Nefrolitíase Flashcards
(76 cards)
1
Q
Sexo mais afetado?
A
Masculino (3:1)
2
Q
Idade mais comumente afetada?
A
- Prevalência aumenta com a idade
- Idade média: 42 anos
3
Q
3 bases da fisiopatologia da Nefrolitíase?
A
- Saturação
- Nucleação
- Agregação
Formação de lesão nas placas da alça de Henle, ducto distal e duto coletor > corroem urotélio > formação de cristais
4
Q
O que pode levar a super saturação da urina? (4)
A
- Anormalidades trato urinário
- Doença metabólica
- Infecções trato urinário
- Desidratação
5
Q
Como ocorre a Nucleação?
A
- Aumento concentração de íons > associação de íons livres > formação de partículas (Nucleação)
6
Q
Como ocorre a agregação?
A
Pela união das partículas formando, gerando o cálculo
7
Q
Teoria das lesões na membrana basal da alça de Henle?
A
- Crianção de um micro ambiente inflamatório propício à cristalização de minerais
Teoria menos aceita
8
Q
Fatores de risco?
A
- Sexo masculino
- Tabagismo
- Sedentarismo e Obesidade: ^ ácido úrico e ↓ pH urina
- Desidratação, exposição ao calor, clima quente
- Dieta com ^ proteína ou sal > predispõe a cristalização
- DM e doenças metabólicas
9
Q
Apresentação típica da calculose no trato urinário superior?
A
- Dor em cólica
- Hematúria
- Febre
- Disúria
10
Q
Característica clínica mais comum do cálculo no trato urinário inferior?
A
- Disúria
outros: retenção urinária, hematúria
11
Q
Qual o objetivo da solicitação de exames complementares? (3)
A
- Confirmar a presença de cálculo
- Avaliar sua localização
- Escolha do melhor plano terapêutico
12
Q
Normalmente, qual o primeiro exame a se realizar?
A
Urinálise: tira para nitrito, Leucócitos, hemácias; Microscopia para leuc, hemac, bactérias
13
Q
O que pode-se encontrar de alterado no EAS?
A
- Presença de eritrócitos (Hematúria microscópica quase sempre presente), leucócitos (positivo se Infecção/inflamação)
- Determinar pH
- Avaliar presença de constituintes dos cálculos: oxalato de cálcio, ácido úrico, cistina (pode indicar mas não confirmar a natureza do cálculo)
- Material para urocultura
14
Q
Quais exames sanguíneos devem se realizar para ajudar a encontrar a etiologia do cálculo?
A
- Hemograma
- Eletrolitos (k, na, mg, ca, p, ácido úrico, bic, cl)
- Creatinina
# outros: direcionado para as suspeitas de base (ex: PTH) # outros exames: urina de 24h, análise do cálculo
15
Q
Exames de imagem a se realizar?
A
- US: geralmente o primeiro a se pedir (pp em gestantes e crianças)
- TC sem contraste (baixas doses se <30 IMC): padrão ouro
# opção: radiografia abdominal simples de rins, ureter e bexiga (RUB) # recomendado inicialmente: US + RUB
16
Q
Abordagem terapêutica inicial?
A
- Analgesia: AINES, opióides
- Aumento ingestão de líquidos
17
Q
Abordagem terapêutica com base no tamanho do cálculo?
A
< 5mm: analgesia + hidratação
5-7mm: adicionar tamsulosin
≥ 8-10mm: LECO, Nefrolitotomia percutânea, Ureteroscopia, Cistoscopia
18
Q
Outras situações onde se indica a abordagem invasiva do cálculo?
A
- Presença de Infecção
- Cálculo acima de um obstáculo anatômico
- Obstrução
19
Q
Melhor localização para a utilização de LECO?
A
- Pelve/cálice renal, ureter superior
20
Q
Melhor utilização da Nefrolitotomia percutânea? (4)
A
- Grandes cálculos (> 2cm)
- Ureter proximal
- Sem resposta a LECO/Ureteroscopia
- Anatomia renal complexa
21
Q
Melhor procedimentos para cálculos localizados no ureter inferior ou bexiga?
A
- Ureteroscopia
- Cistoscopia
22
Q
Considerando a densidade do cálculo, qual o melhor parâmetro para a realização de LECO?
A
< 1000 UH
23
Q
Principais complicações da Nefrolitíase?
A
- Obstrução
- Infecções
- Estenoses ureterais
- Nefropatia
- Malignidades do trato urinário
24
Q
Epidemiologia?
A
- ^ homens
- ^ brancos
- Aumento incidência em menores de 20 anos
- 7-12% população
- Pp 30-60 anos
- Maior prevalência em climas quentes
25
Etiologia?
