Neuro

Question 1

Waar bestaat de centraal motorisch neuron (CMN) stelsel uit?

Answer 1

Cortex, subcortex, capsula interna, pedunculus cerebri, hersenstam (mesencefalon, pons, medulla oblongata), decussation pyramidum, myelum

Question 2

Waar bestaat de perifeer motorisch neuron (PMN) stelsel uit?

Answer 2

Motorische voorhoorn, wortel (radix), plexus brachialis en lumbosacralis, perifere zenuw, neuromusculaire overgang, spier (motorunit)

Question 3

Wat zijn bulbaire spieren?

Answer 3

Spieren voor articulatie.
Volgens de somatotopische ordening van de motorische cortex, liggen handspieren en bulbaire spieren dichtbij elkaar en zijn ‘groot’ gerepresenteerd op de cortex omdat deze spieren belangrijk zijn voor fijne motoriek.

Question 4

Waar staat het ezelsbruggetje VITAMINE C+D voor?

Answer 4

V: vasculair
I: infectieus, inflammatoir
T: trauma, toxicologie, tumor
A: autoimmuun
M: medicamenteus
I: iatrogeen, idiopatisch 
N: neoplasms
E: endocrinologie 
C: congenitaal
D: degeneratief

Question 5

Wat zijn de infectieuze oorzaken van de cortex en subcortex?

Answer 5

Acute encefalitis (HSV1, varicella zoster)
Chronische neuro-borreliose (>1jr Lyme)
Meningitis (pneumokok, meningokok, viraal)
Myelitis (bv Polio)
Radiculitis
Neuritis

Question 6

Wat zijn de oncologische oorzaken van de cortex en subcortex?

Answer 6

Secundaire metastases
Astrocytomen (agressief, astrocyten, glioblastoma4)
Meningeomen (langzaam, kan druk op hersenen)

Question 7

Hoe uit een uitval van nervus XI?

Answer 7

Ipsilateral niet kunnen optillen van de schouder, schouder spieratrofie

Question 8

Hoe uit een uitval van nervus XI!?

Answer 8

Deviatie tong naar aangedane zijde, tong atrofie

Question 9

Hoe onderscheid je centrale vs perifere facialis parese?

Answer 9

Centraal: alleen contralaterale mondhoek parese
Perifeer: ipsilatetale gezichtshelft parese
Bovenste twee takken verzorgen bilateraal

Question 10

Hoe diagnosticeert je een subarachnoidale bloeding van langer dan >24 uur geleden?

Answer 10

<6 uur kan met CT scan uitsluitsel geven
>6 uur, geen afwijkend CT, alsnog liquorpunctie waarvan de uitslag na 12u pas betrouwbaar is. Gele liquor betekent bilirubine in liquor

Question 11

Wat is anatomisch Adamkiewicz?

Answer 11

a. radiculitis magna, de grootste segmentale arterie, meestal links en laaggelegen. Bij aorta operatie moet dit gespaard blijven

Question 12

Waarom kan uitval presentatie verschillen per persoon voor precies dezelfde CVA oorzaak?

Answer 12

Omdat anatomische vascularisatie verschilt per persoon. Symptomen zijn daardoor niet 100% voorspelbaar

Question 13

Een 40-jarige man komt op de polikliniek neurologie. Hij is verwezen door zijn huisarts nadat de echtgenote van de patiënt vertelde dat zijn gedrag de laatste maanden veranderd is. Hij raakt sneller geïrriteerd om zaken waaraan hij voorheen geen aandacht schonk. Hij rijdt roekeloos met zijn auto en wanneer hij wordt aangesproken op zijn gedrag, lacht hij dit onverschillig weg. De huisarts wil door de neuroloog een ruimte innemend proces in zijn brein laten uitsluiten.

Indien er bij deze patiënt sprake is van een ruimte innemend proces, in welke hersenkwab is dit waarschijnlijk gelegen?

1) Frontaalkwab
2) Occipitaalkwab
3) Pariëtaalkwab
4) Temporaalkwab

Answer 13

Frontaalkwab. Patiënten met een tumor in de frontaalkwab kunnen de interesse in hun omgeving verliezen. Ze hebben problemen met plannen, organiseren en concentreren. Tevens kunnen er stemmingsschommelingen, verlies van impulscontrole en intellectuele achteruitgang ontstaan.

Question 14

Naar schatting krijgt 25% van de patiënten met een tumor buiten het zenuwstelsel neurologische problemen door immigratie van metastasen, externe compressie van zenuwweefsel of door complicaties van de behandeling.

Hoeveel procent van de totale hoeveelheid tumoren die jaarlijks gediagnosticeerd worden bestaan uit primaire tumoren uitgaand van het zenuwstelsel?

2%, 10%, 25%, 50%

Answer 14

2%. Primaire tumoren van het zenuwstelsel maken met een incidentie van ca. 1500 (1:10.000) per jaar ongeveer 2% uit van de totale hoeveelheid tumoren die jaarlijks gediagnosticeerd worden.

Question 15

Algemene verschijnselen van een intracranieel ruimte-innemend proces zijn sufheid, apathie, verwardheid, hoofdpijn, braken, dubbelzien en ataxie.

Waardoor worden deze verschijnselen met name veroorzaakt?

1) Bloeding vd tumor,
2) Hersenverplaatsing
3) Verhoogde intracraniële druk
4) Vermindering van circulerend liquor

Answer 15

Hersenverplaatsing.
Algemene verschijnselen van een intracranieel ruimte-innemend proces ontstaan door hersenverplaatsing en, in mindere mate, door verhoogde intracraniële druk. Eén en ander kan ontstaan door langzame groei van de tumor, maar ook acuut door een bloeding in de tumor. Hersenverplaatsing kan ertoe leiden dat de liquorruimten aan de hersenbasis worden dichtgedrukt, waardoor de liquor niet naar de convexiteit kan afvloeien waar de resorptie voornamelijk plaatsvindt. Het gevolg is een ophoping van liquor, wat obstructiehydrocefalie wordt genoemd.

Question 16

Bij een intracranieel ruimte-innemend proces ontstaat een verhoogde intracraniële druk. Welk verschijnsel kan zichtbaar zijn bij fundoscopie bij een verhoogde intracraniële druk?

1) Glaucoom
2) Macula pucker
3) Netvliesloslating
4) Stuwingspapil

Answer 16

Stuwingspapil. Verhoogde intracraniële druk wordt weerspiegeld door stuwingspapillen die bij fundoscopie kunnen worden gezien. Het ontbreken van dit verschijnsel sluit intracraniële drukverhoging echter niet uit.

Question 17

Een 52-jarige man die gediagnosticeerd is met een hersentumor vraagt aan zijn neuroloog of hij hem iets kan voorschrijven voor zijn misselijkheid en braken. Braken is een symptoom dat vaak voorkomt bij een primaire hersentumor. Wat is kenmerkend voor braken bij hersentumoren?

1) Langdurige misselijkheid in de ochtend zonder eetlustvermindering
2) Langdurige misselijkheid in de ochtend met eetlustvermindering
3) Plotseling optreden van projectielbraken met eetlustvermindering
4) Plotseling optreden van projectielbraken zonder eetlustvermindering

Answer 17

Plotseling optreden van projectielbraken zonder eetlustvermindering. Kenmerkend voor braken bij hersentumoren is dat het plotseling (en met heftige intensiteit) optreedt met projectielbraken en er geen sprake is van eetlustvermindering. Ochtendbraken kan optreden nadat men van liggende houding omhoog komt als prikkelingsverschijnsel van de hersenstam.

Question 18

Op het spreekuur bij de neuroloog komen een 48-jarige man die gediagnosticeerd is met een hersentumor, samen met zijn vrouw. Zijn echtgenote geeft aan dat haar man de laatste tijd soms in de war en erg suf is.

Waardoor worden bij een intracraniële tumor bewustzijnsstoornissen veroorzaakt?

1) Verschuiving of compressie van de linkerfrontaalkwab
2) Verschuiving of compressie van de rechterfrontaalkwab
3) Verschuiving of compressie van het bovenste gedeelte van de hersenstam
4) Verschuiving of compressie van het onderste gedeelte van de hersenstam

Answer 18

Verschuiving of compressie van het bovenste gedeelte van de hersenstam. Bewustzijnsstoornissen komen door verschuiving of compressie van het bovenste gedeelte van de hersenstam (mesencephalon, formatio reticularis).

Question 19

Er zijn veel verschillende soorten primaire hersentumoren die typisch op bepaalde verschillende leeftijden ontstaan. In welke leeftijdsgroep zijn hersentumoren de meest frequente oorzaak van cerebrale schade?

<20jr, 50-60jr, >60jr

Answer 19

<20jr, Alleen bij mensen jonger dan 20 jaar is een hersentumor een meer frequente oorzaak van hersenschade dan een cerebrovasculair accident (CVA). Tussen het 50e en 60e jaar is een CVA 20 keer zo frequent en bij patiënten ouder dan 60 jaar is een CVA 100 keer zo frequent als de hersentumor.

Question 20

We kennen verschillende soorten primaire hersentumoren die uitgaan van het gliaweefsel. Over het algemeen vertonen primaire hersentumoren een sterk infiltratief gedrag en daarmee zijn het tumoren die niet radicaal te behandelen zijn. Welk cerebraal glioom is de meest voorkomende en ook de meest maligne vorm?

Astrocytoom, gioblastoom, oligodendroglioom

Answer 20

Het glioblastoom is ongeneeslijk en helaas ook het meest voorkomende cerebrale glioom. Daarnaast is het ook de meest maligne vorm. Het glioblastoom is zelfs één van de meest kwaadaardige humane tumoren die we kennen.

Question 21

Welk type beeldvorming zal doorgaans worden ingezet bij verdenking op een hersentumor?

CTscan, echografie, MRIscan, PETscan

Answer 21

De MRI-scan is de eenvoudigste wijze om informatie over een ruimte-innemend proces te krijgen. Deze scan geeft meer informatie dan de CT-scan. Soms kan een PET-scan aanvullende informatie geven over de aard (activiteit) van het proces.

Question 22

Een 58-jarige vrouw krijgt van haar neuroloog de diagnose glioblastoom. De arts legt haar uit dat genezing niet mogelijk is.

Wat is de mediane overleving na het stellen van de diagnose bij een glioblastoom?

2mnd, 6mnd, 12mnd, 3jr

Answer 22

12mnd, De mediane overleving bij een glioblastoom is 12 maanden na het stellen van de diagnose. Na 2 jaar leeft nog één op de vier patiënten en na 5 jaar leeft nog één op de tien patiënten.

Question 23

Over het algemeen zijn gliomen nooit radicaal chirurgisch te verwijderen. Eén tumor is hierop een uitzondering. Welk glioom is vaak wel radicaal chirurgisch te verwijderen?

Anaplastisch astrocytoom, Diffuus laaggradig astrocytoom, Glioblastoom, Pilocytair astrocytoom

Answer 23

Pilocytair astrocytoom. Het pilocytair astrocytoom wordt ook wel ‘Juvenile Pilocytic Astrocytoma’ genoemd. Deze astrocytomen blijven meestal in het gebied waar ze zijn begonnen en verspreiden zich niet. Daarom kan deze tumor in bepaalde gevallen radicaal verwijderd worden. Ze worden beschouwd als de ‘meest goedaardige’ van alle kwaadaardige astrocytomen. Maar ook een pilocytair astrocytoom kan langzaam doorgroeien. Dit glioom komt vaak voor in de kinderleeftijd en kan overal in de hersenen voorkomen, maar wordt het vaakst in de buurt van de kleine hersenen gezien.

Question 24

Een 53-jarige man zonder verdere medische voorgeschiedenis is recent gediagnosticeerd met een glioblastoom. De neuroloog legt uit dat de prognose van dit ziektebeeld slecht is. Wat is nu het beleid?

1) Een operatie kan overwogen worden om de levensduur met enkele maanden te verlengen
2) Eerst operatief ingrijpen, waarna een vervolgbehandeling met gecombineerde chemoradiotherapie aangewezen is
3) Niet behandelen vanwege de korte verwachte levensduur
4) Neoadjuvante radiotherapie, gevolgd door een operatie

Answer 24

2, Bij glioblastomen wordt eerst middels een operatie getracht zoveel mogelijk van de tumor te verwijderen (debulking), waardoor het volume en de massawerking wordt verkleind. Hooggradige gliomen (zoals het glioblastoom) worden daarna, afhankelijk van de leeftijd en klinische toestand, behandeld met een gecombineerde chemoradiotherapie (bv. temozolomide).

Question 25

Primitieve neuro-ectodermale tumoren (PNET’s) zijn slecht gedifferentieerde tumoren van onzekere origine. De meest bekende, het medulloblastoom, rekent men ook wel tot de gliomen. Deze tumor komt vooral voor bij kinderen tussen de 5 en 15 jaar oud en gaat vrijwel altijd uit van de vermis cerebelli. Hoe metastaseert het medulloblastoom doorgaans? 1) Spinaal kanaal 2) Hersenstam 3) Meningen 4) Metastaseert niet

Answer 25

Het medulloblastoom metastaseert frequent naar het spinale kanaal, wat voor de meeste andere primaire tumoren van het zenuwstelsel zeer ongebruikelijk is. Symptomen van deze tumor zijn algemeen onwel bevinden, overgeven, onzekere gang, hoofdpijn en dubbelzien. Een vroeg symptoom is scheefstand van het hoofd schuin naar achteren. De behandeling bestaat uit een combinatie van resectie, bestraling en chemotherapie.

Question 26

Primitieve neuro-ectodermale tumoren (PNET’s) zijn slecht gedifferentieerde tumoren. Voorbeelden hiervan zijn de medulloblastoom, het retinoblastoom en het neuroblastoom. Waar ontstaat het neuroblastoom meestal? Cerebellum, Spinale kanaal, Bijniermerg, Mesencephalon

Answer 26

Bijniermerg, Het neuroblastoom ontstaat meestal in het bijniermerg en metastaseert vervolgens naar het zenuwstelsel. Bijna de helft van de patiënten die de diagnose neuroblastoom krijgt, is minder dan 2 jaar oud. Het verloop van de ziekte is wisselend. Het neuroblastoom is één van de zeldzame menselijke tumoren die spontaan afneemt van zeer kwaadaardig naar (onder de microscoop) goedaardig.

