Nestehoito Flashcards
(26 cards)
Balansoidut isotoniset nesteet (Ringerin liuos, Plasmalyte)
Keskeisiä käyttöaiheita:
Aikuisen (leikkauspotilaan) perusinfuusioneste
Akuutti hypovolemia
Fysiologinen NaCl 0,9 -liuos
Lääkeaineiden liuottaminen ja laimentaminen
Hypokloreeminen alkaloosi
Hypotoninen NaCl-liuos (0,45 %)
Hypertoninen dehydraatio
Hypertoninen NaCl-liuos
Kohonnut aivopaine, hyponatremian akuuttihoito teho-osasto-olosuhteissa
5-prosenttinen glukoosiliuos
Lääkeannokset, glukoosin tarpeen täyttäminen potilailla, jotka eivät kykene tai joilla ei ole lupaa nauttia ravintoa suun kautta. Käytetään usein elektrolyyttilisien kanssa.
10-prosenttinen glukoosiliuos
??
Glukoosia ja elektrolyyttejä sisältävät liuokset (esim. NaCl-glukoosiliuokset, Plasmalyte Glucos, Perusliuos-K)
Glukoosin ja elektrolyyttien perustarpeen täyttäminen potilailla, jotka eivät kykene tai joilla ei ole lupaa nauttia ravintoa suun kautta.
Nestehoidossa käytettävät valmisteet: kristalloidit ja kolloidit
Kristalloidit = nesteet, jotka sis. Liuenneita suoloja ja/tai glukoosia
Kolloidit = nesteet, jotka sis. Suurempia, liukenemattomia partikkeleja
Normaalin ja häiriintyneen nestetasapainon tunnistaminen: normaali nestetasapaino, nestevajaus, nestekuorma
Normaali nestetasapaino:
Raajojen lämpimät ääreisosat
Laajentuneet ääreislaskimot
Normaali kapillaarikierto
Normaali verenpaine ja syke ilman merkittävää pulssioksimetrikäyrän hengitysvaihtelua
Virtsaneritys vähintään 0,5 ml/kg/t
Nestevajaus:
Kylmät ääreisosat
Huono ääreislaskimotäyttö
Huono kapillaarikierto (kapillaaritäyttö > 3 s)
Kuivat limakalvot (kieli, suu)
Janon tunne
Ihon kimmoisuuden väheneminen
Matala verenpaine
Tiheä syke
Virtsan erityksen asteittainen väheneminen ja loppuminen
Nestekuorma:
Turvotukset erityisesti silmäluomissa, sormissa, nilkoissa ja jalkaterissä
Hengenahdistus
Painonnousu
Hypokalemia (oireet, syyt, hoito)
P-K < 3,5 mmol/l
Oireet:
Rytmihäiriöt
Väsymys, voimattomuus ja lihasheikkous
Jano
Pahoinvointi
Syyt:
Yleisimmät ovat diureettilääkitys ja kaliumin menetys oksentelun tai ripulin vuoksi.
Hoito:
Lievissä tapauksissa annetaan kaliumkloridia (KCl) p.o. tablettina 2–6 g/vrk.
Vaikeassa, oireisessa hypokalemiassa käytetään tasaista suonensisäistä infuusiota enintään 20 mmol tunnissa.
Tavoitteena on suurentaa kaliumpitoisuus yli 3,0 mmol:iin/l.
Perifeeristä kanyyliä käytettäessä KCl:a annetaan suureen nestemäärään liuotettuna maks. 40 mmol/1 000 ml. Sentraaliseen kanyyliin voi antaa konsentroidumpaa liuosta.
Hyperkalemia (oireet, hoito)
P-K > 5.0 mmol/l
Oireet:
Rytmihäiriöt, jopa kammiovärinä ja asystolia
EKG-muutokset
T-aallon nousu
QT-ajan lyhentyminen
P-aallon häviäminen
QRS-kompleksin leventyminen
Hoito:
Perussyy pyritään selvittämään, ja sen hoito riittää yleensä lievässä hyperkalemiassa.
Jos vaikeaan hyperkalemiaan (> 7,5 mmol/l ja > 6,0 mmol/l) liittyy EKG-muutoksia, tulee hoidon olla nopeaa.
