MSP231 - Guidance anticipatoire adulte & personne âgée Flashcards
(5 cards)
Suivi de prévention clinique chez l’adulte (i.e., examen périodique préventif) → Sujets à interroger?
(1) RAISON DE CONSULTATION:
● Problème à adresser
● Revue des systèmes
● Recherche de drapeaux rouges
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(2) ATCD PERSONNELS & FAMILIAUX
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(3) MÉDICATIONS
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(4) HABITUDES DE VIE:
● Tabagisme
● Alcool
● Drogues
● Activités sexuelles à risque d’ITSS
● Alimentation
● Activité physique
● Protection UV
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(5) IMMUNISATION:
● Influenza → Chez ≥75 ans OU avant si conditions particulières
● Pneumocoque → Chez ≥65 ans OU avant si conditions particulières
● Zona → Chez ≥50 ans OU avant si conditions particulières
● Envisager tout autre vaccin selon FDR → ex.: ITSS, voyages, etc.)
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(6) CANCER:
● Cancer du col utérin → Femmes entre 21 & 65 ans qui sont sexuellement actives ou qui l’ont été dans le passé
♦Pap test aux 2-3 ans
● Cancer du sein (PQDCS) → Femmes de 50 à 74 ans
● Cancer colorectal → Chez personnes asymptomatiques:
♦Risque moyen → RSOSi aux 2 ans entre 50 & 74
♦Risque légèrement accru → RSOSi aux 2 ans entre 40 & 74 ans
♦Risque modérément accru → Coloscopie tous les 5 ans à partir de 40 ans OU 10 ans le + jeune âge de Dx dans la famille
● Cancer de la prostate → Dépistage par dosage APS seulement chez personne à risque élevé (ex.: ATCD familiale ou ascendance afro-américaine) + qui rempli conditions suivantes:
♦Entre 55 & 69 ans
♦Espérance de vie de >10 ans
♦Maintient désir d’être testé après avoir reçu l’information relative aux avantages & risques du dépistage
● Cancer du poumon → Personnes entre 55 & 74 ans qui (1) fument ou ont fumé pendant ≥20 ans (en excluant période d’abstinence) + (2) qui ont cessé de fumer depuis <15 ans
♦Dépistage annuel par TDM à faible dose de radiation
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(7) SANTÉ OSSEUSE (OSTÉOPOROSE):
● Dépistage chez personnes sans Dx d’ostéoporose:
♦Femmes → entre 65 & 90 ans
♦Hommes → Dépistage entre 70 & 90 ans est laissé au jugement des cliniciens (ne Ø dépister entre 40 & 69 ans)
● Déterminer risque de fractures de fragilisation (avec Score FRAX):
(1) Si niveau de risque est ≥10% ou selon jugement du clinicien → discuter des avantages & inconvénient de Rx préventifs, puis si personne est favorable, prescrire ostéodensitométrie (ODM) & l’intégrer au score FRAX)
(2a) Si personne est toujours favorable → prescrire bisphosphonate oral (pour ≥5 ans = recommandée) & contrôler ODM 3 ans après l’arrêt.
