Miopatias (Sx miopático) Flashcards Preview

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Flashcards in Miopatias (Sx miopático) Deck (31)
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definicion

trastornos que dañan la estructura o funcion del musculo esqueletico, pueden ser primarias o secundarias a enfermedades sistemicas

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epidemiologia

1/1000 personas incluye los trastornos de corta duracion como los debido a a causa infecciosa o toxica, o trastornos cronicos inflamatorios y geneticos la mayoria esta determinado geneticamente con patron de herencia autosimico dominante, autosomico recesivo, ligado a X o mitocondrial

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Factores de riesgo

infecciones recientes, viajes al extranjero, farmacos como estatinas, alcohol, ejercicio, tambien el frio y cxondiciones humedas aunado a dieta rica en carboidratos puede precipitar canalopatias musculares

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clasificacion

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en que consiste la unidad motora, unidad basica de la la funcion motora

neurona del asta anterior, axon, union neuromuscular y fibras esqueleticas musculares ionervadas por este axon

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cuales son las miofibrillas de la fibra muscular

hay filamentos finos;: actinas, troponina, tropomiosina y gruesas : miosina, organizadas en el sarcomero unidad funcional con 2mm de longitud y limitada por el disco Z

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describa la contraccion muscular

es dependiente de energia por el ATP, en los primeros 30 minutos de actividad sostenida derivado de glucolisis, despues por la B-oxidacion y fosforilacion oxidativa. La contraccion muscular se inicia por la liberacion de calcio de el reticulo endoplasmico y los tubulos transversos al interior del sarcoplasma. El calcio se une a la troponina e interrraciona con la tropomiosina y produce la union actina miosina, con un cambio conformacional, y desplazamiento del los filamentos gruesos en relacion a los finos y contraccion muscular

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describa la funcion de la Distrofina

ñla distrofina ancla el sarcomero al sarcolema por interaccion con varias glucoproteinas llamadas sarcoglucanos (alfa, beta, gamma, delta), distroglucanos ( alfa y beta), sintrofinas (alfa, beta1,beta2) formando el complejo distrofina-sarcoglucanos, que conecta con la lamina basal extracelular.

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el daño de la lamina basal extracelular tambien produce patologia clinica, a traves de que componentes se produce esto?

colageno tipo I o IV, fibronectina, laminina

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manifestaciones clinicas

sintomas como fatiga, dolor muscular, debilidad generalizada, intolerancia al ejercicio debilidad simetrica debilidad proximal de piernas: dificultad al levantarse, o subir escaleras debilidad distal de piernas: pie cavo, pie caido bilatera, o tropiezos frecuentes debilidad proximal de brazos: dificulad en autocuidado, lavarse, cepillarse, lavarse, alimentarse debilidad distal de brazos: dificultad abrir frascos o escribir disartria, disfagia caida de cabeza debilidad de musculos respiratorios: hipoventilacion nocturna o insufuciencia respiratoria dolor muscular proximal en reposo, sugiere miopatia inflamatoria dolor muscular provocado por ejercicio sugiere miopatia metabolica, en los primeros 30 min de los hidratos de carbono que mejora por fenomeno de calentamiento y de corta duracion, si mas de 30 min trastorno de la beta oxidacion

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exploracion fisica

exploracion fisica completa evaluar pien en busqueda de manifestaciones sitemicas como exantema heliotropo en dermatomiosistis exploracion neurologica y motora signos caracteristicos como facies de distrofia miotonic ( atrofia muscular facial, debilidad de musculos temoporales y esternocleidomastoideos, ptosis, alopecia central similar a un monje) signos de debilidad proximal ( si el paciente se apoya en muslos al levantarse o marcha anserina/de pato/) solicitar que camine de puntas y talon examinas postura buscar signos de atrofia, hipertrofia o fasciculaciones, textura inusual buscar prescencia de miotonia tanto con percusion ( incapacidad de relajacion tras usas un martillo de reflejo en el vientre muscular) o prension (no relaja tras un apreton de mano intenso) valorar fuerza muscular, distinguir debilidad proximal o distal, axial, cervical, orofacial, extraocular o bulbar debilidad simetrica con patrones especificos sugieren el diagnostico probable

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estructura del musculo

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diagnostico: enzimas musculares sericas

 

La isoforma muscular (MM) de creatina quinasa (CK) es frecuentemente elevada en pacientes con enfermedad muscular, aunque la CK suele ser normal en miopatías metabólicas y en miopatías crónicas progresivas lentas.