Lievissä tapauksissa kaliumin saannin rajoittaminen, nesteytys ja furosemidi ovat yleensä riittäviä keinoja.
Merkittävään mutta oireettomaan hyperkalemiaan, jossa hoidon vaikutuksen alkua voidaan odottaa joitakin tunteja, voidaan käyttää kationinvaihtajaa (patiromeeri, natriumsirkoniumsyklosilikaatti p.o. tai Resonium p.o. tai p.r.).
Vaikean, välitöntä korjausta vaativan (oireisen) hyperkalemian hoito
- Insuliini-glukoosi-infuusio (nopea, kalium siirtyy intrasellulaaritilaan insuliinin vaikutuksesta).
- Natriumbikarbonaatti i.v., jos potilaalla on asidoosi (kalium siirtyy intrasellulaaritilaan).
- Kalsiumglubionaatti i.v. (käytetään vaikeassa hyperkalemiassa vähentämään kaliumin sydäntoksisuutta).
Dialyysihoito kaikkein vaikeimmissa tapauksissa erityisesti, jos syynä on munuaisten toiminnanvajaus.
Hyponatremia (oireet, syyt, hoito)
P-Na < 137 mmol/l
Oireet:
Väsymys
Tajunnanhäiriöt ja sekavuus
Pahoinvointi ja oksentelu
Lihasheikkous, -nykäykset ja kouristelu
Syyt:
Ennen hoitoa etsitään syy: onko kyseessä natriumin puute (esim. menetykset suolistoon tai virtsaan diureettien tai aivoperäisen suolanmenetysoireyhtymän vuoksi tai puutteellinen natriumin saanti ruokavaliosta) vai laimeneminen (SIADH eli antidiureettisen hormonin liikaerityshäiriö, polydipsia, turvotukset).
Leikkaus, akuutti sairaus ja trauma aikaansaavat aina SIADHin, joka yhdistyneenä ylinesteytykseen voi aiheuttaa vaikean hyponatremian.
Diagnostiikassa on hyötyä virtsan osmolaliteetin ja natriumerityksen mittaamisesta. Diagnostiikan ja hoidon algoritmi esitellään Akuuttihoito-oppaan artikkelissa «Hyponatremia».
Hoito:
Vaikean hyponatremian hoito tulee toteuttaa teho- tai valvontaosastolla.
Jos hyponatremia on vaikea (< 120 mmol/l) ja oireinen ja se on kehittynyt nopeasti (< 48 tunnissa), aloitetaan korjaus nopeasti mutta varoen pontista myelinolyysiä, joka voi aiheuttaa vaikean pysyvän aivovaurion. Korjausta hidastetaan heti, kun oireet helpottavat. Tarkempia ohjeita on Akuuttihoito-oppaassa.
Jos vaikea tilanne on kehittynyt hitaasti, natriumpitoisuutta on korjattava hitaasti myelinolyysiriskin vuoksi. Tarkempia ohjeita on Akuuttihoito-oppaassa.
Lievässä, etenkin hitaasti kehittyneessä tilanteessa
- Jos kyseessä on natriumin puute, hoitona annetaan suolaista ruokaa tai NaCl 0,9 -liuosta.
- Nesterajoitus riittää usein hitaasti kehittyneessä, lievässä SIADHissa.
- Tauotetaan lääkkeet, jotka saattavat aiheuttaa
Hypernatremia (oireet, syyt, hoito)
P-Na > 148 mmol/l
Oireet:
Jano
Kuivat limakalvot
Tajunnanhäiriöt, sekavuus ja muistikatkokset
Lihasnykäykset ja kouristelu
Syyt:
Hypernatremia johtuu yleensä veden puutteesta. Se voi johtua myös hypertonisten nesteiden käytöstä.
Hoito:
Natriumin saannin rajoittaminen, hypotoniset nesteet
AKIn toteaminen
Voidaan todeta virtsamäärien hiipumisena tai plasman kreatiniinipitoisuuden suurenemisena, joista jälkimmäinen tosin todetaan vasta noin vuorokauden viiveellä.
Perioperatiivista virtsaneritystä heikentävät myös stressin aiheuttama hormonivaste ja anestesia-aineet, jotka vaikeuttavat AKIn diagnostiikkaa.
