Médecine interne Flashcards
(88 cards)
1
Q
Clinique purpura vascu VS thrombopénique
A
VASCU :
- infiltré
- déclive
- polymorphe
- parfois nécrotique
Thrombopénique
- pétéchial ou ecchymotique
- plan
- peut toucher les muqueuses : bulles = grave
2
Q
2 urgences devant un purpura
A
Fulminans (nécrotique, carte de géo)
Hémorragique
3
Q
Indications myélogramme du PTI chez l’adulte
A
> 60 ans pas de réponse au ttt anomalie d'une autre lignée Splénomégalie ADP
4
Q
Causes de PTI secondaire
A
VIH, VHB, VHC
Lupus
Hémopathie lymphoïde
Médicament
5
Q
Causes de thrombopathies sans thrombopénie
A
ACQUISES :
- médicamenteuses : aspirine, AINS
- SMP, SMD, Waldenström, myélome,
- insuffisance rénale
CONSTITUTIONNELLES :
- Thrombasthénie de Glanzmann : tb agrégation PQ
- M. de Bernard Soulier : tb adhérence PQ
6
Q
Purpura + fièvre =
A
- méningocoque ++++++, pneumocoque
- endocardite inf
- rickettsioses
- parvovirus B19, VHB VHC VIH, EBV…
7
Q
Grandes causes de purpura vasculaire
A
Infectieux
Vascularites (angéites)
- petits vsx : associées aux ANCA (Wegener, Churg, polyangéite micro) ET vascularites à complexes immuns (cryo, IgA, leucocytoclasiques)
- moyens vsx : PAN, Kawasaki
Connectivites
Thrombotiques et emboliques
Fragilité vasculaire : baetman, amylose, scorbut…
8
Q
Types de cryoglobulinémies
A
= Ig sériques précipitant au froid < 37°C
Type 1 : monoclonale svt IGM
Type 2 : mixte Ig polyclonale (+ monoclonale ou oligoclonale)
Type 3 : mixte polyclonale
9
Q
Connectivites responsables de purpura vasculaire
A
SGS
Lupus, SAPL
Cryo
Connectivity mixte (Sharp)
10
Q
Raynaud secondaire médicamenteux
A
BB +++++++++ Bromocriptine Bléomycine, ciclosporine, sels de platine, vinblastine IFN, ITK Ergot de seigle
11
Q
Raynaud secondaire connectivité
A
Sclérodermie systémique +++++++++ SGS Lupus Sharp Myopathies inflamm PR
12
Q
Grandes causes de Raynaud secondaire
A
Médicamenteux +++++ Connectivites Vascularites Toxiques Maladies professionnelles Buerger Athérome Artérite digitale SD du défilé thoraco-brachial SD du canal carpien SD myéloprolifératifs
13
Q
Suspicion clinique Raynaud secondaire
A
Homme > 40 ans Pouces atteints Asymétrique, unilatéral Pas de phase syncopale Anomalie vascu : abolition d'un pouls Mégacapillaires Tb trophiques Doigts boudinés, sclérodactylie, télangiectasies Signes de connectivité, d'une maladie systémique Pas d'ATCD familial Pas de recrudescence hivernale
Si aucun signe évoquant un Raynaud secondaire, AUCUN EXAMEN COMPLEMENTAIRE !!!!!
14
Q
TTT formes sévères de Raynaud
A
Inhibiteurs calciques : nifédipine, amlodipine EI = - oedèmes - céphalées - épigastrlagies
ou perf IV d’iloprost (analogue prostacycline)
15
Q
CREST syndrome
A
Associée à la sclérodermie systémique CUTANEE LIMITEE
Ac anti-centromères
- Calcif sous-cutanées = calcinose
- Raynaud
- Eosophage
- Sclérodactylie
- Télangiectasie
rarement pronostic vital
10% HTAP : ETT tous les ans
16
Q
Erythromélalgie ? érythermalgie ?
