteter Motivbündel
zeitlich überdauernd
festgelegte Erlebnismuster, die in entsprechenden Situationen immer wieder zu ähnlichen Verhaltensmustern führen (Arbeitskreis OPD, 2006)
Zentral für Persönlichkeitsstörungen: Themen durchdringen gesamte Persönlichkeit in hochgradig unflexibler Weise, bestimmen den Umgang mit sich und anderen, stehen im Vordergrund des Charakters

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10
Q

Beziehungsmuster oder Repräsentanzen und Persönlichkeit

A

• Ab den 60er Jahren
• Beschäftigung mit internalisierten Vorstellungen wichtiger Bezugspersonen, sogenannten Objektrepräsentanzen, korrespondierenden Selbstrepräsentanzen und zwischen Subjekt- und Objekt relevanten Beziehungsrepräsentanzen
Umfassendste Theorie von Otto F. Kernberg mit dem Modell der Borderline Persönlichkeitsorganisation:
• Phänomenologische, psychodynamische, und genetische Faktoren (Kernberg, 1993)
• Integration von kleinianische Positionen, ich-psychologische Orientierung, Ansätze der britischen Middle Group und die amerikanische Objektbeziehungstheorie

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11
Q

Dimensionale Strukturmodelle: basale psychische

Funktionen

A

• Fokussieren auf basale psychische Funktionen oder Fähigkeiten, deren Reifegrad bzw. Verfügbarkeit die Persönlichkeit konstituiert
• basieren schwerpunktmäßig auf der Ich-Psychologie und der Objektbeziehungstheorie
• es werden grundlegende Qualitäten des psychischen Funktionierens (Niveaus) beschrieben
• Persönlichkeitsstörungen = spezifische Muster der Störung oder Nicht-Verfügbarkeit »psychischen Handwerkszeugs«
Neurotisch
Borderline
Psychotisch
Abwehr
Identität
Realitätsprüfung

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12
Q

Dimensionales Modell der PSKorganisation Kernberg grob

A 
Neurotisch
Borderline
Psychotisch
Abwehr 
Identität
Realitätsprüfung
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13
Q

Neurotisch

A

Abwehr +
Identität +
Realitätsprüfung+

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14
Q

Borderline

A

Abwehr -
Identität-
Realitätsprüfung +

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15
Q

Psychotisch

A

Abwehr -
Identität -
Realitätsprüfung -

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16
Q

Dimensionales Modell der PSKorganisation Kernberg differenziert

A 
Schweregrad & Intro oder extroversion
1. neurotische Persönlichkeitsorganisation
1. zwanghaft
2. depressiv masochistische
3. hysterische
2. höhere borderline PSK Orga
1. sadomasochistische
2. zyklotyme
3, dependente
4. histrionische 
5. narzisstische
3. niedrige Boderline PSK Orga
1. paranoide
2. hypochondrische
3. schizotypische
4. schizoide
5. Borderline
6. hupomanisch
7. maligne narzisstische
8. antisoziale
4. psychotische PSKorga
atypische Psychosen
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17
Q

Psychoanalytisches Modell der BPS

A

• Strukturelle Voraussetzungen zur psychischen Bewältigung problematischer Affektzustände fehlen = „mentaler Puffer“ fehlt
• Borderline-Symptome (Sucht, Selbstverletzung, etc.) als Abwehr unerträglicher Angst
• Frühe reale Angsterfahrungen (z.B. Missbrauchserfahrungen) entscheidend
Fünf Vorgänge der Angstabwehr (Hoffmann, 2000)
1. Affektlosigkeit
2. Anhedonie
3. Ersetzung durch einen anderen Affekt
4. Agieren
5. Projektion
Abwehr zentriert um unreife oder primitive Mechanismen (Kernberg, 1975)
Ø Spaltung
Ø Idealisierung und Entwertung
Ø Verleugnung und projektive Identifikation
Objektbeziehungen sind Repräsentanzen von sich und anderen, die über einen spezifischen Affekt miteinander verbunden sind und beim Betreffenden die Wahrnehmung der äußeren Realität beeinflussen“ (Clarkin et al., 2001, S.12)
Aktivierte innere Selbst-Objekt-Dyade bestimmt Wahrnehmung im Hier-und-Jetzt
• Reale Erfahrungen im Hier-und-Jetzt aktivieren innere affektgeladene S-O-Dyaden
Dyaden existieren unverbunden gleichzeitig nebeneinander
• Auch scheinbar positive Dyaden sind mit Gefahren verbunden: „Liebe“ z.B. mit traumatischen Erfahrungen in frühen Beziehungen
Aufrechterhaltung primitiver Dyaden durch Abwehr- mechanismen:
• Spaltung (Idealisierung, Entwertung, Verleugnung)
• Projektive Identifizierung
• Inszenierung in der Realitität
unüberbrückbare Kluft zwischen Hass- Dyade & Liebe-Dyade
• Dyaden existieren gleichzeitig
nebeneinander, aber
vollkommen getrennt
• Dissoziation schützt
Liebe-Dyade vor Hass- Dyade

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18
Q

Fünf Vorgänge der Angstabwehr (Hoffmann, 2000)

A
  1. Affektlosigkeit
  2. Anhedonie
  3. Ersetzung durch einen anderen Affekt
  4. Agieren
  5. Projektion
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19
Q