- Níveis elevados de solutos urinários
- Alterações no pH urinário
- Baixo volume de urina
Todos levam a super saturação da urina
26
Onde os depósitos minerais se formam para dar origem aos cristais microscópicos e posterior formação dos cálculos? (3)
- Alça de Henle
- Tubos distais
- Ducto coletor
27
Fatores que aumentam a super saturação de oxalato de cálcio?
- Baixo volume urinário
- ↓ citrato na urina
- ↑ oxalato, cálcio e ácido úrico na urina
28
Por que ocorre a cólica renal?
- Obstrução sistema coletor > aumento pressão intra luminal > dilatação > estiramento fibras nervosas > dor
```
# Inflamação local
# Edema
# Hiperistalse
# Irritação da mucosa
```
29
Classificação dos cálculos (composição)?
- Cálcio (80%) > oxalato de cálcio 80% cálculos de cálcio; fosfato de cálcio 20% (hidroxiapatita)
- Ácido úrico (10-20%)
- Cistina (1%)
- Estruvita (1-5%)
30
Fatores se risco para cálculos de fosfato de cálcio?
- Baixo volume urinário
- ↑ cálcio na urina
- ↓ citrato na urina
- ↑ pH urinário
31
Condições associadas a cálculos de fosfato de cálcio? (2)
- Hiperparatireoidismo primário
| - Acidose tubular renal
32
Condições que levam a formação de cálculos de ácido úrico? (2)
- ↓ pH
| - Hiperuricosúria
33
O que causa os cálculos de Cistina?
- Erro congênito no metabolismo > Hipercistinúria
34
Do que é composto o cálculo de estruvita? (3)
- Magnésio
- Amônia
- Fosfato
Pode se apresentar como cálculos coraliformes (ramificado, que se amolda aos contornos do sistema coletor e ocupa mais de uma porção do mesmo)
35
Como é a história clínica?
- sem obstrução: normalmente assintomáticos
- c/ > cólica renal: dor grave e aguda no flanco que
pode irradiar para a virilha ipsilateral, normalmente acompanhada de náuseas e vômitos
- episódios prévios (50%)
- raro: hematúria macroscópica (90% tem micro)
- progressão e localização ureter distal/túnel intramural > irritação vesical > polaciuria, urgência urinária
- pode ocorrer irradiação para testículo ou grandes lábios e região interna das coxas, ipslateral
36
Achados ao exame físico?
- Paciente agitado, inquieto, buscando posição que melhore a dor
- Sensibilidade acentuada em flanco e ângulo costovertebral ipslateral
- Cálculo + infecção: sinais de sepse, febre, taquicardia, hipotensão (incomum) > ENCAMINHAMENTO URGENTE AO UROLOGISTA
37
Quando presente os cristais no EAS, qual o único patognomônico para o tipo subjacente de cálculo?
Cistina
38
O que o pH superior a 7 sugere?
- cálculos de fosfato OU
| - Presença de microrganismos quebradores da uréia > cálculos de estruvita
39
Quais são esses organismos capazes de separar a uréia? (3)
- Proteus, Klebsiella, Pseudomonas
40
pH urinário menos que 5,5 sugere qual natureza de cálculo?
Ácido úrico
41
O que os achados laboratoriais podem indicar sobre as causas adjacentes de formação dos cálculos?
- Piúria elevada/cultura +: Pielonefrite/cistite (causa ou consequência)
- Hupercalcemia: Hiperparatireoidismo
- Hiperuricemia: Gota
42
Como deve ser a abordagem inicial em uma mulher em idade fértil?
- Perguntar sobre a DUM
- Realizar dosagem de bHCG
```
# Para descartar gravidez antes da realização de um exame com radiação ionizante
# Para descartar gravidez ectópica como causa dos sintomas
```
43
Quando se indica a realização de exame de urina de 24h?
- cálculos recorrentes
- cálculos bilaterais ou múltiplos
- história de
doença inflamatória intestinal, diarreia crônica, cirurgia ou má absorção intestinal
- hiperparatireoidismo primário, gota ou acidose tubular renal
- nefrocalcinose ou cálculos formados
por cistina (se positivo > realizar amostra de urina para cistina), ácido úrico ou fosfato de cálcio
- crianças
- formadores de cálculos iniciantes
interessado
44
Principais medicamentos causadores de cálculos?
- indinavir, ritonavir, atazanavir, efedrina, guaifenesina, triantereno e sulfadiazina > pouco solúveis e alta excreção urinária > cálculos diretos
- antiácidos
que contêm cálcio, inibidores de anidrase carbônica, medicamentos que contêm sódio e cálcio,
e vitaminas C e D > aumento da excreção cálcio, ácido úrico, oxalato e sódio
45
Locais de impactação que o US pode n detectar o cálculo?
- Ureter distal, bexiga
46
Por que uma dieta rica em proteínas e calorias aumenta risco de Nefrolitíase?
