module 1

Question 1

Dans une démarche de médecine factuelle, la décision clinique intègre 3 composantes :

Answer 1

1. L’expérience clinique du médecin
2. Les meilleures données actuelles (preuves) en recherche clinique
3. Les préférences du patient

Question 2

Pour résoudre un problème clinique concernant un patient donné, la démarche de médecine factuelle suit 4 étapes :

Answer 2

1. Formuler le problème médical en une question claire et précise
2. Rechercher dans la littérature des articles pertinents (du point de vue méthodologique) pour la question posée - extraction de façon systématique - l’information des revues scientifiques
3. Évaluer la validité, la qualité, et la pertinence des résultats trouvés
4. Intégrer les résultats retenus aux préférences et aux besoins du patient

Question 3

essais cliniques:
qu’impliquent-ils
leur but = ?
leur fonction =

Answer 3

• sont des études qui impliquent la participation de volontaires humains
• but principal est de répondre à une question spécifique + d’évaluer l’innocuité et l’efficacité d’une intervention.
• Ces essais évaluent l’innocuité et l’efficacité de nouvelles méthodes de prévention ou de traitement d’une maladie.

Question 4

Ces études sont généralement prospectives : Typiquement, ce sont aussi des études comparatives (explication de ces deux termes)

Answer 4

Ces études sont généralement prospectives : c’est-à-dire, les participants sont recrutés, traités, et suivis pendant un certain temps afin d’évaluer l’évolution de leur état de santé (durant l’expérience qu’on prend en compte l’état de santé - pas 3 mois après)

Typiquement, ce sont aussi des études comparatives : les nouvelles méthodes sont comparées à un contrôle (placebo ou autre traitement utilisé en pratique).

Question 5

Lorsque bien exécuté, un essai clinique permet …
(en parlant de l’intervention et le CRP)

Answer 5

d’établir un lien de causalité entre l’exposition et l’effet.
(exemples) Par exemple, à la suite d’un essai clinique, il serait possible de conclure que le traitement expérimental contrôle mieux la tension artérielle que le traitement standard chez le patient avec hypertension. Alternativement, il serait possible de conclure qu’un vaccin expérimental contre le risque d’acquisition du VIH diminue ce risque par rapport à un vaccin placebo.

Question 6

Les essais cliniques qui utilisent la randomisation sont appelés …

Answer 6

des essais cliniques randomisés (ECR) ou, une terminologie équivalente, des essais contrôlés randomisés (ECR).

Question 7

vrai ou faux.
L’essai clinique est une des méthodes les plus définitives pour déterminer si une intervention est efficace et sécuritaire
si vrai, dans quelle situation en particulier

Answer 7

vrai
plus particulièrement si le traitement expérimental est attribué de façon aléatoire aux participants (randomisation).

Question 8

commentaire sur coût des essai cliniques
+ comment se déroule le financement jusqu’au début de l’étude

Answer 8

Le coût des essais cliniques est très élevé : entre quelques centaines de milliers à plusieurs dizaines de millions de dollars par étude. Le financement doit donc être sécurisé avant le début de l’exécution de l’étude.

Typiquement un promoteur, privé ou public, assurera le financement par l’entremise d’une demande de subvention qui résumera l’essai clinique : la question de recherche, la méthode proposée pour y répondre, et une estimation du budget nécessaire.

. Après l’obtention du financement, un protocole sera développé. Le protocole est similaire aux plans d’architecture avant la construction d’un bâtiment : il décrit toutes les procédures de l’étude dans les moindres détails. Une fois le protocole en place (et approuvé par les comités d’éthiques), l’exécution de l’étude pourra débuter, ainsi que le recrutement des participants.

La collecte des données sera effectuée et les données digitalisées sous une forme exploitable pour permettre l’analyse statistique des résultats de l’étude. Après quoi, les résultats seront publiés dans une revue médicale (mais pas nécessairement).

Question 9

Au tout début de parcours d’un essai clinique, il y a ..

Answer 9

a une question spécifique.