Abwehr zentriert um unreife oder primitive Mechanismen (Kernberg, 1975)

A

Ø Spaltung
Ø Idealisierung und Entwertung
Ø Verleugnung und projektive Identifikation

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20
Q

Objektbeziehungen sind

A

Repräsentanzen von sich und anderen, die über einen spezifischen Affekt miteinander verbunden sind und beim Betreffenden die Wahrnehmung der äußeren Realität beeinflussen“ (Clarkin et al., 2001, S.12)

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21
Q

Psychoanalytisches Modell der BPS

Intrapsychische Selbst-Objekt-Teil-Repräsentanzen

A

Dissoziierte, affektgeladene innere S- O-Dyaden
führt zu chaotischem Erleben und Identitätsdiffusion
Starre S-O-Dyaden erlauben keine Anpassung an Realität
Eine Dyade wehrt andere Dyade ab Paradox: primitive Abwehr erzeugt heftige Affekte und Abwehr hilft diese zu bewältigen
Repräsentanzen bei BPS PatientInnen sind… (Clarkin et al., 2001)
besonders eindimensional
Bilder des Selbst & Anderer
unverbunden

Affektmodulation oder Anpassung an Komplexitäten realer Personen und Situationen schwierig

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22
Q

Integratives Regulationsmodell I (Benecke, 2011, 2014) •

A

Basierend auf klinischen & empirischen Befunden
1.Lebensgeschichtliche, traumatisierende Erfahrungen
• Vernachlässigung
• Psychische Misshandlung
• Sexueller oder emotionaler Missbrauch
• Kontinuierliches Misslingen affektiver Kommunikation mit wichtigen Bezugspersonen
+2. biologische Temperament- eigenschaften und/ oder neurobiologische Vulnerabilität
3.Fundamentale Verunsicherungen von Basismotiven
• Bindung und Selbstwirksamkeit
4.Extrem negative Selbst- und Objektrepräsentanzen
• Dominanz trauma-bezogener Affekte: Hilflosigkeit und Verzweiflung
5.Extreme Sensitivität für Verlassen werden, Ausschluss –> Aktivierung passiv-negativer Kernaffekte
Aktivierte Kernaffekte führen zu dynamischen Regulierungsprozessen
1.Spaltung
2.Dichotomes Denken
3.Dissoziationen
4.der Abwehr dienende Affektregulation (Hoffmann, 2000a)
Aggressive Affekte
Wut, Ekel, Verachtung
Passiv-negative, diffuse Affektzustände
• Veränderung der aktuellen Selbstrepräsentanz
• Wechsel Opfer-/ Täterrolle
• Wechsel passiv-erleidend/ aktiv-gestaltend
• Kurzfristiges Selbstwirksamkeitserleben
scheinbare„Erfüllung“ des Bindungsmotivs durch intensive Nähe-
/Verschmelzungserlebnisse
• Sexualität
• Beziehung zum/zur Therapeut/in

Kontrollverlust
Identitätsdiffusion
Regression
Aktivierung traumabezogener Repräsentanzen und Affekte
Abwendung von Sozialpartner*innen
Erneute Aktivierung von Kernrepräsentanzen und -affekte

Drastisches Symptomverhalten: selbstverletzendes Verhalten, Impulsivität, Suizidversuche…
Aktivierung Scham-Schuld-Dynamik (Benecke & Peham, 2009)
Ziel/ Effekt:
• Versuch unerträgliche Abläufe zu beenden
• Hoffnung: Veränderungen der Beziehung zu
Objekten
• Selbstwirksamkeitserleben

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23
Q

Psychoanalytisch fundierte Verfahren zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen

A

1• Psychoanalytische Behandlung von Borderline-Störungen
2• Intensive Psychodynamische Kurzzeittherapie (IS-TDP)
3• Übertragungsfokussierte Psychodynamische Psychotherapie (TFP)
4• Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT)
5• Strukturbezogene Psychotherapie

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24
Q

Psychoanalytisch fundierte Verfahren zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen

A

»[…] In den 70er-und 80er-Jahren, als die Versorgungssituation im Bereich der Psychotherapie insgesamt besser wurde, gab es zwar Versuche, diese PatientInnen psychotherapeutisch zu behandeln, allerdings schienen dabei entweder die PatientInnen oder die PsychotherapeutInnen oder beide überfordert zu sein.« (Schauenburg und Broda, 2007, S. 303)
Einführung manualisierter psychotherapeutischer Verfahren (psychodynamisch wie verhaltenstherapeutisch) mit drei allgemeinen Kennzeichen hatte:
• die Bedeutung der Rahmen-und Struktursetzung
• die Begrenzung ausufernder Impulse und Affekte
• eine Bescheidenheit hinsichtlich zu erreichender Therapieziele

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25
Q

Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP)

A

John Clarkin
Frank Yeomans
Otto Kernberg 10.09.1928-
• eng am klassischen psychoanalytischen Konzept orientiert
• wissenschaftlich gut validiert (z.B. Clarkin et al., 2007; Doering et al., 2010)
• zentraler Veränderungsmechanismen: Mentalisierungsfähigkeit und Bindungsstil (Levy et al., 2006)

