MSP231 - Douleur chronique & complexe Flashcards
(15 cards)
Neurophysiologie de la douleur?
(1) Stimulus nociceptif → détecté par nocicepteurs en périphérie
(2) Influx voyage via fibres afférentes jusqu’à la corne dorsale dans moelle épinière (ME)
● Fibre afférente Aδ (A-delta) = fibres rapides → provoque douleur initiale (vive & localisée)
● Fibre afférente C = fibres lentes → provoque douleur + tardive (diffuse & sourde)
(3) Ensuite voyage jusqu’au thalamus → puis les centres supérieurs sensoridiscriminatifs → vers système limbique
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NOTE - MODULATION DE L’INFLUX NOCICEPTIF:
● Voyage de l’influx nociceptif de périphérie vers centres supérieurs n’est Ø linéaire & est modulé tout au long du trajet par plusieurs mécanismes qui ↑ ou ↓ l’intensité de l’influx atteignant cerveau → exemple de mécanisme important:
♦Voies inhibitrices descendantes (situées dans tronc cérébral) → permet de bloquer ou ↓influx nociceptif provenant de la ME
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NOTE - STIMULATION RÉPÉTÉE DE FIBRES NERVEUSES:
● Si stimulation répétée des fibres nerveuses nociceptives → altération des mécanismes de modulation de la douleur est possible via restructuration neuronale → Entraine hypersensibilisation du SNC menant à activation de celui-ci malgré guérison de la lésion & l’absence de stimuli douloureux
♦Explique, en partie, pourquoi certaines personnes ressentent douleurs après guérison de blessure
Fibromyalgie → Définition, généralités, & épidémiologie?
DÉFINITION:
● = Douleur corporelle diffuse qui perdure depuis >3 mois en l’absence de toutes autres conditions pouvant mieux expliquer les Sx
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GÉNÉRALITÉS:
● S’accompagne souvent de:
♦Fatigue
♦Troubles du sommeil
♦Changements cognitifs
♦Troubles de l’humeur
● Fréquemment associé à différents troubles somatiques → exemples:
♦Côlon irritable
♦Cystite interstitielle
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ÉPIDÉMIOLOGIE:
● Prévalence (Canada) → 1 à 5%
● 2F : 1H → Depuis l’arrivée des critères Dx (points douloureux ne sont plus requis)
♦Avant ça, on pensait que c’était 6F : 1H → Car femmes = + sensibles à palpation points douloureux
● Adulte d’âge moyen +++
♦Mais peut survenir à tout âge
● Facteurs précipitant l’apparition sont possibles → ex.:
♦Infection virale
♦Traumatisme
♦Stress physique ou émotionnel
Fibromyalgie → Signes/Sx?
SYMPTÔMES:
(1) Douleur chronique (>3 mois) diffuse → Sx principale:
● Type:
♦Douleur principalement musculaire (++), mais douleur articulaire peut aussi être présente
♦Raideur matinale prolongée (fréquente ++)
♦Douleur peut avoir caractère neuropathique → Brûlures, engourdissements, picotements et/ou fourmillements (avec exam neuro N)
♦Sensation d’oedème (généralement articulaire) → peut être rapporté par patient, mais non-objectivable à l’E/P
● Localisation:
♦Axiale ++ (mais Sx a/n des mains & pieds = fréquents)
♦Douleur = migratoire
♦Doit être aux 2 côtés du corps & autant au-dessus qu’en-dessous de ceinture pelvienne
● Intensité → variable dans le temps (& variable d’un individu à l’autre)
● Facteurs d’exacerbation possibles:
♦Froid
♦Humidité
♦Stress
♦Inactivité
♦Effort physique minimal
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(2) Autres Sx:
● Fatigue (>90% des cas) → prédominante au levée, mais aussi marqué en milieu d’après-midi