También se observa un aumento leve a moderado de la CK en pacientes con debilidad neurogénica aguda y subaguda, incluida la esclerosis lateral amiotrófica.

La debilidad del músculo de la pantorrilla y una CK muy alta (> 1000 I / U) sugiere una disferlinopatía, y una CK de más de 20,000 I / U indica rabdomiólisis.

Los niveles de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y lactato deshidrogenasa, también pueden ser elevados en la enfermedad muscular.

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diagnostico: priebas neurofisiologicas

Los estudios de conducción nerviosa, que identifican alteraciones focales o generales de la velocidad de conducción o la amplitud del impulso nervioso, son normales en las miopatías. Las electromiografias (EMG) , junto con los estudios de conducción nerviosa, pueden distinguir las neuropatías y las alteraciones de la unión neuromuscular de las miopatías basándose en características tales como actividad insercional prolongada, descargas miotónicas, reclutamiento rápido y potenciales miopáticos , que son de amplitud corta, corta duración y polifásica. Las contracturas son eléctricamente silenciosas en EMG, pero los calambres musculares se asocian con descargas persistentes de actividad de la unidad motora. Los cambios EMG pueden ser altamente focales, particularmente en las miopatías inflamatorias, por lo que el EMG puede ser normal en pacientes con miopatias Las miopatías metabólicas también se asocian a menudo con un EMG normal.

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diagnostico pruebas de imagen

La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (IRM) pueden mostrar patrones específicos de atrofia y la sustitución del músculo por grasa en algunas miopatías hereditarias. La resonancia magnética también se puede utilizar para guiar el EMG o la biopsia muscular si la patología es fragmentaria o focal, como en la miopatía inflamatoria. En circunstancias específicas, la resonancia magnética funcional se utiliza para investigar la sospecha de enfermedad metabólica muscular, especialmente los trastornos mitocondriales.

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diagnostico biopsia muscular

La biopsia puede ser el paso final para discernir si la debilidad de las extremidades es neurogénica o miopática. Además del aspecto general, la distribución del tamaño de las fibras musculares, el grado y la distribución de las fibras atróficas, la presencia de necrosis o infiltrados inflamatorios, la regeneración de la fibra muscular y la sustitución del músculo por grasa y tejido conectivo fibroso proporcionan importantes pistas de diagnóstico.

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diagnostico, pruebas de genetica molecular

Los trastornos que ahora se pueden diagnosticar con un análisis de sangre incluyen la distrofia muscular de Becker y varias de las canalopatías.

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diagnostico, otras pruebas

(hemograma completo, velocidad de sedimentación y niveles de alanina y aminotransferasas, creatina quinasa y creatinina) pueden evaluar la posible afectación sistémica. La velocidad de sedimentación eritrocitaria y el nivel de proteína C reactiva son elevados en las enfermedades musculares inflamatorias, y los estudios con anticuerpos (anticuerpos antinucleares, antígenos nucleares extraíbles, factor reumatoide y anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos) son útiles en pacientes con sospecha de trastornos autoinmunes.

En pacientes con dermatomiositis, la evaluación debe incluir una evaluación adecuada de una posible miopatía paraneoplásica subyacente. Para los pacientes con sospecha de enfermedad metabólica muscular, las pruebas de detección útiles incluyen un nivel de lactato en sangre en ayunas en pacientes con sospecha de miopatía mitocondrial y un análisis de acilcarnitina en sangre en aquellos con sospecha de trastornos de β-oxidación de ácidos grasos.

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clasificacion de miopatias hereditarias

Las enfermedades musculares hereditarias se dividen en cuatro categorías principales: distrofias musculares, miopatías hereditarias, trastornos del canal iónico muscular (canalopatías) y miopatías metabólicas. Algunas enfermedades se superponen a estas categorías, como la distrofia miotónica, que incluye una distrofia muscular característica, las descargas miotónicas que indican un trastorno del canal iónico en la EMG y anomalías mitocondriales secundarias en el músculo esquelético que sugieren un componente metabólico.

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defina las distrofias musculares

El término distrofia muscular se refiere a una descripción patológica de la degeneración de la fibra muscular y la regeneración muscular anormal (distrofia), generalmente asociada con un aumento en la grasa y el tejido conectivo fibroso. Desde una perspectiva clínica, las distrofias musculares son un grupo de síndromes clínicos determinados genéticamente con un patrón particular de afectación muscular debido a defectos genéticos conocidos o presuntos.