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26
Q

Übertragungsfokussierte Psychotherapie: Theorie

A
  • fußt auf Kernbergs Objektbeziehungstheorie
  • Frühe Spaltungsprozesse konnten nicht zu integrierten psychischen Repräsentationen werden
  • fragmentierte Selbst-Objekt- Dyaden
  • Idealisierung und Entwertung
  • rapide Wechsel in affektiven
  • unintegrierte Aggression
  • Identitätsdiffusion
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27
Q

Strukturelles Interview nach Kernberg

A

Weiterentwicklung strukturelles interview zur PSkorganisation (STIPO)
Die Eingangsfrage zum Strukturellen
Interview (nach Kernberg, 2000)
»Wir haben jetzt (etwa eine Stunde) Zeit. In
dieser Zeit möchte ich gerne von Ihnen erfahren, was Ihre Probleme und Beschwerden sind, was Sie über deren Ursachen wissen, was Sie bisher zu deren Behandlung unternommen haben und was Sie sich von (m)einer Behandlung erwarten. Zusammengefasst also, wo Sie derzeit stehen.«

  1. Eingangsprobleme & neurotische Symptome
    - Neurosen
    –Symptomatischer
    – Charakter
  2. pathologische Charakterzüge
    Borderline Zustäände
  3. Identitätsdiffusion
  4. Realitätsprüfung
    5.Funktionelle psychotische Symptome in Verhalten, Affekt Gedanken (Inhalt, Orga.) und Halluzinationen
    - Funktionelle Psychose
    – paranoide Psychose
    – Schizophrenie
    – manisch depressive KH
  5. Sensorium
  6. Aufmerksamkeit
  7. Orientierung
  8. Bewusstsein
  9. Verständnis
  10. Urteilsvermögen
    7.Intelligenz, Gedächtnis
    - Hirnorganische Syndrome
    –akute
    –Chronisch
    psychische
    Retardierung,
    •Demenzen
    Zirkulär angelegte Exploration
    • Symptomebene
    • Interaktionelle Ebene
    • Innere Welt des Patienten
    • Technisch neutrale Haltung
    • Unzensierte, spontane Äußerungen
    • Nonverbale Kommunikation: Mimik,
    Gestik, Gegenübertragung
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28
Q

Übertragungsfokussierte Psychotherapie: Indikation

A 
Allgemein für alle Formen schwerer Persönlichkeitsstörungen!
1• Borderline Persönlichkeitsorganisation, 2Identitätsdiffusion, 
3.regelmäßige Probleme und
Scheitern im beruflichen Kontext, 
4.wiederkehrende Schwierigkeiten in bedeutsamen
sozialen Beziehungen
5. histrionische, 
6.paranoide, 
7.schizoide und 
8.narzisstische PS
• Komplikationen: 
1.Alkoholismus, 
2.Drogenkonsum, 
3.Medikamentenabhängigkeit, 
4.schwere Essstörungen, 
5.antisoziale Züge, 
6.schwere Hypochondrie, 
7.chronische Ängste, 
8Depressionen, 
9somatoforme, 
10dissoziative Symptome...
Für Patient*innen mit Borderline PS mit klarer (bewusster Veränderungsmotivation) und mind. durchschnittlicher Intelligenz
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29
Q

Übertragungsfokussierte Psychotherapie:Kontraindikation:

A
  1. stabile Antisoziale PS,
  2. Patient:innen mit schweren antisozialen Zügen, 3.ausgeprägter sekundärer Krankheitsgewinn,
  3. habituell selbstverletzendes Verhalten
  4. Intelligenzminderung, komorbide antisoziale PS
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30
Q

Übertragungsfokussierte Psychotherapie: Therapiephasen

A

Spezifische psychoanalytische Prinzipien, Verzicht auf supportive Techniken Strukturierter Behandlungsansatz
Therapiephasen orientiert am Fortschritt des Patienten
Frühe Phase:
1• Sicherung Behandlungsrahmen: Therapievertrag 2.Fokus destruktives, selbstverletzendes Verhalten 3.Verantwortung des Patienten
Mittlere Phase:
1.Affekte und Impulse offen benennen
2. Intensivere, emotionale Ladung der Behandlungsstunden
3. Widersprüchliche Erlebensmuster
Ziel:
1.Integration innerer Gegensätze
2.Entwicklung schlüssigeres Selbstbild

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31
Q

Frühe Phase: Übertragungsfokussierte Psychotherapie:

A

1• Sicherung Behandlungsrahmen: Therapievertrag 2.Fokus destruktives, selbstverletzendes Verhalten 3.Verantwortung des Patienten

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32
Q

Mittlere Phase: Übertragungsfokussierte Psychotherapie:

A
  1. Affekte und Impulse offen benennen
  2. Intensivere, emotionale Ladung der Behandlungsstunden
  3. Widersprüchliche Erlebensmuster
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33
Q

Ziel: Übertragungsfokussierte Psychotherapie:

A
  1. Integration innerer Gegensätze

2. Entwicklung schlüssigeres Selbstbild

34
Q

Behandlungsfrequenz, -dauer: Übertragungsfokussierte Psychotherapie:

A

2h pro Woche über 1- 3 Jahre

35
Q

Haltung übertragungsfokussierte Therapie

A

Haltung der technischen Neutralität:
Verwirrung der inneren Welt des Patienten zu ertragen nach den dahinterliegenden dominanten und widersprüchlichen Objektbeziehungen fahnden

