Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) y Neumonía Intrahospitalaria (NIH)

Question 1

Qué es la Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)?

Answer 1

Infección aguda del parénquima pulmonar producida por microorganismos adquiridos fuera del hospital, cumpliendo las siguientes condiciones:

Question 2

Qué condiciones debe reunir la NAC para no considerarse nosocomial?

Answer 2

1) No haber sido hospitalizado los últimos 90 días >48hrs
2) No vivir en asilo o albergue
3) No haber recibido antibiótico IV, quimioterapia o curación de heridas los últimos 30 días
4) No estar en hemodiálisis en hospital o clínica
5) De iniciar neumonía durante hospitalización, deberá iniciar dentro de las primeras 48hrs
6) De ser intubado, neumonía deberá iniciar dentro de primeras 48 hrs de intubación e ingreso

Question 3

Cuál es la incidencia mundial y en México de la neumonía y qué rol juega la edad del paciente?

Answer 3

Mundial: 3ra causa de muerte (OMS 2011)

México: 9na causa de muerte (2010)

Relación lineal entre la edad y la incidencia
>50 años: 5 veces mayor
>65 años: 7 veces mayor

Question 4

Cual es la etiología mas frecuente en la NAC?

Answer 4

Streptococcus pnemoniae (2/3)

10-30% virales (principalmente influenza)

20-70% quedan sin aislamiento de microbio, por lo que es importante inferir por historia clínica

Question 5

A qué se asocian los siguientes microorganismos en una NAC:

1) Klebsiella pneumoniae
2) Chlamydophilia
3) Staphylococcus aureus
4) Pseudomona aeruginosa
5) Anaerobios
6) Micobacterias/TB
7) Histoplasma

Answer 5

1) Klebsiella pneumoniae: DM, alcoholismo y EPOC
2) Chlamydophilia: Contacto con aves
3) Staphylococcus aureus: DM y post-influenza
4) Pseudomona aeruginosa: Condiciones que afectan parénquima pulmonar (bronquiectasias o fibrosis)
5) Anaerobios: alcoholismo
6) Micobacterias/TB: absceso pulmonar
7) Histoplasma: contacto con guano de murciélago

Question 6

Cuál es el cuadro clínico típico de la NAC?

Answer 6

Síntomas generalmente agudos (<1 semana)
Mal estado general
Fiebre
Taquicardia
Taquipnea
Tos seca o productiva
Disnea
Dolor torácico tipo pleurítico
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Exploración: disminución de ruidos respiratorios y/o estertores

Question 7

Cómo puede variar el cuadro clínico pacientes con agentes atípicos, virales o ancianos?

Answer 7

Algunos pacientes presentan síntomas atípicos como cefalea, mialgias, nausea, vomito y diarrea

Puede haber ausencia total de fiebre, síntomas y/o signos, principalmente en ancianos, identificando diagnostico sólo por imagenología.

Question 8

Cuáles son los 5 criterios en el puntaje de Heckerling?

Answer 8

1) Temperatura >37.8°C
2) FC >100 lpm
3) Estertores
4) Disminución de murmullo vesicular
5) Ausencia de asma

Cada uno vale 1 punto
0-1 = muy baja probabilidad
4-5 = muy alta probabilidad

Question 9

Qué se debe hacer en pacientes que no presenten cuadro ni datos sugestivos completos de neumonía pero presentan factores de riesgo o se presentan en época de riesgo?

Answer 9

Solicitar RX de tórax y en caso de ser negativo pero persistir duda, realizar nueva revisión en 24-48hrs, por riesgo de paciente atípico o neumonía de reciente inicio

Question 10

Con qué métodos de apoyo diagnóstico contamos para neumonía?

Answer 10

1) RX de tórax PA y lateral (primera elección)
2) Hemocultivos
3) Cultivo de expectoración
4) Antígenos urinarios
5) Broncoscopía y lavado broncoalveolar
6) Marcadores de inflamación

Question 11

En qué pacientes con neumonpia se realiza el hemocultivo y cuál es su utilidad?

Answer 11

Todos aquellos en quienes se realiza manejo hospitalario.

Solo 20% aíslan al agente, sin embargo es útil en determinar la presencia de bacteremia (indicador de gravedad)

Question 12

Cuándo se considera adecuada una muestra de esputo?

Answer 12

Cuando contiene < 10 células epiteliales y >25 neutrofilos/campo

**tomar previo a inicio de antibióticos

Rendimiento diagnostico de 34-86%

Question 13

Qué microbios causales de neumonía se pueden detectar en los antígenos urinarios y qué utilidad tiene?

Answer 13

S. pneumniae y Legionella pneumophila.

Sin embargo, el tratamiento empírico cubre estas bacterias, por lo que su utilidad es principalmente para estadísticas epidemiológicas

Question 14

En qué pacientes con neumonía se realiza la broncoscopía con lavado broncoalveolar?