(2b) Si personne refuse médication → Réévaluer risque (FRAX avec DMO) après 3 à 5 ans
● Personnes de ≥51 ans avec faible apport en vitamine D peuvent prendre supplément de 400UI/jour + recommander apport suffisant en calcium
● Autres recommandations:
♦Activité physique régulière & diversifiée
♦Cessation tabagique
♦Réduction ou abstinence d’alcool
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(8) SYNDROME MÉTABOLIQUE:
a) Hypertension
● Prise de TA à toutes les visites
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b) Dyslipidémie:
● Chez les 40 à 75 ans sans conditions cliniques particulières OU chez les 18 à 39 ans + ≥1 FDR cardiovasculaire, qui ne prennent Ø de statine & qui veulent connaître leur niveau de risque:
♦Bilan lipidique non à jeun → Si triglycérides >4.5 mmol/L = Faire bilan lipidique à jeun (12h)
● Ensuite, calculer niveau de risque cardiovasculaire (outil en ligne) → Si intervention = indiquée: cibler d’abord optimisation des HDV → Si risque demeure à >10% après délai convenu, discuter prescription de statine à intensité faible ou moyenne
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c) Diabète:
● Utiliser questionnaire FINDRISC pour évaluer risque de développer diabète dans les 10 prochaines années:
♦Risque faible ou modéré → Ne Ø dépister = repasser questionnaire aux 3 à 5 ans
♦Risque élevé → Dépister aux 3 à 5 ans
♦Risque très élevé → Dépister annuellement
● Rappel → Dépistage avec HbA1c est préférable (mais autres = glycémie à jeun ou hyperglycémie provoquée)
♦Si test suggère diabète → refaire le même test un autre jour pour confirmer
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d) Anévrisme de l’aorte abdominale:
● Dépistage 1x seulement par échographie abdominale
● Indications:
♦Hommes entre 65 & 80 ans
♦Femmes entre 65 & 80 ans ayant ATCD de tabagisme + ATCD de maladie cardiaque
♦>55 ans avec ATCD familiaux 1er degré de AAA (H&F)
♦>80 ans selon leur choix et leur espérance de vie
♦Tous les patients avec un autre anévrisme
**Fiche de prévention clinique dans ref dit que dépistage chez femmes & chez homme de >80 ans = Ø recommandé (indications ci-haut = basé sur une ref dans le passé)
**Association entre AAA & anévrismes d’autres artères:
● Jusqu’à 85% pour l’artère fémorale
● 40% à 60% pour l’artère poplitée
● 25% pour les artères thoraciques
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e) Obésité:
● Chez personnes avec IMC > 25 kg/m² → aider à fixer poids cible & discuter d’un mode de vie actif & saines alimentation
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(9) SANTÉ BUCCODENTAIRE
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(10) TROUBLES SENSORIELS:
● Optométriste
● Audiologiste
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(11) SANTÉ MENTALE/PSYCHOSOCIALE
● Dépression → Dépistage réservé aux personnes avec Dx dépressifs
**NOTE: Présentation souvent atypique chez personnes âgées → ex.:
♦Dépression sans tristesse, mais avec anhédonie
♦Dépression avec troubles cognitifs
♦Dépression avec Sx physiques ou anxiété mal expliquée ou réfractaire au Tx
● Évaluation psychosociale
♦Environnement de vie
♦Proches
♦Réseau social
♦Ressources sociales & matérielles
● Maltraitance
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(12) TROUBLES COGNITIFS:
● Ø recommandé de faire dépistage systématique chez patients asymptomatiques sur plan cognitif, peu importe âge (même si ATCD ou FDR de démence)
● Indications de dépistage:
♦Plainte subjective spontanée
♦Déficits rapportés par un tiers
♦Atteinte fonctionnelle (incluant conduite automobile erratique & inobservance à prise des Rx)
♦Patient victime de fraude financière ;
♦Épisode de délirium récent
♦AVC récent
♦Dépression ou un trouble anxieux de novo
● Outils de dépistage:
♦Examen mental de Folstein (MMSE)
♦Montreal cognitive assessment test (MoCA) → Réserver aux patients avec scolarité post-secondaire en raison de sa grande sensibilité
♦Test de l’horloge
**Souvent, on fait MoCA si MMSE = normal mais doute persiste
● Entraînements physique & cognitif = des mesures de prévention des troubles cognitifs
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(13) FONCTIONNEMENT:
● Autonomie
♦Vie & tâches quotidiennes
● Mobilité:
♦Chutes dans la dernière année?
♦Difficultés de déplacement?
♦Dispositifs de chutes?