36
Q

Techniken Übertragungsfokussierte Therapie

A

Klären konfrontieren deuten

37
Q

strategische Prinzipien“: Übertragungsfokussierte PT

A

1• Definieren der dominanten Objektbeziehungen
2• Beobachten und Deuten der Rollenwechsel des Patienten
3• Beobachten und Deuten der Zusammenhänge zwischen sich gegenseitig abwehrenden Objektbeziehungsdyaden
4• Integrieren der abgespaltenen Teil-Objekte

38
Q

Übertragungsfokussierte PT Haupthaare mittlere

A

Klärung, Konfrontation, Deutung
Haltung der technischen Neutralität:
Verwirrung der inneren Welt des Patienten zu ertragen nach den dahinterliegenden dominanten und widersprüchlichen Objektbeziehungen fahnden
„strategische Prinzipien“:
• Definieren der dominanten Objektbeziehungen
• Beobachten und Deuten der Rollenwechsel des Patienten
• Beobachten und Deuten der Zusammenhänge zwischen sich gegenseitig abwehrenden Objektbeziehungsdyaden
• Integrieren der abgespaltenen Teil-Objekte

39
Q

Schwieriger Verlauf: übertragungsfokussierte PT

A
  1. hoher sekundärer Krankheitsgewinn,
  2. durch Drogen- und oder Alkohol-Mussbrauch verursachte Brüche im Leben,
  3. verheerende/ nicht veränderbare Lebensumstände (Yeomans et al. 2017)
40
Q

TFP- Risiken, Nebenwirkungen, negative Effekte, Kritisches

A
  • Keine empirischen Daten über unerwünschte Therapieeffekte vorliegend
  • Kritik an vermeintlich zu starker kognitiver Ausrichtung der TFP mit zu hohem Anspruch an intellektuelle Fähigkeiten der Patient:innen
  • Missverständnis der Deutung als rein kognitiver, intellektueller Prozess
  • Deutung soll als ein emotional-kognitives Geschehen in einen Erlebenskontext im Hier und Jetzt der therapeutischen Beziehung eingebettet sein (Doering, 2016)
  • Unklar inwiefern ungünstige Therapieverläufe und höhere Drop-out-Raten einer Vernachlässigung affektiver Erfahrungsmöglichkeiten geschuldet sind
41
Q

Strukturbezogene Psychotherapie

A

• Weiterentwicklung der psychodynamischen Therapie zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen
• Aufbauend auf Arbeiten von Alexander, Balint und Anna Freud
• Basiert auf entwicklungspsychologischen und
bindungstheoretischen Erkenntnissen
• Geprägt von der neopsychoanalytischen Berliner Schule: Betonung des Intentionalen (weniger unbewusste Triebkonflikte)
• Bedeutung früher Mutter-Kind-Interaktion mit Affekt- spiegelung für die strukturelle Entwicklung
Die SP ist eine manualisierte psychodynamische Therapie zur Behandlung von strukturellen Störungen (Persönlichkeits- störungen, Essstörungen, Angststörungen).

42
Q

Strukturbezogene Psychotherapie- Kennzeichen

A

• Strukturkonzept:
Defizite in der psychischen Struktur im Vordergrund ,statt unbewusste Konflikte
• Verfügbarkeit vonregulativen Funktionen auf vie rverschiedenen Funktionsniveaus: gut, mäßig, gering integrierte psychische Struktur (OPD, 2009)
• Klärungen (z.B.„spiegelnde Beschreibung“) statt Deutungen
• strukturelle Fähigkeiten oder Funktionen, personality functioning im alternativen Modell zur Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen im DSM-5

43
Q

Level of Personality Functioning Scale (Bender et al. 2011)

A 
Selbst 
Identität
Selbststeuerung
Andere
Empathie
Nähe
extrem
schwer
mittelgradig
leicht
 keine/geringe
44
Q

Persönlichkeitsfunktionen im AMPD (DSM-5; APA, 2013)

A

Selbst
1. Identiät
1.Erleben der eigenen Person als einzigartig mit klaren Grenzen zwischen sich und anderen
2.Stabilität des Selbstwerts und Akkuratheit der Selbst- einschätzung
3.Fähigkeit, Emotionen zu erleben und zu regulieren
2.Selbststeuerung
1• Verfolgen von kohärenten und sinnhaften kurz- und langfristigen Zielen
2• Orientierung an konstruktiven und prosozialen Maßstäben des Verhaltens
3• Fähigkeit zur produktiven
Selbstreflexion
Interpersonelle Beziehungen
1.Empathie
1• Verständnis und Anerkennung des Erlebens und der Motive anderer
2• Toleranz gegen-über unterschiedlichen Sichtweisen
3• Verstehen der Wirkungen des eigenen Verhaltens auf andere
Nähe
1• Tiefe und Dauer von (positiven) Beziehungen mit anderen
2• Wunsch und Fähigkeit, anderen Menschen nahe zu sein
3• gegenseitiger Respekt, der sich im Verhalten zeigt

