Myélome multiple Flashcards
Signes biologiques du myélome ?
Augmentation de la VS ++
Anémie normochrome, normocytaire (souvent de présentation macrocytaire enfaite = rouleaux érythrocytaires) Arégénérative.
Au cours de l’évolution possible pancytopénie aggravée par les chimio.
Anomalies de EPS (pic monoclonale ou hypogammaglobulinémie si chaines légères).
A quoi est du l’anémie ?
Infiltration plasmocytaire médullaire massive, insuffisance rénale, déficit relatif en EPO, suppression de l’érythropoïèse par les cytokines, phénomène d’hémodilution et ultérieurement les traitements administrés.
Epidémio du myélome ?
Représente 1% de l’ensemble des cancers.
10% des hémopathies malignes
4000 nouveaux cas par an en France.
Incidence s’acroit avec l’âge, age moyen au diagnostic = 70 ans.
Le MM est toujours précédé d’un état prémyélomateux: dysglobulinémie monoclonale d’origine indéterminée = MGUS
BIO du myélome:
comment est la VS ?
comment est la NFS ?
- VS très augmentée (> 10mm) du fait de l’immunoglobuline et de l’anémie. (AUCUN intérêt de mesure itérative de la VS d’un patient qui a une gammapathie monoclonale).
- (la CRP n’a plus d’interêt dans le myelome multiple).
- Anémie normochrome normocytaire arégénérative. Rouleaux érythrocytaires sur le frotti.
(pancytopénie au cours de l’évolution).
BIO du myélome:
comment sont les protéines sériques et urinaires ?
- protidémie totale élevée
- Faire EPS +++ couplée à une immunofixation : pic à base étroite dans les gammaglobulines, les B globulines rarement les alpha globulines.
La présence du pic est associée à une hypogammaglobulinémie sévère en générale (< 3g/L)
Parfois il n’y a pas de pic à l’EPS = il faut évoquer un myélome multiple à chaînes légères. Il y a seulement une hypogammaglobulinémie.
L’EPS ne doit plus être complétée par le dosage pondéral des Ig sans aucun interêt.
Immunofixation des protéines sériques : permet de typer l’Ig monoclonale (65% sont IgG, 15% igA,15% de type urinaire pur (à chaine légère) et 5% sont des variants rares.
Classe kappa dans 2 tiers des cas.
Electrophorèse et immunofixation des protéines urinaires: met en évidence dans 90% des cas : une protéinurie de Bence Jones.
Constituée d’une seule chaine légère d’iG .
Si albuminurie > 1g/24H : doit faire évoquer un diagnostique différentiel : consult en néphro avec PBR échoguidée.
La mesure précise de la composante chaîne légère de l’Ig monoclonale est aujourd’hui réalisée avec le test dit du dosage sérique des chaînes légères libres : test recommandé pour le suivi dans la PEC des MM à CL et MM non ou peu excrétant.
Myélogramme : que voit on dans un myélome, quelles analyses ?
Infiltration plasmocytaire > 10% des éléments nuclées +/- anomalies morphologiques Analyses: - analyse moléculaire des plasmocytes - cytogénétique - mutationnelle
Place de la BOM ?
BOM si myélogramme non contributif
BOM dans le bilan de plasmocytome solitaire pour être sur d’écarter un excès de plasmocytes.
Bilan bio initial d’un myélome : quels sont les facteurs pronostics ?
- LDH sériques
- B2 microglobuline sérique
- Albumine.
Bilan initial d’un myélome ?
- VS augmentée
- NFS : anémie
- Protéines sériques totales augmentées
- Electrophorèse des protéines sériques + immunofixation
- Electrophorèse des protéines urinaires et immunofixation
- dosage sériques des chaînes légères libres : si CL
- Myélogramme : morphologique, moléculaire, cytogénétique, mutationnelle. (si non contributif: BOM)
- Recherche de complications (Créat, clairance, calcémie, Calcémie corrigée, albuminémie)
- Pronostic: B2microglobuline, LDH, albumine
- Recherche de troubles de l’hémostase
- Scanner low dose corps entier sans injection
- IRM
+/- Tep scanner
Où sont les lésions osseuses ?
Ostéolyse prédomine là où l’hématopoïèse est plus active : rachis, côtes, sternum, crâne, extrémités proximales des fémurs, humérus.