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Distrofia muscular de Becker y Duchenne

Las distrofias musculares de Becker y Duchenne se deben a mutaciones en el gen DISTROFINA, que se encuentra en el cromosoma X y determina la cantidad y estructura de la proteína distrofina. Las mujeres portadoras pueden desarrollar una enfermedad más leve de inicio en la edad adulta.

Duchenne:  afecta aproximadamente a 1 de cada 3.500 hombres. Alrededor de un tercio de los casos se deben a una mutación de novo sin antecedentes familiares. La ausencia de distrofina interrumpe el vínculo mecánico entre el sarcómero y el sarcolema, probablemente con una fuga de calcio que conduce a la necrosis de la célula muscular.

típicamente se presenta en niños de 3 a 5 años de edad con hitos motores retrasados ​​y debilidad muscular proximal. El trastorno es implacablemente progresivo y causa una miocardiopatía que puede provocar insuficiencia cardíaca y arritmias fatales. El deterioro cognitivo leve también es una característica. Entre los 10 y 12 años de edad, la mayoría  están confinadas a una silla de ruedas. A los 20 años, desarrollan contracturas en las articulaciones y una cifoscoliosis que conduce a la debilidad de los músculos respiratorios y a la insuficiencia respiratoria eventual. Nivel alto de CK que es de 20 a 100 veces el límite superior de lo normal desde el nacimiento. La EMG y la biopsia muscular son anormales, con características distróficas características y tamaño y cantidad de proteína reducidos en los estudios de inmunotransferencia. Sin embargo, el reordenamiento del gen DYSTROPHIN se puede detectar en la sangre.

El tratamiento es en gran medida de apoyo, incluida la terapia física para prevenir contracturas, el tratamiento de la miocardiopatía que utiliza bloqueadores beta e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina  y la ventilación no invasiva en etapas posteriores. La prednisolona (0,75 mg / kg / día) prolonga el período de deambulación. La creatina (30 mg / kg / día y en ocasiones dosis más altas) aumenta la fuerza muscular y la masa corporal magra. El albuterol es un beneficio incierto y los bloqueadores de los canales de calcio no son beneficiosos.

pronostico: Sin asistencia respiratoria, los pacientes generalmente mueren entre la última parte de la adolescencia y los 20 años. Con tal apoyo, los pacientes a menudo viven bien en la tercera o cuarta década antes de sucumbir a la neumonía, insuficiencia cardíaca o complicaciones gastrointestinales.

Becker:  es una forma más leve de distrofia muscular de Duchenne debido a una mutación sin desplazamiento del marco en el gen DYSTROPHIN. Tiene un espectro similar de hallazgos pero una progresión amplia. Se presenta típicamente en niños mayores de 5 años, adolescentes o incluso adultos con debilidad proximal e hipertrofia prominente de la pantorrilla.  es progresivo y las alteraciones cardíacas son frecuentes. La CK es elevada, aunque no en el mismo grado que se observa en la distrofia muscular de Duchenne. En aproximadamente dos tercios de los pacientes, se puede detectar una mutación en DYSTROPHIN en la sangre. Los hallazgos de la biopsia muscular se parecen a la distrofia muscular de Duchenne, pero son menos dramáticos. En inmunocitoquímica o en inmunotransferencia de secciones musculares, la cantidad de proteína distrofina disminuye. Terapia de apoyo. Los corticosteroides rara vez se usan. La monitorización cardíaca cuidadosa es esencial. El trasplante de corazón se ha realizado en pacientes con miocardiopatía restrictiva grave.

Muchos pacientes tienen una vida normal, aunque algunos desarrollan insuficiencia respiratoria en la mediana edad y tienen una vida más corta debido a complicaciones respiratorias. La insuficiencia cardíaca y las arritmias ocurren tarde en el curso de la enfermedad.

 

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Distrofia muscular de Emery-Dreifuss

Se debe a mutaciones en el gen X-cromosómico que codifica la proteína de membrana nuclear EMERINA.

Se caracteriza por contracturas articulares progresivas, debilidad de la distribución escapulo-peroneal y cardiomiopatía con un trastorno progresivo de la conducción cardíaca.

La CK a menudo está elevada pero puede ser normal. El ECG muestra el retraso de la conducción. La biopsia muscular muestra cambios distróficos y la proteína emerina es deficiente en las membranas nucleares de las células musculares.