45
Q

Strukturbezogene Psychotherapie- Behandlungsleitfaden

A
  • Klare Vereinbarung über Ziele, Inhalte und Vorgehensweisen
  • Würdigende Rückschau der Lebensgeschichte
  • Rücksichtsvolle Benennung der strukturellen Defizite und maladaptiven Beziehungsmuster
  • Konkrete Vereinbarungen zum Umgang mit Krisen
  • Keine feste Dauer oder Frequenz
  • Stationäre und ambulante Settings möglich
  • Auswahl und Anzahl der Behandlungsfoki realistisch an Therapielänge anpassen (Ehrenthal, 2018)
46
Q

Strukturbezogene Psychotherapie- therapeutische Haltung

A
  • Therapeut als entwicklungsförderndes Gegenüber
  • Keine „Deutungshoheit“
  • Übernahme von Hilfs-Ich-Funktion zur Stabilisierung und Problembewältigung
  • Förderung struktureller Funktionen und ggf. Bearbeitung von Konflikten folgt später
  • Therapeutin mit Ersatzeltern- oder Mentoren-Figur-Funktion: lässt sich nicht entmutigen, ist nicht allzu kränkbar, kann positive Seiten am Patienten entdecken
  • Ziel: veränderter Umgang mit der Störung, Wiederherstellung der Selbstwirksamkeit, Unterstützung in Affektregulation, Wiederaufbau von Beziehungen
47
Q

Therapeutische Positionen

A 
1 dem Patienten vorangehen
Anstehende Entwicklungen, Aufgaben, Schwierigkeiten antizipieren und mittteilen
2. sich hinter den pat stellen
Identifizierung, 
Containing, 
Erbarmen, Hilfs-Ich, 
Sorge, 
Unterstützung

3sich dem Patienten gegenüber stellen
Spiegelung, Antwort, Alterität, Konfrontation

4
Sich neben den Patienten stellen
Geteilte Aufmerksamkeit für die Situation des Patienten

48
Q

1 dem Patienten vorangehen

A

Anstehende Entwicklungen, Aufgaben, Schwierigkeiten antizipieren und mittteilen

49
Q
  1. sich hinter den pat stellen
A 
Identifizierung, 
Containing, 
Erbarmen, Hilfs-Ich, 
Sorge, 
Unterstützung
50
Q

3sich dem Patienten gegenüber stellen

A

Spiegelung, Antwort, Alterität, Konfrontation

51
Q

4 Sich neben den Patienten stellen

A

Sich neben den Patienten stellen

Geteilte Aufmerksamkeit für die Situation des Patienten

52
Q

Strukturbezogene Psychotherapie- spezifische Interventionen

A
  • Regression begrenzend
  • Strukturbildende Funktion

• Konzeptualisierung des Veränderungsprozesses sequenziell für den jeweiligen Fokus (Heidelberger Umstrukturierungsskala, Rudolf et al. 2000):

  1. Dysfunktionale Muster erkennen
  2. Als Emotionale Antwort begreifen, Funktionalität erkennen
  3. Akzeptanz vor dem Hintergrund eigener Biographie
  4. Abwägung von Vor- und Nachteilen
  5. Verantwortungsübernahme
  6. Alternativen ausprobieren
53
Q

Strukturbezogene PT

A

Regulationsprobele in Bezug auf sich uns die eigenen Gefühle regulieren als in Bezug auf andere (z.B. nähe zulassen können)

54
Q

Was ist Mentalisieren?

A

„Sich selbst von außen und die anderen von innen sehen.
Wir mentalisieren, wenn wir neugierig und offen sind und überlegen, was in uns und den anderen vorgeht und warum wir uns so verhalten, wie wir uns verhalten
Eine gute Beziehung zu unserem Kind, Partner, Freunden, … benötigt Mentalisierung
Fähigkeit, sich innerpsychische (mentale) Zustände in sich selbst und in anderen Menschen vorzustellen
• das Selbst und der Andere werden als intentionale Wesen aufgefasst
• Verhalten basiert auf Gründen im Sinne psychischer Befindlichkeiten (Fonagy et al. 2002)
• Entwicklungspsychologisch erworbene Fähigkeit
• Schlüsselfunktion psychischer Gesundheit, sicherer Bindung und psycho-therapeutischer Veränderung (Fonagy & Target)

55
Q

Mentalisierungsdimensionen

A 
Selbst und Andere
Affektbewusstsein
Achtsamkeit (selbst)
Bewusstsein für mentale Befindlichkeiten 
Implizit vs explizit
Empathie (andere)
Interal (undurchsichtig)
External (durchsichtig)
Affekt Kognitionen
56
Q

Kognitionspsychologisches Schaltpunktmodell

A

• bei steigendem emotionalen Erregungsniveau schalten kontrollierte und explizite Prozesse im präfrontalen Kortex in automatische und implizite Prozesse im posterioren Kortex und in subkortikale Areale (Mayes, 2006) um
• Am Umschaltpunkt findet Deaktivierung der expliziten Mentalisierung (Nolte et al., 2013) und Aktivierung evolutionär früherer Schutzfunktionen nämlich Kampf-, Flucht- oder Einfrierreaktionen statt (Fonagy & Luyten 2009b)
–> Aktivierung prämentalisierender Modi

57
Q

Wie entsteht Mentalisieren?