Question 10

vrai ou faux. différentes approches pour réponreà la question de recherche ne donneront pas nécessairement des réponses avec la même validité et la même précision

Answer 10

vrai

Question 11

Rôle de la statistique dans l’essai clinique
+ petit échantillon vs.grand échantillon

Answer 11

Un essai clinique utilise la statistique pour répondre éthiquement et efficacement à une question. Éthiquement, un essai clinique doit utiliser un nombre minimal de participants afin de répondre à la question. Comme une nouvelle intervention expérimentale pourrait avoir des effets néfastes (sévères et inconnus), il est nécessaire d’exposer le moins de participants possible. Par contre, en termes d’évidence, il est important de démontrer le bénéfice d’une intervention sur un grand nombre de participants.

petit groupe –> moins d’exposition à un traitemet potentiellement néfaste, mais moins de validité

grand groupe –> permet des réponses plus représentatives, mais expose un plus grand nombre de personnes au traitement expérimental + plus grand nmbre de ressources nécessaires (med testé prend plus de temps à être mis sur le marché)

Question 12

Contraintes dans la conception d’un essai clinique
Il y a 4 contraintes principales dont on doit tenir compte lors de la conception d’un essai clinique : (nom des catégories - pas explications)

Answer 12

Sciences biomédicales et cliniques
Statistique
Éthique
Logistique

Question 13

explication de la contrainte - Sciences biomédicales et cliniques

Answer 13

concerne la question de recherche:

La validité de la question de recherche clinique doit être établie. La question se doit d’être spécifique
on devra justifier la plausibilité du mécanisme d’action de l’intervention. Pourquoi suppose-t-on qu’une intervention pourrait être bénéfique (et sécuritaire)?

//La science consiste à prouver un état de choses, un concept, à la communauté scientifique et au grand public. La science est donc nécessairement “confrontationnelle” :
1. Il existe des hypothèses alternatives pour expliquer le monde réel
2. La preuve dépend de la volonté de l’auditoire à y croire (ex : réchauffement climatique)
3. La science est un processus d’études successives, comportant possiblement des résultats contradictoires//

Question 14

explication de la contrainte - Statistique

Answer 14

À partir de la question, le statisticien (ou biostatisticien, terminologie équivalente) proposera un design d’étude, une approche analytique (comment seront obtenues les évidences?), et une taille d’échantillon. Important : La science vient avant la statistique.

La statistique est une contrainte au sens qu’il n’est pas toujours possible d’identifier une approche analytique ou un design d’étude pour une question de recherche donnée.

La question de recherche qui dicte la méthodologie et l’approche analytique (statistique) à utiliser et non l’inverse. On pose la question scientifique en premier et après on détermine la meilleure façon d’y répondre. La science (biomédicale) avant les statistiques, pas l’inverse.

Question 15

explication de la contrainte Éthique -

Answer 15

L’essai clinique devra satisfaire à toutes les exigences éthiques. Par exemple, est-ce que l’utilisation d’un traitement contrôle par placebo est justifiée?

Question 16

explication de la contrainte - Logistique

Answer 16

Un essai clinique peut répondre aux trois contraintes précédentes sans toutefois être réalisable, soit parce qu’il est trop dispendieux et/ou parce qu’il excède les ressources et les capacités disponibles. Par exemple, un essai clinique pancanadien qui requiert le recrutement de 10 000 nouveau-nés prématurés par année pendant 3 ans excéderait probablement la capacité de recrutement de tous les hôpitaux canadiens mis ensemble. Malgré qu’il y ait plus de 25 000 naissances prématurées par année au Canada, la participation (volontaire) à un essai clinique est généralement faible.

=> en pratique –> is it doable?

Question 17

quelle méthode est utilisé pour construire une question de recherche et elle consiste en quoi?

Answer 17

La méthode PICO (ou PICODE) permet de définir une question de recherche clinique en répondant à 4 questions (ou 6 questions pour PICODE). C’est une méthode simple, efficace, et spécifique. Bien souvent, le titre de l’étude peut également être établi à l’aide de PICO (PICODE).

Méthode PICO :
P : Population
I : Intervention
C : Contrôle
O : Issue clinique principale (O pour « outcome » en anglais). Critère de résultat principal (CRP) de l’étude.

On peut ajouter le « DE » à PICO (méthode PICODE) afin d’identifier le Domaine d’application (prévention, thérapeutique, etc.) et le design d’étude (étude Expérimentale, randomisée, cohorte, observationnelle, etc.).