El tratamiento es de apoyo, con fisioterapia para reducir las contracturas y marcapasos para prevenir la muerte súbita debido al defecto de conducción. Los pacientes generalmente viven muchas décadas con la atención de apoyo adecuada.

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Distrofia muscyular Fascio-escapulo-humeral y otras

La distrofia muscular facioescapulohumeral, que es un trastorno autosómico dominante con penetrancia variable, afecta a aproximadamente 1 persona en 20,000 de la población. Se asocia con una deleción del cromosoma 4q35 en aproximadamente el 95% de los pacientes, aunque aún no se ha identificado el gen responsable.

Penetrancia muy variable, que va desde la debilidad facial proximal severa en la infancia temprana hasta la debilidad leve, casi asintomática, que se presenta en la vida adulta tardía. Algunos portadores de genes nunca se presentan clínicamente. Toda la gama de fenotipos se puede ver en la misma familia. La debilidad muscular afecta la cara, donde causa dificultad para silbar o sonreír, e incluye la afectación periescapular que lleva al escápula alada y a la debilidad de la cintura escapular, el bíceps y el tríceps. La debilidad distal provoca una caída del pie y la debilidad de la pierna proximal es una característica tardía. A diferencia de otras distrofias musculares, la afectación muscular a menudo es asimétricaEl CK generalmente está elevado pero puede ser normal. EMG muestra características miopáticas. La biopsia muscular muestra cambios distróficos ocasionalmente con un infiltrado inflamatorio.

El manejo clínico es de apoyo y los corticosteroides no son beneficiosos. Las características cardíacas no son prominentes, y la debilidad de los músculos respiratorios es una característica tardía. El pronóstico es muy variable, dependiendo de la gravedad y la edad de inicio relacionada. Muchos pacientes tienen una vida normal.

DISTROFÍAS MUSCULARES DE LAS CINTURAS
Las distrofias de cintura  son un grupo diverso de miopatías determinadas genéticamente causadas por defectos o deficiencias de proteínas musculares, a menudo proteínas asociadas con la membrana de la célula muscular y particularmente el complejo distrofina-sarcoglucano. A menudo se requieren biopsias musculares, estudios de inmunomarcaje y estudios genéticos para hacer un diagnóstico preciso. Cada forma es rara, y la terapia es en gran medida de apoyo. El pronóstico suele ser de años o décadas después del diagnóstico.

DISTROFÍAS MUSCULARES CONGÉNITAS
Las distrofias musculares congénitas son un grupo de enfermedades raras autosómicas recesivas que se presentan en la infancia con hipotonía (lactante hipotónico) y debilidad muscular. El principal diagnóstico diferencial es la atrofia muscular espinal , también se debe considerar la miastenia gravis congénita. Los bebés afectados a menudo tienen contracturas en las articulaciones, que pueden ser graves al nacer. Algunas miopatías congénitas tienen un fenotipo de muscular puro, con discapacidad limitada y supervivencia hasta bien entrada la vida adulta. Otros con afectación del sistema nervioso central pueden ser fatales en la infancia.

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Miopatias hereditarias: distrofias miotónicas

Las distrofias musculares miotónicas son las enfermedades musculares hereditarias más comunes. Las dos causas genéticas principales, DM1 y DM2, se heredan de manera autosómica dominante. Ambas formas causan enfermedades multisistémicas y pueden ser difíciles de distinguir unas de otras. La DM1 se debe a una expansión anormal de las repeticiones de nucleótidos CTG en un gen de proteína quinasa en el cromosoma 19. La DM2 se debe a una repetición anormal de tetranucleótidos en el cromosoma 3.

Se puede diagnosticar visualmente debido a facies características miopáticas, calvicie frontal en varones, habla nasal y marcha equina alta debido a la miopatía distal, ptosis, debilidad proximal de los músculos flexores del cuello, especialmente el esternomastoideo y debilidad muscular proximal en etapas posteriores. Los pacientes muestran miotonia a la percusión, agarre y  de los párpados (incapacidad para abrir párpados tras cerrarlos fuertemente). Las características sistémicas incluyen cataratas prematuras, atrofia testicular, deterioro intelectual, impotencia e hipersomnia mediadas por mecanismos centrales y neuromusculares. La diabetes mellitus puede desarrollarse más tarde en la enfermedad, y la disfagia y el estreñimiento son comunes. Los defectos progresivos de la conducción cardíaca conducen a la muerte súbita. Las mujeres que transmiten DM1 tienen un alto riesgo de tener un hijo con una forma congénita grave. La CK puede ser normal o levemente elevada. EMG revela características miopáticas y descargas miotónicas. Una biopsia muscular, que rara vez se requiere, revelará las características miopáticas. El análisis genético molecular de los loci DM1 y DM2 generalmente confirma el diagnóstico.