Def d’un myélome multiple symptomatique ?
Présence d’un ou plusieurs critères CRAB
- Anémie < 10g/dl
- Hypercalcémie > 2,75mmol/L
- Insuffisance rénale avec Cl < 40ml/min
- Lésion lytique osseuse ou plasmocytome
Def d’un myélome multiple indolent = asymptomatique ?
Protéine monoclonale > 30g/L et / ou envahissement médullaire > 10% de plasmocytes
MAIS sans critères CRAB.
Def d’un myélome multiple asymptomatique mais biologiquement actif ?
Evoluent dans 60-80% des cas vers un myélome symptomatique dans les 2 ANS. e presque 100% dans les 5 ANS.
Important de les identifier tôt, grace à 3 critères:
- sFLC
- IRM
- plasmocytose médullaier
Def plasmocytome solitaire ?
- Tumeur plasmocytaire avec absence d’infiltration plasmocytaire médullaire en dehors de ce site
- bilan osseux et IRM normaux en dehors de l’unique lésion correspondant au plasmocytome
- absence ou taux faible d’Ig monoclonale sérique / urinaire sans effondrement des autres classes d’Ig.
Il est avec ou sans lésions osseuse (plasmocytome des tissus mous : voies respiratoires ou digestives supérieures ++)
TTT de choix : radiothérapie localisée + exérèse chirurgicale
Il évolue en myélome multiple.
Quelle est la complication fréquente du myélome à chaine légère ?
Insuffisance rénale : par liaison covalente avec la protéine Tam Horsfall (uromoduline) surtout en présence de facteurs favorisant responsables de déshydratation : - hypercalcémie - déshydratation ou de néphrotoxicité: - médicaments - produits de contraste
Def myélome condensants ?
Très rares , ils s’associent à une polyneuropathie dans 30-50% des cas.
Sensitivomotrice diffuse progressive
Elle s’intègre parfois dans un syndrome POEMS : polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie, protéine monoclonale, lésions cutanées.
Comment est l’insuffisance rénale dans le myélome ?
TUBULAIRE ++++ si elle est glomérulaire remettre en doute le diagnostic.
Il est difficile de distinguer une dysglobulinémie monoclonale de signification indeterminée (MGUS) et un myélome multiple indolent ?
OUI : seule l’évolution permet de trancher.
Mais globalement les MGUS :
- taux D’ig monoclonale < 30g/L
- sans hypogammaglobulinémie sévère
- dosage des sFLC dans la norme ou peu élevé (protéinurie de Bence Jones nulle ou minime)
- Plasmocytose médullaire faible
- aucune douleur osseuse, aucune lésion.
- pas de critères CRAB
Environ 1% des patients porteurs de MGUS évoluent chaque année vers un MM ?
VRAI
Risque de 10% à 10 ans.
Comment surveiller un MGUS ?
BIO tous les 6 mois et annuel ensuite :
- hémogramme
- créatinine sérique
- calcémie
- EPS (sauf si chaine légère on suit les sFLC)
Quels sont les stades de l’index pronostique international révisé ? ISS
Stade I : tous les marqueurs sont normaux : B2m (<3,5mg/L) albumine > 35g/L , LDH, absence de del 17 p ou t(4,14)
–> médiane de 62 mois.
Stade 2 : médiane 45 mois.
Stade III: B2m est supérieure ou égale à 5,5mg/L et
- soit les LDH sont élevées
- soit présence d’une 17p ou t(4,14)
- -> médiane 29 mois
Complications du myélome ?
OS : fractures compression moelle, hypercalcémie
INSUFFISANCE RENALE : tubulopathie liée à la toxicité des chaines légères
INFECTION: première cause de décès des patients atteints de myélome multiples. Favorisées par déficit en classes d’Ig et leur risque est majoré par la chimio. (pneumopathie à Cocci G+ ou BG-)
AMYLOSE AL : 5-15% des MM avec manif neurologiques , rénale, cardiaque, synoviales
Sd myélodysplasiques et leucémies secondaires : RARES
Traitement de l’anémie ?
EPO ou transfusions
On ne met jamais d’EPO en préventif
Traitement des infections ?
ATB précoce en évitant les ATB néphrotoxiques si possibles.
Vaccination contre grippe, pneumocoque
PAS de vaccins vivants