Question 18

2. Études de supériorité et de non-infériorité

dans quel contexte peut-on démontrer la supériorité d’une nouvelle intervention (comme outcome)? + quelle est le type d’intervention à laquelle on compare l’intervention nouvelle

Answer 18

S’il est éthiquement acceptable de comparer une nouvelle intervention à une intervention placebo, assurément on cherchera à démontrer la supériorité de la nouvelle intervention (exigence réglementaire).

Mais lorsqu’il existe d’autres interventions efficaces, il est souvent non éthique d’utiliser un placebo comme comparateur.

(dans le sens, où si ne pas utiliser le traitement standard comme moyen de comparaison n’est pas nocif pour les participants)

type d’intervention = intervention passive (placebo)

Question 19

qu’est-ce qu’une intervention active ? + dans quel cas on l’utilise? + son utilisation permet de démontrer quoi par rapport à l’intervention nouvelle

Answer 19

Dans ce cas-là, l’intervention contrôle sera une intervention active (ex : le traitement standard). Dans certains contextes, on ne cherchera pas à démontrer la supériorité mais plutôt la non-infériorité de la nouvelle intervention par rapport à l’intervention active.
Mais lorsqu’il existe d’autres interventions efficaces, il est souvent non éthique d’utiliser un placebo comme comparateur.
(si le traitement standard est déjà très efficace. )

Question 20

Il y a un autre intérêt à démontrer la non-infériorité d’un traitement et ce, même si les risques et les coûts sont similaires. – > ?

Answer 20

. Certains patients répondent bien à un traitement donné tandis que d’autres n’obtiennent pas les bénéfices voulus. Idem pour les risques. Il y a donc un avantage à augmenter le nombre d’options thérapeutiques.

Question 21

vrai ou faux.
non-inférieur ne veut pas dire équivalent. + pk?

Answer 21

n traitement équivalent n’est ni inférieur et ni supérieur par rapport à l’autre. Par contre, un traitement non-inférieur pourrait être supérieur au traitement standard. Ceci ne pose pas de problèmes, car ce qu’on cherche à prouver c’est simplement qu’il ne soit pas inférieur.

Question 22

Les essais cliniques sont appliqués dans plusieurs contextes ayant des objectifs et des buts différents. Il y a trois grands domaines d’application + leur but et population :

Answer 22

Thérapeutique
But : prévenir ou reporter les conséquences de la maladie ou la guérir.
Ces études recrutent des patients atteints d’une maladie. Les interventions peuvent être des médicaments, procédures chirurgicales, réadaptation, etc.
Prévention
But : prévenir ou reporter la survenue de la maladie.
Ces études recrutent des participants en santé qui sont à risque de développer une maladie donnée. Les interventions peuvent être la vaccination, des suppléments de vitamines ou d’oméga- 3, etc.
Dépistage
But : prévenir ou reporter la progression de la maladie, à l’aide d’un dépistage précoce.
Ces études recrutent des participants en santé qui sont à risque de développer une maladie donnée. Les interventions peuvent être des programmes de dépistage, comme celui du cancer du sein ou du col utérin.

Question 23

Un exemple de programme de dépistage sont …

Answer 23

s mammographies ou les colonoscopies qui sont faites annuellement (ou au 5 ans) à partir d’un certain âge (ex : 50 ans et plus). Clairement, ce type de dépistage est très couteux pour les systèmes de santé et il est impératif de déterminer s’ils sont efficaces à sauver des vies. Le rationnel est de détecter la maladie à un stade précoce où les traitements ont le potentiel de grandement amélioré la survie. Pour le dépistage, il n’y a pas nécessairement de traitement actif.

Question 24

vrai ou faux
Pour le dépistage, il n’y a pas nécessairement de traitement actif.

Answer 24

vrai

Question 25

vrai ou faux.
Pour la prévention, bien souvent, il y a une intervention active: (+ exemples si ça s’applique)

Answer 25

vrai.
vaccination, prise de vitamine,

Question 26

Innocuité et efficacité d’une intervention

comment on détermine l’efficacité d’un traitement?

Answer 26

L’efficacité d’un traitement (ou d’une intervention) est déterminée la plupart du temps par rapport à un autre traitement (efficacité relative), soit le groupe de comparaison.