Deben recibir un electrocardiograma, un ecocardiograma, una prueba de función respiratoria y un control del nivel de glucosa en sangre regularmente y someterse a estudios de sueño para detectar la hipoventilación nocturna. La administración es en gran medida de apoyo. La terapia física puede ayudar a prevenir contracturas. La estimulación cardíaca se requiere con frecuencia. La hipersomnolencia se puede tratar con ventilación nocturna a presión positiva y modafinilo (200 a 400 mg diarios por la mañana) para el componente central. La diabetes y las cataratas se manejan de la manera estándar.

 

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Canalopatias

Las miopatías de canales iónicos son trastornos musculares del canal iónico determinados genéticamente, con causas moleculares específicas pero una superposición clínica sustancial.

CANALOPATÍAS DE CLORURO
La miotonía congénita autosómica dominante (Thomson) y autosómica recesiva (Becker), que se debe a una mutación en el gen del canal de cloruro muscular CLC1, se presenta con miotonía indolora, hipertrofia muscular, miotonía de agarre y percusión y descargas miotónicas en la EMG. Los pacientes generalmente se quejan de que sus síntomas empeoran en condiciones de frío y humedad y mejoran con el ejercicio (el fenómeno de calentamiento). Generalmente no hay complicaciones cardíacas. La miotonía responde a mexiletina (150 a 200 mg tres veces al día).Los pacientes generalmente tienen una vida normal.

CANALES DE SODIO
Las mutaciones en el gen de canales de sodio dependiente de voltaje SCN4A causan un rango de fenotipos autosómicos dominantes, que incluyen parálisis periódica hiperpotasémica, paramiotonía congénita (enfermedad de Eulenberg) y miotonía agravada con potasio. La parálisis periódica suele precipitarse por el ejercicio sostenido, que provoca debilidad durante el período de descanso, o por una comida rica en carbohidratos. Los ataques pueden persistir durante horas, durante las cuales los pacientes pueden ser tetrapléjicos sin reflejos tendinosos, pero con sensación normal, movimientos oculares normales y respiración normal. El nivel de potasio en suero puede ser alto durante los ataques. El examen físico suele ser normal entre los ataques, aunque más adelante en el curso de la enfermedad, algunos pacientes desarrollan debilidad proximal fija asociada con agregados tubulares en la biopsia muscular. Los pacientes con paramiotonía congénita tienen miotonía que, paradójicamente, mejora con el ejercicio, a menudo es dolorosa y afecta los párpados. Para ambos fenotipos, evitar las altas cargas de carbohidratos y el tratamiento con diclofenamida (50 a 100 mg dos veces al día) o acetazolamida (125 a 250 mg tres veces al día) son efectivos.

CANALES DE CALCIO
Las mutaciones en el gen muscular del canal de calcio CACNA1S causan parálisis periódica hipopotasémica, que es un trastorno autosómico dominante que se parece a la parálisis periódica hiperpotasémica, excepto que los episodios de debilidad pueden persistir durante hasta 24 horas. Evitar las altas cargas de carbohidratos y el tratamiento con diclofenamida(50 a 100 mg dos veces al día) o acetazolamida (125 a 250 mg tres veces al día) son efectivos.

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otras formas de paralisis periodica y rigidez muscular

La parálisis periódica puede ocurrir como consecuencia de una amplia gama de trastornos metabólicos y electrolíticos.
Las mutaciones en KCNJ2 causan el síndrome de Andersen-Tawil, una parálisis periódica autosómica dominante asociada con características faciales distintivas leves, que incluyen hipertelorismo y orejas de implantación baja, y una propensión a arritmias ventriculares. La enfermedad de Brody, que es un trastorno autosómico recesivo debido a mutaciones en el gen de la SR ATPasa de calcio, se caracteriza por una rigidez muscular inducida por el ejercicio que es eléctricamente silenciosa en la EMG. La enfermedad del músculo ondulante, que se debe a mutaciones en el gen CAVEOLINA3, se caracteriza por la ondulación de los músculos provocada por el ejercicio o la percusión.

