Medicina Interna Flashcards
(27 cards)
Qué factores de riesgo se asocian directamente con el desarrollo del EPOC?
Tabaquismo, inhalación crónica de gases nocivos, deficiencia de alfa 1 antitripsina, edad avanzada, género masculino, comorbilidades predisponentes.
Cuales son los signos y síntomas más comunes en EPOC?
Los síntomas cardinales son: Disnea suele ser la de aparición más temprana con esfuerzos y luego se presenta incluso en reposo. Tos crónica, mayor a 2 meses aumenta con ejercicio y en las noches. Producción de esputo. En signos encontramos aumento de perímetro AP de tórax, aumento fase espiratoria, disminución generalizada de murmullo vesicular, aumento de trabajo respiratorio, sibilancias, roncus, cianosis distal y perioral
Cuándo se recomienda tamizaje de alfa 1 antitripsina?
Muy baja prevalencia y muy poca disponibilidad. Útil en pacientes jóvenes, menores de 45 años, con enfisema extenso, antecedentes familiares de enfermedades pulmonares tempranas sin exposición a factores de riesgo tradicionales.
Qué estudios ordenar en sospecha de EPOC?
El dx definitivo es con espirometría (se debe pedir pre broncodilatador y post broncodilatador y evaluar la técnica con la que se realizó, la calidad técnica de la espirometría va de A a F y las confiables son de A a C), se hace dx con VEF1/CVF<0.7 la sospecha inicial se orienta con la clínica, antecedentes, radiografía PA y lateral para diferenciales, por encima de la rx está la tomografía TAC de tórax porque es más sensible y específica para alteraciones anatómicas como enfisema, no se hace comúnmente, solo en pacientes seleccionados en los que sea difícil hacer la espirometría, como en pacientes con alteraciones cognitivas. Pre EPOC pacientes con síntomas, anomalías estructurales pero VEF1/CVF >0.7. PRIS-m relación VEF1/CVF>0.7 pero con VEF1<80% tras broncodilatador (pre EPOC y PRIS-m no se benefician de uso de tto, sólo cese de tabaquismo).
Cómo se interpreta la espirometría?
Una relación entre el volumen de espiración forzada en un segundo y la capacidad vital forzada, menor del 70%, es decir VEF1/CVF=<0.7, confirma la presencia de limitación persistente del flujo aéreo. Teniendo ésto presente NO todos los fenómenos obstructivos obedecen a EPOC. La clave para diferenciar es que en el EPOC NO hay respuesta al broncodilatador de manera significativa. Si el paciente tiene un VEF1/CVF entre 0.6 y 0.8, las guías GOLD recomiendan una segunda espirometría para confirmar o descartar el dx
Para qué sirve y cómo clasificar al paciente con EPOC?
Clasificar la gravedad del paciente permite elegir el tratamiento indicado y conocer el pronóstico o riesgo de complicaciones. Se clasifica de acuerdo a las guías GOLD 2020 de acuerdo a la limitación del flujo aéreo y se mide mediante el porcentaje de VEF1 predicha postbroncodilatador en la espirometría (%VEF1) se clasifica de uno a 4 de acuerdo al porcentaje logrado en el intento más significativo. También por medio de la herramienta A, B, C, D, la tabla compara la historia de exacerbaciones, las que requieren estancia hospitalaria y el grado de sintomatología medido por la escala mMRC o CAT. En las guías GOLD 2023 ya los grupos C y D se condensan en el grupo E con la finalidad de centrarse en el riesgo de exacerbaciones más allá de los síntomas.
Cómo es la clasificación GOLD de acuerdo al %VEF1 predicho?
Nos indica la gravedad de la limitación del flujo aéreo en EPOC. GOLD 1 es leve y el %VEF1 es superior o igual al 80%, en GOLD 2 es moderado y está entre 50 y 79%, en GOLD 3 es grave y está entre el 30 y 49% y GOLD 4 es muy grave y el %VEF1 es < 30%, es una clasificación espirométrica que habla de la gravedad de la obstrucción, pero No de la gravedad de los síntomas.
Cómo se interpreta la herramienta ABCD, ahora ABE?
Sin exacerbaciones o con una exacerbación, sin hospitalización; si es asintomático o pocos síntomas (mMRC 0-1 o CAT<10) es A, si es sintomático (mMRC>=2 o CAT>=10) es B, si ha estado hospitalizado al menos una vez o ha tenido 2 exacerbaciones o más (en el último año), si está asintomático o con pocos síntomas es C y si está sintomático es D, o para condensar si ha tenido 2 exacerbaciones o una hospitalización ya es grupo E independiente de los síntomas.