A

„Das psychische Selbst taucht auf, wenn sich das Kind als denkendes und fühlendes Wesen in der Psyche einer anderen Person wahrnehmen kann.“ (Fonagy et al. 2002)

58
Q

Meilensteine zur Entwicklung von Mentalisierung

A

Gelingen der frühen Affektregulation zwischen Fürsorgeperson und Säugling
Moderation des kindlichen Spiels zwischen Als-ob und Realität –> Integration in den mentalisierenden Denkmodus
Theorie des sozialen Biofeedbacks (Gergely & Watson, 1996):
• Gelingende frühe Affektspiegelung
• Säugling ist sich Affekten nicht bewusst (kein psychisches Selbst) und erlebt Emotionen körpernah
• Vorsprachliche Kommunikation mit Fürsorgeperson durch Mimik und Lautäußerungen
• Angemessene Reaktion auf negative Affekte des Säuglings durch markierte und
kongruente Spiegelung des negativen Affektes
• Angeborener Kontingenz-Erkennungs-Mechanismus ermöglicht Lernen über eigene
innere Vorgänge und Beruhigung
• Entstehung einer kognitiven Repräsentation eigener körpernaher Affektzuständeà
Vorläufer der Mentalisierung (Affektbewusstsein) und Grundlage für intrapsychische Affektregulation

59
Q

Theorie des sozialen Biofeedbacks (Gergely & Watson, 1996):

A

• Gelingende frühe Affektspiegelung
• Säugling ist sich Affekten nicht bewusst (kein psychisches Selbst) und erlebt Emotionen körpernah
• Vorsprachliche Kommunikation mit Fürsorgeperson durch Mimik und Lautäußerungen
• Angemessene Reaktion auf negative Affekte des Säuglings durch markierte und
kongruente Spiegelung des negativen Affektes
• Angeborener Kontingenz-Erkennungs-Mechanismus ermöglicht Lernen über eigene
innere Vorgänge und Beruhigung
• Entstehung einer kognitiven Repräsentation eigener körpernaher Affektzuständeà
Vorläufer der Mentalisierung (Affektbewusstsein) und Grundlage für intrapsychische Affektregulation
Körperliches Selbst
primäre Repräsentation

Signal nonverbalen Ausdruck
Resonanz
Verdauung
Ausdruck
maskierte und kongruente Spiegelung
Repräsentation des eigenen Zustands
60
Q

Sichere Bindung und epistemisches Vertrauen

A

• Sichere Bindung als optimale Bedingung für Entwicklung von Mentalisierungsfähigkeit
• Prompte, feinfühlige Regulation von negativen Affekten
• Optimaler Trainingsrahmen, um mentale Befindlichkeiten zu erkunden
• Unsichere Bindungsrepräsentanzen gehen einher mit Unter- oder Überregulierung negativer Affekte –> Erkundung der (affektiven) mentalen Welt eingeschränkt
Epistemisches Vertrauen („epistemic trust“, ET)
Bewusste Bereitschaft des Individuums von einer anderen Person gesendete Signale und Informationen als vertrauenswürdig, generalisierbar und relevant für sich selbst einzustufen (Wilson & Sperber, 2012).
• Ostensive Hinweisreize (Augenkontakt, Stimmlage…) sind Kennzeichen von ET
• Bereitschaft des Säuglings präsentierte Informationen zu integrieren –> fördert Mentalisierungsfähigkeit (Fonagy & Allison, 2014)
• Unsichere oder desorganisierte Bindung gehen mit epistemischen Misstrauen einher –> erschwert soziales Lernen

61
Q

Epistemisches Vertrauen („epistemic trust“, ET)

A

Bewusste Bereitschaft des Individuums von einer anderen Person gesendete Signale und Informationen als vertrauenswürdig, generalisierbar und relevant für sich selbst einzustufen (Wilson & Sperber, 2012).

62
Q

Prämentalisierende Modi

A
  • gehen der Entwicklung der Mentalisierungsfähigkeit im Kleinkindalter voraus
  • unreife Form mentaler Verarbeitungsprozesse
  • treten bei Patienten mit BPS im Sinne einer das psychische Selbst schützenden Funktion regelmäßig auch im Erwachsenenalter auf (Bateman, 2014; Übersicht dazu u.a. bei Euler und Walter, 2018)

1Teleologischer Modus
2Äquivalenzmodus
3Als-ob-Modus

63
Q

Teleologischer Modus

A

“Ich brauche einen richtigen Ratschlag, ich muss etwas dagegen tun.”
“Wahrscheinlich habe ich einen Virus eingefangen und fühle mich deswegen so erschöpft.”
“Wenn es mir schlecht geht, muss ich mich schneiden, nur dann geht es mir besser.”
“Wenn ich ein Problem habe, dann schlage ich zu. Das hilft immer.”
ist entwicklungspsychologisch der früheste, dem Mentalisieren vorausgehende psychische Zustand
• die Umwelt muss „funktionieren“, um innere Spannungszustände zu mindern
• nur real Beobachtbares ist von Bedeutung und nur real befriedigende Handlungen oder körperliche Eingriffe können mentales Erleben zu beeinflussen

Ein Säugling kann seinen diffusen körperlich-affektiven Notzustand (z.B. Hunger, Unruhe) (noch) nicht mentalisieren und benötigt direkte Beruhigung durch eine reale Handlung des ‚Stillens‘ durch die Mutter.
Ein Patient mit BPS wertet die Ablehnung eines Zusatztermins als Beweis, dass der Therapeut ihn hasst.
– external überwiegt

64
Q

Äquivalenz-Modus: Ich weiß was Du denkst!