● Troubles de sommeil
♦Plainte de sommeil léger & non-réparateur = fréquente chez ces patients
♦>75% des cas auraient difficultés d’endormissements et/ou sommeil fragmenté ou perturbé
♦Syndrome des jambes sans repos & apnée du sommeil → + prévalents chez gens avec fibromyalgie que dans population générale
● Comorbidités psychiatriques → chez 30-60% des cas
♦Dépression & anxiété (à rechercher régulièrement) → chez 30-50% des cas au moment du Dx & survient chez 75% des cas à un moment ou un autre
♦Troubles obsessioniels-compulsifs (+ à risque)
♦Troubles de stress post-traumatique (+ à risque)
● Troubles cognitifs (chez majorité des patients) → tels que troubles de
♦Mémoire
♦Concentration
♦Attention partagée
♦Fluidité verbale
♦Rappel libre
**Serait résultat d’une combinaison de facteurs tels que fatigue, douleur & dépression
● Céphalée (>50% des cas) → Type migraine ou céphalée de tension
● Autres syndromes douloureux (fonctionnels) associés fréquemment → Prévalence de fibromyalgie dans ces syndromes varie de 20 à 50%:
♦Syndrome de l’intestin irritable
♦Cystite interstitielle
♦Vulvodynie
♦Douleur pelvienne
♦Syndrome des jambes sans repos
♦Fatigue chronique
♦Troubles d’articulation temporo-mandibulaire
**30-70% des cas présentent critères pour SII ou fatigue chronique
**ces syndromes fonctionnels peuvent être considérés comme faisant partie d’un même spectre & comme étant manifestation d’un trouble de sensibilisation centrale
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SIGNES:
(1) Examen physique:
● Généralement normale, outre une sensibilité excessive des tissus mous au toucher → se présente parfois sous forme de:
♦Hyperalgésie
♦Allodynie diffuse
● Examen neuro → chez certains patients, peut révéler troubles sensitifs & moteurs mineurs qui sont en corrélation avec l’un ou l’autre des symptômes suivants (en l’absence de maladies neurologiques bien définies)
♦Équilibre précaire
♦↓Coordination
♦Sensations de fourmillements, engourdissements ou faiblesse aux membres supérieurs ou inférieurs
● NOTE: Oedème des petites articulations → ne peut JAMAIS être considéré comme manifestation de fibromyalgie (c’est +++ PAR)
♦Plusieurs pathologies peuvent coexister donc ne pas oublier de les rechercher & les Tx
Fibromyalgie → Dx?
CRITÈRES DX:
(A) QUESTIONNAIRE:
● Douleurs
♦Diffuses qui perdurent depuis >3 mois
♦Supérieures & inférieures à la ceinture
♦Hémi-corps G & D
♦Peuvent être exacerbées par inactivité & trop d’activité physique, froid, manque de sommeil, émotions
● Sans autres conditions pour mieux expliquer les Sx (questionner diagnostic)
● Présence de manifestations associées:
♦Fatigue
♦Trouble du sommeil
♦Anxiété/dépression
♦Céphalées
♦Troubles cognitifs
♦Côlon irritable (SII)
♦Dysménorrhées
♦Cystite, interstitielle
♦Apnée du sommeil
♦etc.
(B) EXAMEN PHYSIQUE:
● Neurologique → possible de retrouver
♦Allodynie
♦Trouble d’équilibre
♦Sensibilité aux 9 paires de points douloureux (Ø obligatoire pour poser Dx)
● Articulaire = N
● Tout ce qui est pertinent pour confirmer ou infirmer
une autre condition
(C) BILAN D’EXCLUSION:
● FSC
● CRP
♦Maladie chronique, syndrome métabolique & obésité peuvent légèrement ↑CRP
♦Considérer investigation supplémentaire si >20
● CK
● TSH
**Important → Tout autre investigation doit être justifiée par trouvailles au questionnaire ou à l’E/P
Fibromyalgie → Tx?