Question 27

Een 58-jarige man wordt door zijn huisarts doorverwezen naar de KNO-arts in verband met duizeligheidsklachten. Dit betreft met name een ‘onzeker gevoel op de benen’. Na een hoortest blijkt zijn gehoor rechts significant verminderd. Er wordt een MRI-scan gemaakt en daaruit blijkt dat deze patiënt een brughoektumor heeft (zie afbeelding). Wat is de juiste vervolgstap na de diagnose brughoektumor? 1) Expectatief met follow-up 2) Radiotherapie 3) Radiotherapie en chemotherapie 4) Operatie

Answer 27

Expectatief met follow-up. De tumor groeit zeer leerzaam en soms helemaal niet. Daarom wordt er in de meeste gevallen voor gekozen om een afwachtend beleid te hanteren. In dat geval wordt er elk jaar een MRI-scan gemaakt. Indien toch wordt gekozen voor een behandeling, kan dit door middel van radiotherapie of een operatie. De radiotherapie heeft als doel de groei te stoppen. Bij een operatie wordt de tumor gedeeltelijk of volledig weg gesneden. Het risico bij beide behandelingen is echter dat het gehoor blijvend uitvalt en er kan een aangezichtsverlamming optreden.

Question 28

Een 50-jarige man heeft al langere tijd wat last van zijn rug. Sinds kort wordt de pijn steeds erger en straalt deze ook uit richting zijn rechterbeen. Met name hoesten of niezen kan de pijn verergeren. Bij verder doorvragen beschrijft hij dat de pijn vanuit de onderrug over zijn rechterbil richting de achterkant van zijn bovenbeen loopt, vervolgens doorgaat naar de buitenkant van het onderbeen over de voetrug richting de grote teen. Bij neurologisch onderzoek is de sensibiliteit van het been ongestoord. Wel lijkt de kracht van de voetheffers in het rechterbeen iets minder ten opzichte van links. De kniepeesreflex en achillespeesreflex zijn normaal symmetrisch opwekbaar. De neuroloog denkt aan een radiculair syndroom. Een MRI-scan laat een hernia nuclei pulposi (HNP) zien. Op welk niveau zou de HNP bij deze patiënt het meest waarschijnlijk gelegen zijn? 1) L3-L4 2) L4-L5 3) L5-S1

Answer 28

Bij deze patiënt zou de HNP gelokaliseerd kunnen worden op niveau L4-L5, waarbij de uitstulping van de tussenwervelschijf wortel L5 raakt. Dit kan leiden tot uitstralende pijn in het verzorgingsgebied van wortel L5 en kan gepaard gaan met sensorische en motorische uitval in dit gebied, en afhankelijk van het niveau, een afwezige spierrekkingsreflex. Voor wortel L5 geldt dat de pijn uitstraalt aan de achterzijde van het bovenbeen, de zijkant van het onderbeen en vervolgens over de voetrug richting de grote teen loopt. Hierbij kan een gevoelsstoornis optreden van de voetrug en grote teen en spierzwakte van de m. tibialis anterior en m. extensor hallucis longus. Er is geen sprake van reflexverlaging als wortel L5 aangedaan is.

Question 29

Een patiënt heeft ruim een maand last van een lumbosacraal radiculair syndroom op basis van een hernia nuclei pulposi (HNP). Hij gebruikt reeds paracetamol en diclofenac. De pijn is echter zo hevig en invaliderend dat hij het zo niet langer volhoudt. Hij wenst ingrijpen. Wat zou je in dit geval aanraden? 1) Absolute bedrust 2) Corticosteroïdinjectie rondom de aangedane wortel 3) Operatief ingrijpen 4) Pijnstilling ophogen, eventueel een opioïd toevoegen

Answer 29

4, Bij 90% van de patiënt met een radiculair syndroom door een HNP herstellen de klachten spontaan binnen 6-12 weken. Gebruik van pijnstilling is vaak noodzakelijk in de combinatie van paracetamol en een NSAID volgens de pijnladder, soms moet dit zelfs aangevuld worden met een opioïd. Corticosteroïdinjecties kunnen een kortdurend effect hebben, maar hebben geen invloed op het herstel. Absolute bedrust wordt juist afgeraden. Patiënt wordt geadviseerd zoveel als mogelijk te bewegen. Met een operatie zijn patiënten vaak sneller van de pijn in het been en de gevoelsstoornissen af, maar uit onderzoek is gebleken dat er na een jaar geen verschillen meer zijn tussen geopereerde en niet-geopereerde patiënten. Om deze reden wordt een operatie vaak afgehouden. Een rug wordt tenslotte alleen maar ‘zwakker’ van een operatieve ingreep.

Question 30

Een 68-jarige man wordt gezien op het neurologisch spreekuur. De man heeft al enkele maanden klachten in zijn benen. Hij vertelt tijdens het lopen last te krijgen van vermoeidheid en soms tintelingen in beide benen. De loopafstand die hij af kan leggen zonder klachten wordt steeds korter. Als de man gaat zitten verdwijnen de klachten. Tijdens het fietsen heeft hij geen last. De tintelingen die de man ervaart geeft hij aan in dermatoom S1 in beide benen. Bij neurologisch onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. Er worden geen bewegingsbeperkingen in de heupen of knieën gevonden. De arteriële pulsaties zijn beiderzijds aanwezig. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose bij deze man? 1) Coxartrose 2) Neurogene claudicatio intermittens 3) Radiculair syndroom S1 4) Vasculaire claudicatio intermittens

Answer 30

Deze man lijdt waarschijnlijk aan neurogene claudicatio intermittens. Dit klinisch syndroom wordt veroorzaakt door vernauwing (stenose) van de lumbale wervelkolom door degeneratieve veranderingen. De klachten bestaan uit pijn, tintelingen of vermoeidheid in beide benen die met name ontstaan bij lopen. Zitten of voorover buigen kunnen de klachten verminderen. Tijdens fietsen worden geen klachten ervaren. Bij neurologisch onderzoek worden meestal geen afwijkingen gevonden. Bij dergelijke klachten moet er een onderscheid gemaakt worden tussen vasculaire claudicatio intermittens, waarbij krampende pijn op de voorgrond staat en de klachten verdwijnen bij stilstaan. Andere aandoeningen die uitgesloten dienen te worden zijn artrose van de heupen of knieën, en radiculaire syndromen.

Question 31

Een 55-jarige vrouw is bekend met een rughernia die conservatief behandeld wordt. Sinds enkele dagen ervaart zij een toename van de pijnklachten en sensibele stoornissen in het rechterbeen. Echter, het linkerbeen lijkt nu ook mee te doen. Mogelijk is zij ook incontinent voor urine. Ze wordt met spoed gezien op de spoedeisende hulp in verband met verdenking caudasyndroom. Welke van onderstaande symptomen hoort niet bij een caudasyndroom? 1) Hypesthesie in het rijbroekgebied 2) Incontinentie 3) Pijn in één been 4) Urineretentie

Answer 31

PIjn in een been, Als een bestaande hernia (HNP) zich uitbreidt, kan er druk op meerdere zenuwwortels in de rug ontstaan. Ook de zenuwen naar de blaas kunnen hierdoor in de knel komen. Wanneer hier sprake van is, wordt dit een caudasyndroom genoemd. Klachten die hierbij passen zijn urineretentie of een veranderd gevoel bij plassen, incontinentie voor urine en/of defecatie en hypesthesie van het rijbroekgebied (schaamstreek, billen, perineum, heupen of dijen). Door de grootte van de hernia en verdrukking ontstaat er pijn in beide benen. Verlammingsverschijnselen zijn ook mogelijk.

Question 32

Bij gedeeltelijke uitval van functies van het ruggenmerg onder het niveau van de laesie is sprake van een incomplete dwarslaesie. Hierbij kan onder andere het ‘anterior cord syndroom’ ontstaan door infarcering bij compressie van de arteria spinalis anterior. Welk van onderstaande symptomen past niet bij een dergelijk syndroom? 1) Gestoorde pijnzin 2) Gestoorde temperatuurzin 3) Gestoorde vibratiezin 4) Hypotone paralyse

Answer 32

Gestoorde vibratiezin, Het anterior cord syndroom, dat veroorzaakt wordt door infarcering van de arteria spinalis anterior, gaat gepaard met functieverlies van het voorste tweederde deel van het ruggenmerg. In dit gebied zijn onder andere de tractus corticospinalis en de tractus spinothalamicus gelegen, resulterend in hypotone paralyse en gestoorde vitale sensibiliteit (grove tastzin, pijnzin en temperatuurzin). De funiculus dorsalis is onaangedaan, waardoor de gnostische sensibiliteit (fijne tastzin, bewegingszin, vibratiezin en propriocepsis) intact blijft.

Question 33

Een 68-jarige man struikelt over een stoeptegel tijdens een wandeling en komt met zijn kin op de ondergrond terecht, waarbij een hyperextensieletsel van de nek ontstaat. Bij neurologische beoordeling op de spoedeisende hulp valt op dat er een hypotone parese van de armen bestaat met gestoorde vitale sensibiliteit en areflexie. Opvallend is dat de sensibiliteit van de romp en de benen intact is. In de benen valt een lichte hypertonie met minimale parese op. Welke van onderstaande diagnoses past het best bij deze casus? 1) Anterior cord syndroom 2) Brown-Séquard syndroom 3) Centraalmyelumsyndroom 4) Complete dwarslaesie

Answer 33

Bij het centraalmyelumsyndroom is er sprake van beschadiging van de centrale grijze stof in het cervicale ruggenmerg die kwetsbaarder is dan de omgevende witte stof met de lange zenuwbanen. De symptomen aan de armen treden op door aantasting van de reflexboog die centraal in het myelum loopt en de kruisende vitale banen. De symptomen op afstand ontstaan door aandoening van de lange banen, zoals de tractus corticospinalis.

Question 34

Een 37-jarige patiënte is na uiteenlopende klachten (visusstoornis, tintelingen in haar arm en voeten) door haar neuroloog met multiple sclerose (MS) gediagnosticeerd. Ze vraagt zich af hoe deze ziekte haar klachten veroorzaakt. Wat is de oorzaak van de klachten bij multiple sclerose? 1) Blokkering van de zenuwgeleiding door aantasting van de zenuwuiteinden 2) Blokkering van de zenuwgeleiding door aantasting van het myeline 3) Blokkering van de zenuwgeleiding door een lokale bloeding in het ruggenmerg 4) Blokkering van de zenuwgeleiding door een tekort aan acetylcholine

Answer 34

Multiple sclerose (MS) is een ziekte van het centrale zenuwstelsel. Er treedt daar op verschillende plaatsen aantasting van het myeline op, waardoor de zenuwgeleiding geblokkeerd wordt. Waarschijnlijk is dit gebaseerd op een auto-immuunreactie, maar er is nog veel onduidelijkheid rond deze diagnose. Klachten zijn onder andere visusstoornissen, vermoeidheid, duizeligheid, spierzwakte, paresthesieën, coördinatiestoornissen en incontinentie.

Question 35

Bij een 40-jarige vrouw is sinds kort de diagnose multiple sclerose (MS) gesteld. Wat is de prognose van deze ziekte? 1) De verwachting is dat de beginsymptomen snel (binnen 2 jaar) zullen uitbreiden 2) De verwachting is dat ze na 5 jaar volledig rolstoelafhankelijk is 3) De verwachting is dat ze na 20 jaar volledig rolstoelafhankelijk is 4) Het beloop is chronisch en daarom is de levensverwachting slechts weinig verkort

Answer 35

Multiple sclerose (MS) kan zich op vele plaatsen in het zenuwstelsel manifesteren waardoor er ook diverse ziekteverschijnselen ontstaan. De symptomen in het begin van de ziekte zijn voor 80 tot 90 procent voorbijgaand, maar met het vorderen van de ziekte laten ze doorgaans meer verschijnselen achter. Het beloop kan sterk variëren tussen patiënten, maar slechts een klein percentage is binnen 20 jaar rolstoelafhankelijk.

Question 36

Bij de behandeling van multiple sclerose (MS) wordt gebruik gemaakt van de zogenaamde CRAB-medicatie. Dit zijn immuunmodulerende middelen. Waarop is de behandeling van MS gericht? 1) Genezing 2) Pijnbestrijding 3) Remmen van de progressie en onderdrukken van de symptomen 4) Verbeteren gemoedstoestand

Answer 36

Onder de CRAB-medicatie vallen Betaferon, Avonex, Rebif en Copaxone. Deze medicijnen beïnvloeden het beloop van de ziekte in gunstige zin. Binnen enkele jaren onderdrukt CRAB het ontstaan van nieuwe laesies en is de frequentie van exacerbaties gemiddeld 30% minder. De langetermijneffecten van deze medicatie zijn nog niet bewezen.

Question 37

Multiple sclerose (MS) is een ziekte van het centrale zenuwstelsel waarover nog veel onbekend is. Wel hebben we informatie over de prevalentie van deze ziekte. Welke patiënt heeft de meeste kans op het ontwikkelen van MS? 1) Een man van 30 jaar die in Nederland woont 2) Een man van 50 jaar die in Ecuador woont 3) Een vrouw van 30 jaar die in Nederland woont 4) Een vrouw van 50 jaar die in Ecuador woont

Answer 37

MS openbaart zich doorgaans bij mensen tussen de 20 en 40 jaar. Vrouwen zijn bijna tweemaal zo vaak aangedaan als mannen. Hiernaast komt de ziekte vijfmaal vaker voor in streken zoals Noord-Europa en het noorden van de Verenigde Staten, dan in gebieden rondom de evenaar. Mensen van het Kaukasische ras zijn gevoeliger om MS te ontwikkelen dan andere rassen.

Question 38

Een 43-jarige man belt de spoedlijn van de huisarts omdat hij vandaag plotseling incontinent is geworden voor urine. Tevens ervaart hij minder gevoel in zijn billen en dijen. Bij navraag heeft hij al enkele weken last van rugpijn, waar hij paracetamol voor slikt. Wat is het juiste beleid van de huisarts? 1) Dosis paracetamol verhogen 2) Met spoed verwijzing naar de neuroloog 3) Tramadol opstarten 4) Naproxen opstarten

Answer 38

Bij een plotselinge ruptuur of een grote hernia kan meer dan een wortel worden gecomprimeerd waardoor een caudasyndroom kan ontstaan met mictiestoornissen (retentie of incontinentie). Een dergelijke plotselinge motorische uitval wordt soms voorafgegaan door het verdwijnen of veranderen van de uitstralende pijn. Dit duidt op de verschuiving van een losliggende hernia met volledige afknelling van de betrokken wortel. Dit moet iedere patiënt met een radiculair syndroom verteld worden. Wanneer er bedrust wordt gehouden, kan het zijn dat de paralyse niet direct wordt opgemerkt. Vaak treedt er een verminderd gevoel op van de huid in het rijbroekgebied (zitvlak, perineum, heupen en of dijen). Bij een dergelijk grote uitval moet onmiddellijk geopereerd worden.