La neuromotonía (síndrome de Isaacs) es un trastorno autoinmune asociado con los anticuerpos del canal de potasio dependientes de voltaje y es parte de un espectro de trastornos que incluyen la encefalitis límbica.

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miopatias metabolicas

Las miopatías metabólicas son causadas por defectos enzimáticos que afectan las tres etapas principales del metabolismo muscular: (1) trastornos de carbohidratos debido a un defecto en el metabolismo de glucosa y glucógeno; (2) trastornos de la oxidación de ácidos grasos; y (3) trastornos de la fosforilación oxidativa mitocondrial. 

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CARBOHIDRATOS
La glucosa y el glucógeno son la principal fuente de energía para la contracción muscular inmediata, por lo que los defectos de esta vía metabólica causan dolor muscular, calambres, contractura y debilidad en los primeros 30 minutos de ejercicio, lo que lleva a la intolerancia al ejercicio y el desacondicionamiento muscular. Los episodios graves se asocian con niveles de CK superiores a 1000 I / U, rabdomiolisis y mioglobinuria. La mayoría de las enfermedades son autosómicas recesivas, aunque la deficiencia de fosfoglicerato cinasa está ligada a X. La más común es la enfermedad de McArdle, y las otras son extremadamente raras.
Enfermedad de Mcardle
La enfermedad de McArdle (glucogenosis tipo IV, miofosforilasa), que generalmente se presenta con dolor muscular o calambres después de estallidos cortos de ejercicio, produce contracturas e intolerancia al ejercicio. Algunos pacientes presentan rabdomiólisis recurrente. El ejercicio persistente más allá de unos 30 minutos conduce al fenómeno del "segundo aliento", cuando los síntomas disminuyen a medida que los ácidos grasos se convierten en la principal fuente de energía muscular. El examen clínico y la CK pueden ser normales entre los ataques, aunque algunos pacientes desarrollan debilidad muscular proximal fija con características miopáticas en la EMG. El análisis histoquímico y enzimático del músculo esquelético confirma el diagnóstico. Las mutaciones de fundador comunes (por ejemplo, R49X) a menudo se encuentran en muestras de ADN de sangre. El ejercicio gradual y 75 g de sacarosa oral antes del ejercicio pueden mejorar los síntomas.
La enfermedad de Pompe (glucogenosis tipo II, α-1,4-glucosidasa o deficiencia de maltasa ácida) puede presentarse en la infancia con debilidad proximal, hipotonía y una miocardiopatía mortal, o en la vida adulta con falla ventilatoria progresiva. El EMG puede revelar descargas miotónicas. Se observa almacenamiento anormal de glucógeno en la biopsia muscular. La terapia de reemplazo enzimático ha demostrado ser efectiva en niños con la forma grave. El trastorno se puede diagnosticar midiendo la actividad de la enzima en leucocitos.
TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL ÁCIDO GRASO
Los ácidos grasos son la principal fuente de energía muscular durante el ejercicio sostenido, especialmente cuando las reservas de glucógeno muscular se agotan después de aproximadamente 30 minutos de ejercicio. El metabolismo de los ácidos grasos implica el transporte de ácidos grasos desde el suero a la célula muscular y a las mitocondrias, donde residen los componentes clave de la vía de β-oxidación. Tanto la carnitina como la carnitina palmitoiltransferasa deben completar este proceso.
Clínicamente, los trastornos del metabolismo de los ácidos grasos pueden presentarse con una miopatía proximal, intolerancia al ejercicio, dolor muscular y rabdomiolisis. La miocardiopatía es un componente importante de algunos trastornos de la oxidación de los ácidos grasos, y las crisis metabólicas multiorgánicas, como la hipoglucemia hipocetósica, pueden ocurrir junto con complicaciones neurológicas, incluida una neuropatía periférica.
La deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa I se presenta en la infancia con una encefalopatía e insuficiencia hepática asociada con hipoglucemia y hiperamonemia en la sangre durante las crisis metabólicas. A pesar del nombre similar, la deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa II se presenta con dolor muscular, intolerancia al ejercicio y mioglobinuria, por lo general después de un largo período de ayuno o ejercicio sostenido. Todas las investigaciones clínicas estándar, que incluyen CK, EMG y biopsia muscular, pueden ser normales. La medición de las acilcarnitinas en ayunas mediante espectrometría de masas en tándem en una gota de sangre seca es la clave para hacer el diagnóstico, y los análisis de sangre genéticos moleculares pueden detectar mutaciones comunes en el gen CPTII.
La deficiencia de carnitina puede ser primaria o secundaria. La deficiencia primaria de carnitina causa miopatía, miocardiopatía y encefalopatía en asociación con hipoglucemia hipocetósica, aunque se han descrito presentaciones de músculos puros. Los niveles de carnitina en sangre por debajo del rango de referencia del laboratorio revelan el diagnóstico, aunque la prominente deposición de grasa en el músculo es otra pista.
Muchas miopatías metabólicas causan una deficiencia secundaria de carnitina, que incluye trastornos de β-oxidación, trastornos de la fosforilación oxidativa mitocondrial y otras enfermedades sistémicas. La acumulación de lípidos dentro de las fibras musculares conduce a una miopatía de almacenamiento de lípidos. Los bajos niveles de carnitina pueden detectarse en la sangre.
TRATAMIENTO
Las deficiencias de carnitina primaria y secundaria responden bien al reemplazo oral de carnitina (200 a 400 mg / kg / día en dosis divididas). Modificar la dieta para aumentar la ingesta de carbohidratos en relación con la grasa puede mejorar los síntomas en la deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa. Algunos pacientes tienen una deficiencia múltiple de acil-coenzima A deshidrogenasa (también llamada deficiencia enzimática trifuncional, o aciduria glutárica tipo II), que responde bien a la riboflavina (100 mg diarios).