OBJECTIF GÉNÉRAL:
● Atténuer les Sx & aider les gens atteints à mieux vivre avec leur condition
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TX NON PHARMACOLOGIQUES:
(1) Éducation:
● Discours rassurant & reconnaissant que la maladie est réelle & de nature bénigne
● Explication sur lien entre les différents neurotransmetteurs impliqués dans douleur, fatigue, sommeil & humeur
♦Peut clarifier relations entre ces facteurs & leur impact sur condition du patient + faciliter compréhension des choix pharmacologiques
● Info sur troubles de l’humeur associés
● Stratégies d’hygiène du sommeil
● Bienfaits des techniques de gestion du stress
♦Respiration diaphragmatique → contribue à ↓douleur & son aspect désagréable
♦Techniques de relaxation et/ou de méditation
● Info sur le pronostic
● Stratégies d’adaptation à éviter et à adopter
● Encourager le patient à maintenir un style de vie le plus normal possible
● Rôle/importance de l’exercice
● Adoption de saines habitudes de vie comme cessation tabagique
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(2) Exercice → Débuter progressivement chez tous les patients (même si douleur sévère)
● 3 types d’exercice dans gestion de fibromyalgie (Corriger posture & ↓points gachettes)
♦Exercices aérobiques
♦Renforcement
♦Étirement
● Dosage (puisque trop peu = Ø de gains; mais trop = ↑douleur)
♦Exercice ne devrait Ø ↑douleur de ≥2 points sur échelle visuelle analogue post-exercice → si supérieur: ↓paramètre (durée, intensité, fréquence)
♦Progression devrait être d’un maximum de 10% par semaine ou aux 2 semaines selon tolérance
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(3) TCC (au besoin)
● Pertinent lorsque impacts négatifs des comorbidités psychiatriques nuisent et/ou sont contraintes majeures à l’efficacité des Tx & à l’adaptation de la personne à sa condition
♦
● Objectif:
♦Acquisition de nouvelles habitudes
♦Engendrer modification des comportements néfastes
♦Favoriser choix significatifs
● Journal de bord → Contribue à améliorer sentiment de contrôle & compréhension de la condition
♦Mais pour certains, le fait ↑attention sur une donnée en particulier (ex.: douleur, activation ou capacités) peut engendrer comportements inadéquats
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(4) Approches complémentaires
**Peuvent être bénéfiques pourvu qu’elles ne causent pas de dommages (améliore probabilité de réponse placebo & sentiment d’auto-efficacité)
● Acupuncture
● Musicothérapie
● Yoga, Tai chi, Pilates, Qi-Qong
● Méditation, pleine conscience
● Hypnose & imagerie guidée
● Biofeedback EMG
● Balnéothérapie
● Hydrothérapie
● Autres pour lesquels littératures n’indique Ø de résultat concluant:
♦Homéopathie
♦Phytothérapie
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TX PHARMACOLOGIQUES:
● Tx en monothérapie (++ au départ) ou combiné selon la réponse aux Tx
♦Antidépresseur tricyclique
♦IRSN ou gabapentinoïdes
● Débuter Rx à petites doses & faire ↑ lente & graduelle d’un seul Rx à la fois
♦Suivi mensuel pendant période d’ajustement de dose = recommandé
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(1) Antidépresseurs tricycliques:
● Rx:
♦Amitriptyline
♦Nortriptyline
♦Désipramine (moins d’ES anticholinergique qu’amitriptyline & mieux tolérée)
♦Cyclobenzaprine
● Sx ciblés:
♦Insomnie
♦Prophylaxie pour céphalées
♦Douleur
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(2) IRSN:
● Duloxétine → Sx ciblés:
♦Humeur
♦Douleur
♦Fatigue
● Venlafaxine → Sx ciblés:
♦Idem + Prophylaxie pour céphalées
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(3) Gabapentinoïdes:
● Gabapentin → Sx ciblés:
♦Douleur
♦Insomnie
● Prégabalin → Sx ciblés:
♦Douleur
♦Insomnie
♦Anxiété
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(4) ISRS (si intolérance au IRSN):
● Vieux ISRS ++ pour Tx de douleur → Sx ciblés = humeur & douleur
♦Sertraline
♦Paroxétine
♦Fluoxétine
**Nouveaux ISRS (ex.: Citalopram) = moins efficace, voir inefficace, en Tx de douleur
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(5) Tramadol → Peut être utile pour exacerbations
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(6) Autres:
● Tylénol/AINS → Utile pour Tx des autres conditions (ex.: arthrose)
● Éviter opiacés → Ø évidence qu’ils sont efficaces pour Tx fibromyalgie
♦Risques dépassent bénéfices!!!