A
Erythromelalgie = secondaire aux SD myéloprolif !! Vaquez et TE
Erythermalgies les PQ sont normales
AcroSD PAROXYSTIQUES
déclenché par le chaud : douleur, rougeur
17
Q
Bilan devant ischémie digitale sans cause évidente
A
NFS, CRP, fibrinogène Glycémie, EAL EPS Cryo AAN Anticoagulant circulant, Ac anti-cardiolipine, Ac anti-B2-GP1
18
Q
Principales cibles amylose AL
A
Coeur
Nerf
Rein
Foie
les 2 épargnés = SNC et corps vitré
19
Q
les 3 anomalies de la coagulation dans l’amylose AL
A
- fragilité vascu = purupura vascu = signe de l’endoscopiste
- déficit en facteur X
- allongement du temps de thrombine
20
Q
les 3 causes d’amylose AA aujourd’hui
A
- TRAPS syndrome (TFN alpha Rc)
- FMF
- SD hyper IgD
21
Q
Epidémio de la sarcoïdose
A
25-45 ans
FEMMES
Afro-américains, scandinaves
Formes familiales existent
22
Q
SD de Löfrgen
A
Fièvre
Ggl hilaires
Rhumato : biarthralgies des chevilles
Erythème Noueux
Jeune d’origine caucasienne+++
23
Q
SD de Heerfordt
A
Sarcoïdose
+ Parotidite + PFP + Uvéite
+ méningite lymphocytaire aseptique
24
Q
SD de Miculicz
A
Sarcoïdose +
Parotidomégalie bilatérale et HT glandes lacrymales
25
Eléments bio d'orientation sarcoïdose
```
Anergie tuberculinique
Augmentation ECA
Hypergamma polyclonale
Lymphopénie CD4
Hypercalciurie puis hypercalcémie
```
26
Bon pronostic sarcoïdose
```
Formes aiguës
Löfgren
Uvéite aiguë
Erythème noueux
< 40 ans
Caucasienne
Stade I radio
Sarcoïdes petits nodules
```
27
Pronostic sarcoïdose
2/3 = guérison à 3 ans
20% évolution chronique
5% mort (respire, neuro, cardio)
28
Grandes causes de granules épithélioïdes et gigantocellulaires
Infections : TB+++, autres mycobactéries..
Néoplasies
Maladies systémiques : Horton, Wegener, Churg-strauss
Déficits immunitaires : DICV, granulomatose septique familiale
Causes environnementales et médicamenteuses
29
Indications CTC générale dans la sarcoïdose
Atteintes RESPI
- stade II ou III + dyspnée ou TVO ou aggravation
- stade IV à activité persistante
- atteinte bronchique + sténose endocardite-bronchique ou TVO
Atteintes extra-RESPI
- uvéite bilatérale ou postérieure ou échec/CI ttt local
- cardiaque
- SNC
- rénale
- hypocalcémie !!!
- laryngée
- rhino-sinusienne
30
Polymyosite/dermatomyosite tableau clinique et anticorps
Mains de mécaniciens : SD des anti-synthétases
Erythroedème liliacé des paupières : dermatomyosite
Papules de Gottron des mains : dermatomyosite
Raynaud dans les dermatomyosite seulement
Arthralgies/arthrites
Myalgies
Ac anti-nucléaires : fluo cytoplasmique
Ac anti-Jo1
Ac anti-PL7
Ac anti-PL12
31
LBA normal
```
80-90% macrophages
< 20% lymphocytes
< 5% PNN
< 2% PNE
ratio CD4/CD8 entre 1 et 2
```
32
Germes donnant des PID
```
Pneumocystis+++ jirovecii
Miliaire TB
Mycoplasma pneumonia
Legionella pneumophila
Chlamydia pneumophila, psittacii
Coxiella burnetti
```
VRS, virus influenzae A, parainfluenzae, adénovirus, HSV, VZV, CMV...