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miopatias mitocondriales: trastornos de la fosforilacion oxidativa mitocondrial

 se encuentran entre las causas más comunes de enfermedad metabólica hereditaria. Pueden presentarse con una enfermedad muscular aislada, pero a menudo son multisistémicas con afectación cardíaca, diabetes mellitus y características neurológicas centrales y periféricas.
La disfunción mitocondrial produce un déficit de energía y, si es grave, en última instancia conduce a la insuficiencia orgánica. La base genética de los trastornos mitocondriales es compleja porque las proteínas mitocondriales tienen dos orígenes genéticos: ADN mitocondrial (ADNmt), que se hereda por vía materna y ADN nuclear. Se han descrito trastornos mitocondriales genéticos autosómicos dominantes, recesivos y ligados al cromosoma X. Los trastornos del ADN mitocondrial afectan la estructura o cantidad de las proteínas de la cadena respiratoria. tanto deleciones como mutaciones puntuales de mtDNA son importantes causas de la enfermedad. Los trastornos genéticos nucleares pueden afectar las proteínas, el ensamblaje de la cadena respiratoria o el mantenimiento del mtDNA.
Manifestaciones clínicas
Las enfermedades mitocondriales deben considerarse en todos los pacientes con una miopatía multisistémica compleja, especialmente en pacientes con afectación neuromuscular, ocular y endocrina. La miopatía a menudo es solo una característica menor. Aunque la lista de trastornos mitocondriales es extensa, se pueden dividir en síndromes clínicos definidos o trastornos multisistémicos mal definidos.
La encefalomiopatía mitocondrial con acidosis láctica y episodios de seudoictus generalmente se debe a una mutación puntual específica del ADN mitocondrial (m.3243A> G). Los pacientes pueden tener miopatía, miocardiopatía, encefalopatía, migraña complicada, convulsiones, encefalopatía y ataques que se parecen superficialmente al ictus. Algunos pacientes tienen una o solo algunas de estas características, algunos tienen un fenotipo más limitado con solo diabetes e hipoacusia, y algunos tienen una miocardiopatía aislada.
La epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas se presenta con una miopatía proximal asociada con ataxia degenerativa lentamente progresiva, epilepsia, mioclono y neuropatía periférica; generalmente es causada por una mutación puntual de mtDNA (m.8344A> G).
La neuropatía óptica hereditaria de Leber afecta predominantemente a varones adultos jóvenes con antecedentes de perdida visual bilateral subaguda que afecta a ambos ojos en 2 a 3 meses; más del 95% de los casos tienen mutaciones puntuales de mtDNA en m.3460G> A, m.11778G> A, o m.14484T> C.
La oftalmoplejía externa progresiva crónica con ptosis y la limitación gradual de los movimientos oculares se observa hasta en un 20% de los trastornos mitocondriales. Aproximadamente el 95% de los pacientes tienen mutaciones o deleciones esporádicas en el ADN mitocondrial, pero la enfermedad también puede heredarse como un rasgo autosómico dominante o recesivo. Esta enfermedad puede ocurrir aisladamente, con una miopatía proximal o con ataxia, diabetes, sordera y bloqueo de la conducción cardíaca (síndrome de Kearns-Sayre).
Los trastornos mitocondriales en los niños son invariablemente graves y dan como resultado la muerte prematura como resultado de una encefalomiopatía necrosante subaguda (síndrome de Leigh), insuficiencia hepatorrenal (síndrome de depleción del ADNmt), miocardiopatía y acidosis láctica severa. Los niños con síndrome de Pearson, causado por la acumulación de deleciones de mtDNA, típicamente se presentan con pancitopenia, anemia sideroblástica y falla pancreática exocrina. La deficiencia primaria de coenzima Q10 (ubiquinona) es un trastorno recesivo raro que puede presentarse con mioglobinuria y miopatía en la infancia, o con ataxia y convulsiones en la vida adulta.
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
La investigación de sospecha de trastornos mitocondriales implica una búsqueda sistemática de complicaciones multisistémicas, especialmente diabetes y cardiomiopatía; biopsia muscular para buscar evidencia bioquímica de disfunción de la cadena respiratoria; y pruebas genéticas moleculares. Algunos defectos primarios del ADN mitocondrial no son detectables en la sangre, por lo que a menudo se requieren músculos esqueléticos para las pruebas genéticas. Por ejemplo, el diagnóstico de la deficiencia de ubiquinona se puede hacer midiendo la coenzima Q10 en el músculo.
Las vitaminas y los cofactores, como la tiamina, la riboflavina y la ubiquinona (coenzima Q10), han mostrado diversos grados de beneficio en casos individuales. La tarapia de soporte, con vigilancia y tratamiento de complicaciones. El pronóstico varía según el fenotipo, desde la expectativa de vida relativamente normal con oftalmoplejía externa crónica hasta un fallecimiento relativamente rápida con el síndrome de Leigh.