● Éviter benzodiazépines
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TRAVAIL:
● Travail = bonne stratégie pour maintenir bonne condition de santé &:
♦Fournit identité
♦Sentiment d’être utile
♦Favorise contacts sociaux
♦Donne une structure à l’horaire
● Femmes avec fibromyalgie qui travaillent rapportent (comparativement à celles qui ne travaillent pas ayant incapacités physiques similaires):
♦Meilleure santé générale
♦Appliquer stratégies de gestion active de leur condition
♦Avoir attitude ⊕ face à leur condition comparativement à celles qui ne travaillent pas, et ce, bien qu’elles aient des incapacités physiques similaires
Syndrome de douleur régionale chronique (SDRC) → Définition, sous-type & épidémiologie?
DÉFINITION:
● = Variété de présentations cliniques chez patients présentant une douleur chronique persistante disproportionnée au trauma ou à la lésion initiale & qui ne se limite Ø à un territoire nerveux ou dermatome spécifique
**Ancienne nomenclature → Dystrophie sympathique réflexe, causalgie, Syndrome de douleur post-traumatique…
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SOUS-TYPES:
● Type 1 → Ø de traumatisme nerveux
● Type 2 → Lésion nerveuse en cause
● Type 3 = SDRC non autrement spécifié (NOS) → Lorsque syndrome ne remplit Ø tous les critères classiques mais aucun autre Dx ne peut expliquer la patho
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ÉPIDÉMIOLOGIE:
● 3.4 à 4F : 1H
● Âge moyen du Dx → Entre 47 & 52 ans
● Extrémités supérieurs > inférieurs
● Trauma précurseur le + fréquent = fracture d’un membre
Syndrome de douleur régionale chronique (SDRC) → Pathophysiologie?
**Plusieurs débats sur mécanismes physiopathologiques du SDRC → On retrouve:
♦Mécanismes périphériques
♦Mécanismes afférents
♦Mécanismes efférents
♦Mécanismes centraux
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(1) MÉCANISMES PÉRIPHÉRIQUES:
● Vasoconstriction cause hypoxémie tissulaire → entraine dysfonction endothéliale avec ↓NO + ↑endothéline-1 a/n de l’extrémité touchée
● Processus inflammatoire a été mis en cause:
♦Niveaux élevés de cytokines pro-inflammatoires → notamment IL-6 & TNF-α
● Excitation des neuropeptides des fibres nociceptives Aδ (démontré par ↑substance P, ↑bradykinine, & ↑CGRP) → cause inflammation neurogénique
● Dégénérescence des petites fibres nerveuses périphériques cutanées au membre atteint → cause hypersensibilité de dénervation → mène à stimuli neuronaux inappropriés
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(2) MÉCANISMES AFFÉRENTS:
● Prolifération des récepteurs α1-adrénergiques a/n du membre affecté → cause ↑affluence au neurone afférent
♦Peut entraîner un couplage entre
neurone nociceptif & neurone sympathique a/n du membre atteint de SDRC
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(3) MÉCANISMES EFFÉRENTS:
● Dysfonctions du système sympathique
→ entraine vasoconstriction avec hypoxie + anomalies de sudation
● Dysfonction des voies motrices efférentes → explique:
♦mouvements involontaires
♦dystonie
♦ankylose des articulations
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(4) MÉCANISMES CENTRAUX:
● Sensibilisation supraspinale par NMDA & NK-1
Syndrome de douleur régionale chronique (SDRC) → Signes/Sx & Dx?
**HISTOIRE DU PATIENT:
● SDRC survient le + fréquemment après fracture suivie de période d’immobilisation plâtrée du membre
● Peut aussi survenir après traumatismes relativement mineurs dont le patient n’a aucun souvenir.