Question 39

Wat is de meest voorkomende oorzaak van een lumbosacraal radiculair syndroom? HNP, Kanaalstenose, Traumatische wervelfractuur, Tumor

Answer 39

De meest voorkomende oorzaak van een lumbosacraal radiculair syndroom is een HNP. De incidentie wordt geschat op 5 per 1000 volwassenen per jaar. De meeste patiënten zijn tussen de 20-50 jaar oud. Andere oorzaken die minder vaak voorkomen zijn wervelkanaalstenose, verschuiving van de wervels, een trauma (wervelfractuur, traumatische HNP of spinaal epiduraal hematoom) of een tumor (wervelmetastase of epidurale metastase).

Question 40

Myopathieën kunnen aangeboren zijn, maar ook verworven. Bij aangeboren myopathieën spreekt men van spierdystrofie indien er sprake is van een aanvankelijk normaal beeld met pas later ontwikkeling van krachtverlies. Wat is er in een spierbiopt van aangeboren myopathieën te zien? 1) Degeneratieve afwijkingen 2) Demyelinisatie 3) Gerande vacuolen 4) Ontsteking

Answer 40

1, Bij aangeboren myopathieën ziet men in het spierbiopt degeneratieve afwijkingen. Meestal gaat het om genetische afwijkingen in de spierskeleteiwitten. Demyelinisatie zien we bij multiple sclerose (MS), gerande vacuolen zien we bij inclusion body myositis (IBM) en een ontstekingsbeeld zien we bij verworven myopathieën.

Question 41

Aangeboren spierziekten worden meestal voor het 30e levensjaar manifest en hebben een chronischer verloop in vergelijking met de meeste verworven spierziekten. Wat is een opvallend verschil in het beloop tussen aangeboren versus verworven spierziekten? 1) Bij aangeboren spierziekten zijn de distale extremiteiten pas laat aangedaan in tegenstelling tot verworven spierziekten 2) Bij aangeboren spierziekten zijn de distale extremiteiten vroeg aangedaan in tegenstelling tot verworven spierziekten 3) Bij aangeboren spierziekten zijn de nekspieren pas laat aangedaan in tegenstelling tot verworven spierziekten 4) Bij aangeboren spierziekten zijn de nekspieren vroeg aangedaan in tegenstelling tot verworven spierziekten

Answer 41

3, Een opvallend verschil tussen aangeboren en verworven spierziekten is dat bij de aangeboren spierziekten de nekspieren pas laat in het beloop betrokken zijn, terwijl dit bij verworven myopathieën in een vroeger stadium het geval is.

Question 42

Het is vaak lastig om een onderscheid te maken tussen myopathieën, myasthenieën en neuropathieën. Welk symptoom onderscheidt een neuropathie van een myopathie? 1) Atrofie 2) Hyporeflexie 3) Pijn 4) Sensibele stoornis

Answer 42

4, Myopathieën kunnen zich op verschillende manieren presenteren. De klassieke presentatie is proximale spierzwakte die in de benen erger is dan in de armen. Distale spierdystrofieën zijn zeldzamer en dit klinische beeld zal veel vaker veroorzaakt worden door een neuropathie. Het ontbreken van sensibele verschijnselen vormt echter een belangrijke aanwijzing voor een myopathie.

Question 43

Dystrofine is een eiwit dat gelokaliseerd is net onder de spiermembraan. Een tekort aan dystrofine is het gevolg van een genmutatie op het X-chromosoom. Van de dystrofinopathieën is de ziekte van Duchenne de meest beruchte. Wat is doorgaans het eerste symptoom van de ziekte van Duchenne? 1) Dikke kuiten 2) Hyperlordose 3) Teken van Gowers 4) Vertraagde motorische ontwikkeling

Answer 43

4, Bij de ziekte van Duchenne is er sprake van een vertraagde motorische ontwikkeling, waarna geleidelijk een waggelgang met hyperlordose ontstaat. Het jongetje (overerving = X-chromosomaal) valt vaak en moet zich dan met de handen opdrukken en met de handen steunen op de knieën om weer overeind te komen (teken van Gowers). Typisch zijn de dikke kuiten. Een deel van de kinderen is zwakbegaafd. Dit komt niet door de motorische achterstand, maar is een gevolg van de genmutatie in het dystrofinegen die ook in de hersenen tot expressie komt.

Question 44

De eerste symptomen van de ziekte van Duchenne zijn vroeg te herkennen en de diagnose wordt dan doorgaans ook op jonge leeftijd gesteld. Wat is de verwachte prognose van de ziekte van Duchenne? 1) Rolstoelafhankelijk op 5-jarige leeftijd en een maximaal te verwachten levensduur van 15 jaar 2) Rolstoelafhankelijk op 12-jarige leeftijd en een maximaal te verwachten levensduur van 40 jaar 3) Rolstoelafhankelijk op 40-jarige leeftijd en een maximaal te verwachten levensduur van 60 jaar 4) olstoelafhankelijk op 40-jarige leeftijd met een normaal te verwachten levensduur

Answer 44

2, De ziekte van Duchenne is zo progressief dat het kind doorgaans tussen zijn 10e en 12e levensjaar in een rolstoel komt en zelden ouder wordt dan 40 jaar. Meestal overlijden ze aan respiratoire infecties of cardiale insufficiëntie. De oogspieren en de bulbaire spieren blijven lang gespaard, evenals het diafragma. De functie van de hand- en onderarmspieren blijft relatief lang behouden.

Question 45

Een 53-jarige man is door de huisarts verwezen naar de neuroloog omdat hij sinds 6 maanden last heeft van zijn rechtervoet. Tijdens het lopen kan hij deze niet goed optillen. Bij het lichamelijk onderzoek valt op dat zijn rechterkuitspier atrofisch is en dat de rechterachillespees een levendige reflex toont. Bij navraag heeft hij tevens een neiging tot spierkrampen. De neuroloog heeft naast een n. peroneus neuropathie ook amyotrofe laterale sclerose (ALS) in zijn differentiaaldiagnose staan. Wat is de onderliggende pathologie van amyotrofe laterale sclerose (ALS)? 1) Degeneratie van de myelineschede van de perifere zenuwen 2) Degeneratie van de uiteinden (inclusief synapsen) van de skeletspieren 3) Degeneratie van motorische voorhoorncellen in het ruggenmerg en de medulla oblongata

Answer 45

3, Bij amyotrofe laterale sclerose treedt een degeneratie op van de motorische voorhoorncellen in het ruggenmerg en de medulla oblongata. Ook de oorsprongscellen van de piramidebaan in de motorische hersenschors degenereren (primaire motorcortex). Er ontstaat spieratrofie en degeneratie van de voornamelijk lateraal gelegen piramidebaan.

Question 46

Een 48-jarige man komt bij de huisarts met een pijnlijke nek. De pijn straalt uit naar zijn linkerduim en bij navraag is er ook sprake van tintelingen in deze duim. Lichamelijk onderzoek laat afwezigheid van de linkerbicepspeesreflex zien. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? 1) Carpaletunnelsyndroom 2) Radiculopathie C5 3) C6 4) C8

Answer 46

Radiculopathie C6, Fout Wanneer de zenuwwortel tussen de nekwervels C5 en C6 is aangedaan, geeft dit klachten volgens dermatoom C6 (zie afbeelding). Deze klachten zijn uitval van de segmentale motoriek, sensibiliteit en uitval van de reflex die door C6 verzorgd wordt, namelijk de bicepspeesreflex. Daarnaast is een belangrijk symptoom dat er radiculaire pijn is in het verloop van de zenuw.

Question 47

Je bent huisarts-in-opleiding en ziet op je spreekuur een 40-jarige gezonde man die klaagt over lage rugpijn die uitstraalt naar de rechterknie sinds 2 weken. De pijn is plotseling komen opzetten en is zodanig ernstig van aard dat het de patiënt hindert in zijn dagelijkse leven. Bij het lichamelijk onderzoek blijkt de proef van Lasègue positief en is de achillespeesreflex verminderd aanwezig. Wat is het aangewezen beleid? 1) Verwijzing naar de neurochirurg voor een zo spoedig mogelijke operatie 2) Verwijzing naar de neuroloog, het gaat hier waarschijnlijk om een hernia nuclei pulposi 3) Verwijzing naar de neuroloog, omdat de klachten na 2 weken nog steeds aanhouden 4) Voorschrijven van paracetamol en ibuprofen en het advies geven om actief te blijven

Answer 47

4, De patiënt in de casus heeft waarschijnlijk een hernia nuclei pulposi op het niveau van wortel S1 (aangezien de achillespeesreflex verminderd aanwezig is). 80% van de hernia’s nuclei pulposi wordt door het lichaam zelf opgelost binnen 6-8 weken. Vanwege die reden wordt er zelden overgegaan tot een operatie voordat er 6 weken verstreken zijn. Bedrust vertraagt de genezing en wordt daarom sterk afgeraden. Het advies is om in beweging te blijven. Om beweging draaglijker te maken, kan paracetamol in combinatie met een NSAID worden voorgeschreven. De proef van Lasègue is positief wanneer het optillen van het gestrekte aangedane been (wanneer de patiënt in rugligging op de onderzoeksbank ligt) binnen een kleinere hoek van 60-70° tussen het opgetilde been en de ondergrond gepaard gaat met een verergering van de pijn die volgens een dermatomaal patroon uitstraalt in het been.

Question 48

Op de spoedpoli van de neurologie wordt een 44-jarige vrouw gezien die sinds 4 dagen toenemend gevoelsverlies heeft in haar beide voeten en vingertoppen. Ze voelt zich zwak en heeft moeite met lopen. Ook geeft de patiënte aan dat ze lichte pijnprikkels voelt in haar voeten. Bij navraag heeft ze vorige week de hele week koorts gehad. Nu is haar temperatuur weer hersteld. Bij lichamelijk onderzoek blijkt er areflexie te zijn van alle reflexen in de armen en benen. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? 1) Cerebrovasculair accident in de a. cerebri media 2) Encefalitis 3) Meningitis 4) Syndroom van Guillain-Barré

Answer 48

4, Het syndroom van Guillain-Barré ontstaat meestal in het verloop van enkele dagen tot weken (maximaal 4 weken). Er treedt een slappe verlamming op met areflexie van de spieren in de benen, armen, romp en aangezicht. In 15% van de gevallen doen ook de ademhalingsspieren mee. De verlamming begint doorgaans aan de distale beenspieren en breidt zich uit naar craniaal (ascenderende verlamming). De aangedane spieren zijn doorgaans pijnlijk en sensibele stoornissen zijn subtiel aanwezig aan de distale delen van de extremiteiten. Soms is de blaasfunctie gestoord in het begin van de ziekte. Bij tweederde van de patiënten is een koortsige ziekte van 1 tot 3 weken aan de verlammingsverschijnselen vooraf gegaan. Dit wordt in 30% van de gevallen veroorzaakt door de Campylobacter jejuni. Men vermoedt dat echter in alle gevallen een immunologische kruisreactie is opgetreden tussen een micro-organisme en delen van het perifere zenuwstelsel.

Question 49

Een 28-jarige vrouw heeft bij een flink val op wintersport een humerusfractuur van haar rechterarm opgelopen. De breuk wordt operatief behandeld en ze krijgt het advies de arm nadien zo min mogelijk te belasten. Ze krijgt een sling en na 2 weken begint ze met oefentherapie. Hierbij merkt ze echter dat haar rechterhand en -vingers naar beneden hangen en ze deze niet zonder hulp kan corrigeren. Ook kan ze haar elleboog niet strekken. Waardoor worden deze klachten waarschijnlijk veroorzaakt? 1) Spieratrofie door het niet belasten van de arm 2) Trauma van de n. axillaris veroorzaakt door de humerusfractuur 3) Trauma van de n. medianus veroorzaakt door de humerusfractuur 4) Trauma van de n. radialis veroorzaakt door de humerusfractuur

Answer 49

4, Letsel van de nervus radialis treedt op bij een humerusfractuur of door druk op de bovenarm. Hierdoor treedt een typisch beeld op van een hangende hand met hangende vingers (dropping hand). Bij een hoge nervus radialis uitval (boven de ramus communis), is de gehele strekmusculatuur van de arm en hand uitgevallen, evenals de tricepspeesreflex en de sensibiliteit aan de strekzijde van de boven- en onderarm en de strekzijde van de duim, wijs- en middelvinger. Bij een distale uitval (distaal van de de ramus communis) van deze zenuw ontstaan alleen hangende vingers met intacte sensibiliteit.

Question 50

Een 45-jarige vrouw komt op het spreekuur bij de huisarts met klachten van tintelingen in haar beide handen. Ze geeft aan dat ze de laatste maanden vaker dingen uit haar handen laat vallen. Ook wordt ze vaak ’s nachts wakker van de tintelingen en het helpt dan als ze haar handen schudt. Tijdens het lichamelijk onderzoek blijkt er beiderzijds een doof gevoel te zijn in de handpalm, duim, wijsvinger en middelvinger. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? 1) Uitval van de bovenste plexus 2) Uitval van de n. medianus 3) Uitval van de n. radialis 4) Uitval van de n. ulnaris

Answer 50

2, Het carpaletunnelsyndroom (uitval van de n. medianus) is een probleem dat vaak voorkomt. Vaak komt de aandoening beiderzijds voor. In veel gevallen is de oorzaak niet helemaal te achterhalen. Veranderingen in het polsgewricht (artrose, acromegalie) of van de weke delen (tendovaginitis, hypothyreoïdie) kunnen compressie op de zenuw geven. De belangrijkste klachten zijn tintelingen en een doof gevoel in de handpalm. De tintelingen kunnen in het gehele n. medianus gebied optreden: de palmaire zijde van de duim, de gehele wijsvinger en middelvinger en de mediane zijde van de ringvinger (zie afbeelding). Schudden van de handen vermindert vaak het tintelen. Veel patiënten vertellen dat zij dingen uit hun handen laten vallen. Dit is geen gevolg van krachtsverlies, maar van verminderde sensibiliteit. De kracht kan wel verminderd zijn in de musculus opponens pollicis (duim tegen basis van de pink drukken) en de musculus abductor pollicis (glas omvatten), maar in de praktijk ervaren patiënten hiervan weinig klachten. De klachten treden vooral ’s nachts op, maar kunnen ook overdag hinderlijk zijn.