33
Silicose :
- métiers à risque
- les 2 SD associés
- aspect radio
- LBA
Métiers : mines, sablage tailleur pierre, fabrication verre/céramique
SD d'Erasmus = Silicose + Sclérodermie
SD de Caplan Collinet = Silicose + PR
Imagerie : micromodules, pseudo-TM, lobes sup ++, coquilles d'oeuf
LBA : macrophagique avec corps biréfringents, nodules fibre-hyalins silicotiques
34
3 PID prédominant lobes sup et moyen
| 3 PID prédominant lobes inf
SUP :
- sarcoïdose
- silicose
- histiocytose
INF :
- FPI
- Asbestose
- Connectivites
35
4 indications de la PBR dans le lupus
- PU > 0,5g/24h
- HU micro + PU
- SD néphrotique
- Insuffisance rénale
36
Critères de mauvais pronostic rénal lupus
- Début < 15 ans
- Sujet noir
- Classe IIIA et IVA sans ttt
- Lésions chroniques histoire sévères
- Insuffisance rénale initiale
- Non réponse au ttt
- Rechute rénale
25% des GN lupiques évoluent vers l'IRT
L'évolutivité du lupus diminue une fois l'insuffisance rénale atteinte, la maladie s'éteint svt ap début de l'EER
Le lupus récidive rarement sur greffon
37
Ac anti-nucléaires : fluorescence
```
HOMOGENE :
- Ac anti-histone
- Ac anti-ADN
Homogène avec renforcement PERIPHERIQUE : Ac anti-ADN
MOUCHETEE :
- anti-RBP
- anti-Sm
- anti-SSA et SSB
- anti-Scl 70
CENTROMERIQUE : Ac anti-centromère
NUCLEOLAIRE : sclérodermie
```
38
Ac dans le Lupus
```
Ac anti-nucléaires +++++
Ac anti-ADN
Ac anti-Ag nucléaires solubles
- anti-Sm
- anti SSA/SSB
- anti-RNP
```
+ Facteur rhumatoïde, Ac anti-PQ, anti-GR, anti-lymphocytes, anti-phospholipides
39
Méthodes de détection des Ac du lupus
Ac anti-nucléaires = AAN :
- IFI sur cellules Hep2
Ac anti-ADN = DNA
- ELISA
- test radio-immunologie de Farr
- IF sur crithidia luciliae
Ac anti-Ag nucléaires solubles = anti-ENA
- ELISA
- Blot
- Luminex
40
Nouveaux critères diagnostiques du lupus
Néphropathie lupique à la PBR +
- Ac anti-nucléaires (AAN) ou
- Ac anti-ADN (DNA)
= LUPUS systémique !
41
Les 11 critères ACR lupus
Diagnostic lupus si au moins 4 critères
- lupus discoïde
- photosensibilité
- rash malaire
- ulcérations orales ou nasopharyngées
- péricardite ou pleurésie
- PU > 0,5g/j ou cylindrurie
- convulsions ou psychose
- arthrite non érosive au moins 2 articulations
- anémie hémolytique ou leucopénie x2 ou lymphopénie x2 ou PQ < 100 000
- Ac anti-nucléaires
- Ac anti-ADN ou Sm ou aPL ou sero syphilis discordante x2
42
Mauvais pronostic LUPUS en globalité
JEUNE (début pédiatrique)
HOMME
NOIR
43
3 indications immunosuppresseurs dans le lupus
GN proliférative
Neurolupus grave
CTCdépendance
44
Critère clinique SAPL
1 thrombose artérielle ou veineuse
3 Fausses couches consécutives inexpliquées < 10SA
1 Mort Foetale inexpliquée > 10 SA
1 naissance prématurée < 34 SA sur prééclampsie
45
Critère biologique SAPL
Ac anti-coagulant circulant lupique 2 fois à 12 semaines d'intervalle
Ac anticardiolipine (IgM ou IgG) 2 fois à titre intermédiaire ou élevé par ELISA
Ac anti-B2-GP1 (IgM ou IgG) > 99° percentile 2 fois à 12 semaines d'intervalle par ELISA
46
TTT SAPL
prévention I si aPL durables : aspirine
prévention II : AVK
prévention II récidive : AVK + aspirine
prévention récidive avortement/MF : héparine + aspirine pendant grossesse
47
TTT SD catastrophique des aPL
inaugural dans 50% des cas
mort dans 30% des cas
TTT = TAC efficace + CTC + (Ig ou plasmaphérèse)
si réfractaire : cyclophosphamide
48
Vascularites de petit calibre
à ANCA
- Wegener
- Churg-Strauss
- polyangéite microscopique
à complexes immuns
- à IgA = purpura rhumatoïde
- à Ac anti MBG = Goodpasture
- cryoglobulinémie
- urticartienne hypocomplémentémique
49
Epidémio Horton
Vascularite des gros et moyens vsx
Aorte jusqu'aux branches de 4°division
Branche ACE+++