Answer 14

Pacientes graves que no responden o pacientes inmunosuprimidos con sospecha de infección por atípicos, oportunistas u hongos.

Question 15

Qué marcadores de inflamación son útiles en neumonía y de qué manera?

Answer 15

1) Procalcitonina: >0.25 ug/L es sugerente de infección bacteriana, sin embargo aumenta posterior a 6hrs de infección
2) PCR: útil en pronóstico, >100 mg/L o disminución de 50% al cuarto día de tx tienen peor pronostico.

Question 16

Qué patrones de consolidación en la RX pueden orientarnos a la etiología causal de la neumonía?

Answer 16

S. pneumoniae con mayor frecuencia ocasiona consolidación lobar

Agentes atípicos como micoplasma o vírico suelen ocasionar un patrón intersticial

¨¨Orientan, pero no son definitorios

Question 17

Qué se hace en caso de presentar una placa normal y continuar con alta sospecha de neumonía?

Answer 17

Iniciar tratamiento empírico y realizar nueva placa a las 24-48 hrs

ó

Realizar TAC de tórax

Question 18

Con qué escalas son las mas utilizadas para determinar el manejo del paciente con neumonía?

Answer 18

1) PSI (indice de severidad de neumonía), incluye factores demográficos, laboratorios y gabinete, comorbilidades y datos clínicos
2) CURB-65, rápida y útil en valoración inicial
3) SMART-COP: calcula riesgo de requerir apoyo ventilatorio invasivo y vasopresor.

Question 19

Cuál es el puntaje de PSI y que manejo traduce?

Answer 19

<51 pts = Clase I = Ambulatorio (0.2% mortalidad)

51-70 pts = Clase II = ambulatorio ( 0.5% mortalidad)

71-90 pts = Clase III = ambulatorio con control estrecho (2.5% mortalidad)

91-130 = Clase IV = hospitalizar (9.3% mortalidad)

> 130 pts = Clase V = hospitalizar (24.9% mortalidad)

Question 20

Cual es la escala CURB-65 utilizada en neumonía?

Answer 20

C - Confusión
U - Urea > 7mmol/L
R - Respiración > 30rpm
B - BP <90 sistólica o <60 diastólica
65 - >65 años

Un punto cada una

0-1 pts = Categoría I = bajo riesgo, ambulatorio
2 = Categoría II = Ambulatorio control estrecho u hospital
3-5 = Categoría III = Hospital, manejo como grave

Question 21

Cuáles son los criterios de gravedad usados en la neumonía con manejo intrahospitalario?

Answer 21

Manejo en cuidados intensivos con un criterio mayor o 3 menores

Criterios mayores:

1) Ventilación mecánica invasiva
2) Choque séptico que requiere vasopresores

Criterios menores:

1) FR >30 rpm o ventilación mecánica no invasiva
2) PaO2/FiO2 <250 o ventilación mecánica no invasiva
3) Infiltrados multilobulares
4) Confusión
5) BUN >20 mg/dl
6) Leucopenia <4,000 cel/mm3
7) Trombocitopenia >100mil plq/mm
8) Hipotermia <36°C
9) Hipotension que requiere soluciones
10) Hipoglucemia (no px DM)
11) Sx de abstienencia por alcohol
12) Hiponatremia
13) Cirrosis
14) Asplenia
15) Acidosis metabolica no explicable
16) Hiperlactemia

Question 22

Cual es la escala SMART-COP utilizada en neumonía?

Answer 22

S: Presion Sistólica <90mmHg  - 2pts
M: infiltrados Multilobulares  - 1 pts
A: Albumina <3.5  - 1 pts
R: FR >25 rpm (**>30 rpm)  - 1pts
T: Taquicardia >125 lpm  - 1 pts
C: Confusión aguda  - 1 pts
O: SpO2 < 93% (**90%)  - 2 pts
P: pH arterial <7.35  - 2 pts
** = >50 años

0-2 pts: bajo riesgo
3-4 pts: riesgo moderado
5-6 pts : alto riesgo
>7 pts: riesgo muy alto

Question 23

Cuando debe iniciarse la terapia antibiótica en neumonía?

Answer 23

Posterior a la toma de cultivos y dentro de las primeras 8hrs desde el diagnostico, de no poderse tomar cultivos, es preferible iniciar tratamiento.

Question 24

Cuál es el antibiótico recomendado en pacientes ambulatorios con NAC?

