Módulo Hepático Flashcards
(33 cards)
VERDADEIRO OU FALSO?
“A PBE pode ocorrer em qualquer paciente com ascite, porém é bem mais comum na cirrose ou outras hepatopatias crônicas”
VERDADEIRO
***Ocorre por disseminação hematogênica, infecção transluminal ou por infecção direta da cavidade peritoneal.
VERDADEIRO OU FALSO?
“É fundamental a presença de dor e/ou febre para se suspeitar de PBE”
FALSO
Muitas vezes o único sinal é a piora do volume ascítico +/- piora da função renal!
Obs: pode estar presente em 3-5% dos pacientes assintomáticos
A PBE é um marcador prognóstico nos pacientes cirróticos.
Em indíviduos que a desenvolvem, a sobrevidas em 1 ano é de ___ e em 2 anos de ___ %.
1 ano = 30-50%
2 anos = 25-30% !
Obs: por isso a PBE influencia na decisão de transplante
Quando fazer parecentese de rastreio para PBE?
1) Em todos os paciente cirróticos com ascite que sejam hospitalizados
2) Antes de realizar ATB em pacientes com HDA + ascite (para decidir se o ATB será profilático ou terapêutico)
Quais os critérios laboratoriais para diagnóstico de PBE?
≥ 250 PMN/mm³
Obs: se líquido hemorrágico (>10.000 hemácias), descontar 1 PNM para cada 250 hemácias.
Como é definida a BACTERIASCITE?
Quando tratar?
Cultura + PMN < 250
Tratar quando o paciente se encontra clinicamente mal.
Se estiver bem, repete-se a parecentese depois. Se mantiver contaminação bacteriana, trata-se.
Quando suspeitar de PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA (PBS) ?
Quais são suas principais causas?
*2 ou mais organismos isolados na cultura
*Glicose consumida no LA (< 50 mg/dL), proteína > 10g/dL e DHL LA > DHL sérico
*Ausência de resposta ao ATB
Suas principais causas são perfurações de vísceras (ex.: úlcera perfurada) ou abscessos loculados (ex.: diverticulite aguda)
** O diagnóstico de PBS deve levar OBRIGATORIAMENTE à pesquisa da condição que a gerou (pois como o próprio nome fala, ela é secundária a algo…)
Qual o tratamento antibiótico clássico da PBE?
1) CEFTRIAXONE 2g/dia por 5 dias
(a não ser que haja suspeita de germe multirresistente: ATB prévio, infecções hospitalares, histórico pessoal de MDR…)
Quando pode-se realizar o tratamento antibiótico ORAL para a PBE?
Quais são os ATB que podem ser utilizados nesses casos?
Basicamente quando não há indicação de utilizar albumina (o que demandaria que ele estivesse internado…):
Cr < 1,0 + BbT < 4,0
OFLOXACINO ou CIPROFLOXACINO por 7 dias
Obs: é necessário que o paciente não esteja já utilizando uma quinolona oral como prevenção secundária!
Quando realizar infusão de albumina conjuntamente ao tratamento antibiótico na PBE?
Qual a dose utilizada?
Caso haja Cr > 1,0 e/ou BbT > 4,0
D1: 1,5g/kg de peso, em 6 horas
D3: 1,0g/kg de peso, em 4-6 horas
***Obs: inclusive, caso não haja necessidade de realização de albumina, pode-se pensar em realizar tratamento oral (oflaxacino ou ciprofloxacino por 7 dias)
A reincidência de PBE (se não for realizada profilaxia) é alta, de até ___%.
Quais são os pacientes com maior risco de recorrência?
Qual o ATB utilizado para prevenção secundária?
40 a 70%
Pacientes de maior risco de recorrência =
- BbT > 2,5 e/ou
- Albumina LA < 1g/dL
Obs: já pacientes com albumina LA > 1g/dL o risco de recorrência é de apenas 3% em 3 anos.
ATB para profilaxia = Norfloxacino 400mg/dia
A presença de FLAPPING classifica a encefalopatia hepática em geral como grau ___ ?
GRAU 2
Ele começa a desaparecer a partir do grau III
Obs: local de tratamento:
Grau I - ambulatorial
Grau II - enfermaria
Grau III/IV - UTI
Quais são os potenciais gatilhos/desencadeantes de uma encefalopatia hepática?
1) Infecções
2) HDA
3) LRA +/- DHE
4) Carcinoma hepatocelular
Obs: lembrar que antes de definir o diagnóstico de EH é imprescindível descartar causas secundárias de RNC (metabólica, infecciosas, neurológicas).
Qual o tratamento medicamentoso específico para a ENCEFALOPATIA HEPÁTICA ?
1) Lactulose (15-45mL de 6/6h)
Obs: pode-se realizar também enema
2) Metronidazol (500mg 8/8h)
No paciente que se apresenta com quadro de HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA, o que deve ser buscado na história clínica?
