Miastenia Gravis Flashcards
Definição, principais características e fisiopatologia da miastenia gravis
Distúrbio neuromuscular de etiologia autoimune com anticorpos direcionados contra componentes da membrana pós sináptica da junção neuromuscular
Os principais autoanticoroos encontrados são contra os receptores nicotínicos da acetilcolina- anti-AchR (80%) ou ainda o contra a proteína quinase músculo-específica (anti-Musk)
É caracterizado por uma fraqueza muscular grave que melhora com o repouso e piora com o exercício físico ou ao longo do dia
O defeito fundamental é uma redução no número de receptores de acetilcolina disponível na membrana pós sináptica (aumento da degradação, lesão na membrana e bloqueio do local ativo do receptor) e por achatamento das pregas pós sináptica, o que reduz a eficiência da transmissão neuromuscular
O timo tem papel fundamental na MG medicada pro anti-AchR, devido a hiperplasia, que ocorre em 80% dos pacientes com início precoce da doença e 10% dos pacientes com início tardio possuem Timoma
O timo é fonte de autoantigenos e é responsável pela perdas tolerância imune aos receptores da acetilcolina
Epidemiologia- padrão bimodal- MG
Mulheres principalmente na 2-3º década de vida e homens principalmente na 6-7º década
Incidência de 5-30 para cada 100.000 habitantes no ano e prevalência de 100-200 casos por milhão
Fatores de risco para MG
Fatores de piora
Genética
Hormônios sexuais
Infecções- vírus EBV, zika vírus e vírus do oeste do Nilo
Imunoterapia para câncer
Fatores de piora Infecção Estresse cirúrgico Gravidez Puerpério Menstruação Desmame ou descontinuação do tratamento Altas doses de corticoide Outras medicações
Clínica da MG
Sinais e sintomas
Fraqueza muscular flutuante e fadigáveis ao longo do dia e do uso repetido do músculo
Ptose assimétrica e/ou diplopia binocular (nós dois olhos e com melhora com o fechamento de um olho) pode estar associada a oftalmoplegia
Fraqueza bulbar- disartria, disfagia, dificuldade para sorrir e fechar a mandíbula
Voz anasalada após fala prolongada, regurgitação Nasal com ingestão de líquido, incapacidade de tomar líquidos com canudo
Dificuldade de flexão e extensão do pescoço
Fraqueza de membros- simétrica e bilateral, mais proximal. Raramente ocorre isolada
Sinal da retração pálpebras de Cogan- breve contração da pálpebra ptótica para cima quando o paciente olha para baixo (bom para formas puramente oculares com exames complementares possivelmente normais)
Sinal da cortina- piora da ptose quando os olhos são elevados
A ptose na MG gera uma elevação da sobrancelha no lado afetado, diferente da ptose em doenças não neuromusculares que ocorre abaixamento da sobrancelha
Classificações de MG- idade de início, patologia tímica e forma clínica
Idade
Congênita- rara e não autoimune
Neonatal- passagem de anticorpos maternos- rara e transitória
Juvenil- menor de 18 anos- 10-15%, mais soronegativos e mais benignos-ocular com maior chance de remissão
Precoce- 20%- 18-50 anos, mais em mulheres, com hiperplasia do timo, prognóstico mais favorável
Tardia- 45%- mais de 50 anos- homens- timo normal ou atrófico- timoma mais comum é prognóstico menos favorável
Timo
Hiperplasia- mulheres- início precoce- anti-AchR positiva
Timoma- 10-20% dos pacientes- mais após 40 anos- mais grave é mais generalizada. Normalmente AchR + e não ocorre na forma anti-Musk
Formas clínicas
Ocular pura- 15-25%. Mais provável negativa para anti-AchR e raramente páprica para anti Musk
Generalizada- fraqueza bulbar e ou dos membros e geralmente afeta os olhos tbm. Mais provável anti AchR e anti Musk +, maior relação com hiperplasia e com crise miastênica
Diagnóstico da MG
Anticorpos contra o receptor da acetilcolina- bem específico
Anticorpos anti- Musk: quando o anti-AchR está negativo
Anticorpo anti-LRP4- só no exterior
Exames de rotina- hemograma (anemia), eletrólitos e creatinina (distúrbios metabólicos), TSH-afastar doenças da tireoide
Espirometria- capacidade vital forçada, pressão inspiratório e exploratória máximas
Teste da estipulação nervosa repetitiva- resposta decremental com estimulação de baixa frequência- 2-5Hz, com decremento de amplitude maior que 10% até o 4º potencial de ação motor comodoro
Eletromiografia de fibra única- altamente especializado mas não é muito disponível- bom pra excluir o diagnóstico (alta sensibilidade)- marcado pela presença de jitter aumentado- variabilidade no tempo de ativação entre as fibras inervaras pelo mesmo axônio moro e bloqueios
Teste do edrofônio- tensilon. Injeção de anticolinesterasico- ação curta e melhora imediata dos sintomas (ambiente hospitalar pela possibilidade de bradicardia- necessidade de atropina)
Teste do gelo- melhora da ptose com aplicação de gelo por até 5min- útil apenas na forma ocular presente
TC ou RM de tórax- descartar Timoma. A hiperplasia timica é um diagnóstico anatomopatológico
Polissonografia- apneia do sono (alta prevalência em pacientes com MG)
Tratamento da MG
Piridostigmina- é um inibidor da acetilcolinesterase- 1º linha do tratamento. Os pacientes anti Musk positivos tendem a não melhorar. Útil para a forma generalizada e ocular. Pode ser usado na gestação. Normalmente na forma generalizada precisa associar com imunossupressor
* 30-60mg a cada 4h
Corticosteroide- prednisona ou prednisolona- quando o anterior não melhora os sintomas totalmente.
*60-80mg/dia iniciando com menor dose e duvidando. Depois diminui até a menor dose efetiva.
Imunossupressores- usados para poupar os pacientes de altas doses de corticoide nós que não responde com baixas doses. Início do efeito demorado. Precisa de investigação para infecções ativas ou latentes para tratamento antes do início do medicamento. A azatioprina é s mais usada aqui, pode também optar pelo micofenolato de mofetila, ciclosporina, tacrolimus, metotrexate
Rituximabe e eculizumabe- anticorpos antimonoclonais- usados na MG refratária a outros medicamentos. Não tem no SUS
Timectomia- nos pacientes com timoma e nos sem Timoma com menos de 50 anos, com forma generalizada, com curta duração desde o início dos sintomas e anti-AchR positivo que não toleram o tratamento medicamentoso
Crise miastênica- definição e abordagem
Caracterizada por fraqueza acentuada e acometimento da musculatura respiratória
Sinais de alarme: taquipneia, taquicardia, diminuição da saturação de O2, disfagia, engasgo com agua, disartria, falta de ar, tosse fraca, fraqueza cervical, capacidade vital forçada abaixo de 20, pressão máxima de inspiração menor que menos 30 e de expiração menor de 40
Tratamento com plasmaférese ou imunoglobulina
Intubação orotraqueal, sondagem nasogástrica e corticoide (parar anticolinesterasicos). Investigar infecções
Imunoglobulina 0,4g/kg por 5 dias
Plasmaférese- 5 sessões em dias alternados com troca de 3 a 5 litros por sessão