Question 51

Een 41-jarige vrouw komt bij de neuroloog met klachten van tintelingen in haar beide handen. Ze geeft aan dat ze de laatste maanden vaker dingen uit haar handen laat vallen. Ook wordt ze vaak ’s nachts wakker van de tintelingen en het helpt dan als ze haar handen schudt. Tijdens het lichamelijk onderzoek blijkt er beiderzijds een doof gevoel te zijn in de handpalm, duim, wijsvinger en middelvinger. De patiënte vindt haar klachten erg hinderlijk in haar dagelijkse leven en wil er graag zo snel mogelijk vanaf. Wat is het meest aangewezen beleid? 1) Echografie ter diagnostiek 2) Elektromyografie (EMG) ter diagnostiek 3) Injectie met corticosteroïden 4) Zo snel mogelijk een operatie inplannen

Answer 51

2, Waarschijnlijk is er bij deze patiënte sprake van carpaletunnelsyndroom. Het is gebleken dat provocatietests (percussie op de carpale tunnel) of geforceerde extensie dan wel flexie in de pols (proef van Phalen) weinig bewijskracht hebben voor de diagnose carpaletunnelsyndroom. Om de klinische diagnose te bevestigen, kan men de geleidingstijden van de n. medianus in de pols meten met elektromyografie (EMG). Indien de diagnose hiermee niet bevestigd wordt, kan er middels echografie beoordeeld worden of er sprake is van compressie van de n. medianus in de carpale tunnel. Indien blijkt dat er inderdaad sprake is van het carpaletunnelsyndroom, kan in overleg met de patiënt voor een passend beleid gekozen worden. Een korte termijn oplossing is een injectie met corticosteroïden. Te verwachten is echter dat de klachten weer terug zullen keren. De beste optie voor de lange termijn is het operatief verruimen van de carpale tunnel.

Question 52

Een 54-jarige man komt op het spreekuur bij de huisarts met klachten van zijn rechterhand die sinds enkele maanden progressief aanwezig zijn. De patiënt vindt dat deze hand er ‘anders’ uitziet dan zijn linkerhand en hij ervaart tintelingen in zijn pink. Bij lichamelijk onderzoek blijken de ringvinger en de pink van zijn rechterhand geflecteerd te zijn. Wanneer de patiënt gevraagd wordt om alle vingers te spreiden, blijven deze vingers in flexiestand. Daarnaast blijkt dat de patiënt een doof gevoel ervaart in zijn gehele pink en aan de laterale zijde van zijn rechter ringvinger. Hoe heet het fenomeen waarbij de vingers deze stand aannemen? 1) Curl hand 2) Dropping hand 3) Klauwhand 4) Predikershand

Answer 52

3, De klauwhand, waarbij extensie van de distale falangen van de vierde en vijfde vinger niet mogelijk is, wordt veroorzaakt door letsel van de n. ulnaris. Dit letsel is vaak het gevolg van druk op de zenuw wanneer deze door de cubitale tunnel in de elleboog loopt. Dit wordt veroorzaakt door bijvoorbeeld leunen op de elleboog, compressie bij bedlegerige patiënten, immobilisatie en artrose. Tevens kan er compressie zijn ter hoogte van de pols, dit wordt gezien bij onder andere wielrenners en geeft dan puur motorische uitval. De dropping hand en de predikershand worden respectievelijk veroorzaakt door de n. radialis en de n. medianus. De curl hand bestaat niet.

Question 53

De belangrijkste vorm van letsel van de plexus lumbalis (L2-L4) is diabetische amyotrofie. Dit treedt vooral op bij de oudere patiënt met diabetes mellitus type 2. Wat is geen symptoom van diabetische amyotrofie? 1) Afwezigheid van de kniepeesreflex 2) Pijn 3) Uitval van de sensibiliteit 4) Zwakte in de kniestrekkers en heupbuigers

Answer 53

3, De uitval bij diabetische amyotrofie kan vrij acuut optreden en is pijnlijk. Er kan zwakte optreden in de kniestrekkers en heupbuigers en soms zijn ook de onderbeenspieren aangedaan (klapvoet) door uitgebreider letsel van de plexus. De kniepeesreflex is afwezig. De sensibiliteit blijft relatief ongestoord. Pijn zit aan de voorzijde van het bovenbeen en mediale zijde van het onderbeen. Met een interval van dagen tot weken kan ook de andere kant mee gaan doen. De prognose is gunstig met meestal volledig herstel in de loop van enkele maanden.

Question 54

Een 24-jarige studente heeft tijdens een college met haar benen gekruist over elkaar gezeten. Wanneer ze opstaat, merkt ze dat ze haar rechtervoet niet goed kan optillen. Tevens voelt ze tintelingen in haar onderbeen en merkt ze dat ze een doof gevoel heeft op de voetrug van deze voet. De compressie van welke zenuw zorgt voor haar klachten? 1) Compressie van de nervus femoralis 2) Compressie van de nervus ischiadicus 3) Compressie van de nervus peroneus 4) Compressie van de nervus tibialis

Answer 54

3, De nervus peroneus is zeer gevoelig voor rekking en compressie lateraal onder het kniegewricht. Compressie treedt op door met de benen over elkaar geslagen te zitten of bij hurken, waarbij de nervus peroneus van het bovenste been bekneld raakt. Dit gebeurt tussen het caput fibulae en de zijkant van het onderste been. Tevens het langere tijd gestrekt houden van het onderbeen in de knie (bij langdurige bedrust) of een strak gipsverband kan de nervus peroneus op deze plaats beknellen. Bij uitval van deze zenuw ontstaat een voetheffersparese (klapvoet) en een doof gevoel op de voetrug.

Question 55

Polyneuropathie is een symmetrische aandoening van de perifere zenuwen, waardoor sensibele, motorische en soms autonome uitvalsverschijnselen ontstaan. De eerste symptomen zijn dove gevoelens, prikkelingen en pijn. Waar treden de eerste symptomen van polyneuropathie op? 1) Craniaal 2) In de distale delen van de perifere zenuwen van de bovenste extremiteiten 3) In de distale delen van de perifere zenuwen van de onderste extremiteiten 4) Midden op de romp, in het verlengde van het sternum

Answer 55

3, De klachten van een polyneuropathie ontstaan meestal in de tenen die zich geleidelijk uitbreiden over de voeten en onderbenen. Dit zijn tenslotte de langste zenuwen, waar dus de meeste schade kan plaatsvinden. De eerste symptomen worden gevolgd door zwakte van de teen- en voetspieren. Bij uitbreiding ontstaan ook sensibele stoornissen in de vingers, handen en onderarmen. Midden op de romp kan ook sensibele uitval optreden.

Question 56

Infecties vormen de belangrijkste oorzaak van neuropathieën in derdewereldlanden. Daarvan is lepra de meest voorkomende behandelbare neuropathie. Welke infecties, met het oog op neuropathieën, zijn in Nederland van belang? 1) Hepatitis A en B 2) HIV en Borrelia 3) HIV en legionellose 4) Tuberculose en Borrelia

Answer 56

2, In Nederland zijn voor neuropathieën infecties met Borrelia en HIV van belang. Andere oorzaken van polyneuropathieën in Nederland zijn vitamine-B-deficiënties, diabetes mellitus, toxiciteit door bijvoorbeeld zware metalen en alcohol, geneesmiddelen en in meer zeldzame gevallen collageenziekten, paraneoplastische oorzaken, immuungemedieerd zoals het syndroom van Guillain-Barré en tot slot kan een polyneuropathie erfelijk bepaald zijn.

Question 57

Een 38-jarige man meldt zich bij de huisarts met sinds 2 weken bestaande lage rugpijn. Hij wordt hier erg door gehinderd in zijn dagelijkse leven. Zijn dochtertje van twee jaar optillen lukt door de pijn niet meer. De pijn wordt erger als hij hoest of niest. Bij lichamelijk onderzoek is de achillespeesreflex verminderd aanwezig en op de tenen lopen gaat moeizaam. De proef van Lasègue is positief. De huisarts denkt aan een hernia nuclei pulposi (HNP). Op welk niveau bevindt de HNP zich waarschijnlijk? 1) L3-L4 2) L4-L5 3) L5-S1 4) S1-S2

Answer 57

3, Het is juist om aan een wortelcompressie te denken in deze casus aangezien de pijn erger wordt bij drukverhogende momenten en de proef van Lasègue positief is. In deze casus zijn een aantal symptomen die passen bij een compressie van ruggenmergzenuw S1. Ruggenmergzenuw S1 zorgt voor de innervatie van de achillespeesreflex. Wanneer deze verminderd aanwezig is, wijst dit op letsel van S1. Daarnaast innerveert deze zenuw de flexoren van de voet. Wanneer deze gestoord zijn, gaat op de tenen lopen moeizamer. Tussen de wervels L5- S1 gaat de zenuwwortel L5 naar buiten, maar deze wordt niet meer ‘gepakt’ door HNP L5- S1. Gewoonlijk raakt juist de wortel S1 bekneld bij een hernia op niveau L5- S1.

Question 58

Een 87-jarige vrouw komt bij de huisarts omdat ze nog steeds vervelende pijn heeft die vanuit haar rug over haar borst loopt. Een half jaar geleden is de pijn begonnen en snel daarna volgden er gegroepeerde vesikels in hetzelfde gebied. De huisarts heeft haar toen behandeld voor een herpeszosterinfectie. De vesikels zijn na de behandeling verdwenen, maar de pijn niet. Hoe is haar pijn te verklaren? 1) De herpeszosterinfectie is niet adequaat behandeld. 2) Er is een verkeerde diagnose gesteld. 3) De infectie speelt weer op. 4) Deze patiënte heeft last van een postherpetische neuralgie.

Answer 58

4, Postherpetische neuralgie is pijn, persisterend langer dan 3 maanden na een doorgemaakte herpeszosterinfectie. De kans op postherpetische neuralgie is groter bij ernstige herpes zoster met veel pijn en bij een oudere leeftijd. Ongeveer 5% van de oudere patiënten heeft er na 1 jaar nog steeds last van. Deze pijn is zeer moeilijk te behandelen. Antivirale therapie zoals aciclovir, gegeven in een zo vroeg mogelijk stadium, zou de duur van de postherpetische neuralgie kunnen bekorten.

Question 59

Dementie is een klinisch syndroom dat door verschillende aandoeningen veroorzaakt kan worden. Wat is de meest voorkomende oorzaak van dementie in Nederland? 1) Frontotemporale lobaire degeneratie 2) Lewy-body-aandoening 3) Vasculaire cognitieve stoornissen 4) Ziekte van Alzheimer

Answer 59

4, De ziekte van Alzheimer is de meest voorkomende oorzaak van dementie in Nederland (70%), gevolgd door vasculaire cognitieve stoornissen (16%). Slechts een klein deel van de bevolking lijdt aan een Lewy-body-aandoeningdementie of frontotemporale lobaire degeneratie. Mengvormen treden overigens regelmatig op.

Question 60

Aandoeningen die tot dementie kunnen leiden hebben vaak een bepaald (cognitief) profiel. Welke symptomen kenmerken de ziekte van Alzheimer? 1) Mentale traagheid en apathie, loopstoornissen en parkinsonisme 2) Stoornissen in geheugen, taal, praxis en visuoconstructie

Answer 60

2, De ziekte van Alzheimer wordt gekenmerkt door stoornissen in geheugen, taal, praxis en visuoconstructie. Mentale traagheid en apathie, vaak in combinatie met loopstoornissen en soms parkinsonisme kunnen worden gezien bij onder andere vasculaire dementie en Lewy-body-aandoeningen (zoals de ziekte van Parkinson of Lewy-body-dementie).

Question 61

Een 76-jarige vrouw komt samen met haar echtgenoot op de polikliniek neurologie. Sinds een jaar is het de echtgenoot opgevallen dat zijn vrouw steeds vaker dingen vergeet. Zo kan ze afspraken niet goed herinneren of weet ze niet waar de sleutels zijn. Qua stemming is ze een stuk somberder dan voorheen. Zelf heeft ze niet het idee dat er iets mis met haar is. Bij het neurologisch onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. Op het MMSE scoort ze 23/30 punten. De kloktekentest is gestoord. Een CT-scan laat atrofie van de temporaalkwab zien. Wat is de meest waarschijnlijke onderliggende oorzaak van deze dementie? 1) Frontotemporale dementie 2) Lewy-body-dementie 3) Vasculaire dementie 4) Ziekte van Alzheimer

Answer 61

4, De patiënt uit deze casus lijdt het meest waarschijnlijk aan de ziekte van Alzheimer. Dit ziektebeeld wordt gekenmerkt door het geleidelijk ontstaan van geheugenstoornissen. Aanvankelijk is vooral het anterograde episodisch geheugen gestoord, later ontstaan er ook stoornissen in het retrograde episodisch en semantisch geheugen. Alle andere hogere cerebrale functies, zoals taal, praxis en ruimtelijk inzicht, kunnen in het beloop van de ziekte aangedaan zijn. Bijkomende symptomen zijn onzekerheid, somberheid en apathie. Focale uitvalsverschijnselen bij neurologisch onderzoek passen niet bij de ziekte van Alzheimer.

Question 62

De ziekte van Alzheimer wordt gekenmerkt door corticale atrofie en het optreden van deposities van het eiwit bèta-amyloïd en ophopingen van kluwen afwijkend tau-eiwit (respectievelijk ‘plaques’ en ‘tangles’ genoemd). Deze eiwitten kunnen ook in de liquor bepaald worden. Wat verwacht je met betrekking tot de bepaling van deze eiwitten in de liquor? 1) Laag bèta-amyloïd, laag tau-eiwit 2) Laag bèta-amyloïd, hoog tau-eiwit 3) Hoog bèta-amyloïd, laag tau-eiwit 4) Hoog bèta-amyloïd, hoog tau-eiwit

Answer 62

2, Bij de ziekte van Alzheimer is er sprake van een toename van aggregatie van bèta-amyloïd1-42 in de zogenaamde seniele extracellulaire plaques. Omdat het eiwit bèta-amyloïd zich ophoopt in deze plaques, is de concentratie in de liquor verlaagd. Tau is een eiwit dat de intracellulaire microtubuli van het cytoskelet stabiliseert. Door schade aan de zenuwcellen komt dit in de liquor terecht (en is de concentratie in de liquor dus verhoogd).