● Quelques cas d’apparition spontanée ont été décrits dans la littérature, mais = rares
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SIGNES/SX:
**Peuvent varier dans le temps (même au cours d’une même journée) & peut progresser rapidement
(1) Douleur:
● Continuelles, intenses, parfois fulgurantes
● Souvent réfractaires à certains Tx
● Exacerbées par:
♦Mobilisation
♦Déclivité
♦Variations de T°
♦Stress/anxiété
(2) Troubles sensitifs variables:
**Peuvent progresser vers un autre territoire ou même à l’hémicorps controlatéral (via dysfonction secondaire du SNC)
● Allodynie → limite utilisation fonctionnelle du membre atteint
● Hyperalgésie mécanique
● Hypoesthésie
● Brûlures
(3) Dysfonctions vasomotrices & sudomotrice:
● Froideur ou chaleur de l’extrémité atteinte
♦Asymétrie de T° cutanée lorsqu’on compare 2 côtés
● Intolérance au froid (possible)
● Changements de coloration de la peau
● Oedème
● ↑sudation (mais hypohydrose, i.e., ↓sudation, possible aussi OU simple moiteur cutanée)
(4) Signes trophiques (signes + tardifs)
● Peau mince, cirrheuse & adhérente (tardivement)
● ↑Pilosité a/n du membre atteint
● Croissance anormal des ongles a/n du membre atteint
(5) Signes moteurs:
● Faiblesse (malgré EMG normal)
● Perte de mouvement actif
● Retard d’initiation du mouvement
● Tremblements d’action ou d’attitude
● Mouvements involontaire
● Trouble de la coordination
● Bradykinésie (= ralentissement des mouvement)
● Myoclonies (= contraction brève & involontaire d’un muscle)
● Dystonie (= contractions musculaires involontaires contraignant à adopter des positions anormales)
● Ankylose articulaire (tardivement & débutant par petites articulations ++) → multifactorielle & favorisée par:
♦Douleur
♦Kinésiophobie
♦Comportements d’évitement
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DIAGNOSTIC:
● Dx clinique d’exclusion (basés sur critères)
♦Aucun examen d’investigations nécessaire
♦Aucun examen d’investigation n’est spécifique (incluant scintigraphie osseuse)
♦Si on fait investigation → sert à éliminer autres DDx
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**CRITÈRES DE L’IASP (Les + sensibles) → Critères 2, 3 & 4 doivent être remplis pour Dx:
(1) Se développe après dommage tissulaire (SDRC type 1) ou dommage nerveux (SDRC type 2)
(2) Douleur continue, allodynie ou hyperalgésie disproportionnée aux événements précipitants
(3) Évidence d’œdème, anomalie des perfusions cutanées & anomalie de sudation dans la région douloureuse
**CRITÈRES DE HARDEN & BRUEHL (Les + spécifiques)
(1) Douleur continue disproportionnée à l’évènement précipitant
(2) ≥1 Sx de chacune des catégories suivantes ET ≥1 signe dans ≥2 catégories suivantes:
● Sensitive:
♦Allodynie
♦Hyperalgésie
♦Hypoesthésie
● Vasomotrice:
♦Anomalie de coloration ou de T° cutanée
● Sudomotrice:
♦Oedème ou anomalie de sudation
● Trouble trophique ou moteur:
♦Faiblesse musculaire
♦Tremblements
♦↑Pilosité
♦Anomalie cutanée ou des ongles
Syndrome de douleur régionale chronique (SDRC) → Tx?