Femmes+++
40% des Horton sont associés à une PPR
(20% PPR ont un infiltrat inflammatoire à la BAT sans symptôme, 20 à 40% évolueront vers Horton sans ttt)
Complications redoutées = ophtalmo & aortique
50
Critères diagnostiques Horton
au moins 3 parmi :
- > 50 ans
- VS > 50mm la 1ère h
- Céphalées
- tuméfaction, sensibilité à la palpation de l'a. temporale superf ou abolition du pouls temporal
- infiltrat inflammatoire de cellules mononucléose à la BAT
51
Atteintes ophtalmo Horton
```
NOIAA +++
NO ischémique posterieure (FO normal)
Amaurose transitoire (annonciateur)
Tb oculomoteurs : diplopie
OACR
```
52
Signes BAT Horton
```
Oedème intimal
Infiltrat inflammatoire avec C mononucléose
Panartérite
Rupture limitante élastique INTERNE
Atteinte SEGMENTAIRE et FOCALE
```
53
SD RS3PE
DD du Horton : polyarthrite oedèmateuse du sujet âgé !!
- oedèmes moule blancs prenant le godet
- polysynovite
- CTC sensible+++
54
Posologie CTC Horton
0,5 à 0,7mg/kg/j
1mg/kg/j si signes
- ophtalmo
- complications macro-vasculaires
+ biphosphonates dès que CTC > 7,5mg/j pdt > 3 mois
+ prévention complications CTC
+ aspirine, statines
TTT d'épargne cortisonique chez les CTCdépendants : MTX, thérapies ciblées
55
Posologie CTC PPR isolée
0,2-0,3 mg/kg/j
56
Bilan Horton
NFS, VS, CRP, fibrinogène
Bilan hépatique : cholestase anictérique
BAT+++
Scan TAP injecté ou angio-scanner
57
Bilan PPR
```
SD inflammatoire bio isolé normalement !!!!!
NFS, VS, CRP, fibrinogène
iono sg + urinaire - création
bilan hépatique
bilan phospho-calcique
EPS
TSH et T4l
CPK
BU/ECBU
```
58
Triade de Whipple
FAD
- fièvre prolongée
- arthralgies
- douleurs abdos
59
Diagnostic Whipple & TTT
Coloration au PAS muqueuse dig : infiltration macrophagique
PCR liquides bio : Tropheryma Whipplei (intraCr)
TTT = Bactrim IV 2 semaines puis per os 2 ans
60
Maladie de Still
```
< 40ans
- AEG + fièvre HECTIQUE
- arthralgies
- éruption cutanée SAUMONEE
+ SIB avec hyperferritinémie
--> AINS, CTC
```
61
SD de Schnitzler
Gammapathie monoclonale ++ IgM, dysfonction de l'inflammasome
- fièvre intermittente
- urticaire chronique
- organomégalie
- arthralgies
TTT = anakinra, canakinumab
62
FMF
< 20ans+++ bassin méditerranéen
- Fièvre intermittente 36h
- Sérites
- Purpura, pseudo-érysipèle
génétique : mutation MEFV
TTT = Colchicine
63
Indications myélogramme PTI
> 60 ans
anomalie d'une autre lignée
organomégalie, ADP
R ttt 1ère ligne
64
Bilan systématique PTI
```
NFS -FS - TP/TC/fibrinogène
(Gpe ABO - RAI formes sévères)
Bilan hépatique
Sérologies VIH VHB VHC
EPS
Dosage pondéral des Ig
Ac anti-nucléaires
TSH, Ac antithyroïde
Créat
```
65
Thrombopénie et manifestations thrombotiques
Evoquer
- TIH si héparine
- PTT
- SAPL, Lupus
66
Causes de PTI secondaire
- VIH VHC
- Lupus (+ anémie hémolq=SD d'Evans)
- SAPL
- SGS
- Hémopathie lymphoïde
- médicament
67
3 phases du PTI
< 3 mois = PTI nouvellement diagnostiqué
3 - 12 mois = PTI persistant
> 12 mois = PTI chronique
68
PTI sévère
HEMORRAGIE au diagnostic ou en cours d'évolution
69
PTI réfractaire
Pas de réponse ou rechute après splénectomie
- AVEC PTI SEVERE ou
- risque de saignement important nécessitant un ttt
70
Indications TTT PTI
```
TTT = CTC si =
PQ < 30
ou PQ > 30 +
- manifestation hémorragique
- AAP ou TAC
- sujet âgé avec comorbidités
```
si score hémorragique > 8 : Ig IV + CTC per os
pas de transfo PQ !! sauf si pronostic vital engagé
71
TTT PTI persistant ou chronique
PQ < 30 OU saignements / risque hémorragique:
- splénectomie
- si splénectomie CI : TPO ou rituximab
+ vaccination grippe, pneumocoque, haemophilus, méningocoque C ou ACYW135
72
SD MYH9
```
MacroPQ
cataracte
surdité
atteinte rénale glomérulaire
Corps de Döhle dans les PNN...