- maior prevalência de hiperuricosúria, hipocitratúria e hipercalciúria
relacionada com essa dieta
47
Dieta rica em sal se relaciona com Nefrolitíase de que forma?
- ^ sódio e cálcio urinários
- ↓ citrato
- perda óssea
```
# promove a cristalização de sais de cálcio devido à saturação urinária
do urato monossódico e ao aumento do fosfato/oxalato de cálcio
```
48
Diagnósticos diferenciais?
- Apendicite aguda: FID, peritonite, urinalise -
- Gravidez ectópica: hCG ou teste +, sangramento vag, USG diag
- Cisto ovariano: USG, massa no abd
- Doença diverticular
- Obstrução intestinal: distensão, parada fezes e gases, Rx +
- Pancreatite aguda: dor epig > costas, lipase +
- Úlcera péptica
- Gastroenterite
- Aneurisma aorta abdominal
- Pielonefrite
- Abscesso túbulo ovariano
- Torção testicular
- Torção ovariana
- Obstrução JUP
- Dorsalgia
- Constipação
- Isquemia mesentérica
- Colelitíase ou colecistite
49
Conduta terapêutica inicial?
- Hidratação + Analgésicos (AINEs pp) + Antieméticos
- Infecção? Emergência > desobstruir + atb para ↓ risco de sepse
- Alto risco de recorrência? Terapia preventiva secundária para manejo dia fatores metabólicos associados + modificação alimentar + melhora da hidratação
50
Quando considerar tamsulosin?
- Junto com terapia clínica expulsiva > cálculos menores que 10mm
- Pp em ureter distal (já está perto de eliminar)
- Pós LECO
51
Por quanto tempo deve se tentar a terapia clínica expulsiva?
4-6 semanas
insucesso? Realizar manejo cirúrgico definitivo
52
Quando se considera urgência ou fatores complicadores em Nefrolitíase?
- Obstrução bilateral ou unilateral grave, unilateral em rim único
- Infecção
- Dor Intratável
- Vômitos ibtratáveis
- IRA intermitente
53
Nefrolitíase + infecção. Conduta?
- Avaliação urológica de urgência > drenagem (cateter ureteral ou nefrostomia percutânea)
54
Manejo de cálculos <10 mm e sem complicações?
Terapia clínica expulsiva + expectante
- Hidratação
- Cetorolaco ou Morfina
- Antieméticos
- Maiores (ainda menor que 10mm) e distais: pode se usar tamsulosin
- Por 4-6 semanas com RUB/US seriados para avaliar posição, progressão e grau de hidronefrose
55
Pacientes com qual condição ocular, que será submetido a cirurgia, deve evitar os alfa bloqueadores?
```
- Catarata
# risco de iris flácida intra operatória
```
56
Manejo de cálculos ≥10 mm ou cálculos menores que não são
expelidos com TCE?
- 10-20mm: LECO (sup) ou ureteroscopia (inf). Opção ou falha: Nefrolitotomia percutânea
- Cálculos de cistina >15 a 20 mm e Fosfato de cálcio
não respondem bem à LECO → Nefrolitotomia ou ureteroscopia
- > 20 mm: Nefrolitotomia percutânea (opç: Ureteroscopia)
```
# LECO não necessita anestesia geral
# Opções: laparoscopia ou cirurgia aberta
```
57
Fatores limitantes para a LECO?
- Características do cálculo não favorável (> 1000 UH, cistina, fosfato de cálcio, ureter distal, cálculos grandes)
- Obesidade ou estrutura corporal não favorável
58
Contraindicações LECO?
- gestação
- malformações esqueléticas graves
- obesidade grave
- aneurismas da artéria aórtica e/ou renal
- hipertensão não controlada
- distúrbios de coagulação sanguínea
- infecções não controladas do
trato urinário
59
Como se realiza a Ureteroscopia?
- Cirurgia geral
- Inserção escopo > fragmentar com laser ou capturar com cesto
- Pode se colocar um stent
```
# Maior taxa de remoção
# Maior taxa complicações e hospitalização
```
60
Abordagem cálculos na gestação?
ocorrem pp segundo e terceiro trimestres
- 48-80% expelidos espontaneamente
- Cólica não controlada com analgésicos ou cálculos obstruídos + infecção > endoprótese ureteral (troca a cada mês) ou nefrostomia percutânea
- S/ Infecção > Ureteroscopia
LECO e Nefrolitotomia são contraindicados
61
Quando se usa a terapia continua e modificação alimentar?