Question 27

Pourquoi est-il difficile de déterminer l’efficacité absolue d’un traitement (sans groupe de comparaison)?

Answer 27

à cause de l’effet placebo.
L’effet placebo = effet réel où l’amélioration de la santé d’un individu est observée avec un traitement qui n’a pas de mécanisme actif particulier; et ce, par rapport au groupe qui ne reçoit aucun traitement. L’effet placebo peut être causé soit par la tendance du corps humain à vouloir guérir soit par d’autres mécanismes. Ainsi, sans le recours à un groupe de comparaison (placebo ou contrôle actif), on pourrait conclure, faussement, de l’efficacité d’un certain médicament/traitement.

Question 28

comment est déterminée l’innocuité d’un traitement?
+ est-il possible de déterminer l’innocuité dans l’absolu

Answer 28

L’innocuité d’un traitement (ou d’une intervention) est également déterminée la plupart du temps par rapport à un autre traitement (innocuité relative), soit le groupe de comparaison. Par contre, dans certains contextes, il est possible de déterminer l’innocuité dans l’absolu; ex : un individu sans problèmes de santé exposé à une intervention et qui demeure en santé après l’exposition.

Question 29

dans l’analyse de l’innocuité et de l’efficacité - qu’est-ce qui est le plus important? + pk? (avec les limites)

Answer 29

En bout de ligne, c’est le rapport risque/bénéfice qui est important mais l’évaluation de tous les risques et bénéfices potentiels est souvent difficile à faire dans le contexte d’une exposition.
À l’inverse on ne doit pas considérer non plus qu’une intervention (ou exposition) a seulement des bénéfices
Dans toutes les situations et contextes, intervention ou exposition, on ne doit pas présumer que l’intervention/l’exposition ne procure que des bénéfices ou des risques. C’est le rapport risque/bénéfice qu’il faut évaluer et il faut s’assurer d’évaluer tous les risques et les bénéfices.

Question 30

pourquoi les ECRs n’évaluent pas le rapport risques/bénéfices au lieu d’évaluer les risques et les bénéfices séparément (le rapport mathématique, le quotient des risques sur les bénéfices) ?

Answer 30

Les risques et les bénéfices sont bien souvent de nature très différente où certains risques se mesurent avec des incidences, d’autres avec des proportions, et d’autres avec des moyennes. Idem pour les bénéfices. Il serait très difficile de combiner toutes ces mesures pour construire un rapport quantitatif ou une autre métrique. Néanmoins quelques auteurs ont proposé des approches analytiques pour analyser le rapport risque/bénéfice mais ces méthodes sont très peu utilisées en pratique.

Question 31

L’étude clinique interventionnelle comporte deux objectifs principaux :
+ on s’intéresse à quel objectif en premier?

Answer 31

Évaluation des risques (innocuité):
La plupart des interventions ont des effets secondaires. Ces effets peuvent être relativement mineurs (ex : étourdissements) à très sévères (ex : l’hospitalisation et/ou le décès). Le niveau d’innocuité pour le participant constitue le risque de l’intervention.

Évaluation des bénéfices (efficacité):
Le bénéfice de l’intervention pour le participant est de prévenir/guérir la maladie.

Un certain niveau de risque est acceptable mais les bénéfices doivent surpasser les risques
À noter que l’étude clinique d’une intervention cherche en premier lieu à déterminer si l’intervention est sécuritaire. On s’intéresse au risque avant le bénéfice. Les designs d’étude pour évaluer l’innocuité (risque) et l’efficacité (bénéfice) sont différents. Si le profil d’innocuité est jugé non tolérable, les études pour évaluer les bénéfices ne seront pas effectuées.

Question 32

vrai ou faux. il y a pas de normes spécifiques afin de déterminer un rapport minimum pour le rapport risque/bénéfice.

Answer 32

vrai il n’y a pas de normes spécifiques afin de déterminer un rapport minimum pour le rapport risque/bénéfice.

Question 33

De façon générale, les risques sont plus ou moins acceptables selon le domaine thérapeutique => exemple?

Answer 33

Par exemple, des effets indésirables importants (ex : perte de cheveux) seront tolérés pour les patients en phase terminale du cancer si l’intervention pouvait doubler ou tripler la survie. Mais ceci ne serait pas toléré pour des conditions médicales beaucoup moins sévères (ex : l’hypertension).