TX PHARMACOLOGIQUE:
**Rx possibles (niveaux preuves variables):
● Anti-inflammatoires → AINS, inhibiteurs de COX-2 (comme Advil), corticostéroïdes, DMSO & vitamine C
● Anticonvulsivants → gabapentine, prégabaline, carbamazépine
♦Peuvent être utilisés pour Tx du SDRC surtout si atteinte nerveuse (i.e., SDRC de type 2)
● Antidépresseurs:
♦Tricycliques (amitriptyline, nortriptyline)
♦IRSN (duloxétine, venlafaxine)
● Opioïdes → Tramadol, méthadone (usage prudent)
● Autres → kétamine (NMDA), clonidine, nifédipine, biphosphonates
♦Clonidine → fait ↓pression (donc parfois moins bien toléré)
♦Biphosphonates → surtout si SDRC + ostéopénie (alors là serait pt indiqué)
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(1) TX DE 1ÈRE LIGNE:
a) Pharmacologique:
● AINS ou COX2 → À court terme ou PRN
● Antidépresseurs (tricycliques, IRSN)
● Gabapentinoïdes (gabapentine, prégabaline)
● Opioïdes légers si douleur EVA ≥ 4 (ex. Tramadol) → doivent être vus comme un Tx d’appoint & optimisation des coanalgésiques = cruciale
● Possible: Corticostéroïdes → mais pour courte durée (période de 2 à 10 semaines & dose régressive par la suite)
● Possible: DMSO en crème topique & Vitamine C (= inhibiteurs de radicaux libres) → peuvent ↓Sx
b) Non-pharmacologique:
● Soutien & éducation
♦Suggestion de l’utilisation du journal de bord
● Physiothérapie & ergothérapie intensives & précoces
● Psychothérapie si indiqué
**Suivi aux 2-4 semaines
● Si douleur contrôlée (EVA <4) → Suivi & réévaluation serrés & référence en 2e ou 3e ligne si reprise du syndromes lors des réévaluation
● Si douleur non-contrôlée (EVA ≥4) → Demande de
consultation en 2e ou 3e ligne + suivi serré jusqu’à sa consultation
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(2) TX DE 2E LIGNE:
a) Pharmacologique + interventions invasives:
● Blocs nerveux
♦Blocs sympathiques (stellaire, dorsal, lombaire)
♦Blocs vasoactifs IV
♦Blocs somatiques ou plexiques
● Ajustement des Rx (selon protocole de douleur neuropathique)
b) Non-pharmacologique:
● Équipe interdisciplinaire
♦Ergothérapeute
♦Physiothérapeute
♦Kinésiologue
♦Psychologue
♦Travailleur sociale
**Suivi aux 1-4 semaines:
● Si douleur contrôlée (EVA <4) = Critères de retour vers MD référent (1ère ligne) & de congé de clinique de la douleur avec restauration fonctionnelle du membre & douleur <4 à la mobilisation
♦Retour vers équipe de la 1ère ligne & offre de suivi + réévaluation
● Si douleur contrôlée partiellement & incapacité persistante → Réévaluation du Tx (modifier au besoin par équipe multi)
● Si douleur non-contrôlée (aucun Tx efficace malgré optimisation des thérapies interventionnelle & pharmacologique) → diriger patient vers CEGDC
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(3) TX DE 3E LIGNE:
a) Pharmacologique + interventions invasives:
● Blocs nerveux continus
● Neuromodulation → stimulation médullaire après 6 mois d’échec des Tx classiques
● Perfusions de kétamine
● Tx expérimentaux
● Hospitalisation pour thérapies intensives multidisciplinaire
● Ajustement médication selon les classes tertiaires du protocole de douleur neuropathique
b) Non-pharmacologique:
● Interdisciplinarité + Consultation dans un centre de réadaptation spécialisé → Thérapie de réadaptation surspécialisée
**Suivi aux 1 à 6 semaines:
● Si douleur contrôlée (EVA <4) = Critères de retour vers MD référent (1ère ligne) & de congé de clinique de la douleur avec restauration fonctionnelle du membre & douleur <4 à la mobilisation
♦Retour vers équipe de la 1ère ligne & offre de suivi + réévaluation
♦Retour au CEDGC si déterioration du patient pendant suivi
● Si douleur contrôlée partiellement & incapacité persistante ou non-contrôlé → Réévaluation du Tx (modifier au besoin)
Polymyalgie rhumatica → Épidémiologie, signes/Sx & Tx?