```
73
3 déficits immunitaires à évoquer devant infection à pneumocoque ou pyogènes
Hypogammaglobulinémie
Déficit du complément
Asplénie ou splénectomie
74
Déficits immunitaires à évoquer devant pneumocystose
```
VIH
LLC
Immunosuppresseurs
Allogreffes
Déficits immunitaires COMBINES
```
75
4 mécanismes principaux des OMI
Augmentation de la pression hydrostatique : insuffisance cardiaque
Augmentation de la perméabilité capillaire :
- insuffisance veineuse
- allergie
Diminution pression oncotique = hypoalbu sur
- IHCr
- SD néphrotique...
Diminution résorption lymphatique
- néo
- insuffisance cardiaque
76
4 ttts donnant des OMI
Inhibiteurs calciques
Méthyldopa
Clonidine
Corticoïdes !!!
77
Grandes causes d'oedèmes LOCALISES NON inflammatoires
Obstacle retour veineux
- TVP
- insuffisance veineuse
Lymphoedeme
- chir, radiothérapie, néo
- chine, Inde, Asie sud est, Afrique : Filariose lymphatique
Angioedèmes :
- histaminique avec urticaire (allergique, AINS, spontané)
- bradykininque (déficit C1 inhibiteur, IEC, ARAII)
78
2 causes d'oedème LOCALISE INFLAMMATOIRE
ERYSIPELE
| FASCIITE NECROSANTE
79
Protéines POSITIVES de l'inflammation
```
Complément
CRP
Procalcitonine
Ferritine
Fibrinogène
Haptoglobine
Orosomucoïde
Protéine sérique amyloïde A (SAA)
```
80
Protéines négatives de l'inflammation
Hypoalbuminémie
Transthyrétine
Transferrine
81
Critères SRIS
T° > 38 ou < 36
FC > 90
FR > 10 ou hyperventilation PCO2 < 32
GB > 12 000 ou < 4 000 ou 10% cell immature
82
Causes d'augmentation de la VS hors SIB
```
Anémie
Gammapathie monoclonale ou hypergamma polyclonale
Insuff rénale
Grossesse
Macrocytose
```
83
Causes de normalité de la VS malgré SD inflammatoire
```
Polyglobulie=hyperviscosité
Drépanocytose
Cryoglobulinémie
Hypofibrinogénémie
Hypogamma
Leucocytose, Thrombocytose
```
84
ADP sus-claviculaire
sus-claviculaire = MEDIASTIN attention malignité !!!
sus-claviculaire GAUCHE
- canal thoracique
- territoire sous-diaphragmatique
85
Hypoesthésie houppe du menton
--> hémopathie maligne !
86
Bilan ADP sans cause évidente
```
NFS, CRP
EPS
LDH
Bilan hépatique
Sérologies EBV, CMV, Toxo, VIH = causes de Sd mononucléosique !
TDM TAP ?
```
87
Causes de SD d'activation macrophagique
- Déficit immunitaire
- CMV, EBV, VIH
- lymphome
88
Signes de SAM
```
Fièvre
HSMG
Pancytopénie
Hyperferritinémie, hyperTG, cytolyse hépatique,
LDH augmentés
Coagulopathie de consommation
```
