Myélome multiple Flashcards Preview

Hématologie > Myélome multiple > Flashcards

Flashcards in Myélome multiple Deck (42)
Loading flashcards...
1

Signes biologiques du myélome ?

Augmentation de la VS ++
Anémie normochrome, normocytaire (souvent de présentation macrocytaire enfaite = rouleaux érythrocytaires) Arégénérative.
Au cours de l'évolution possible pancytopénie aggravée par les chimio.
Anomalies de EPS (pic monoclonale ou hypogammaglobulinémie si chaines légères).

2

A quoi est du l'anémie ?

Infiltration plasmocytaire médullaire massive, insuffisance rénale, déficit relatif en EPO, suppression de l'érythropoïèse par les cytokines, phénomène d'hémodilution et ultérieurement les traitements administrés.

3

Epidémio du myélome ?

Représente 1% de l'ensemble des cancers.
10% des hémopathies malignes
4000 nouveaux cas par an en France.
Incidence s'acroit avec l'âge, age moyen au diagnostic = 70 ans.

Le MM est toujours précédé d'un état prémyélomateux: dysglobulinémie monoclonale d'origine indéterminée = MGUS

4

BIO du myélome:
comment est la VS ?
comment est la NFS ?

- VS très augmentée (> 10mm) du fait de l'immunoglobuline et de l'anémie. (AUCUN intérêt de mesure itérative de la VS d'un patient qui a une gammapathie monoclonale).

-(la CRP n'a plus d'interêt dans le myelome multiple).

- Anémie normochrome normocytaire arégénérative. Rouleaux érythrocytaires sur le frotti.
(pancytopénie au cours de l'évolution).

5

BIO du myélome:
comment sont les protéines sériques et urinaires ?

- protidémie totale élevée
- Faire EPS +++ couplée à une immunofixation : pic à base étroite dans les gammaglobulines, les B globulines rarement les alpha globulines.
La présence du pic est associée à une hypogammaglobulinémie sévère en générale (< 3g/L)

Parfois il n'y a pas de pic à l'EPS = il faut évoquer un myélome multiple à chaînes légères. Il y a seulement une hypogammaglobulinémie.


L'EPS ne doit plus être complétée par le dosage pondéral des Ig sans aucun interêt.

Immunofixation des protéines sériques : permet de typer l'Ig monoclonale (65% sont IgG, 15% igA,15% de type urinaire pur (à chaine légère) et 5% sont des variants rares.
Classe kappa dans 2 tiers des cas.


Electrophorèse et immunofixation des protéines urinaires: met en évidence dans 90% des cas : une protéinurie de Bence Jones.
Constituée d'une seule chaine légère d'iG .

Si albuminurie > 1g/24H : doit faire évoquer un diagnostique différentiel : consult en néphro avec PBR échoguidée.


La mesure précise de la composante chaîne légère de l'Ig monoclonale est aujourd'hui réalisée avec le test dit du dosage sérique des chaînes légères libres : test recommandé pour le suivi dans la PEC des MM à CL et MM non ou peu excrétant.

6

Myélogramme : que voit on dans un myélome, quelles analyses ?

Infiltration plasmocytaire > 10% des éléments nuclées +/- anomalies morphologiques
Analyses:
- analyse moléculaire des plasmocytes
- cytogénétique
- mutationnelle

7

Place de la BOM ?

BOM si myélogramme non contributif
BOM dans le bilan de plasmocytome solitaire pour être sur d'écarter un excès de plasmocytes.

8

Bilan bio initial d'un myélome : quels sont les facteurs pronostics ?

- LDH sériques
- B2 microglobuline sérique
-Albumine.

9

Bilan initial d'un myélome ?

- VS augmentée
- NFS : anémie
- Protéines sériques totales augmentées
- Electrophorèse des protéines sériques + immunofixation
- Electrophorèse des protéines urinaires et immunofixation
- dosage sériques des chaînes légères libres : si CL
- Myélogramme : morphologique, moléculaire, cytogénétique, mutationnelle. (si non contributif: BOM)
- Recherche de complications (Créat, clairance, calcémie, Calcémie corrigée, albuminémie)
- Pronostic: B2microglobuline, LDH, albumine
- Recherche de troubles de l'hémostase

- Scanner low dose corps entier sans injection
- IRM
+/- Tep scanner

10

Où sont les lésions osseuses ?

Ostéolyse prédomine là où l'hématopoïèse est plus active : rachis, côtes, sternum, crâne, extrémités proximales des fémurs, humérus.

11

Def d'un myélome multiple symptomatique ?

Présence d'un ou plusieurs critères CRAB
- Anémie < 10g/dl
- Hypercalcémie > 2,75mmol/L
- Insuffisance rénale avec Cl < 40ml/min
- Lésion lytique osseuse ou plasmocytome

12

Def d'un myélome multiple indolent = asymptomatique ?

Protéine monoclonale > 30g/L et / ou envahissement médullaire > 10% de plasmocytes
MAIS sans critères CRAB.