Question 34

De façon générale, les risques sont moins acceptables pour le dépistage et la prévention, principalement parce que …

Answer 34

parce que les individus sont en santé au départ. Par exemple, un vaccin contre la grippe avec des effets indésirables sévères ne sera pas toléré ni accepté. Par contre, une légère douleur passagère à la partie du corps où a été faite l’injection est un risque acceptable.

Question 35

qu’est- ce l’homologation d’un nouveau médicament?
(permet quoi, basée sur quoi)

Answer 35

t permet la mise en marché (la vente) et donc son éventuelle utilisation en pratique clinique. C’est un processus formel réglementaire qui est sous la responsabilité de Santé Canada

Au niveau des aspects cliniques, l’homologation est basée sur :
- La qualité d’exécution des études et des évidences soutenant les évaluations des risques et des bénéfices;
- Le rapport risque/bénéfice de l’intervention; et
- D’autres considérations spécifiques au domaine d’application et à la condition médicale traitée.
(donc entité externe vient vérifier que l’étude et les conclusions sont valides => faites dans règles de l’ordre)

À noter qu’une seule étude démontrant l’efficacité et l’innocuité d’une intervention n’est pas suffisante pour la mise en marché. Typiquement, une ou plusieurs études de confirmation seront nécessaires.

Question 36

Quand les interventions ne nécessitent pas de demande d’homologation à Santé Canada - qu’est-ce qui détermine la mise en marché du médicament?

Answer 36

‘est l’acceptabilité de la communauté scientifique face aux preuves et aux évidences présentées/publiées qui dicte si l’intervention sera utilisée en pratique clinique ou non. Par exemple, les essais cliniques sur la prévention de certains cancers avec des suppléments de vitamine D ne mèneront pas à une demande d’homologation (si les études sont positives).

Question 37

vrai ou faux.
. Parfois, un changement d’indication formel nécessitera une nouvelle homologation.

Answer 37

vrai - Certaines interventions sont déjà sur le marché mais pour d’autres indications (d’autres maladies).
Par exemple, c’est le cas pour l’utilisation de l’aspirine (homologuée comme analgésique) pour la prévention des maladies cardiovasculaires.

Question 38

vrai ou faux. Dans des situations de forces majeures, comme une urgence de santé publique, il est possible de permettre l’utilisation d’un vaccin ou d’un médicament avant l’homologation.
+ exemple si vrai

Answer 38

vrai - Au Canada, un arrêté d’urgence est l’un des mécanismes les plus rapides dont dispose le gouvernement fédéral pour mettre en place un règlement provisoire pour aider à rendre disponibles des produits de santé en cas de situation d’urgence en santé publique à plus grande échelle. Un arrêté d’urgence a permis l’utilisation des vaccins contre la COVID-19 en 2020 même si ceux ci ne sont pas encore homologués.

Question 39

Phases des essais cliniques

phase I - que se passe-t-il?

Answer 39

Question 40

phase II - que se passe-t-il?

Answer 40

les études de Phase II ne peuvent pas détecter les effets indésirables ou graves rares ou peu fréquents. La phase 2 peut servir à déterminer la dose optimale pour les études de Phase III. L’objectif de la phase 2 est encore l’innocuité (mais chez les patients visés par le traitement) mais on s’intéressera à l’efficacité également. Si le profil d’innocuité demeure acceptable, on procédera à des études de Phase III.

Typiquement, une étude de phase II ne permet pas d’évaluer l’efficacité mais on peut obtenir des évidences sur la réponse biologique.

De façon générale, la réponse biologique est associée au mécanisme d’action. Il faut faire attention car il peut y avoir de l’incertitude sur ce mécanisme. Par exemple, il y a eu un bon nombre de vaccins contre le VIH qui ont procuré d’excellentes réponses immunitaires (réponses biologiques) dans des études de phase II mais ont donné aucune efficacité lors des études de phase III.

(réponse biologique favorable n’égale pas efficacité)

Question 41

phase III - que se passe-t-il?

Answer 41

les études de Phase III ne peuvent pas détecter les effets indésirables ou graves très rares. Néanmoins, on pourra ensuite demander l’homologation.