Question 63

Voor de symptomatische behandeling van de ziekte van Alzheimer kan in een vroeg stadium een acetylcholinesteraseremmer gegeven worden. Deze medicijnen hebben echter een beperkt symptomatisch effect en de klinische relevantie is helaas gering. Welk van onderstaande medicijnen is een acetylcholinesteraseremmer? 1) Clozapine 2) Haloperidol 3) Memantine 4) Rivastigmine

Answer 63

Rivastigmine is een acetylcholinesteraseremmer die vaak gegeven wordt in een vroeg stadium bij de ziekte van Alzheimer. Er is aangetoond dat de cholinerge neuronen vroeg in verval komen, waarbij er een tekort aan choline-acetyltransferase is aangetoond. Acetylcholinesteraseremmers worden gegeven met het idee dat stimulatie van het cerebrale cholinerge systeem zou kunnen leiden tot een verbetering in het functioneren van patiënten met de ziekte van Alzheimer. Clozapine is een atypisch antipsychoticum dat gegeven kan worden bij gedragsproblemen of hallucinaties (meestal in het kader van een Lewy-body-aandoening); bij de ziekte van Alzheimer wordt in dat geval vaak een klassiek antipsychoticum als haloperidol voorgeschreven (dit is bij een Lewy-body-aandoening juist gecontraindiceerd!). Memantine is een NMDA-receptoragonist en kan worden gebruikt bij patiënten met verder gevorderde stadia van Alzheimerdementie.

Question 64

Je loopt als coassistent mee op de polikliniek tijdens het dementiespreekuur. Hier zie je een 69-jarige man die verdacht wordt van een dementieel ziektebeeld. Je hebt net het MMSE afgenomen, waarbij de man 24/30 punten scoort met een gestoorde kloktekentest. Op basis van de anamnese en MMSE-score denk je aan de ziekte van Alzheimer. Je wilt graag aanvullende beeldvorming aanvragen. De supervisor gaat akkoord en vraagt jou in welk gebied je in het kader van de ziekte van Alzheimer met name geïnteresseerd bent. Welk hersengebied is het eerst aangedaan bij de ziekte van Alzheimer? 1) Frontaalkwab 2) Hippocampus 3) Hypothalamus 4) Pariëntaalkwab

Answer 64

2, Bij de ziekte van Alzheimer is de hippocampus de plek waar de eerste afwijkingen ontstaan. Dit is op beeldvorming zichtbaar als hippocampusatrofie. De hippocampus is gelegen aan de binnenzijde van de temporaalkwab en is een belangrijk hersengebied voor het opslaan en ophalen van informatie.

Question 65

Een 56-jarige man komt samen met zijn echtgenote op de polikliniek van de neurologie. Zijn echtgenote maakt zich zorgen. Sinds een aantal jaar is haar man veranderd. Hij verwaarloost zijn huishoudelijke taken en persoonlijke verzorging steeds meer. Daarnaast is hij een stuk trager van begrip geworden. Zijn stemming is erg wisselend en hij maakt in gezelschap vaak ongepaste opmerkingen. Het geheugen lijkt niet gestoord. Op het MMSE scoort hij 28/30 punten. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van deze dementie? 1) Frontotemporale dementie 2) Lewy-body-dementie 3) Vasculaire dementie 4) Ziekte van Alzheimer

Answer 65

1, De patiënt uit deze casus lijdt het meest waarschijnlijk aan frontotemporale dementie. Bij dit ziektebeeld ontstaat er een geleidelijke verandering van persoonlijkheid en gedrag. Daarbij komen ook stoornissen in de uitvoerende functies kijken. Er kan sprake zijn van de volgende symptomen: apathie, ontremd gedrag of stereotiep-dwangmatig gedrag. Pas veel later in het beloop worden geheugenstoornissen duidelijk. Het komt op alle leeftijden voor, maar vaker op relatief jongere leeftijd (<65e jaar).

Question 66

Een 68-jarige man komt samen met zijn echtgenote op de polikliniek van de neurologie. Ze maken zich beide zorgen om de conditie van de man. Sinds een jaar is hen opgevallen dat hij thuis minder goed functioneert. Hij weet niet meer hoe hij zich aan moet kleden en giet regelmatig de koffie naast de kopjes. De klachten lijken in ernst te fluctueren. Hij ziet regelmatig dingen die er niet zijn. De nachten verlopen extreem onrustig. In de spreekkamer valt op dat meneer traag is met bewegen en een tremor aan de handen vertoont. Het lopen gaat langzaam en schuivend. De neuroloog denkt aan een dementie. Wat is meest waarschijnlijk de onderliggende oorzaak? 1) Frontotemporale dementie 2) Lewy-body 3) Vasculaire dementie 4) Ziekte van Alzheimer

Answer 66

2, De patiënt uit deze casus lijdt het meest waarschijnlijk aan frontotemporale dementie. Dit ziektebeeld begint geleidelijk met stoornissen in de uitvoerende functies en ruimtelijk inzicht. Kenmerkend zijn de fluctuaties die in het klinisch beeld optreden. Goede momenten worden afgewisseld met slechte. Vroeg in het ziektebeeld treden visuele hallucinaties op. Daarnaast is parkinsonisme een kernsymptoom. Ook onrustige nachten door een REM-slaapgedragsstoornis komen veel voor, en net als reukstoornissen, vaak als vroeg symptoom (zelfs vele jaren voor de eerste tekenen van parkinsonisme).

Question 67

Lewy-body-aandoeningen als de ziekte van Parkinson en lewy-body-dementie worden gekenmerkt door het ontstaan van zogenaamde insluitlichaampjes (lewy-lichaampjes) die zich in de substantia nigra en diffuus verspreid door de cerebrale cortex bevinden. Deze lichaampjes bevatten een specifiek eiwit. Welk eiwit bevindt zich in de insluitlichaampjes bij lewy-body-dementie? 1) Alfa-synucleïne 2) Bèta-amyloïd 3) Prionen 4) Tau 5) Ubiqiotine

Answer 67

1, De lewy-lichaampjes bevatten het eiwit alfa-synucleïne. Bèta-amyloïd en tau zijn betrokken bij de ziekte van Alzheimer. Prionen zijn verantwoordelijk voor het ontstaan voor bijvoorbeeld de ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Bij frontotemporale dementie kunnen insluitlichaampjes met het eiwit ubiquitine gevonden worden.

Question 68

Er zijn verschillende vormen van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob te onderscheiden. Welke vorm komt het meeste voor? 1) Iatrogene vorm 2) Familaire vorm 3) Sporadische vorm 4) Variantvorm

Answer 68

3, De sporadische vorm is de meest voorkomende vorm van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob. De oorzaak van deze vorm is nog onbekend. De variant ziekte van Creutzfeldt-Jakob wordt ook wel ‘gekkekoeienziekte’ of BSE (boviene spongiforme encefalopathie) genoemd. Aangenomen wordt dat deze vorm van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob ontstaat door het eten van met BSE besmet koeienvlees. Bij de iatrogene vorm is de patiënt zelf besmet. De erfelijke variant ontstaat door een genetisch defect.

Question 69

Een 45-jarige vrouw presenteert zich samen met haar echtgenoot op de polikliniek neurologie. Zij werd in eerste instantie door de huisarts doorverwezen in verband met toenemende myoclonieën. Voorafgaand heeft zij al enkele maanden last van depressiviteit, angst en waanbeelden waarvoor zij onder behandeling is bij een psychiater. Echter, de symptomen zijn verergerd. Zo heeft mevrouw nu tevens last van diplopie en ataxie. De vrouw geeft aan concentratieproblemen te hebben en vermoeid te zijn. Door levendige nachtmerries slaapt zij moeizaam. Het is de echtgenoot opgevallen dat ze minder beweegt en een onzeker en schuifelend gangpatroon heeft. De neuroloog besluit meerdere onderzoeken uit te voeren. Er wordt een MRI-cerebrum gemaakt waarop subtiele afwijkende signalen worden gezien in de thalamus en verschillende plekken in de cortex. Een lumbaalpunctie laat een normaal celgetal, eiwit en glucose zien. Het 14-3-3-eiwit is licht verhoogd. Het EEG vertoont een patroon met zogenaamde trifasische golven. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose bij deze vrouw? 1) Metabole encefalopathie 2) Psychiatrisch beeld 3) Lewy-body-dementie 4) Ziekte van Creutzfeldt-Jakob

Answer 69

4, De vrouw uit de casus lijdt het meest waarschijnlijk aan de ziekte van Creutzfeldt-Jakob, meer precies de variantvorm vanwege de jonge debuutleeftijd en het klinisch beloop. Dit ziektebeeld wordt gekenmerkt door psychiatrische symptomen, zoals depressie, angst, wanen en hallucinaties. Pas later in het beloop ontstaan er neurologische symptomen, zoals visuele stoornissen, myoclonieën, ataxie en cognitieve stoornissen. Uiteindelijk ontstaat er akinetisch mutisme. In de liquor kan een verhoogd 14-3-3-eiwit (neuronaal afbraakeiwit) gevonden worden. Dit in combinatie met de typische beeldvormende onderzoeken maakt de diagnose ziekte van Creutzfeldt-Jacob erg waarschijnlijk.

Question 70

Een prioneiwit (PrP) is een variant van een normaal in het lichaam voorkomend eiwit waarvan de functie onbekend is. Dit PrP hoeft niet pathogeen te zijn. Indien wel pathogeen, kan dit de ziekte van Creutzfeldt-Jakob veroorzaken. Welke verandering moet het PrP in het lichaam ondergaan om de ziekte van Creutzfeldt-Jakob te kunnen veroorzaken? 1) Afbraak van het eiwit 2) Conformatieverandering van het eiwit 3) Insluiting van het eiwit

Answer 70

2, De ziekte van Creutzfeldt-Jakob ontstaat wanneer een prioneiwit in het lichaam een conformatieverandering ondergaat. Het eiwit wordt dan anders gevouwen. Dit verkeerd gevouwen eiwit zorgt ervoor dat andere prioneiwitten ook een conformatieverandering ondergaan. Deze pathogene prioneiwitten klonteren samen en zorgen er vervolgens voor dat er celafbraak en vorming van vacuolen plaatsvindt in de grijze stof van de hersenen. Dit wordt ook wel spongiforme encefalopathie genoemd.

Question 71

Een 20-jarige man, bekend met epilepsie, is samen met zijn vrienden op de bowlingbaan. Plotseling verstijven de armen en benen van de jongen en valt hij op de grond. De ogen van de jongen zijn open maar hij reageert niet op aanspreken. Met gebalde vuisten worden de armen langzaam gestrekt en ook de benen volgen. Na enkele seconden beginnen de ledematen hevig, symmetrisch te schokken. Na een minuut doven de schokken langzaam uit en komt de man geleidelijk weer bij. Echter is de man nog niet de oude. Hij is gedesoriënteerd, onrustig en vooral ook heel slaperig. Hoe zou dit epileptische insult het best geclassificeerd kunnen worden? 1) Absence 2) Gegeneraliseerde aanval met verminderde gewaarwording 3) Gegeneraliseerde atone aanval 4) Gegeneraliseerde tonisch-clonische aanval

Answer 71

4, Er is bij deze patiënt sprake van een tonisch-clonische epileptische aanval. Een dergelijke aanval begint zonder voorbode met het plotseling verstijven van de spieren. Vaak slaakt de patient een kreet (laryngospasme). Aanvankelijk zijn de ledematen gebogen, gevolgd door extensie van de armen met gebalde vuisten en het strekken van de benen. Dit wordt de tonisch fase genoemd. Hierop volgt de clonisch fase, waarbij de ledematen hevig en min of meer symmetrisch beginnen te schokken. Dit dooft langzaam uit. De aanval duurt meestal niet langer dan 2-3 minuten.

Question 72

Het komt vaak voor dat patiënten met epilepsie na het doormaken van een aanval niet direct weer de oude zijn. De patiënt is vaak vermoeid, gedesoriënteerd en onrustig. Hoe wordt deze fase na het doormaken van een epileptisch insult ook wel genoemd? 1) Atone fase 2) Herstelfase 3) Postictale fase

Answer 72

3, Deze fase wordt ook wel de postictale fase genoemd. Gedurende een tijdsbestek van gemiddeld 5-30 minuten heeft de patiënt een veranderde bewustzijnsstaat, waarbij de patiënt vaak vermoeid, gedesoriënteerd en onrustig is.

Question 73

Een 32-jarige vrouw, bekend met epilepsie, zit samen met haar echtgenoot op de bank televisie te kijken. Plotseling valt de vrouw voorover met haar borst richting de knieën. Zo blijft ze gedurende enkele seconden slap hangen en reageert ze niet op aanspreken. Vervolgens komt ze weer bij en kan ze zich niet herinneren wat er zojuist is gebeurd. Hoe zou deze epileptische aanval het best geclassificeerd kunnen worden? 1) Absence 2) Atone aanval 3) Focale aanval met verminderde gewaarwording 4) Tonische aanval

Answer 73

2, Er is bij deze patiënt sprake van een atone aanval. Hierbij treedt een plotseling tonusverlies van de houdingsspieren op, waardoor de patiënt in zittende houding voorover valt of tijdens staan door de benen zakt en valt. De aanval gaat gepaard met bewustzijnsverlies.

Question 74

Bij epileptische aanvallen kan het bewustzijn normaal of verlaagd zijn. Epileptische myoclonieën zijn kortdurende spierschokken die over in het lichaam kunnen voorkomen en gaan gepaard met epileptische ontladingen op het EEG. Welke van onderstaande beweringen ten aanzien van het bewustzijn bij een aanval van epileptische myoclonieën is juist? 1) Bewustzijn normaal 2) Bewustzijn verlaagd

Answer 74

Normaal, Tijdens een aanval van epileptische myoclonieën is het bewustzijn normaal. Bij tonisch-clonische, tonische, clonische of atone aanvallen is het bewustzijn echter verlaagd.

Question 75

Focale epileptische aanvallen ontstaan door epileptische activiteit in één focus in de hersenen. Afhankelijk van de locatie in de cortex kan dit verschillende verschijnselen geven. Wanneer een patiënt zich met schokkende bewegingen (clonisch insult) aan de linkerarm presenteert, waar zal de epileptische focus zich dan het meest waarschijnlijk bevinden? 1) Frontaalkwab links 2) Frontaalkwab rechts 3) Pariëtaalkwab links 4) Pariëtaalkwab rechts

Answer 75

2, Motorische verschijnselen zoals tonische, clonische, tonisch-clonische of atone verschijnselen in een ledemaat worden gegenereerd in de motorische cortex. De motorische cortex is gelegen in de frontaalkwab. In dit geval gaat het dus om de rechter frontaalkwab.