Cómo se interpreta la escala mMRC y el cuestionario CAT?
La escala mMRC evalúa el grado de Disnea de 0 a 4. 0 sólo con ejercicio intenso, 1 al caminar deprisa en plano o pendiente ligera, 2 camina más despacio que otros de la misma edad o debe parar a recuperarse, 3 se detiene después de 10 mm o unos minutos en plano, 4 no puede salir, se alcanza al vestirse o desvestirse. El cuestionario CAT aborda 1. Tos 2. Flema 3. Opresión en el pecho 4. Subir loma o escaleras 5. Limitación en actividades domésticas 6. Seguridad al salir de casa 7. Calidad del sueño 8. Energía. Cada ítem se califica de 0 a 5, el puntaje resultante puede ir de 0 a 40, 0-10 impacto bajo, 10-20 impacto moderado, 20-30 alto y 30-40 impacto muy alto
En qué se fundamenta la terapia farmacológica en el EPOC?
Se basa en broncodilatadores, los beta-agonistas (adrenérgicos, simpaticomiméticos en receptores beta 2 en músculo liso bronquial, estimula la actividad de la adenilil-ciclasa, abre canales de calcio y logra relajar los músculos del árbol bronquial); y los antimuscarínicos o antagonistas muscarinicos (inhiben reversible y competitivamente la actividad del receptor muscarínico en el músculo liso bronquial logrando relajación y broncodilatación). Según el tiempo de acción se clasifican en corta acción SABA, SAMA y larga acción LABA, LAMA
Qué tipos de broncodilatadores hay de acuerdo a su mecanismo y tiempo de duración?
SABA short acting beta agonist como salbutamol o terbutalina. SAMA short acting muscarinic antagonist como ipratropio. LABA long acting beta agonist como salmeterol o formoterol. LAMA long acting muscarinic antagonist como tiotropio.
Cuál es el manejo farmacológico de elección en EPOC de acuerdo a la gravedad de la enfermedad del paciente?
Para el grupo A se puede usar SABA o SAMA a necesidad, incluso aunque no es habitual un LABA o LAMA a necesidad según la respuesta del paciente. Para el grupo B un LABA o un LAMA de manera continua, si no funciona uno sólo combinarlos. Para el grupo E se considera el uso de un LABA+LAMA, o considerar LABA+LAMA+ICS (corticosteroide inhalado) si hay eosinofilia (eos >=300 cel/ul). Tener presente que adherencia es mejor con un único inhalador. Si la terapia de A no funciona, se escalona a B y así. Terapias adicionales como el uso de corticosteroides sistémicos(en exacerbaciones agudas bajan duración y gravedad, generan supresión adrenal, diabetes, osteoporosis) ,inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (roflumilast en pacientes con VEF1 <50% predicho con exacerbaciones frecuentes y bronquitis crónica pueden causar baja de peso y efectos gastrointestinales) o antibióticos como macrólidos (azitromicina ototoxicidad y prolongan QT en exacerbaciones o profilaxis) o quinolonas (levofloxacino o moxifloxacino en infecciones graves o resistentes, efectos adversos cómo tendinitis, neuropatía) son bajo indicaciones específicas.
Cada cuánto hacer el seguimiento de un paciente con EPOC?
Según la gravedad del paciente para grupos A y B al menos cada 6 meses y para grupos C y D cada 3 a 6 meses en cualquier caso más frecuentes si hay exacerbaciones recientes, cambios en los síntomas o en el tratamiento, para esos casos se considera un control al mes.
Que recomendaciones no farmacológicas son importantes en el EPOC?
Un índice de paquetes/año inferior a 15 es poco probable que se asocie con EPOC, IPA mayores a 40 son deletereos. El IPA=(cigarrillos diarios/20)*número de años fumando. Abandonar el tabaquismo es la medida no farmacológica que más ha demostrado disminuir la morbimortalidad. Vacunación anual contra influenza y neumococo.
Cómo se realiza el dx del EPOC exacerbado?