Question 42

Études de Phase IV :

Answer 42

exigée par Santé Canada après phase III
ce sont des études post-marketing
Ces études observationnelles sont typiquement des registres d’effets indésirables observés chez les patients en pratique clinique. Ceci permet, entres autres, la détection d’effets indésirables rares et/ou qui n’ont pas été décelés lors des études de Phase I, II, et III. En fonction de l’indication et de la condition médicale, plusieurs millions de personnes utiliseront potentiellement le nouveau traitement. Les études de Phase IV permettent donc d’établir le profil d’innocuité avec plus de précision.

Question 43

Niveaux et qualité des évidences et des preuves

Dans un processus d’homologation (ou de changement d’indication), les organismes réglementaires (ex. Santé Canada) s’intéressent à …
+ pk?

Answer 43

principalement à la qualité des évidences présentées
De façon similaire, un ECR peut répondre à une question de recherche clinique bien posée avec un excellent protocole. Par contre, des lacunes importantes lors de l’exécution vont générer une réponse (évidence) de piètre qualité. (il se peut qu’il y ait des infos omises => ex. nombre de participants perdus lors de l’ECR)

La qualité de l’exécution d’un ECR est difficile à quantifier et à évaluer. De plus, les publications omettent bien souvent des détails importants permettant une évaluation de la qualité.

Typiquement, les organismes réglementaires inspecteront à priori la qualité des évidences présentées et rejetteront les évidences de qualité incertaine. Lorsqu’un clinicien consulte la littérature médicale, il devrait lui aussi être critique et évaluer la qualité des évidences avant de les considérer. Il est faux de croire que les revues médicales ne publient que des études de qualité. L’exécution d’une étude de qualité est difficile à réaliser.

Question 44

Crédibilité des maisons d’édition de revues médicales - à savoir en surligner

Answer 44

Question 45

L’essai clinique randomisé (ECR) décrit dans les sections précédentes représente un des nombreux moyens d’obtenir des évidences. On peut classer ces moyens comme suit :
+ qu’est-ce qui les distingue?
+ différence majeure entre les deux

Answer 45

Étude expérimentale
Étude non-expérimentale (ou observationnelle)
Ce qui distingue les deux, c’est le contrôle et la manipulation des expositions ainsi que la standardisation des mesures.
différence : Il y a une différence majeure entre une étude observationnelle et une étude expérimentale. Les biais sont nettement mieux contrôlés dans une étude expérimentale et ceci fait toute la différence. Ce n’est pas pour rien qu’il n’est pas possible d’obtenir l’homologation d’un nouveau traitement sur la seule base d’études épidémiologiques ou observationnelles. La littérature médicale est pleine d’exemples où les ECRs contredisent les observations faites dans des études épidémiologiques. Il est presqu’impossible de contrôler tous les biais dans une étude épidémiologique, par contre, ce contrôle est possible avec un ECR.

Question 46

Les études avec un design expérimental - explication du déroulement:

Answer 46

Les études avec un design expérimental sont des expériences où on manipule et contrôle les expositions (interventions) afin d’en évaluer l’impact sur la santé. Les mesures d’évaluation seront standardisées également.
=> Par exemple, dans un ECR sur l’efficacité d’un vaccin expérimental contre le VIH, il sera nécessaire de standardiser la détection du VIH chez les individus dans tous les centres recrutant des participants.

Question 47

étude observationnelle (non-expérimentale) - explication:

Answer 47

étude observationnelle repose sur des observations sur le terrain (en clinique), où il n’y a pas de manipulation expérimentale.
le lien de causalité entre l’exposition et l’impact sur la santé est difficile à établir avec les études observationnelles (car tant d’autres facteurs vienennt jouer)

Question 48

Les évidences « observationnelles » peuvent provenir de différentes sources :