Question 76

Een 20-jarige vrouw wordt voor epilepsieregistratie tijdelijk opgenomen in het ziekenhuis. Sinds een aantal jaar heeft zij aanvallen waarbij zij plots op de grond valt. Dit gebeurt meestal in de ochtend wanneer zij net wakker geworden is van de wekker en zich in de badkamer bevindt. Tijdens de registratie krijgt de vrouw een dergelijke aanval waarbij op telemetrie een bradycardie te zien is, gevolgd door een kortdurende asystolie. Het EEG laat epileptische activiteit zien. In welke kwab bevindt zich de focus voor deze lokalisatiegebonden aanval? 1) Frontaalkwab 2) Pariëtaalkwab 3) Temporaalkwab 4) Occipitaalkwab

Answer 76

3, Autonome verschijnselen, zoals misselijkheid, braken, maar ook kippenvel, bradycardie en asystolie kunnen ontstaan door een epileptische focus in de temporaalkwab. Een dergelijke asystolie, indien kortdurend, is vaak niet lethaal. Door de circulatiestilstand krijgen de hersenen tijdelijk niet voldoende zuurstof waardoor de epileptische activiteit opgeheven wordt. Vaak is het wel nodig om bij dergelijke epileptische aanvallen een pacemaker te implanteren.

Question 77

Bij focale epileptische aanvallen wordt soms gesproken van een Jacksonian march of symptoms. Wat wordt hiermee bedoeld? 1) Uitbreiden van symptomen in dezelfde ledemaat of lichaamshelft 2) Uitbreiden van het insult naar de andere hemisfeer 3) Verergering van symptomen bij opvolgende insulten

Answer 77

1, Er wordt gesproken van een Jacksonian march of symptoms wanneer de symptomen zich in dezelfde ledemaat of lichaamshelft uitbreiden. Bijvoorbeeld spiertrekkingen die starten in de hand en vervolgens binnen enkele seconden doortrekken naar de arm, schouder, gelaat of het been aan dezelfde kant. Wanneer de aanval zich uitbreidt naar de andere hemisfeer, wordt er gesproken van een secundair gegeneraliseerde aanval.

Question 78

Welke van onderstaande beweringen over een status epilepticus is onjuist? 1) Men spreekt uitsluitend van een status epilepticus in het geval van convulsieve aanvallen 2) Als een convulsieve aanval langer duurt dan 5 minuten, wordt het moeilijker de aanval te couperen 3) Als een convulsieve aanval langer duurt dan 30 minuten dan treedt neuronale schade op, zoals gebleken uit dierexpirementeel onderzoek

Answer 78

1, Men spreekt van een (dreigende) status epilepticus wanneer een epileptische aanval langer dan 5 minuten duurt of wanneer er meerdere insulten optreden zonder herstel van bewustzijn tussendoor. Dit geldt voor zowel convulsieve als non-convulsieve insulten. Hoe langer een aanval duurt, hoe moeilijker het wordt een aanval te couperen.

Question 79

Een 18-jarige jongen is bekend met epilepsie. Om deze reden heeft hij altijd aanvalsmedicatie op zak (midazolam neusspray 2,5 mg/dosis). Op school krijgt hij plots een tonisch-clonische aanval waar hij zelf niet snel genoeg uit lijkt te komen. Na 5 minuten is de aanval nog niet voorbij. Welk beleid heeft op de eerste plaats de voorkeur? 1) Je belt 112 en legt de patiënt in stabiele zijligging 2) Je dient 10 mg midazolam neusspray toe 3) Je wacht nog eens 5 minuten om te kijken of de aanval vanzelf over gaat

Answer 79

2, In het geval van een dreigende status epilepticus dien je bij een volwassen persoon 10 mg midazolam neusspray toe te dienen. Je doet dit wanneer een insult langer dan 5 minuten aanhoudt. Het kan geen kwaad om 112 in te schakelen, omdat toediening van midazolam kan leiden tot respiratoire insufficiëntie. Herhaal het toedienen van midazolam als het insult 5 minuten later nog steeds niet over is. In dit geval bel je altijd 112.

Question 80

Een 30-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis is onderweg naar New York. Ze heeft een vlucht gedurende de nacht geboekt, maar het lukt haar maar niet om te slapen. De gratis wijn aan boord gaat er gemakkelijk in. De eerste dag van haar citytrip heeft ze meteen goed vol gepland. Aan het einde van de dag is ze dood op. Op het moment dat ze zich klaar gaat maken om te gaan slapen krijgt ze plots een aanval waarbij ze begint te schokken met armen en benen. Is er in dit geval sprake van epilepsie? 1) Er is geen sprake van epilepsie 2) Er is waarschijnlijk sprake van een epileptische aanval, maar geen sprake van epilepsie 3) Er is zeker sprake van epilepsie

Answer 80

2, Er is een groot aantal omstandigheden die erom bekend staan een gegeneraliseerde epileptische aanval te kunnen uitlokken bij mensen die daar gevoelig voor zijn. Denk hierbij onder andere aan slaapgebrek, plots staken van alcoholmisbruik en lichtflitsprikkeling. Een eenmalige aanval uitgelokt door deze factoren wordt ook wel een geprovoceerde epileptische aanval genoemd. Het is op voorhand niet vast te stellen of dit inderdaad om een eenmalig insult gaat, of dat een dergelijke aanval in de toekomst nogmaals op kan treden. Het maken van een EEG kan helpen om de kans enigszins in te schatten. Er wordt pas gesproken van epilepsie wanneer een patiënt meer dan één niet-geprovoceerde aanval doormaakt. Meerdere epileptische aanvallen die optreden binnen een tijdsbestek van 24 uur worden beschouwd als één aanval.

Question 81

De keuze van anti-epileptica wordt bepaald door de syndroomclassificatie, zoals lokalisatiegebonden of gegeneraliseerde epilepsie. De meest voorgeschreven en effectieve middelen zijn valproïnezuur, carbamazepine, lamotrigine en levetiracetam. Deze medicijnen worden echter vaak niet bij hun generieke naam genoemd maar bij hun merknaam. Wat is de generieke naam van Keppra? 1) Carbamazepine 2) Lamotrigine 3) Levetiracetam 4) Valproïnezuur

Answer 81

3, Levetiracetam wordt ook wel bij de merknaam Keppra genoemd. Valproïnezuur wordt vaak bij de bekende merknaam Depakine genoemd. De merknamen van carbamazepine en lamotrigine zijn respectievelijke Tegretol en Lamictal.

Question 82

Bij ongeveer 20% van de epilepsiepatiënten lukt het niet om hen aanvalsvrij te krijgen middels behandeling met anti-epileptica. Gelukkig zijn er een aantal niet-medicamenteuze behandelingen mogelijk. Welke van onderstaande niet-medicamenteuze behandelingen wordt niet gebruikt bij epilepsie? 1) Chirurgie 2) CGT 3) Ketogeen dieet 4) Nervus vagus stimulator

Answer 82

2, Cognitieve gedragstherapie wordt niet gebruikt bij epilepsie. Echter, wanneer een patiënt gediagnosticeerd is met psychogene niet-epileptische aanvallen (PNEA) is cognitieve gedragstherapie wel de eerste keus niet-medicamenteuze behandeling. Patiënten met epilepsie kunnen baat hebben bij een ketogeen dieet dat voor een groot deel bestaat uit vetten. Ook kunnen patiënten met lokalisatiegebonden epilepsie bij wie één focus de oorzaak is van de aanvallen en de patiënt niet aanvalsvrij wordt met anti-epileptica in aanmerking komen voor epilepsiechirurgie. Wanneer patiënten niet voor chirurgie in aanmerking komen, kan de implantatie van een nervus vagus stimulator overwogen worden. Stimulatie van de nervus vagus via thalamocorticale projecties blijkt namelijk de cerebrale cortex te kunnen beïnvloeden. Hoe dit precies werkt is niet bekend.

Question 83

Een vrouw van 38 jaar wordt via de oogarts naar de polikliniek neurologie verwezen in verband met gedeeltelijk gezichtsvelduitval bij beide ogen. Tijdens het consult valt bij het gezichtsveldonderzoek op dat bij de vrouw de temporale gezichtsvelden aangedaan zijn. Waar in het traject van de nervus opticus is dit probleem het meest waarschijnlijk gelokaliseerd? 1) Papil 2) Chiasma opticum 3) Radiatio optica 4) Primaire visuele cortex

Answer 83

2, Het betreft hier een bitemporale hemianopsie. Uitval van beide temporale gezichtsvelden kun je alleen krijgen op een plaats waar beide zenuwbanen samenkomen en dit gebeurt in het chiasma opticum (zie afbeelding). Vaak ontstaat dit beeld in het kader van compressie van het chiasma door ofwel een hypofysetumor of (veel zeldzamer) craniofaryngeomen.

Question 84

Een vrouw van 25 jaar wordt gezien door de oogarts in verband met plotselinge visusdaling aan het rechteroog die langzaam erger wordt. De vrouw vertelt ineens moeilijker te kunnen zien met dit oog. Het oog is wat pijnlijk, met name bij bewegen. De afferente pupilreflex in het betreffende rechteroog is afwezig. De diagnose neuritis optica wordt gesteld. De oogarts besluit de vrouw hierop door te sturen naar de neuroloog, omdat er kans bestaat op een onderliggende neurologische aandoening. Op welke onderliggende neurologische aandoening dient men bedacht te zijn bij een neuritis optica? 1) Acute gedissemineerde encefalomyelitis 2) Syndroom van Devic 3) Multipele sclerose

Answer 84

3, Vaak betreft een neuritis optica een geïsoleerde idiopathische aandoening met een goede prognose en herstel. Het kan echter ook voorkomen bij demyeliniserende aandoeningen. Een neuritis optica kan een eerste uiting zijn van MS. In het algemeen kan gesteld worden dat meer dan 50% van de patiënten met een neuritis optica later MS zal ontwikkelen. Ook acute gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM) en het syndroom van Devic zijn demyeliniserende aandoeningen waarbij een neuritis optica voor kan komen. ADEM treedt vaak op kinderleeftijd op en gaat gepaard met symptomen passend bij een encefalopathie, zoals een verlaagd bewustzijn, hoofdpijn, braken en epileptische insulten. Het syndroom van Devic, ook wel neuromyelitis optica genoemd, is een zeldzame aandoening die veel op MS lijkt

Question 85

Een 58-jarige man presenteert zich bij de huisarts in verband met minder goed kunnen zien met het linkeroog. Het valt je op dat het linkerooglid naar beneden hangt. Bij lichamelijk onderzoek kan de man het ooglid niet verder omhoog krijgen. Ook valt op dat de pupil wijd is en niet reageert op licht. De oogvolgbewegingen zijn afwijkend. Welke hersenzenuw is in dit geval het meest waarschijnlijk aangedaan? N2, N3, N4, N6

Answer 85

Nervus III is in dit geval aangedaan. Bij een volledige uitval van de nervus oculomotorius vind je: 1 – een ptosis van het bovenooglid door een verlamming van de m. levator palpebrae 2 – een wijde, lichtstijve pupil door uitval van de preganglionaire parasympatische vezels 3 – een parese van de oogspieren die door de nervus oculomotorius worden geïnnerveerd (alle oogspieren behalve de mm. rectus lateralis en obliquus superior).

Question 86

Oogspierparesen kunnen ontstaan door aandoeningen van één van de drie oogspierzenuwen (nn. III, IV en VI), de spieren zelf, of een probleem ter hoogte van neuromusculaire overgang. Wat verwacht je bij uitval van nervus IV? 1) Diplopie bij kijken naar beneden en nasaal 2) Diplopie kijken in de verte of opzij

Answer 86

1, De nervus trochlearis innerveert de m. obliquus superior. Deze spier is verantwoordelijk voor de rotatie van het bovenste deel van de oogbol naar nasaal en beneden. Om de afwijkende oogstand te compenseren houdt de patiënt zijn nek in lateroflexie richting de schouder van de niet-aangedane kant.

Question 87

Een patiënt presenteert zich met diplopieklachten op de polikliniek neurologie. Deze treden met name op bij kijken in de verte of opzij. Bij het onderzoeken van de oogvolgbewegingen valt op dat de patiënt dubbelbeelden aangeeft bij kijken naar rechts. Wanneer één oog wordt afgedekt, verdwijnt de diplopie. Er wordt gedacht aan een nervus abducens parese. Welke oogspier is in dit geval het meest waarschijnlijk aangedaan? 1) Musculus rectus lateralis links 2) Musculus rectus lateralis rechts 3) Musculus rectus medialis links 4) Musculus rectus medialis rechts

Answer 87

2, De nervus abducens innerveert de m. rectus lateralis, terwijl de nervus oculomotorius de m. rectus medialis innerveert. De m. rectus lateralis is verantwoordelijk voor abductie van het oog. Dit betekent naar rechts kijken met het rechteroog en naar links kijken met het linkeroog. De m. rectus medialis is verantwoordelijk voor adductie van het oog. De patiënt in de casus heeft last van diplopie bij kijken naar rechts. Als de nervus abducens rechts is uitgevallen, kan het rechteroog niet goed abduceren (linkeroog kijkt naar rechts terwijl rechteroog vooruit kijkt). Zo ontstaan er dubbelbeelden, die verdwijnen wanneer één oog afgedekt wordt.