A

“Ich bin nutzlos. Ich weiß, dass Du mich bemitleidest!”
“Wir haben uns wieder entfremdet, so ist mein Leben.”
“Ich bin immer diejenige, die Schuld ist.”
“Immer wenn ich nach Hamburg fahre, regnet es dort.”

  • Überbetonung der inneren Welt
  • Psyche-Welt-Isomorphismus: Innere Welt und äußere Realität werden als identisch erlebt (kein Unterschied zwischen Schein und Sein)
  • Erschreckende innere Bilder bekommen Realitätscharakter
  • Subjektive psychische Erfahrung wird als schrecklich erlebt; Panikanfälle, Albträume, Flashbacks
  • Intoleranz gegenüber alternativen Perspektiven „Ich weiß, wie es ist; keiner kann mir etwas erzählen!“
  • Selbstbezogene negative Kognitionen wirken real, Minderwertigkeitsgefühle SIND minderer Wert

Ein Kleinkind sieht nachts allein in seinem
Zimmer ein Gespenst, welches es ängstigt. Dem Vater gelingt es zunächst nicht, das Kind davon zu überzeugen, dass es sich um einen Vorhang aus weissem Stoff handelt und es Gespenster gar nicht gibt. Erst durch ein einfühlsames und spielerisches Beziehungsangebot, bei dem das subjektive Erleben des Kindes durch gemeinsames Nachschauen etc. ausreichend validiert wird, verliert die ängstigende Fantasie ihren Realitätscharakter und das Kind kann einschlafen.

Ein junger Arzt wird in einer unsicheren, stressinduzierten Gruppentherapie mit einer kollektiven projektiven Identifikation konfrontiert, die er nicht mentalisieren kann. Er wähnt sich real angegriffen, so dass er „um sein Leben rennt“ und den Raum fluchtartig verlässt.
–> external überwiegt

65
Q

Als-Ob-Modus

A
  • Innere Welt ist von der äußeren Realität entkoppelt
  • Gedanken bilden keine Brücke zwischen Innen und Außen
  • Gefühle von Leere und Bedeutungslosigkeit
  • Endlose Gespräche über Gedanken und Gefühle –ohne dass diese zu Veränderungen führen
  • Gleichzeitiges Bestehen widersprüchlicher Überzeugungen
  • Affekt und Gedanken stimmen häufig nicht überein

Ein vierjähriger Junge spielt, er sei ein Prinz in einem großen Königreich, während der Vater im Hintergrund das Abendessen kocht. Beide Welten sind unverbundene Realitäten.
Eine Patientin klagt darüber sich von allen ungerecht behandelt zu fühlen. Die Therapeutin versucht durch empathische Validierung und explorierendes Hinterfragen das starre Narrativ aufzulockern. Die Patientin wirkt plötzlich abwesend, abgeschottet und reagiert nicht mehr auf Nachfragen. Später sagt sie, dass sie von imperativen Stimmen abgelenkt gewesen sei und den Gesprächsfaden verloren habe.
External = Internal

66
Q

Klinische Theorie: das Fremde Selbst

A

Mentalisierungsdefizite werden ontologisch mit dysfunktionalen oder traumatischen frühen Bindungserfahrungen in Verbindung gebracht
Das Fremde Selbst („Alien Self“), Fonagy et al. 2010
• Wiederholte und überwiegende Erfahrung das Fürsorgepersonen von negativen Affekten überwältigt werden und fehlerbehaftetes soziales Feedback geben
• Verinnerlichung von nicht-kongruenten fremden Repräsentationen des Selbst („Ich bin hässlich“), keine Verbindung zum körperlichen Selbst
• Schwache Mentalisierungsfähigkeit und starke affektive Erregung –>
Dominanz des Fremden Selbst: keine positiven Selbstanteile mehr verfügbar, mglw. Erleben von Selbstfragmentation (z.B. massiver Selbsthass)
• Selbst- oder Fremdverletzendes Verhalten als Versuch fremde Selbstanteile zu externalisieren und Selbstkohärenz wiederherzustellen (Taubner et al. 2015)

67
Q

Mentalisierungs-Diagnostik

A

Erfassung der Mentalisierungsdefizite: in unterschiedlichen Kontexten, Beziehungen, variierenden Stresslevels
Übergeordnete Ziele und Fragestellungen:
1. Was sind die wichtigen Beziehungen und welche Verbindung haben diese zu den zentralen
Problemen des Patienten?
2. Wie ist die Qualität der Mentalisierung in diesen Beziehungskontexten?
3. Wann versagt die Mentalisierung?
4. Ist Mentalisieren partiell oder generell eingeschränkt?
5. Welche prämentalisierenden Modi sind vorherrschend (Pseudomentalisieren, konkretes oder teleologisches Verstehen)?
6. Gibt es einen Missbrauch von Mentalisieren im Sinne der Manipulation anderer?
– Interviews/narrative Kodierungssysteme, Experimentelle/ Beobachtungssysteme, Fragebögen