13

Def d'un myélome multiple asymptomatique mais biologiquement actif ?

Evoluent dans 60-80% des cas vers un myélome symptomatique dans les 2 ANS. e presque 100% dans les 5 ANS.

Important de les identifier tôt, grace à 3 critères:
- sFLC
- IRM
- plasmocytose médullaier

14

Def plasmocytome solitaire ?

- Tumeur plasmocytaire avec absence d'infiltration plasmocytaire médullaire en dehors de ce site
- bilan osseux et IRM normaux en dehors de l'unique lésion correspondant au plasmocytome
- absence ou taux faible d'Ig monoclonale sérique / urinaire sans effondrement des autres classes d'Ig.


Il est avec ou sans lésions osseuse (plasmocytome des tissus mous : voies respiratoires ou digestives supérieures ++)

TTT de choix : radiothérapie localisée + exérèse chirurgicale

Il évolue en myélome multiple.

15

Quelle est la complication fréquente du myélome à chaine légère ?

Insuffisance rénale : par liaison covalente avec la protéine Tam Horsfall (uromoduline) surtout en présence de facteurs favorisant responsables de déshydratation :
- hypercalcémie
- déshydratation
ou de néphrotoxicité:
- médicaments
- produits de contraste

16

Def myélome condensants ?

Très rares , ils s'associent à une polyneuropathie dans 30-50% des cas.

Sensitivomotrice diffuse progressive

Elle s'intègre parfois dans un syndrome POEMS : polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie, protéine monoclonale, lésions cutanées.

17

Comment est l'insuffisance rénale dans le myélome ?

TUBULAIRE ++++ si elle est glomérulaire remettre en doute le diagnostic.

18

Il est difficile de distinguer une dysglobulinémie monoclonale de signification indeterminée (MGUS) et un myélome multiple indolent ?

OUI : seule l'évolution permet de trancher.

Mais globalement les MGUS :
- taux D'ig monoclonale < 30g/L
- sans hypogammaglobulinémie sévère
- dosage des sFLC dans la norme ou peu élevé (protéinurie de Bence Jones nulle ou minime)
- Plasmocytose médullaire faible
- aucune douleur osseuse, aucune lésion.
- pas de critères CRAB

19

Environ 1% des patients porteurs de MGUS évoluent chaque année vers un MM ?

VRAI
Risque de 10% à 10 ans.

20

Comment surveiller un MGUS ?

BIO tous les 6 mois et annuel ensuite :
- hémogramme
- créatinine sérique
- calcémie
- EPS (sauf si chaine légère on suit les sFLC)

21

Quels sont les stades de l'index pronostique international révisé ? ISS

Stade I : tous les marqueurs sont normaux : B2m (<3,5mg/L) albumine > 35g/L , LDH, absence de del 17 p ou t(4,14)
--> médiane de 62 mois.

Stade 2 : médiane 45 mois.

Stade III: B2m est supérieure ou égale à 5,5mg/L et
- soit les LDH sont élevées
- soit présence d'une 17p ou t(4,14)
--> médiane 29 mois

22

Complications du myélome ?

OS : fractures compression moelle, hypercalcémie

INSUFFISANCE RENALE : tubulopathie liée à la toxicité des chaines légères

INFECTION: première cause de décès des patients atteints de myélome multiples. Favorisées par déficit en classes d'Ig et leur risque est majoré par la chimio. (pneumopathie à Cocci G+ ou BG-)


AMYLOSE AL : 5-15% des MM avec manif neurologiques , rénale, cardiaque, synoviales

Sd myélodysplasiques et leucémies secondaires : RARES

23

Traitement de l'anémie ?

EPO ou transfusions

On ne met jamais d'EPO en préventif

24

Traitement des infections ?

ATB précoce en évitant les ATB néphrotoxiques si possibles.

Vaccination contre grippe, pneumocoque
PAS de vaccins vivants

25

Traitement de l'ostéoporose et hypercalcémie ?

BISPHOSPHONATES (pamidronate, acide zolédronique)


Remplacés par calcitonine en cas d'insuffisance rénale car ils peuvent favoriser la tubulopathie myélomateuse.
POssible Corticothérapie pour ttt l'hypercalcémie

26

Indication de la radiothérapie localisée ?

Foyer tumoral douloureux ou site douloureux circoncit.
Elle doit être utilisée exceptionnellement dans le myelome.

27

Traitement des épidurites et compressions médullaires ?

Urgences neurochirurgicales : IRM et avis chir.
Laminectomie décompressive + déxamthasone forte dose.

NE PAS FAIRE DE RADIOTHERAPIE EN PREMIERE INTENTION

28

Définition de la réponse complète ?

Normalisation de la plasmocytose médullaire et disparition du composant monoclonal en immunofixation.

complété par l'étude de la maladie résiduelle et un TEP scanner.

29

Survie globale ?

8 - 10 ans

1 à 6 rechutes

30

Faut - il alcaliniser pour éviter l'insuffisance rénale ?

OUIII hydratation alcaline

31

Le melphalan doit etre adapté en cas d'insuffisance rénale ?