Question 88

Bij een man van 60 jaar is recent een longtoptumor (pancoast tumor) aan de linkerzijde gediagnosticeerd. Nu wordt hij gezien in het ziekenhuis in verband met anisocorie. Zijn linkerpupil is kleiner dan de rechter. Ook valt op dat het linkerooglid licht hangt en is de zweetproductie aan deze kant van het gelaat afwezig. Welke diagnose is het meest waarschijnlijk? 1) Uitval van de n. oculomotorius links 2) Syndroom van Adie 3) Syndroom van Horner 3) Overmatig gebruik van mydriatica

Answer 88

Het syndroom van Horner wordt gekarakteriseerd door miosis, geringe ptosis en opgeheven zweetsecretie aan de ipsilaterale zijde van het gelaat door uitval van de sympathische innervatie. Hierdoor overheerst de parasympathisch innervatie van de pupil, waardoor de pupilvernauwing verklaard wordt. Het syndroom kan bij een groot aantal aandoeningen voorkomen, waaronder een longtoptumor, dissectie van de a. carotis of een trauma. Bij uitval van de n. oculomotorius verwacht je juist een wijde pupil (mydriasis) door uitval van de parasympatische vezels in combinatie met ptosis. Ook bij overmatig gebruik van mydriatica verwacht je juist een wijde pupil te zien, maar in dit geval zonder ptosis. Het syndroom van Adie betreft een idiopathische pupillotonie (afwezigheid van pupilreflex), meestal eenzijdig. De aangedane pupil is wijd en de directe en indirecte pupilreacties op licht zijn gering of geheel opgeheven. Er is geen sprake van ptosis. Wel bestaat er bij dit syndroom vaak areflexie van de benen.

Question 89

De nervus trigeminus is op te delen in drie perifere hoofdtakken. Welke van onderstaande rami innerveert onder andere de buitenste gehoorgang? 1) Ramus opthalmicus 2) Ramus maxillaris 3) Ramus mandibularis

Answer 89

3, De nervus trigeminus voorziet onder andere de sensibele innervatie van het gelaat. In de periferie is de hersenzenuw op te delen in drie hoofdtakken. De eerste tak betreft de ramus ophthalmicus en voorziet de sensibele innervatie van het voorhoofd, het oog, het bovenste deel van de neus, de bijholten en de hersenvliezen. De tweede tak is de ramus maxillaris. Deze verzorgt het gevoel van de bovenkaak, de boventanden en -lip, het palatum, het onderste deel van de neus en de sinus maxillaris. De ramus mandibularis is de derde tak en deze voorziet de sensibele innervatie van de onderkaak, de ondertanden en -lip, de tong, de meatus acusticus externus en de hersenvliezen.

Question 90

Een 48-jarige man wordt met een neurologisch letsel door hoogenergetisch trauma opgenomen op de intensive care. Op de CT-scan is een forse parenchymbloeding links te zien met doorbraak naar het ventrikelsysteem. Er wordt getwijfeld over mogelijke inklemming. Hierop wordt uitgebreid neurologisch onderzoek uitgevoerd, waaronder het testen van de hersenstamreflexen. Om een dergelijke reflex te testen wordt met een wattenstaafje voorzichtig van lateraal naar mediaal over de cornea van de patiënt gestreken. De patiënt knijpt hierbij reflexmatig beide ogen dicht. De functie van welke hersenzenuw wordt met deze reflex getest? 1) Nervus oculomotorius 2) Nervus trigeminus 3) Nervus facialis

Answer 90

2, De reflex die beschreven wordt in de casus is de corneareflex. De afferente baan betreft de eerste tak van de nervus trigeminus (ramus ophthalmicus; deze tak verzorgt de sensibele innervatie van het oog). Dit signaal wordt voortgeleid naar beide facialiskernen. De efferente baan betreft dan ook de nervus facialis beiderzijds naar de musculus orbicularis oculi. Deze spier is verantwoordelijk voor het dichtknijpen van de ogen.

Question 91

De tong wordt door verschillende hersenzenuwen geïnnerveerd. Zo wordt de tong bijvoorbeeld sensibel geïnnerveerd door de nervus trigeminus. Welke zenuw voorziet smaakvezels van het voorste tweederde deel van de tong? N5, N7, N9, N12

Answer 91

N facialis 7, De tong wordt door verschillende hersenzenuwen geïnnerveerd. De smaak verloopt via twee verschillende hersenzenuwen. Zo is de nervus facialis (meer precies de aftakking chorda tympani) verantwoordelijk voor de smaakvezels in het voorste tweederde deel van de tong. Het achterste eenderde deel van de smaakvezels behoren tot de nervus glossopharyngeus. De nervus trigeminus is verantwoordelijk voor de sensibele innervatie en de nervus hypoglossus voor de motorisch innervatie.

Question 92

Van de hersenzenuwen die uit de medulla oblongata ontspringen, verlaten drie van de vier zenuwen de schedel via het foramen jugulare. Welke van onderstaande hersenzenuwen verlaat de schedel niet via het foramen jugulare? N9, N10, N11, N12

Answer 92

N12, De nervus glossopharyngeus (n. IX), nervus vagus (n. X) en nervus accessorius (n. XI) verlaten de schedel alledrie via het foramen jugulare. De nervus hypoglossus (n. XII) is de enige hersenzenuw die ontspringt uit de medulla oblongata die de schedel niet via het foramen jugulare verlaat, maar via de canalis hypoglossi.

Question 93

Een 50-jarige man wordt gezien door de huisarts in verband met veranderingen van het gelaat. De man heeft een afhangende mondhoek aan de rechterzijde. Bij neurologisch onderzoek worden er behoudens de afwijkingen aan de rechterzijde van het gelaat geen bijzonderheden aan de extremiteiten gevonden wat betreft motoriek, sensibiliteit of reflexen. De huisarts denkt dat de nervus facialis misschien is aangedaan en wilt graag onderscheid maken tussen een centrale of perifere facialisparese. Hiervoor zou hij ook naar de mimiekspieren rondom het rechteroog en voorhoofd moeten kijken. Welk uitvalspatroon verwacht je te zien bij een centrale facialis parese links? 1) Een afhangende mondhoek aan de linkerzijde 2) Een afhangende mondhoek en moeite met het sluiten van het oog aan de linkerzijde 3) Een afhangende mondhoek aan de rechterzijde 4) Een afhangende mondhoek en moeite met het sluiten van het oog aan de rechterzijde

Answer 93

3, De nervus facialis is een kruisende hersenzenuw die ontspringt in de pons. De centrale besturing vanuit de primaire motorische cortex geschiedt via de corticospinale baan naar de contralaterale facialiskern. Alleen de spieren van het bovenste derde deel van het aangezicht (voornamelijk m. frontalis, deels m. orbicularis) worden ook vanuit de ipsilaterale hersenhelft geïnnerveerd. Bij een laesie van het centraal motorisch neuron links betekent dat de gehele rechter gelaatshelft zou uitvallen. Het bovenste derde deel van het aangezicht wordt echter ook ipsilateraal via het centraal motorisch neuron geïnnerveerd, waardoor je bij een centrale laesie links alleen uitval van de onderzijde verwacht (mondhoek) en geen problemen rondom het oog.

Question 94

De nervus vestibulocochlearis bestaat uit twee zenuwen, namelijk de nervus cochlearis en de nervus vestibularis (beide afkomstig uit het labyrint). De nervus vestibularis draagt bij aan de integratie van positie en beweging van het lichaam, resulterende in evenwicht. Zo maakt de nervus vestibularis ook deel uit van de vestibulo-oculaire reflex (VOR). Wat verwacht je bij deze intacte reflex te zien? 1) Bij het draaien van het hoofd naar rechts draaien de ogen naar de ipsilaterale kant 2) Bij het draaien van het hoofd naar rechts draaien de ogen naar de contralaterale kant

Answer 94

2, De vestibulo-oculaire reflex (VOR) is verantwoordelijk voor blikstabilisatie. Dit betekent dat wanneer het hoofd beweegt de VOR ervoor zorgt dat de ogen een min of meer stabiele stand in de ruimte houden. Om dit voor elkaar te krijgen zullen de ogen compensatoir bewegen ten opzichte van het hoofd. Bij het draaien van het hoofd naar rechts zullen de ogen dus naar links, en dus contralateraal, draaien. Bij evenwichtspathologie kan de VOR verstoord zijn, dit geeft een erg onrustig beeld, ook wel oscillopsie genoemd.

Question 95

Een 68-jarige man presenteert zich op de spoedeisende hulp in verband met draaiduizeligheid. Hierbij is hij misselijk en heeft hij meerdere malen moeten braken. De man wordt met een rolstoel binnengebracht, omdat zelfstandig lopen niet meer lukt. De klachten zijn plots ontstaan, reeds enkele uren aanwezig en niet of nauwelijks afgenomen in ernst. Wanneer je de patiënt gaat beoordelen valt het op dat hij een horizontale nystagmus heeft, met de snelle fase naar rechts. Deze nystagmus treedt niet alleen op bij kijken naar rechts, maar ook wanneer de man recht vooruit kijkt. Bij blikfixatie lijkt de nystagmus iets af te nemen. Een nystagmus kent meerdere graderingen (graad één tot en met drie). Van welke graad nystagmus is bij deze patiënt sprake? 1) eerstegraads nystagmus 2) tweedegraads nystagmus 3) derdegraads nystagmus

Answer 95

2, Bij deze patiënt is sprake van een tweedegraads nystagmus. Bij een eerstegraads nystagmus is de nystagmus alleen zichtbaar wanneer de patiënt in de richting van de snelle fase kijkt. Bij een tweedegraads kan de nystagmus ook aanwezig zijn bij recht vooruit kijken, zoals bij de patiënt uit de casus het geval was. In het geval van een derdegraads nystagmus kan de nystagmus ook optreden bij kijken in de tegengestelde richting.

Question 96

De arts-assistent met wie je meeloopt op de spoedeisende hulp vraagt je de nystagmus van een patiënt op de correcte manier te beschrijven. Je ziet een patiënt met een nystagmus in het horizontale vlak. De ogen bewegen snel naar links en herstellen zich vervolgens weer langzaam naar het middelpunt als de patiënt naar links kijkt. Bij kijken naar rechts is er geen nystagmus zichtbaar, ook niet als de patiënt recht vooruit kijkt. Hoe kan deze nystagmus correct beschreven worden? 1) Eerstegraads horizontale nystagmus naar links 2) Eerstegraads horizontale nystagmus naar rechts

Answer 96

1, Er is in deze casus sprake van een eerstegraads horizontale nystagmus naar links. De richting van de nystagmus wordt altijd genoemd naar de snelle fase, in dit geval dus links. Er is sprake van een eerstegraads nystagmus, omdat de nystagmus alleen optreedt wanneer de patiënt in de richting van de snelle fase kijkt.

Question 97

Een patiënt komt bij de huisarts in verband met doofheid. Hij geeft aan al een tijdje wat slechter te horen met zijn linkeroor. De huisarts vraagt je om bij deze patiënt de stemvorkproeven uit te voeren om onderscheid te maken tussen geleidings- en perceptiedoofheid. De proef van Weber lateraliseert naar links. De proef van Rinne is aan het rechteroor positief, maar aan het linkeroor negatief. Van welk soort doofheid is er sprake bij deze patiënt? 1) Geleidingsdoofheid links 2) Geleidingsdoofheid rechts 3) Perceptiedoofheid links 4) Perceptiedoofheid rechts

Answer 97

1, Er is bij deze patiënt sprake van geleidingsdoofheid aan het linkeroor. Het lateraliseren van het geluid naar links bij de proef van Weber kan duiden op een geleidingsstoornis aan de linkerkant of een perceptiestoornis aan de rechterkant. De proef van Rinne is vervolgens ongestoord aan de rechterkant, waardoor er geen sprake kan zijn van een perceptiedoofheid van het rechteroor. De proef van Rinne aan het linkeroor is gestoord. Het geluid voor het oor wordt minder hard gehoord dan het geluid op het mastoïd. Dit wijst op een geleidingsdoofheid van het linkeroor.

Question 98

De nervus vagus en de nervus glossopharyngeus zijn betrokken bij de innervatie van de baroreceptoren in de aortaboog en de sinus caroticus. Beide worden door een andere hersenzenuw geïnnerveerd. Door welke hersenzenuw worden de baroreceptoren in de sinus caroticus geïnnerveerd? N9, N10

Answer 98

N9, De baroreceptoren in de sinus caroticus worden geïnnerveerd door de nervus glossopharyngeus, de baroreceptoren in de aortaboog door de nervus vagus.

Question 99

Een 65-jarige man krijgt na het doormaken van een TIA in de work-up een duplex carotiden. Uit dit onderzoek blijkt dat de arteria carotis aan de linkerkant voor ruim 70% dicht zit. Hierop adviseert de neuroloog een carotisendarteriëctomie om de kans op recidiverende TIA’s dan wel CVA te voorkomen. Na een consult bij de vaatchirurg en lang nadenken, besluit de man de operatie te ondergaan. Postoperatief merkt de man dat hij last heeft van heesheid. De vaatchirurg vertelt hem dat dit een complicatie van de operatie is, gezien er meerdere belangrijke zenuwen in het operatiegebied lopen. Welke zenuw is bij deze man het meest waarschijnlijk aangedaan? N9, N10, Plexus sympathicus

Answer 99

N10, Heesheid kan veroorzaakt worden door schade aan de nervus laryngeus recurrens, die een aftakking is van de nervus vagus. Deze tak loopt aan de linkerkant in de hals onder de aortaboog door om vervolgens weer omhoog te gaan in de hals en innerveert onder andere de stembanden. De nervus glossopharyngeus en plexus sympathicus lopen ook in het operatiegebied maar hebben verder geen relatie met heesheid.

Question 100

De nervus accessorius verzorgt de motorische innervatie van de m. sternocleidomastoideus en m. trapezius. Deze hersenzenuw wordt getest door de kracht in de betreffende spieren te bepalen. De kracht in de m. sternocleidomastoideus test men door de patiënt het hoofd naar een kant te laten draaien en daarna tegendruk uit te oefenen op het os zygomaticum. Als de patiënt het hoofd naar links draait, aan welke kant wordt dan de kracht van de m. sternocleidomastoideus getest? 1) De linker m. sternocleidomastoideus 2) De rechter m. sternocleidomastoideus

Answer 100

2, Op het moment dat de patiënt het hoofd naar links draait en tegendruk op het os zygomaticum wordt uitgeoefend, spant de rechter m. sternocleidomastoideus zich aan. De rotatie van het hoofd wordt veroorzaakt door de spier die aan de contralaterale zijde ligt waarheen de rotatie gericht is.