Laparoskopiaan liittyvä tilapäinen vatsansisäisen paineen nousu saattaa aiheuttaa tilapäistä diureesin heikkenemistä ilman munuaisvaurion kehittymistä.
Tulevaisuudessa AKIn varhaiseen diagnostiikkaan kehitettäneen kreatiniinia nopeampia, verestä ja virtsasta määritettäviä biomarkkereita.
Laskennallisen munuaispuhdistuman (eGFR) käyttäminen AKIn yhteydessä ei ole perusteltua, koska se edellyttää vakaata munuaistilannetta.
Riskipotilailla on syytä seurata virtsamääriä ja mitata plasman kreatiniinia leikkausta seuraavina päivinä.
Miten AKIa voidaan ehkäistä pre- ja intraoperatiivisella hoidolla? (Lyhyesti)
Leikkausta edeltävästi korjaamalla hypo- ja hypervolemia ja anemia sekä välttämällä riskipotilailla munuaisverenkiertoa heikentäviä lääkkeitä ja tulehduskipulääkkeitä
Elektrolyyttiliuokset
Elektrolyyttiliuokset eli kristalloidit ovat yksinkertaisia vesipohjaisia elektrolyytti- ja/tai glukoosiliuoksia. Ne jaetaan edelleen isotonisiin, hypertonisiin ja hypotonisiin liuoksii.
Veden ja elektrolyyttien perustarpeen hoidossa on aiemmin käytettyjen hypotonisten liuosten sijasta alettu käyttää isotonisia nesteitä. Pidempiaikaisessa nestehoidossa käytetään glukoosia sisältäviä isotonisia liuoksia elimistön energian perustarpeen tyydyttämiseksi.
Isotonisia nesteitä käytetään menetysten korvaamiseen pyrkien käyttämään menetyksen aiheuttaman nesteen elektrolyyttipitoisuutta lähellä olevaa nestettä. Erityisliuokset on tarkoitettu poikkeuksellisiin tilanteisiin: esim. natriumbikarbonaattia (NaHCO3) käytetään diureesin alkalisoinnissa ja hypertonista natriumkloridiliuosta ja mannitolia kohonneen kallonsisäisen paineen hoidossa.
Massiivisen verenvuodon hoidossa oleellisinta on puuttua ____ ja turvata potilaan hyytymis- ja hapenkuljetuskyky. Tärkeintä on vuodon kirurginen hoito. Lisäksi käytetään seuraavia keinoja:
Tärkeintä puuttua vuodon syyhyn
Lisäksi käytetään:
Painesidokset ja muu mekaaninen vuodon rajoittaminen ennen pääsyä leikkaussaliin
Kristalloidit (ja albumiini): veritilavuuden korvaus
Hapenkuljetuskapasiteetin turvaaminen: punasolujen ja lisähapen anto
Hyytymistekijätäydennys: kuiva- tai jääplasman anto
Antikoagulaatiohoidon vaikutuksen kumoaminen
Trombosyyttien anto
Lääkkeelliset tukitoimet hemostaasin muodostumiseksi: traneksaamihapon, fibrinogeenin ja kalsiumin anto
Lämpötaloudesta huolehtiminen
Erityiset hyytymistekijävalmisteet, esim. Novoseven®
Verenvuodon hoidon kolmikanta
- Menetetyn veritilavuuden korvaaminen
- Veren hapenkuljetuskyvyn palauttaminen
- Veren hyytymiskyvyn vajauksen korjaaminen
Leikkausverenvuoto:
1. Paljonko voidaan korvata kirkkailla korvausliuoksilla?
2. Mitä pitää antaa suuremmissa vuodoissa usein myös?
3. Mistä pitää huolehtia erityisesti jos potilaalla akuutti tai subakuutti iskeeminen sydänsairaus?
4. Miten kannattaa varautua, jos ennakoidaan leikkauksen aikana suurta vuotoa?
- Jos potilaan punasolumassa on ennen leikkausta normaalin rajoissa, voidaan jopa 25 prosentin vuoto korvata kirkkailla korvausliuoksilla. Näin toimitaan etenkin silloin, kun leikkaus on elektiivinen, ja veritilavuus pyritään koko ajan pitämään normaalina infusoimalla nesteitä samanaikaisesti leikkauksen edetessä ja potilaan vuotaessa.