Answer 48

1. Groupe d’experts publiant des opinions/éditoriaux dans les revues médicales
   Un groupe d’expert se réunit et établit des recommandations pour le traitement d’une condition médicale.
2. Étude/séries de cas
   Les études de cas sont publiées dans les revues médicales. Ce sont des rapports détaillés (symptômes, diagnostics, etc.). Un seul cas peut être publié ou une série de cas similaires. Ces publications sont anecdotiques. À noter toutefois, que la découverte de l’épidémie de VIH a débuté par la publication de plusieurs cas similaires dans la même région et le même segment de la population. Cette réalisation a déclenché une investigation plus exhaustive.
3. Étude cas-témoins
   Ces études collectent des données de façon rétrospective (historique) en comparant des individus avec et sans la maladie. Par exemple, pour plusieurs cancers, on remonte dans le temps afin de déterminer les expositions (ex : tabac) qui pourraient avoir provoqué le cancer. On reverra ce type de design d’étude en détail dans le cours MMD 2241.
4. Étude de cohorte
   Ces études sont semblables aux essais cliniques randomisés, avec la différence majeure que l’exposition n’est pas manipulée. Également, la standardisation des mesures est plus difficile à établir dans une étude de cohorte. Le lien de causalité entre l’exposition (traitement/intervention) et l’impact sur la santé est plus difficile à établir avec certitude. Ce type de design d’étude sera vu en plus de détail dans le cours MMD 2241.

Question 49

IMPORTANT

Les évidences « expérimentales » peuvent provenir de deux sources (+ explications) :

Answer 49

1. Essai clinique randomisé
   Les ECR à la fois contrôlent et manipulent les expositions et standardisent les mesures d’impact sur la santé. Le masquage des interventions est souvent utilisé afin d’objectiver les résultats. Lorsque le participant ignore laquelle de plusieurs interventions il reçoit, l’étude est dite « masquée », « à l’aveugle », ou « à l’insu ». On peut également masquer le traitement au niveau du personnel qui l’administre. Le masquage permet d’éviter que les patients et les chercheurs ne soient influencés lors de l’observation des effets indésirables et bénéfiques du traitement. Par exemple, un patient non-masqué prenant un placebo pourrait ignorer les effets positifs et négatifs du traitement car il sait qu’il ne prend aucun traitement actif. L’inverse pourrait se produire pour un patient non-masqué au traitement actif.
2. Revue systématique et méta-analyse (cumulation d’ECRs)
   Typiquement, pour une question de recherche clinique donnée, une recherche systématique de la littérature ressortira tous les ECRs effectués. Ceux-ci peuvent être résumés à l’aide d’une méta-analyse. Une méta-analyse peut produire des évidences plus fortes qu’un seul ECR. Par
   contre, elle peut être faussée, car les ECRs qui ne sont pas publiés sont généralement des études négatives où le traitement s’est avéré non efficace. À noter qu’une méta-analyse peut également se faire dans le contexte d’études observationnelles avec une recherche systématique de la littérature des études épidémiologiques. Ce type de méta-analyse hérite des problèmes associés aux études observationnelles. Le cours MSO 6008 donne une introduction aux revues systématiques et à la méta-analyse.

Question 50

Il y a un gradient entre ces 6 différentes sources qu’on peut visualiser à l’aide de la pyramide des évidences. qui est…?

Answer 50

. Les évidences au sommet de la pyramide s’appuient sur des expérimentations où le lien de causalité entre l’exposition et l’impact sur la santé est bien établi (méta-analyses d’études expérimentales, suivies des ECRs). Les évidences au bas de la pyramide vont souvent motiver la conception d’ECRs afin de confirmer les évidences.

Par exemple, au début de l’épidémie du VIH, plusieurs études de cohortes ont démontré un lien entre la circoncision et l’infection au VIH (la circoncision réduit le risque d’acquisition du VIH). Le lien de causalité a été établi et confirmé par trois ECRs et la publication d’une méta-analyse.

Question 51

vrai ou faux. L’estimation ponctuelle ne quantifie pas l’erreur aléatoire.

Answer 51

vrai

Question 52

La grande majorité des questions de recherche pour les études de phase III portent sur …

Answer 52

sur l’estimation de l’efficacité et de son ampleur. Estimation qui est quantitative et qui peut être obtenue dans un seul ECR. En fait, c’est le but principal des ECRs de phase III. Puisqu’on utilise un groupe contrôle (ou le patient lui même comme son propre contrôle dans le cas d’un design croisé), cette estimation d’efficacité est relative à ce qu’on a observé dans un groupe contrôle (ou à la condition contrôle dans le cas du design croisé).