● Conduite automobile
♦Dépistage des conducteurs à risque (via formulaire médical exigé par la SAAQ) → chez les ≥75 ans
♦Ø d’obligation légale pour MD de déclarer les conducteurs inaptes à conduire un véhicule, mais devoir moral le sous-entend → CMQ recommande de faire déclaration à SAAQ, particulièrement si MD croit que patient continuera de conduire malgré avis contraire
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(14) HYPOTHYROÏDIE:
● Dépistage annuel n’est Ø recommandé, MAIS étant donné présentation atypique de l’hypoT4 chez personnes âgées → Ne pas hésiter de doser TSH si suspicion (on devrait y penser)
●
< > ≤ ≥
≈ ± ≠ ∆
↓ → ↑
♦A
Ø ⊕ ⊝ []
© ° β α μ γ ϕ s² s³ ^
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Recommandation pour prévention clinique chez l’adulte → Immunisation?
VACCINATION CONTRE INFLUENZA:
→ Chez ≥75 ans OU avant si conditions particulières:
● Travailleur de la santé
● Résident en CHSLD ou en RI-SAPA
● Femme enceinte en bonne santé au 2e ou 3e trimestre (≥13 semaines)
● Troubles cardiaques ou pulmonaire chronique (incluant asthme) assez graves pour nécessiter suivi médical régulier ou soins hospitaliers
● Diabète
● Troubles héréditaires du métabolisme (ex.: tyrosinémie héréditaire de type I)
● Obésité importante (à titre indicatif: IMC ≥40)
● Troubles hépatiques, rénaux ou hématologiques
● Cancer
● Trouble immunitaire ou immunodépression (incluant infection VIH)
● Conditions entraînant ↓évacuation des sécrétions respiratoires OU risques d’aspiration → ex.:
♦Trouble cognitif
♦Lésion médullaire
♦Trouble convulsif
♦Troubles neuromusculaires
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VACCINATION CONTRE PNEUMOCOQUE:
→ Chez ≥65 ans OU avant si conditions particulières:
(1) Risque très élevé d’infection invasive à pneumocoque:
● Asplénie
● États d’immunodépression
● Cirrhose
● Insuffisance rénale terminale (incluant les personnes dialysées) ou syndrome néphrotique
● Implant cochléaire
● Écoulement chronique de liquide céphalorachidien
● Itinérance (sans-abri)
● Utilisation actuelle & régulière de drogues dures par inhalation ou injection avec détérioration de l’état de santé ou des conditions de vie précaire
(2) Risque élevé d’infection invasive à pneumocoque:
● Maladie pulmonaire → ex.:
♦Fibrose kystique
♦Bronchite chronique
♦Emphysème
♦Dysplasie bronchopulmonaire
● Asthme assez grave pour nécessiter suivi médical régulier ou soins hospitaliers chez personnes de ≥50 ans
♦Chez les <50 ans, asthme n’est Ø indication → SAUF SI accompagné de bronchite chronique, emphysème ou corticothérapie systémique de longue durée
● Maladie cardiaque → ex.:
♦Insuffisance cardiaque
♦Cardiomyopathie
♦Cardiopathie cyanogène
● Diabète
● Maladie hépatique sauf cirrhose → ex.:
♦Alcoolisme
♦Porteur de l’hépatite B ou C
● Insuffisance rénale chronique (sauf insuffisance rénale terminale ou syndrome néphrotique = risque très élevé)
● Condition médicale pouvant compromettre l’évacuation des sécrétions respiratoires et augmenter les risques d’aspiration → ex.:
♦Trouble cognitif
♦Lésion médullaire
♦Trouble convulsif
♦Troubles neuromusculaires
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VACCINATION CONTRE ZONA:
→ Chez ≥50 ans OU avant si conditions particulières:
● Immunodéprimées de ≥18 ans
● Personnes entre 18 & 49 ans avec conditions qui ↑risque de zona ou de ses complications:
♦Arthrite rhumatoïde
♦Lupus érythémateux disséminé
♦Maladie inflammatoire de l’intestin
♦MPOC ou asthme bronchique
♦Maladies rénales chroniques
♦Diabète insulinodépendant
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ENVISAGER TOUT AUTRE VACCIN SELON LES RISQUES
● ITSS
● Voyage
● etc.
Théories du vieillissement?