- Suuremmissa vuodoissa tulee usein tarve antaa myös verituotteita hapenkuljetuksen ja hyytymisjärjestelmän toiminnan turvaamiseksi.
- Erityisesti jos potilaalla on akuutti tai subakuutti iskeeminen sydänsairaus, on tärkeää pitää yllä elimistön hapenkuljetuskykyä.
4.
Nestehoidon periaatteet: akuutisti sairastunut potilas
Resuskitaatio
- 20-30 ml/kg kristalloidia ensimmäisten parin tunnin aikana (jos kong. Vajaatoiminta tms niin esim. 20-50ml tunnissa eli ei paljoa!! Paljon nestettä pahentaa tilannetta): ringer ja plasmolyte
Optimointi
Nestebolukset (250-500ml kristalloidia / 15-30min)
Vaikeassa kuivumassa korjaa puolet menetyksistä 8-12 tunnissa, loput hitaammin
Ylläpito
Nesteen, elektrolyyttien ja energian perustarpeen + menetysten korvaaminen
Kristalloidi, glukoosiliuokset
Purkaminen
PUNNITSE potilas (etenkin aamulla, aamuvirtsan jälkeen paras tapa; jos paino vaihtelee sairaalassaolon aikana, on se käytännössä nestevaihtelua), arvioi turvotuksia, mittaa diureesia
*Miten arvioidaan tuleeko vastetta nestetäytölle? Kapillaaritäyttö, verenpaineet, elektrolyytit, lämpöraja
Sokki-indeksi
Jos syke korkeempi kuin systolinen verenpaine -> sokki-indeksi
Akuutin sepsiksen hoito
ENSIN tunnista
1. Astrup: mittaa laktaatti taso (mittaa uudestaan, jos alustava taso on koholla >2mmol/l; laktaatin kohoaminen kertoo että jossain elimistössä käydään maitohapolla)
- VV ennen antibioottia
- Aloita laajakirjoinen antibiootti (kefuroksiimi 1.5gx4 sepsiksessä (muutoin esim pneumoniassa 1.5gx3) tai keftriaksoni: kattaa tärkeimmät aiheuttajat eli e.coli, pneumokokki, staf. Aureus ja streptokokki)
- Aloita nopeasti nesteytys (balansoidut elektrolyyttiliuokset 10-20ml/kg 30-60 minuutissa, ad 30 ml/kg 3 tunnissa)
- Aloita mahdollisesti noradrenaliini jos potilas hypotensiivinen tai nesteresiskitaation jälkeen jotta MAP olisi > 65 mmHg (70kg painavalle potilaalle 5-10 ml/tunti kun norri-infuusion vahvuus on 0.04 mg/ml)
Huom! Jos kirurginen infektio esim. Suolen perforaatio: älä nukuta septistä potilasta, jos potilasta ei ole nesteytetty alkuun: anestesia laajentaa suonet entisestään -> verenpaineet laskee entisestään -> saatta johtaa elyvtykseen
Nesteen ylläpito: nestetarpeen arvionti
Aikuisilla nyrkkisääntö: n. 30ml/kg/vrk
- Jos obeesi potilas, laske nestetarve ihannepainon (BMI n.25) mukaan
- Naisilla ja vanhuksilla niukempi H2O tarve kuin miehillä ja nuorilla
Tarkempi arvio (joskus liioitteleva):
Holliday-Segarin kaava
Tasapainotilassa potilaaseen pitäisi mennä sama määrä nestettä kuin hänestä poistuu
Seuranta: nesteliste eli listataan sisään ja ulosmenevät nesteet -> arvioidaan haihtuminen, kuumeilu lisää haihtumista!
Mikä neste valitaan?
Perustarve: kristalloidi
Menetykset: menetettä nestettä parhaiten vastaava neste eli esim
- mahaneste (oksentelu): NaCl 0.9% eli keittosuola
- verenvuoto: verituotteet (PS, JP, trombosyytit, hyytymistekijät)
- runsas, laimea virtsantulo: NaCl 0.45% eli hypotoninen keittosuola
Ringer vs keittis: ringer on balansoitu eli puskuroi -> ei happamoi elimistöä (asetaatti eli etikkahapon natriumsuolan takia)