Es clínico se caracteriza por los síntomas cardinales: aumento en la Disnea, aumento en el volumen del esputo y purulencia del mismo. La exacerbación es tipo 1 o severa si están los 3 criterios, es tipo 2 moderada si hay 2 criterios y es tipo 3 o leve si hay 1 solo criterio. Para determinar la gravedad hay q valorar además la presencia de factores de riesgo (>75 años, Disnea mMRC 3-4, uso crónico de oxígeno, más de 2 exacerbaciones el último año, enfermedad cardiovascular, renal o metabólica). Los paraclinicos ayudan a determinar diferenciales y NO se debe retrasar el inicio de tratamiento. 80% de exacerbaciones son ambulatorias 20% hospitalizados, la mayoría son por infecciones respiratorias y 50% son bacterianas y 33% virales.
Cuales son los criterios de hospitalización en una exacerbación de EPOC?
Empeoramiento marcado de síntomas basales con disnea en reposo, desaturación y aumento en requerimiento de oxígeno. Falla respiratoria aguda. Comienzo de nuevos síntomas como cianosis, alteración del estado mental, edema periférico. Respuesta inadecuada al manejo inicial. Comorbilidades serias como enfermedad metabólica no controlada, falla cardíaca, arritmias, enfermedad renal avanzada. Soporte socio familiar insuficiente.
Cómo es el tratamiento de una exacerbación de EPOC? (Broncodilatadores)
Estabilizar respiratorio y hemodinámico. Depende de la gravedad de la exacerbación y comorbilidades del paciente. Broncodilatadores uno de los pilares se recomiendan SABA en combinación o no con SAMA como primera línea. No hay diferencia entre la vía IDM (inhalador dosis medida) y la nebulización. En crisis graves considera el uso de esquemas de ataque con SABA a necesidad, no hay evidencia con los SAMA (anticolinergicos) ni con los de larga acción en crisis, los de larga duración considerarlos al alta para manejo crónico. Salbutamol viene IDM 100ug/ puff para 2 puff cada 4 horas máximo 16 puf día o ampolla 5 mg/mL, para nebulizar una ampolla cada 4 a 6 horas. Terbutalina ampolla de 10 mg/mL para nebulizar 5 mg cada 6 horas, máximo ampolla y media al día. El bromuro de ipratropio IDM 20ug por puff, 2 puff cada 8 horas máximo 16 puff al día.
Cómo es el tratamiento de una exacerbación de EPOC? (Esteroides)
El uso de glucocorticoides sistémicos mejora función pulmonar, disminuye la estancia hospitalaria y recaídas precoces. Oral igual de efectiva a IV (intolerancia oral, alteración de conciencia o choque). Sólo esquemas cortos de 5 a 7 días muestran beneficios. Cuidado con hiperglucemia, miopatía o inmunosupresión. Se suele usar prednisolona tab 5 mg 40 mg/día 5 días. Metilprednisolona ampolla de 40 mg/mal o 500 mg/4mL para picar 0.5 mg/kg cada 12 horas por 5 días. Hidrocortisona vial de 100 mg/2mL, para aplicar 150-200 mg/día por 5 días
Cómo es el tratamiento de una exacerbación de EPOC? (Antibióticos)
En exacerbaciones moderadas a graves con aumento de purulencia de esputo, los que requieren soporte de ventilación mecánica invasiva o no. Gérmenes frecuentemente aislados son H.influenzae, S. pneumoniae y M. catarralis. P. aeruginosa en EPOC avanzado. Riesgo de resistencia aumentado en >65 años, VEF1<50%, más de 2 exacerbaciones, enfermedad cardíaca. En ambulatorios se puede usar macrólido como claritromicina 500 MG cada 12 horas que tiene actividad anti Haemophillus o tetraciclinas como doxiciclina 100 mg cada 12 horas. En caso de sospecha de resistencia se sugiere amino penicilina+ácido clavulánico 875/125 cada 12 horas o fluoroquinolonas como levofloxacino 500 MG diarios o moxifloxacina 400 MG diarios que son de tercera generación. En ambiente hospitalario se recomienda beta lactamico+ inhibidor de betalactamasas Ampicilina+sulbactam vial de 1,5 g, 3 g cada 6 horas, cefalosporinas de tercera generación como ceftriaxona vial de 1 g para aplicar 1 g cada 12 horas o fluoroquinolonas ciprofloxacina vial de 200 MG 400 MG cada 12 horas. En sospecha de infección por P. aureginosa se usa piperacilina/tazobactam vial de 4,5 g, aplicar uno cada 6 horas, cefalosporinas antipseudomonas como cefepime vial de 1 g, aplicar 1 a 2 cada 8 horas o fluoroquinolonas. El tratamiento se recomienda de 5 a 7 días.