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causas de miopatias toxicas y metabolicas secundarias

La miopatía puede complicar muchos trastornos metabólicos, como el hipotiroidismo , la enfermedad de Addison, el síndrome de Conn, el hiperparatiroidismo, la deficiencia de vitamina D y la insuficiencia hepática y renal. La miopatía a menudo es sutil, el nivel de CK y la EMG a menudo son normales, y la biopsia muscular puede ser inespecífica.
Muchas drogas causan miopatías con debilidad muscular proximal, dolor muscular e intolerancia al ejercicio. La CK y la EMG pueden ser normales, y los hallazgos de la biopsia muscular pueden ser inespecíficos. A menudo, el diagnóstico se alcanza solo después de que la eliminación del agente tóxico conduce a la resolución de los síntomas. Las estatinas pueden causar dolor muscular y, raramente, mioglobinuria

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miopatias inflamatorias

Las miopatías inflamatorias son un grupo heterogéneo de enfermedades musculares adquiridas. La mayoría de los pacientes presentan debilidad muscular, con o sin dolor e intolerancia al ejercicio. La mayoría de los pacientes tienen CK elevada, EMG anormal, MRI muscular anormal y un infiltrado inflamatorio en la biopsia muscular. Sin embargo, el proceso inflamatorio puede ser parcheado y no detectarse en el EMG y la biopsia muscular. De manera similar, un corto período de tratamiento con corticosteroides puede enmascarar los hallazgos.
La miositis por cuerpos de inclusión es la miopatía inflamatoria más común que se presenta en hombres mayores de 50 años. Por lo general, comienza insidiosamente con debilidad proximal y luego evoluciona para afectar el cuádriceps, los flexores largos de los dedos en los brazos y el tibial anterior, donde da lugar a un pie caido. Los signos son a menudo asimétricos. La debilidad bulbar y de los músculos respiratorios ocurre más tarde en el curso de la enfermedad, que generalmente es refractaria a la terapia inmunomoduladora. No se ha demostrado que ningún tratamiento influya en la progresión lenta de la enfermedad, con una discapacidad significativa que se produce en 5 años.
Otras miopatías inflamatorias
La polimiositis y la dermatomiositis. El lupus eritematoso sistémico, la enfermedad mixta del tejido conectivo, el síndrome de Sjögren y la artritis reumatoide pueden causar una miopatía inflamatoria, al igual que la sarcoidosis. Las enfermedades virales sistémicas frecuentemente causan dolor muscular y una CK elevada, que rara vez son una preocupación clínica importante. Otros microorganismos también causan miositis, que rara vez domina el cuadro clínico.