ÉPIDÉMIOLOGIE:
● >50 ans ++ → ↑incidence avec l’âge
● F > H
● 12-60 cas/100,000
● Descendance d’Europe du Nord ++
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SYMPTÔMES:
**À suspecter chez patients âgés présentant raideur bilatérale aux épaules & hanche, pire le matin & s’améliorant avec l’utilisation
(1) Sx musculo-squelettiques non-spécifiques:
● Raideur/douleur proximale bilatérale + amplitude de mouvement limitée
♦Épaules (95% des cas)
♦Ceinture pelvienne
♦Cou
● Début des Sx:
♦Atteinte peut être unilatéral au début → mais progression rapide à bilatéral (souvent en quelques jours)
● Pire le matin (& avec inactivité) & s’améliorant avec utilisation
♦Raideur matinale dure typiquement ≥1h
♦Douleur peut être extrêmement intense la nuit & affecter sommeil
● Patient rapporte souvent incapacité à:
♦Se lever d’une chaise
♦Sortir du lit sans aide
♦Lever les bras pour se peigner les cheveux
(2) Autres:
● Sx causés par inflammation des structures articulaires & extra-articulaires → Synovite & bursite des épaules, hanches & cou
● Arthrite distale (souvent asymétrique) possible
♦Genoux & poignets +++ (pieds souvent Ø affectés)
● Peut affecter structures périarticulaires:
♦Ténosynovite distale
♦Syndrome du canal carpien
♦Œdème des extrémités distales (causé par ténosynovite locale) → peut être le mode de présentation
● Sx constitutionnels → Chez jusqu’à 50% des cas
♦Fatigue/asthénie
♦Anorexie
♦Fièvre de bas grade (Atypique si de haut grade & persistante → peut être signe d’artérite temporal concomitante)
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SIGNES:
(1) Examen physique:
● Amplitude de mouvement (ROM):
♦Active → limitée par douleur (sans faiblesse réelle)
♦Passif → peut être normal
● Ø de faiblesse
● Sensibilité/douleur aux muscles possible
(2) Laboratoires:
● Marqueurs d’inflammation:
♦VS >30 ou 40 mm/h
et/ou
♦CRP >6 mg/dL
**Bien que c’est peu commun, niveaux de CRP & VS peuvent être N → référer en rhumatologie si tout de même suspectée
● Anémie normochrome
● Thrombocytose
● Leucocytose
● ↑Enzymes hépatiques (↑Phosphatase alcaline ++)
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TRAITEMENT:
= Corticostéroïdes → Prednisone PO
● But:
♦Rémission des Sx
♦Normalisation éventuelle de VS & CRP (typiquement en 2-4 semaines)
● Si aucun amélioration en 1-2 semaines → ↑dose & considérer Dx alternatif
Signaux d’alarme (red flags) des lombalgies aiguës?
RED FLAGS NEUROLOGIQUES:
● Pour syndrome de la queue de cheval:
o Dysfonctionnement vésicale ou GI
o Anasthésie en selle
o Déficits bilatéral & asymétrique
● Pour atteinte neurologique sévère:
o Déficits à progression rapide
o Atteinte bilatérale ou à des niveaux multiples
o Faiblesse musculaire importante (ex.: pied tombant, faiblesse de flexion de hanche)
RED FLAGS NON-NEUROLOGIQUES:
● Pour cancer:
o ATCD de cancer
o Perte de poids inexpliquée
o Douleur en position de supination couché (présente dans toutes les positions finalement)
o >50 ans
o Douleur depuis >1 mois qui ne s’améliore pas
● Pour fracture vertébrale:
o Prise de CS chronique
o >70 ans
o Trauma
● Pour infection du rachis:
o Fièvre
o Infection récente
o Utilisation de drogue IV
Opioïdes → Facteurs de risque pour effets indésirables & surdoses?
● Maladie psychiatrique
● Dépression
● Déficit cognitif
● Âge avancé
● Bébés <6 mois
● Obésité
● Apnée du sommeil
● Trouble du sommeil
● Bronchopneumopathie chronique obstructive
● Insuffisance rénale
● Insuffisance hépatique
● Troubles neurologiques & neuromusculaires
● Patient n’ayant jamais pris d’opioïdes
● Consommation récente d’alcool
● Polypharmacie → surtout si dépresseurs du SNC (ex.: benzodiazépines) = risque de sédation & surdose
♦On recommande de ↓dose ou cesser benzo avant de commencer à prendre opioïdes (sauf si anxiété, trouble panique, convulsions ou spasticité
modérée à importante)
**Si FDR → On recommande de commencer par doses + faibles d’opioïdes que les doses usuelles
Opioïdes → Recommandation pour utilisation judicieuse pour douleur chronique non-cancéreuse?