Answer 24

Sin comorbilidades, monoterapia por 7-10 dias:

1) Betalactámico (ej. amoxicilina 500mg c/8hrs) ó
2) Macrólido (ej. claritromicina 500mg c/12hrs)
3) Alergicos: doxiciclina o aztreonam

Con comorbilidades, combinado por 7 a 10 días:

1) Betalactamico + marcólido (ej. Amoxi/clav + claritro)
2) Fluoroquinolona (ej. moxifloxacino o levofloxacino)

**En México no se recomienda iniciar con fluoroquinolonas sin antes descartar TB

Question 25

Cuáles son las indicaciones para antibioticoterapia combinada en NAC?

Answer 25

1) Enf. crónica: cardiaca, respiratoria, hepática o renal 2) DM 3) Alcoholismo 4) Asplenia 5) Inmunosupresión 6) Presencia de malignidad 7) Uso de antibióticos en los últimos 3 meses 8) NAC severa

Question 26

Cuál es el antibiótico recomendado en pacientes Hospitalizados con NAC?

Answer 26

En piso o en UTI sin riesgo de pseudomona (10-14 días): 1) Betalactámico + macrólido 2) Alérgicos: Fluoroquinolonas (levofloxacino 750c/24hrs), descartar antes TB En UTI con riesgo de pseudomona por 14 días: 1) Cefepime, ceftazidima, piperacilina/tazobactam, imipenem o meropenem 2) Terapia combinada con aminoglucosidos o fluroquinolonas antipseudomonas (ciprofloxacino)

Question 27

Qué antibioticós se usan en las siguientes situaciones especiales en NAC: - Sospecha de aspiración - Sospecha de S. Aureus metilresistente - Sospecha de agente BLEE - Sospecha de viral

Answer 27

- Sospecha de aspiración: 1) Amoxicilina/ac clavulanico 2) Moxifloxacino 3) Clindamicina 4) Ertapenem 5) Cefalosporina 3ra generación - Sospecha de S. Aureus metilresistente: 1) Manejo normal + Vancomicina o linezolid - Sospecha de agente BLEE: 1) Carbapenemicos - Sospecha de viral: 1) Manejo normal + Oseltamivir

Question 28

Cuándo debe cambiarse el manejo IV a VO en pacientes con NAC hospitalizados?

Answer 28

1) Mejoría clínica en sintomatología respiratoria 2) Afebril >8hrs 3) Leucocitos normales o disminución >10% del valor de ingreso 4) Vía oral o absorción adecuada

Question 29

Cuándo debe egresarse a un paciente con NAC hospitalizado?

Answer 29

Por >48hrs: 1) Hemodinamicamente estable 2) Tolerancia a la vía oral 3) Afebril

Question 30

Qué porcentaje de pacientes con NAC presentan falla al tratamiento?

Answer 30

10-25% Se debe documentar con nueva RX progresión de NAC (debe salir peor, no igual) Si a las 6 semanas no hay resolución parcial de la RX considerar diagnostico alterno.

Question 31

Porqué debe tenerse cuidado en interpretar una RX tomada después del tratamiento en NAC?

Answer 31

Porque 50% pueden continuar con imágenes alteradas hasta 4 semanas post-tx, por lo que hay que considerar el contexto clínico.

Question 32

Con qué vacunas contamos para prevenir una NAC?

Answer 32

- Vacuna anti-neumococo (23 serotipos) 1) Indicada en px de 2-59 años con factores de riesgo 2) Aplicar a TODO paciente > 60 años 3) Revacunación cada 5 años 4) Evitar en embarazo - Vacuna Anti-Influenza 1) Indicada en px de 2-49 años con factores de riesgo 2) Aplicar a TODO paciente > 50 años antes de egreso 3) Revacunación anual 4) Evitar en alergia a huevo

Question 33

Cuáles son los distintos tipos de neumonía intrahospitalaria NIH?

Answer 33

1) Neumonía nosocomial: - Después de 48hrs de admisión hospitalaria 2) NIH Temprana: - <4 días, mejor pronostico y sensibilidad antibiótica 3) NIH Tardía: - >5 días, asociada a microbios multiresistentes 4) Neumonía asociada con el ventilador: - Después de 48-72hrs post-intubación 5) Neumonía asociada con cuidados de la salud: - Hospitalización >48hrs en los últimos 90 días - Residentes de asilos o albergues - Antibiótico IV, quimioterapia, hemodiálisis o tratamiento de heridas en los 30 días previos - Personal de instituciones de salud

Question 34

Qué patógenos suelen estar asociados con NIH?

Answer 34

1) Pseudomona aureginosa (más frecuente) 2) E. Coli 3) Klebsiella Pneumoniae 4) Acinetobacter 5) S. Aureus (principalmente MRSA) 6) Legionella pneumophila 7) En intubados tmb puede haber: influenza, cándida, citomegalovirus y herpes * NIH suele ser polimicrobiana * En pacientes inmunocompetentes rara vez es por hongos o virus

Question 35

Cuáles son las principales fuentes de infección en la NIH?