OUI

32

Critères de malignité d'un myélome ?

- + de une lésion focale >= 5mm en IRM
- Plasmocytose médullaire >= 60%
- Ratio chaînes légères libres impliquée/chaînes légères libres non impliquée >= 100.

33

Définir rapidement :
MGUS:
Myélome asymptomatique:
Myélome symptomatique:

MGUS:
- Pas de critères CRAB
- Pic monoclonal < 30g/L et plasmocytose < 10%

Myélome asymptomatique:
- Pas de critères CRAB pas de critères de malignité
- Pic > 30g/L et/ou plasmocytose >= 10%

Myélome symptomatique:
- 1 critère CRAB ou critère de malignité
ET pic > 30g/L et/ou plasmocytose >= 10%

34

Quelles sont les thérapeutiques antitumorales utilisées dans le myélome ?

ALKYLANTS : MELPHALAN, CYCLOPHOSPHAMIDE

Immunomodulateurs: Thalidomide Lenalidomide, Pomalidomide

Inhibiteurs du protéasome: Bortézomib, Carfilzomib.

Immunothérapie : anti-CD38 (daratumumab).

35

Quelle PEC du myélome :
- Avant 65 ans
- Après 65 ans ?

AVANT 65 ANS:
- Phase cytoréductrice par corticoïdes, immunomodulateurs, bortézomib (2-4 mois).
- Intensification par Melphalan
- Autogreffe de cellules souches
- TTT d'entretien par lénalidomide


APRES 65 ANS: 3 schémas:
- Patient fragile : Melphalan, Prednisone, Thalidomide
- Melphalan Prednison Bortézomib
- Lénalidomide Dexaméthasone.

36

[CUEN] Décrire la néphropathie à cylindres myélomateuse ?

Néphropathie à cylindres myélomateux ou tubulopathie myélomateuse :
Elle est liée à la Précipitation intra tubulaire de chaînes légère d'Ig monoclonales.
S'observe le plus souvent dans les myélomes à chaines légère et à IgD.

DIAG:
- IRA sévère et NUE (pas d'hématurie pas d'œdèmes pas d'HTA).
- protéinurie de fort débit (2g/j) de chaînes légères (l'albuminurie est < 10%)

37

V ou F : la tubulopathie myélomateuse survient chez la moitié des patients ?

VRAI
Elle est présente dans 30 à 40% des cas au diagnostic et 10% ont d'emblée un IR sévère nécessitant la dialyse.

38

[CUEN] citer les facteurs favorisant la précipitation de chaînes légères ?

-HYPERCALCEMIE

- Déshydratation extracellulaire: qu'elle qu'en soit la cause (fièvre, diarrhée, vomissements, traitement diurétique).

- Infections

- Prescription de médicaments néphrotoxiques: AMINOSIDES ou de médicaments modifiants l'hémodynamique rénale (AINS, IEC, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II chez un patient déshydraté).

- produits de contrastes iodés (rare).

39

[CUEN] la biopsie rénale est elle systématique ?
Quand est elle indiquée ?
Non indiquée ?

NON systématique

NON INDIQUEE: Chez un patient qui a une IRA dans un contexte de myélome multiple si l'électrophorèse des protides urinaires montre une protéinurie constituée majoritairement de chaînes légères.

INDIQUEE:
- en cas de suspicion de dépots tissulaire de chaines légères monoclonales (amylose AL ou maladie de dépots de chaines légère: RANDALL) = là on a une albuminurie > 1g/J + manif extra rénales évocatrices. (mais si on suspecte une amylose on recommande la BGSA ou sous-muqueuse rectale ou aspi de graisse sous-cutanée).
- En l'absence de facteurs favorisant la néphropathie à cylindres myelomateux ou si situation pathologique complexe.

40

[CUEN] que montre la PBR d'une néphropathie a cylindres myelomateux?

- Des CYLINDRES qui obstruent la lumière des tubes distaux et collecteurs. polychromatophiles après coloration au trichrome de masson, aspect fracturé et réaction giganto-cellulaire de contact.

- Altération de l'épithélium tubulaire

- Souvent fibrose interstitielle plus ou moins importante.

En immunofluoresence on voit la fixation des cylindres de l'Ac qui reconnait la chaîne légère kappa ou lambda

41

[CUEN] : TTT de la néphropathie myélomateuse à cylindres : comment lutter contre la précipitation des chaines légères dans les urines ?

- Bonne volémie
- suppression des facteurs favorisants
- assurer une diurèse abondate et ALCALINE pH > 7 : augmente la solubilité de la protéine de Tamm Horsfall ou uromoduline et des CL

42

[CUEN] quelles sont les 3 types d'atteinte renale au cours du myélome ?

- Néphropathie à cylindres myélomateux
- L'insuffisance rénale fonctionnelle: liée à l'hypercalcémie aigue.
- Le syndrome de FANCONNI (rare, mais il existe des dysfonctionnement de transport tubulaires proximaux au cours du myélome)