*Uso de AINEs, anticoagulantes, AAS
*Etilismo ou história de hepatopatia
*Dispepsia ou histórico de câncer TGI
*Hemotransfusões prévias
Obs: lembrar que o sangue estimula o peristaltismo do TGI. Dessa forma, suspeitar de HDA também em pacientes que se apresentam com hematoquezia (e não apenas melena)!
Qual o tratamento emergencial em um caso de HDA varicosa?
1) Estabilização respiratória (IOT)
2) Estabilização hemodinâmica (cristaloide, transfusão)
**Obs: hipotensão permissiva (PAM ~ 60), manter Ht entre 20-30% e Hb entre 7-8
3) Correção de coagulopatia (vitamina K, antídotos, plasma fresco congelado, plaquetas se < 50.000…)
4) Vasoconstrictor sistêmico (Octeotride, Terlipressina)
5) Encaminhar para EDA após estabilização (em até 12/24 horas da admissão)
O que deve ser prescrito antes da alta para os pacientes com HDA varicosa?
1) ATB para profilaxia de PBE (7 dias)
2) Beta-bloqueadores não seletivos (propranolol)
Quais são os critérios da ICA-AKI para a definição de LRA?
LRA é definida como:
- Aumento de Cr ≥ 0,3 em 48h ou
- Aumento de Cr ≥ 50% (1,5x) em 7 dias (documentada ou presumida), ou
- Débito urinário < 0,5ml/kg ≥ 6 horas em pacientes cateterizados
Obs: utilizar creatinina de referência aquela obtida nos últimos 3 meses, em condições estáveis. Na ausência desta, utilizar a Cr da admissão hospitalar.
Sabe-se que pacientes com LRA em estádio 2 e 3 possuem sobrevida em 3 meses significativamente menor, por isso é importante classificar.
Como se dá a classificação em estádios da LRA, de acordo com a ICA-AKI?
ESTÁDIO 1)
*Aumento ≥ 1,5 a 2 vezes o valor basal da Cr
ESTÁDIO 2)
> 2 a 3 vezes o valor basal
ESTÁDIO 3)
> 3 vezes o valor basal ou elevação aguda ≥ 0,3 em paciente com Cr basal ≥ 4,0 ou início de diálise
Obs: utilizar creatinina de referência aquela obtida nos últimos 3 meses, em condições estáveis. Na ausência desta, utilizar a Cr da admissão hospitalar.
VERDADEIRO OU FALSO
“A síndrome hepatorrenal (SHR) é um diagnóstico de exclusão”
VERDADEIRO
Precisa-se primeiro excluir etiologias como choque/hipovolemia (lembrar de dose excessiva de diuréticos), uso de drogas nefrotóxicas, doença parenquimatosa renal (indicada por proteinúria, hematúria ou alterações no USG), entre outras causas de LRA.
Além disso, é preciso que haja ausência de melhora da função renal (diminuição da Cr para < 1,5) após um período mínimo de 2 dias consecutivos após suspensão de diuréticos e expansão plasmática COM albumina (1g/kg de peso corporal)
Obs: na prática é um diagnóstico que será fechado pelo nefrologista da interconsulta né…
Qual o tratamento da síndrome hepatorrenal (SHR)?
Albumina + Terlipressina (vasoconstrictor sistêmico)
Obs: os pacientes com SHR devem ser avaliados quanto a possibilidade de transplante hepático.
Obs²: atentar-se ao risco de isquemia intetinal e de extremidades com o uso continuado da terlipressina!
Qual a definição da INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE (hepatite fulminante)?
Alteração aguda de exames hepáticos em indivíduos SEM doença hepática prévia, associada a coagulopatia de origem hepática e qualquer alteração do nível de consciência.
Obs: ou seja, a encefalopatia é imperativa para o diagnóstico! (lembrar que inversão do sono-vigília já é uma alteração do NC!)
–> Ela pode ocorrer de maneira hiperaguda (< 7 dias após início da icterícia), aguda (8-28d) ou subaguda (5-12 sem)
Obs2: Indivíduos que já possuem hepatopatia, fala-se em ACLF (acute on chronic liver failure)
Quais as principais etiologias da insuficiência hepática aguda grave (hepatite fulminante)?
1) Desconhecida (56%)
2) Virais (19%) - HBV, HAV, EBV, dengue, CMV, malária…
3) DILI (18%) - drug induced liver injury - paracetamol, AINEs, QT, anti-Tb
4) Tóxicos (4%) - ecstasy, cogumelos
5) Trauma ou pós-operatório (3%)
6) Outros - HELLP síndrome, hepatite autoimune, neoplasias, Budd-Chiari, D. Wilson…
Qual a dose tóxica do paracetamol, em adultos e crianças?
Qual o seu antídoto? Quando realizá-lo?
Adultos > 7.5g
Crianças > 140mg/kg
ANTÍDOTO = N-acetilcisteína
*** Realizar se nível sérico de acetomifeno acima da linha de tratamento (normograma de Rumack-Matthew) OU ingestão superior a 12g ou 150mg/kg, se níveis séricos indisponíveis em até 8 horas.