RECOMMANDATION GÉNÉRALE:
● Sans ATCD de dépendance & sans trouble psychiatrique grave → Non recommandé en 1ère intention! Optimiser Tx non-pharmaco & Tx pharmaco sans opioïdes
♦Si Dlr persiste malgré Tx optimisé sans opioïdes → effectuer essai d’opioïde (recommandation faible)
● Dépendance actives aux opioïdes → Ne ∅ utiliser opioïdes & Tx toxicomanie sous-jacente
● ATCD de dépendance aux opioïdes → Même si dlr persiste avec Tx optimiser sans opioïdes, poursuivre Tx sans opioïdes (mais jugement clinique doit prévaloir dans l’intérêt du patient)
● Trouble psychiatrique grave → Stabiliser trouble psychiatrique avant d’envisager essai d’opioïdes (utiliser jugement clinique)
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PRINCIPES DE TX:
(1) Clarifier les attentes:
**Attentes réalistes
● Efficacité envisageable → Amélioration de capacité fonctionnelle de 30% & + ou ↓intensité de douleur de
2 points sur l’échelle ou de ≥30%
♦Si on parvient à un niveau de confort durant l’activité, cela peut s’accompagner d’effets indésirables au repos
● Plateau → plafonnement de l’efficacité & bienfaits négligeables malgré ↑dose
● Équilibre → Entre bénéfices & ES
(2) Recours à l’analgésie multimodale:
● = combinaison de différentes modalités thérapeutiques (pharmaco & non-pharmaco)
● A/n pharmacologique → combiner Rx avec mécanisme d’action différents (ex.: AINS + Acétaminophène + Opioïdes + Co-analgésiques)
♦Permet soulagement égal ou supérieur avec doses moindres de chaque agent
♦↓ES de chaque agent
♦Mais ↑risque d’interactions médicamenteuses
(3) Augmenter doses progressivement
● Débuter Tx avec doses faibles, puis ↑ progressivement selon réponse clinique → particulièrement important chez personnes âgées avec
♦Insuffisance hépatique
♦Insuffisance rénale
♦Sensibilité aux effets indésirables
(4) Individualiser la posologie
● Pour même pathologie & même niveau d’intensité de douleur → individus différents peuvent avoir besoin de doses différentes
(5) Évaluer les effets de la thérapie
● Réévaluation systématique périodique de:
♦Douleur
♦Niveau fonctionnel
♦Effets indésirables
(6) Prévenir & Tx effets indésirables
● Surveiller apparition de:
♦Tolérance
♦Hyperalgésie induite par opioïdes
♦Perturbations endocriniennes (ex.: ↓Testostérone) → on doit parfois supplémenter
Syndrome de douleur régionale chronique (SDRC) → Évolution & pronostic?
● Pronostic = Variable d’un patient à l’autre → certains récupèrent complètement, d’autres conservent séquelles fonctionnelles majeures
♦Chez enfants → pronostic = généralement meilleur
● Après 1 an → risque de chronicisation +++
♦Importance d’une prise en charge précoce, interdisciplinaire & active
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FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC:
● Dx et prise en charge tardifs
● Immobilisation prolongée
● Présence de comorbidités psychologiques (dépression, anxiété, kinésiophobie)
● Douleur non contrôlée
● Absence de Tx interdisciplinaire
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FACTEURS DE BON PRONOSTIC:
● Détection précoce
● Tx précoce & intensif
● Prise en charge interdisciplinaire
● Participation active du patient
● Mobilisation rapide du membre atteint
● Utilisation de techniques spécifiques (ex.: thérapie miroir)
●
< > ≤ ≥
≈ ± ≠ ∆
↓ → ↑
♦A
Ø ⊕ ⊝ []
© ° β α μ γ δ ϕ s² s³ ^
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