68
Q

Reading the Mind in the Eyes Test

A
  • Wird genutzt um individuelle Differenzen in sozialer Kognition und Emotionserkennung zu messen
  • Basiert auf der Theory of Mind
  • Bilder der Augenpartie von Schauspielern, die diverse Gefühlszustände darstellen
  • Originaler Test: 25 Fotografien mit jeweils zwei Antwortmöglichkeiten
  • Revision: 36 Fotografien mit jeweils vier Antwortmöglichkeiten
  • Ein Punkt pro richtig beantwortetem Item -> maximaler Summenwert von 36
69
Q

Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT)

A

Moderne integrative & manualisierte Therapie mit psychdódynamischen Wurzeln
Antony Bateman & Peter Fonagy
Cochrone Review: Wirksamkeit psychologischer Psychotherapie BPS: MBT eine der wahrscheinlich wirksamen Therapien (DBT, Schema, Übertragungsfokussierte Therapie)

MBT ist eine der „Big Four“ der wahrscheinlich wirksamen Therapien zur Behandlung der Borderline Persönlichkeitsstörung.

70
Q

Wie funktioniert MBT?

A
  • Mentalisierungsfähigkeit steigern
  • Epistemisches Vertrauen aufbauen
  • soziales Lernen ermöglichen
  • Mentalisierungsfähigkeit als Wirkfaktor in der Psychotherapie?
  • Transfer von „Gelerntem“ in den Alltag?
71
Q

Setting und Ablauf MBT

A
  • Bei hoher Selbst- Fremdgefährdung, Substanzmissbrauch, instabilen Wohnverhältnissen und/oder fehlender sozialer Unterstützung:
  • 5-stündig über 18-24 Monate in einem Tagesklinischen Setting
  • Alternierend im Einzel- und Gruppensetting
  • Bei stabileren sozialen Verhältnissen und weniger Risiko:
  • 18-monatiges ambulantes Setting
  • 2stündig (Einzel- und Gruppentherapie)
72
Q

Therapieplanung MBT

A

1
Beurteilung der Mentalisierung und Gesamt-persönlichkeit
Patienten für die Behandlung gewinnen
• Diagnosestellung
• Psychoedukation
• Hierarchie therapeutischer Ziele
• Stabilisierung von Verhaltensproblemen und sozialen Schwierigkeiten
• Überprüfung Medikation und Krisenplan
• Schriftliche Fokusformulierung („work in progress“)/ Teilnahme an einer
Sitzung des Behandlungsteams (alle drei Monate wieder)
2
Verbesserung der Mentalisierungs-fähigkeit
• Wenn Symptome und Verhaltensprobleme kontrolliert sind, wird an interpersonalen Problemen mit dem Ziel gearbeitet, konstruktive und intime Beziehungen führen zu können.
3
Abschluss
• 6 Monate vor Therapieende
• Bearbeitung und Vorbereitung der Trennung
• Entwicklung eines Follow-Up Programms

73
Q

1 MBT Therapieplanung

A

Beurteilung der Mentalisierung und Gesamt-persönlichkeit
Patienten für die Behandlung gewinnen
• Diagnosestellung
• Psychoedukation
• Hierarchie therapeutischer Ziele
• Stabilisierung von Verhaltensproblemen und sozialen Schwierigkeiten
• Überprüfung Medikation und Krisenplan
• Schriftliche Fokusformulierung („work in progress“)/ Teilnahme an einer
Sitzung des Behandlungsteams (alle drei Monate wieder)

74
Q

2 MBT Therapieplanung

A

Verbesserung der Mentalisierungs-fähigkeit
• Wenn Symptome und Verhaltensprobleme kontrolliert sind, wird an interpersonalen Problemen mit dem Ziel gearbeitet, konstruktive und intime Beziehungen führen zu können.

75
Q

3 MBT Therapieplanung

A

Abschluss
• 6 Monate vor Therapieende
• Bearbeitung und Vorbereitung der Trennung
• Entwicklung eines Follow-Up Programms

76
Q

Krisenpläne

A
  • Integration des Systems für normale Krisenplanung
  • 3 Hauptkomponenten
  • Informationen für den Patienten – was kann er machen?
  • Informationen für Fachpersonal – was können sie machen?
  • Informationen für andere – inklusive dem, was man nicht machen soll
77
Q

MBT Haltung

A 
Neugierde/aufrichtiges Interesse am psychischen Zustand des Gegenübers
nicht-wissend
empathisch/ wertschätzend
Im Moment sein
Patient ist Experte seiner Selbst
aktiv/ balancierend
wertfrei
Mentalisieren verstärkend
offen
78
Q

Interventionsspektrum mbt

A 
Hohe Anspannung
Supportiv/ Empathisch
Klären, Elaborieren, Challenge
niedrige Spannung
Einfache Metallisieren - Affekt & affektiver Fokus
Mentalisieren in der Beziehung
79
Q

Kontraindikation:

A

• Therapie von Sexualstraftätern –> Gefahr der Schulung Vertrauen bei potentiellen Opfern zu erwecken (keine empirischen Daten vorhanden)

80
Q

Risiken, Nebenwirkungen: MBT

A

• Bisher keine empirischen Daten –> zukünftiger Forschungsbedarf

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