THÉORIE NON-GÉNÉTIQUE (STOCHASTIQUE)
(1) THÉORIE DES RADICAUX LIBRES:
**Théorie la + populaire
● Définition - Radical libre = Atome ou molécule contenant ≥1 électron non apparié → Électron disparié confère une quantité importante d’énergie libre = devient + réactif
♦Note: Sans radicaux libres, la vie serait impossible → Ce sont notamment des molécules de signalisation & de protection antibactérienne très puissantes
● Production continue de radicaux libres durant la vie endommage sans cesse certaines macromolécules → entraîne dysfonctionnement & sénescence, puis finalement, mort cellulaire
♦Fabriqués via métabolisme énergétiques des mitochondries, action des peroxysomes, respiration, synthèse prostaglandines, phagocytose & réactions de détoxification
● Système antioxydatif de l’organisme (ex.: superoxyde dismutase, catalase, glutathion, vitamines C, E & A, etc.) permet de lutter contre effets néfastes des radicaux libres
♦Mais, accumulation importante & prolongée des radicaux peut dépasser capacité antioxydative & entraîner lésions & mort cellulaire sous l’effet du «stress oxydatif»
● Compréhension moderne de cette théorie = + nuancé → © ont appris à gérer radicaux libres & même à les utiliser dans plusieurs voies de signalisation = donc Ø de relation simple & linéaire entre radicaux libres & vieillissement
♦Perte d’homéostasie dans gestion de radicaux libres peut engendrer excès qui déclenche boucle de rétroaction néfaste
♦Antioxydants à doses très élevées peuvent causer + de tort que de bien
**Effet des radicaux libres:
● Formation liaison réticulaires entre macromolécules du tissu conjonctif
● Modification ADN avec mutation somatiques
♦Raccourcissement télomère
♦Péroxydation des lipides membranaires
♦Oxydation des protéines cellulaire
● Modulation de l’expression des gènes impliqués dans vieillissement
**Maladies associées aux radicaux libres:
● Cancer
● Athérosclérose & autres maladie cardiovasculaire
● Maladie pulmonaire (syndrome de détresse respiratoire aiguë chez adulte)
● Lésions de l’ischémie-reperfusion
● Maladie à complexes immuns
● SLA, Parkinson & Alzheimer
● Cataractes
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(2) THÉORIE IMMUNOLOGIQUE OU INFLAMMATOIRE:
● Système immunitaire devient moins efficace avec l’âge → affecte:
♦Immunité innée
♦Immunité humorale
♦Immunité cellulaire
a) Immunité cellulaire:
● Stimulation antigénique chronique induite par infections latentes chroniques (CMV, EBV, herpès) entraîne prolifération des lymphocytes T CD8+ mémoires via phénomène de sénescence réplicative
♦Ces LT perdent leurs télomères & entrent en état où ils ne prolifèrent ni ne meurent → Espace immunitaire se remplit de LT CD8+ mémoires non réactives, mais hautement inflammatoires
● Activation de lymphocytes déficiente, notamment causé par altération de réponse à nouveaux Ag par une prolifération clonale spécifique
♦Entraine ↓réponse à la vaccination
b) Immunité humorale:
● ↑Immunoglobuline circulante
● Nb de lymphocytes B (LB) reste pareil → mais ↑LB mémoire
●
< > ≤ ≥
≈ ± ≠ ∆
↓ → ↑
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© ° β α μ γ ϕ s² s³ ^
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Critères du syndrome métabolique?
CRITÈRES DU SYNDROME MÉTABOLIQUE:
*Présence de ≥ 3 critères:
(1) Obésité centrale → Tour de taille >102cm (H) & >88cm (F)
(2) Hypertriglycéridémie →↑TG >1,7 mmol/L OU Rx
(3) ↓HDL → <1.0 mmol/L (H) & <1,3 mmol/L (F) OU Rx
(4) HTA → TA systolique >130 OU diastolique >85 OU Rx
(5) ↑Glycémie à jeun → > 5,6 mmol/L OU Rx OU Diabète type 2 (diagnostiqué)
●
< > ≤ ≥
≈ ± ≠ ∆
↓ → ↑
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