¿Cuáles son las metas con la oxigenoterapia en un paciente con exacerbación de EPOC?
La metas de saturación periféricas son de 88-92% o de PaO2 entre 60-70 mmHg.
Los sistemas disponibles para O2 suplementario son la cánula nasal, los sistemas Ventury y la más cara de no reinhalación.
Las cánulas nasales de alto flujo son una opción alternativa a la oxigenoterapia estándar o soporte ventilatorio con presión positiva, ofrecen un beneficio respecto a la oxigenación y ventilación porque disminuyen la hipercapnia y las tasas de intubación pero su disponibilidad es limitada en el momento.
¿Qué tipos de ventilación existen para EPOC exacerbado?
Medidas de soporte ventilatorio:
Oxigenoterapia: Se administra con precaución, ya que altos niveles de oxígeno pueden suprimir el estímulo respiratorio. Se recomienda iniciar con bajo flujo (1-2 L/min) o una FiO2 de 24-28% usando una mascarilla de Venturi o gafas nasales, ajustando según saturación.
Objetivo de saturación: Mantener una saturación de oxígeno entre 88-92% para evitar hipercapnia (retención de CO2).
En pacientes con EPOC exacerbado, la mascarilla de Venturi es preferida porque permite administrar concentraciones precisas de oxígeno. Las opciones comunes según la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) son:
Mascarilla Venturi al 24%: Utilizada para iniciar, especialmente en pacientes con riesgo de retención de CO2.
Mascarilla Venturi al 28%: Se puede utilizar si el paciente necesita un poco más de oxígeno sin exceder el objetivo de saturación.
Ventilación no invasiva (VNI): La VNI con presión positiva (como CPAP o BiPAP) es útil en pacientes con acidosis respiratoria (pH < 7.35) o hipercapnia moderada a severa, ayudando a mejorar la ventilación sin necesidad de intubación.
Está la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) consiste en aplicar presión positiva en vía aérea sin intubar, se recomienda como soporte inicial ante falla respiratoria en exacerbación de EPOC, mejora oxigenación, acidosis y trabajo respiratorio, disminuye la mortalidad, tasas de intubación, estancias hospitalarias y complicaciones asociadas a soporte ventilatorio invasivo. Las indicaciones para VMNI son: acidosis respiratoria (PaCO2 superior a 45 mmHg y pH arterial < 7.35), disnea severa con signos clínicos sugestivos de fatiga muscular respiratoria, incremento de trabajo respiratorio, uso de músculos accesorios, respiración paradójica. Hipoxemia persistente marcada a pesar de O2 suplementario. Está contraindicado su uso en: paro respiratorio, inestabilidad cardiovascular, somnolencia o agitación, alto riesgo de aspiración, cirugía facial o gastroesofágica reciente, trauma creaneofacial o anormalidades nasofaríngeas.
Ventilación mecánica invasiva (VMI): es la terapia de rescate de última línea, se asocia con tasas de mortalidad y morbilidad más altas, las indicaciones para su inicio son: fallo o intolerancia a VMNI, paro respiratorio o estado postparo, alteración del estado de conciencia, aspiración masiva, vómito persistente, inestabilidad hemodinámica sin respuesta a fluidos ni vasoactivos. Los mayores riesgos son: la neumonía asociada a ventilación, barotrauma, volutrauma, necesidad de traqueostomía y ventilación prolongada. Se recomienda para la inducción ketamina o etomidato y para la parálisis succinilcolina, es necesario una valoración individualizada respecto al riesgo beneficio de un soporte invasivo, peor pronóstico en VEF1 < 30%.
¿Cómo se previenen las recaídas del EPOC exacerbado?
La principal medida es el cese del tabaquismo, el ingreso a rehabilitación pulmonar, evaluación nutricional completa. Vacunación contra la influenza y neumococo. No se recomienda la profilaxis antibiótica, aumenta efectos adversos de los medicamentos y resistencia bacteriana de manera habitual. La profilaxis generalmente se limita a pacientes con un alto riesgo de exacerbaciones recurrentes que impactan significativamente su calidad de vida.
Que tratamiento se recomienda en GOLD B ?
LABA+ LAMA combinados funcionan mejor y SABA como rescate de los síntomas.
Que usar en GOLD E?
LABA+ LAMA y SABA en crisis.