Answer 35

Equipos médicos Aire Agua Fómites Principalmente aspiración de patógenos por orofaringe o fuga de bacterias de tubo endotraqueal

Question 36

Qué factores de riesgo hay para el desarrollo de NIH?

Answer 36

``` Género masculino Enfermedad pulmonar preexistente Falla orgánica múltiple Puntuación APACHE II >18 al ingreso Ventilación mecánica Z 5 días ```

Question 37

Cuál es el cuadro clínico en pacientes con NIH?

Answer 37

Fiebre, tos, esputo purulento, leucocitosis, taquipnea, desaturación. Pacientes intubados están sedados, a su exploración podemos observar: Uso de músculos accesorios Estertores roncantes difusos y asimétricos Disminución de ruidos respiratorios Broncoespasmo Hemoptisis Sistémicas como encefalopatía y/o sepsis Suele observarse necesidad de aumentar requerimientos del parámetro de ventilador.

Question 38

Qué criterios diagnósticos deben cumplirse para iniciar antibioticoterapia empírica en NIH??

Answer 38

Presencia de un nuevo infiltrado o la progresión del mismo...más dos de los siguientes: 1) Fiebre >38°C 2) Leucocitosis o leucopenia 3) Secreciones purulentas

Question 39

Cuándo debe realizarse una toracocentesis en NIH?

Answer 39

1) Derrame pleural masivo | 2) Derrame pleural con presencia de sepsis, para descartar empiema vs derrame pleural paraneumónico

Question 40

Qué cultivos deben obtenerse en todo paciente con NIH?

Answer 40

1) Cultivo de aspirado endotraqueal o lavado/cepillado bronquioalveolar 2) Hemocultivo (principalmente los ventilados) 3) Esputo a falta de broncoscopia

Question 41

Qué biomarcador nos es útil para el desescalamiento antibiótico?

Answer 41

La procalcitonina, con punto de corte de 0.5ng/mL o disminución del 80% con respecto al nivel basal.

Question 42

Cuáles son los diagnósticos diferenciales de NIH?

Answer 42

``` Traqueobronquitis Sx de insuf.respiratoria aguda IC aguda Sinusitis aguda Hemorragia alveolar TEP Neoplasia ```

Question 43

En qué se basa la elección de antibiótico empírico en la NIH?

Answer 43

En los factores de riesgo para patogenos multiresistentes y si se trata de infección temprana o tardía

Question 44

Qué patógenos son potenciales en la NIH temprana o asociada con ventilador SIN factores de riesgo para multirresistentes?

Answer 44

1) Streptococcus pneumoniae 2) Haemophilus influenzae 3) Staphylococcus aureus sensible a meticilina 4) Bacilos gram-negativos sensibles (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Serratia marcescens)

Question 45

Qué antibióticos empíricos se recomiendan para la NIH temprana o asociada con ventilador SIN factores de riesgo para multirresistentes?

Answer 45

1) Ceftriaxona 2) Levofloxacino, moxifloxacino o ciprofloxacino 3) Ampicilina/sulbactam 4) Ertapenem **7-10 días si hay buena respuesta

Question 46

Qué patógenos son potenciales en la NIH tardía o asociada con ventilador o vinculada con cuidados de la salud?

Answer 46

1) Pseudomona aureginosa 2) Klebsiella pneumoniae BLEE 3) Acinetobacter 4) Staphylococcus aureus MRSA 5) Legionella pneumophila

Question 47

Qué antibióticos empíricos se recomiendan para la NIH tardía o asociada con ventilador o vinculada con cuidados de la salud?

Answer 47

1) Cefalosporina antipseudomona (Cefepime, Ceftazidima) 2) Carbapenemico antipseudomona (Imipenem, Meropenem) (BLEE) 3) Betalactamico/inhibidor de betalactamasa (piperacilina/tazobactam) + fluoroquinolona antipseudomona (ciprofloxacino o levofloxacino) 4) Aminoglucosido (amikacina, gentamicina, tobramicina) + linezolid o vancomicina (S. Aureus MRSA) **Se recomienda tratamiento combinado

Question 48

En la NIH qué tipo de vía se debe utilizar para la administración de antibiótico y cuándo debe desescalarse el antibiótico?

Answer 48

En todo paciente iniciar con vía IV. Se desescala una vez obtenido el cultivo con antibiograma

Question 49

Qué nuevos hallazgos en la RX de control de un paciente con NIH nos sugieren un ajuste de antibiótico?

Answer 49

1) Progresión a infiltrados multilobares mayores a 50% en menos de 24 hrs 2) Cavitaciones 3) Derrame pleural 4) Empiema 5) Abscesos pulmonares