- Cálculos assintomáticos
| - Pp cálculos de ácido úrico que não necessitam tratamento de urgência
62
Quais são os medicamentos utilizados na terapia de alcalinização oral? (2)
- Citrato de potássio
- Bicarbonato de sódio
```
# Maior eficácia em cálculos de ácido úrico (dissolver e evitar hiperuricosúria)
# Significativa prevenção de cálculos de cálcio e cistina
# Cuidado em ICC e Ins Ren
```
63
Qual a meta de pH urinário em cálculos de ácido úrico?
6,5-7
64
Quais são as modificações alimentares cruciais?
- ↑ líquidos
- ↓ ingestão proteínas, sódio, oxalato
- ↑ frutas cítricas
- Não restringir cálcio: ↓ ligação com oxalato > ^ oxaluria > ^ cálculos + ↓ saúde óssea
- Abordagem específica pra cada anormalidade metabólica
65
Abordagem específica cálculos ácido úrico/hiperuricosúria?
- Cálculo: Alcalinização urina > citrato potássio, bic sódio
- Hiperuricosúria/calc recorrentes: Alopurinol ou Febuxostate (ultimo caso)
Hiperuricosúria formam cálculos de ácido úrico e cálcio
66
Abordagem específica cálculos de cálcio recorrentes ou Hipercalciuria?
- Diurético tiazídico com ou sem suplementação de
potássio (citrato de potássio ou cloreto de potássio)
- Alcalinização urina: bic sódio, citrato potássio
67
Abordagem específica na hiperoxalúria?
- Quelante de oxalato (por ex: carbonato ou citrato cálcio, magnésio ou colestiramina): pp em pessoas com doenças do int delgado
- citrato de
potássio
- piridoxina: hiperoxalúria primária
68
Abordagem específica da cistinúria?
- Alcalinização urina: Citrato potássio, bic sódio
- Agente de ligação de tiol em caso de falha da terapia conservadora: tiopronina, d-penicilamina
- DU ≥ 3l/dia
- ↓ sódio
- Manter pH urinário > 7,5
69
Abordagem específica cálculos de estruvita?
- inibidor de urease (ácido aceto-hidroxâmico), reservado a
cálculos de estruvita complexos/recorrentes nos quais o manejo cirúrgico se esgotou
- A supervisão
de cuidado secundário deve ser empregada, pois pode produzir efeitos adversos graves, como
flebite, cefaléia, tremores e hipercoagulabilidade (TVP)
70
Como se dá a abordagem antibiótica se Infecção?
- Sem sepse: pode conservador + atb VO (Bactrim, nitrofurantoína)
- Adjunto: descompressão cirúrgica (pp se sepse) + atb IV
- Avaliação urológica
71
Como é o monitoramento?
- Após expulsão ou tto clin/cirur + pct com alto risco de recorrência > avaliação sérica e urina 24h
- Modificação dieta ± medicamentos > urina 24h periódica para avaliar mudanças
- TC/RUB/US a cada 6/12 meses para monitorar recorrência aumento cálculos prexistentes
instruções: líquidos, dieta
72
Complicações?
- sangramento pós-nefrostolitotomia percutânea (PCNL): Pode ocorrer devido à criação do trato de nefrostomia ao se obter acesso ao rim. Um tubo de nefrostomia
geralmente fará o tamponamento do sangramento no período pós-operatório imediato. A hematúria
macroscópica uma semana após a PCNL deve ser avaliada com arteriografia renal para avaliar
pseudoaneurisma ou fístula venosa arterial que pode ser tratada com embolização
- hematoma pós-litotripsia extracorpórea por ondas de
choque (LECO): Ocorre devido à ruptura dos vasos sanguíneos em volta e perto dos rins causada pelas ondas de choque.
Tratado mediante abordagem conservadora com conduta expectante e transfusão de sangue, caso
necessário
- Sepse, ira, Obstrução, estenose
- Lesão órgão visceral pela nefrostomia
-
73
Prognóstico
Recorrência 50% em 5 anos e 80% 10 anos nos pacientes maior risco
74
Prevenção de Nefrolitíase?
- PRIMÁRIA: Hidratação, dieta
- SECUNDÁRIA: Dieta, hidratação (DU 2L), suco laranja (^ citratúria pelo alto teor de potássio), medicamentos
Dieta vegetariana ^ alcalinização
↓ oxalato (trigo, espinafre, cacau, chá, nozes, vit c é Precursor oxalato)
↓ proteínas e sal
Manter cálcio
↓ sódio: sódio causa Hipercalciuria devido ↓ reab cálcio no TCP + ↓ citrato
↓ uratos: vísceras, pele frango, sardinha
75
Cirurgia bariátrica aumenta ou diminui risco de cálculos renais?
Aumenta
76
Quando se considera a possibilidade de realizar
a extração do cálculo mediante laparoscopia
ou cirurgia de campo aberto?
Casos raros
nos quais LECO, ureteroscopia e ureteroscopia
percutânea não funcionam ou provavelmente
não iriam funcionar