Question 101

De nervus hypoglossus verzorgt de motorische innervatie van de tong. Alleen door observatie van de ligging van de tong in de mond en vervolgens het uitsteken van de tong kan al een uitspraak gedaan worden over de functie van deze hersenzenuw. Indien de rechter nervus hypoglossus aangedaan is, hoe is de ligging van de tong in de mond en hoe wordt de tong meest waarschijnlijk uitgestoken? 1) De tong ligt naar links afgeweken in de mond; de tong wordt naar de linkerkant uitgestoken 2) De tong ligt naar links afgeweken in de mond; de tong wordt naar de rechterkant uitgestoken 3) De tong ligt naar rechts afgeweken in de mond; de tong wordt naar de linkerkant uitgestoken 4) De tong ligt naar rechts afgeweken in de mond; de tong wordt naar de rechterkant uitgestoken

Answer 101

2, Bij een eenzijdige uitval van de nervus hypoglossus is de tong aan de aangedane zijde atrofisch. Vaak ligt de tong naar de gezonde kant afgeweken in de mond. De tong wordt meestal naar de aangedane zijde uitstoken. In het geval van uitval van de rechter nervus hypoglossus ligt de tong dus naar links afgeweken in de mond (gezonde zijde) en wordt de tong naar de rechterkant uitgestoken (aangedane zijde).

Question 102

Een 53-jarige vrouw presenteert zich op de spoedeisende hulp in verband met vertigo, gehoorproblemen van het rechteroor, een eerstegraads horizontale nystagmus in één richting, misselijkheid en braken. Er wordt een CT-cerebrum verricht waarop geen intracraniële afwijkingen gevonden worden. Door het gehoorverlies vind je het beeld minder verdacht voor een ischemisch CVA. Je stelt de diagnose labyrintitis rechts. Naar welke kant verwacht je de snelle fase van de nystagmus bij deze patiënt? 1) links 2) rechts

Answer 102

LInks, Op basis van de onderliggende pathologie kan beredeneerd worden naar welke kant de snelle fase van een nystagmus gericht is. Een eerstegraads horizontale nystagmus in één richting kan zowel voorkomen bij centrale laesies als perifere pathologie. In het geval van een perifere pathologie, zoals een labyrintitis, verwacht men de snelle fase aan de contralaterale kant van de laesie. In dit geval dus aan een nystagmus met snelle fase naar links. Bij perifere pathologie treedt er vaak ook in zekere mate een rotatoire component op. Bij centrale laesies verwacht men daarentegen de snelle fase van de nystagmus naar de ipsilaterale kant van de laesie.

Question 103

Een 52-jarige man komt op het spreekuur bij de neuroloog in verband met hevige pijnklachten aan de rechterzijde van het gelaat. Deze pijn treedt op tijdens het spreken en eten. Het valt je op dat hij een flinke baard heeft staan. Bij navraag vertelt de man dat scheren voor te veel pijn zorgt. Er treden dan pijnscheuten op die gepaard gaan met kleine schokjes in het gelaat. Bij neurologisch onderzoek worden er geen sensibele of motorische stoornissen van het gelaat gevonden. De neuroloog denkt aan aangezichtspijn. Welke hersenzenuw is verantwoordelijk voor deze pijnklachten? 1) Nervus facialis 2) Nervus trigeminus

Answer 103

N5, Aangezichtspijn wordt ook wel trigeminusneuralgie genoemd. Hierbij heeft een patiënt gedurende seconden last van zeer heftige pijnscheuten in het traject van een tak van de nervus trigeminus. De pijnscheuten gaan soms gepaard met een klein schokje in het gelaat (‘tic douloureux’). Ze komen aan één kant van het gelaat voor en worden vaak uitgelokt door aanraking van een bepaald gebied in het gelaat (‘trigger point’) of door kaakbewegingen bij eten of spreken. Een trigeminusneuralgie is vaak idiopathisch, maar kan ook veroorzaakt worden door bijvoorbeeld een brughoektumor of multiple sclerose.

Question 104

Een vrouw van 28 jaar oud is door de huisarts doorverwezen naar de polikliniek neurologie in verband met intermitterende hoofdpijnklachten. De pijn is voornamelijk occipitaal gelokaliseerd en straal uit naar frontaal als een soort band om haar hoofd. Ze heeft geen last van misselijkheid of foto- en fonofobie. Haar visus is onveranderd. Er wordt een bloeddruk van 130/72 mmHg gemeten. Bij neurologisch onderzoek worden geen afwijkingen gevonden, maar het valt wel op dat de nekspieren wat gespannen aanvoelen. Wat is op basis hiervan de meest waarschijnlijke diagnose? 1) Clusterhoofdpijn 2) Idiopathische intracraniële hypertensie 3) Migraine 4) Spanningshoofdpijn

Answer 104

4, Spanningshoofdpijn betreft een drukkend gevoel rondom het hoofd, vaak beschreven als een band om het hoofd heen. De pijn wordt veelal occipitaal gelokaliseerd, vanuit de nek optrekkend of doorstralend. Bij neurologisch onderzoek worden geen afwijkingen gevonden, hoewel de nekspieren bij palpatie wat hypertoon aan kunnen voelen. Bij idiopathische intracraniële hypertensie is er sprake van een verhoogde intracerebrale druk. Door deze verhoogde druk kunnen er klachten als aanhoudende bilaterale hoofdpijn, misselijkheid en visusproblemen (i.e. wazig zicht of diplopie) optreden. Migraine is een vorm van unilaterale aanvalsgewijze kloppende hoofdpijn die soms voorafgegaan wordt door auraverschijnselen en vaak gepaard gaat met misselijkheid en/of foto- en fonofobie. Bij clusterhoofdpijn is er sprake van unilaterale aanvalsgewijze zeer heftige hoofdpijn die gepaard gaat met autonome verschijnselen als een ipsilateraal tranend oog of verstopte neus.

Question 105

Een jongedame wordt gediagnosticeerd met spanningshoofdpijn. Zij vraagt zich af wat ze behalve het innemen van paracetamol nog meer kan doen qua behandeling. Middels paracetamol krijgt ze haar hoofdpijnklachten onvoldoende onder controle. Wat stel je voor? 1) Fysio 2) Tricyclisch antidepressivum 3) Alleen paracetamol is voldoende

Answer 105

2, Spanningshoofdpijn heeft vrijwel nooit enige relatie met spierspanning of psychische spanning. Analgetica, zoals paracetamol, kunnen in de behandeling niet gemist worden, maar een continue behandeling hiermee is ongewenst. Er is weinig wetenschappelijk bewijs voor de verschillende behandelingsopties. Op grond van klinische ervaring kan een tijdelijke behandeling met amitriptyline 10-40 mg ante noctem zinvol zijn. Niet-medicamenteuze behandelingen hebben altijd een vrij prominente plaats ingenomen, hoewel de effectiviteit hiervan wetenschappelijk gering is.

Question 106

Voor de behandeling van migraine worden aanvalsbehandeling en onderhoudsbehandeling onderscheiden. Welk medicament behoort tot de categorie onderhoudsbehandeling? ``` 1) metoclopramide 2 naproxen 3) paracetamol 4) propranolol 5) sumatriptan ```

Answer 106

4, Migraine wordt meestal alleen met aanvalsmedicatie behandeld. Bij twee of meer aanvallen per maand wordt ook profylactische behandeling overwogen middels triptanen, zoals sumatriptan. De behandeling van een aanval bestaat in eerste instantie uit paracetamol of NSAID’s, zoals naproxen of diclofenac. Als een aanval gepaard gaat met misselijkheid en braken, kan het zinvol zijn om een anti-emeticum, zoals metoclopramide of domperidon, een half uur voor de inname van de pijnstiller te nemen om zo de orale absorptie te bevorderen.

Question 107

Je ziet een vrouw van 51 jaar op de spoedeisende hulp, bekend met verschillende cardiovasculaire risicofactoren waaronder roken, die zich presenteert met hoofdpijnklachten en uitvalsverschijnselen. Zij vertelt al heel lang intermitterend last te hebben van hoofdpijn die vaak enkele uren aanhoudt. Vandaag heeft zij echter voor het ontstaan van de hoofdpijnklachten gemerkt dat ze haar linkerlichaamshelft niet meer kon bewegen. Dit begon eerst ter hoogte van de linkerarm en breidde langzaam uit naar haar linkerbeen. Alhier op de SEH zijn de uitvalsverschijnselen opgeklaard en is er alleen nog sprake van hoofdpijn. Je denkt aan een TIA, maar je supervisor vindt de klachten en het beloop meer verdacht voor een migraine-aanval met aura. Op basis van welk gegeven denkt de supervisor in deze casus meer aan een migraine-aanval met aura, dan aan een TIA? 1) leeftijd 2) voorgeschiedenis 3) Het langzaam uitbreidende beloop van de uitvalsverschijnselen 4) Het snel opklaren van de klachten

Answer 107

3, Een langzaam uitbreidend beloop is karakteriserend voor een auraverschijnsel in het kader van migraine. Bij een TIA verwacht je acuut ontstane maximale uitvalsverschijnselen van beide ledematen tegelijkertijd. Daarnaast pleit de hoofdpijn in deze casus tegen een TIA. De leeftijd, voorgeschiedenis en het snel opklaren van de klachten zijn in dit geval relatief aspecifiek en kunnen passen bij zowel migraine als een TIA.

Question 108

Volgens de ICHD-3 (International Guideline of Headache Disorders) criteria moet de hoofdpijn in het geval van migraine zonder aura voldoen aan een aantal kenmerken. Welke van onderstaande kenmerken is onjuist en past dus niet bij een migrainehoofdpijn? 1) Bilaterale lokalisatie 2) Bonzend karakter 3) Matige of ernstige pijn 4) Verergering door of vermijding van eenvoudige lichaamsbeweging, zoals wandelen of traplopen

Answer 108

1, Hoofdpijn in het kader van migraine is altijd unilateraal gelokaliseerd. Daarnaast gaat de hoofdpijn vaak gepaard met misselijkheid en/of braken of overgevoeligheid voor licht en/of geluid (resp. fotofobie en fonofobie).

Question 109

Een man van 48 jaar oud komt op de polikliniek neurologie in verband met hevige hoofdpijnklachten. Hij vertelt deze klachten een aantal jaar terug al eens eerder te hebben meegemaakt. Nu zijn de klachten plots teruggekeerd en houden al een aantal dagen aan. Het gaat om eenzijdige heftige pijn die met name achter het oog gelokaliseerd is en gepaard gaat met bewegingsdrang. Ook heeft de man gemerkt dat zijn oog rood wordt en begint te tranen, zijn neus begint te lopen en hij hevig begint te transpireren op het voorhoofd ten tijde van zo’n aanval. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? 1) Arteriitis temporalis 2) Migraine 3) Spanningshoofdpijn 4) Clusterhoofdpijn

Answer 109

Clusterhoofdpijn betreft een zeldzame aandoening van aanvalsgewijze heftige hoofdpijn die vaker voorkomt bij mannen. Patiënten hebben klachten van unilaterale, heftige pijn die vaak achter het oog gelokaliseerd is. De aanvallen gaan gepaard met autonome ontregeling (onder andere conjunctivale roodheid en/of een tranend oog, nasale congestie en/of rhinorroe, transpiratie van voorhoofd en aangezicht) en is geassocieerd met een gevoel van rusteloosheid of agitatie. Arteriitis temporalis betreft een vasculitis van de a. carotis en a. temporalis en gaat gepaard met unilaterale bonzende hoofdpijn rondom de slaap. Dit kan gepaard gaan met pijn bij kauwen (claudicatio) en/of tijdelijke blindheid (amaurosis fugax). Migraine is een vorm van unilaterale aanvalsgewijze kloppende hoofdpijn die soms voorafgegaan wordt door auraverschijnselen en vaak gepaard gaat met misselijkheid en/of foto- en fonofobie. Spanningshoofdpijn betreft een drukkend gevoel rondom het hoofd, vaak beschreven als een band om het hoofd heen. De pijn wordt veelal occipitaal gelokaliseerd, vanuit de nek optrekkend of doorstralend.

Question 110

Wat wordt er bedoeld met ‘neuralgie van Horton’? 1) Aangezichtspijn 2) Clusterhoofdpijn 3) Spanningshoofdpijn

Answer 110

2, Clusterhoofdpijn wordt ook wel neuralgie van Horton genoemd. Clusterhoofdpijn betreft een zeldzame aandoening van aanvalsgewijze heftige hoofdpijn die vaker voorkomt bij mannen. Patiënten hebben klachten van unilaterale, heftige pijn die vaak achter het oog gelokaliseerd is. De aanvallen gaan gepaard met autonome ontregeling (onder andere conjunctivale roodheid en/of een tranend oog, nasale congestie en/of rhinorroe, transpiratie van voorhoofd en aangezicht) en is geassocieerd met een gevoel van rusteloosheid of agitatie.

Question 111

De oorzaak en pathogenese van clusterhoofdpijn is vooralsnog onbekend. Wel is duidelijk dat alcoholconsumptie een aanval kan provoceren. Ook is opvallend dat 90% van de patiënten fors rookt, maar stoppen met roken beïnvloedt de aanvalsfrequentie echter niet. De aanvallen blijken wel gevoelig voor bepaalde behandelingen. Welke behandeling is effectief in het afbreken van een aanval van clusterhoofdpijn? 1) Conventionele analgetica 2) Betablokkers 3) Carbamazepine 4) Inhalatie van 100% zuurstof

Answer 111

4, Conventionele analgetica zoals paracetamol, NSAID’s of opiaten blijken weinig invloed te hebben op een aanval van clusterhoofdpijn. Ook het toedienen van bètablokkers (zoals bij onderhoudsbehandeling van migraine) of carbamazepine (anti-epilepticum) heeft geen zin. De inhalatie van 100% zuurstof (circa 8 L/min via een masker) helpt ongeveer binnen 10-15 minuten bij gemiddeld 65% van de patiënten. Ook een subcutane injectie van 6 mg sumatriptan is een mogelijkheid.

Question 112

Een 53-jarige vrouw meldt zich bij de huisarts met sinds 1 week heftige pijnscheuten in het gelaat. Deze treden vooral op als ze naar buiten gaat om met haar hond te gaan wandelen. Ook bij aanraking van het gezicht komt de pijn vaak opzetten. De huisarts denkt aan een trigeminusneuralgie en wil haar hiervoor behandelen. Voor de behandeling van pijn is het onderscheid tussen neuropatische pijn en nociceptieve pijn cruciaal omdat deze soorten een verschillend beleid kennen. Hoe wordt een trigeminusneuralgie bij voorkeur behandeld (stap 1)? 1) Amitriptyline 2) Carbamazepine 3) Morfine 4) Paracetamol en een NSAID

Answer 112

2, Bij een trigeminusneuralgie wordt bij voorkeur gestart met carbamazepine (dit is tevens een anti-epilepticum). De reden hiervoor is dat dit middel invloed heeft op de spanningsgevoelige (Na+)ionkanalen om de elektrische stabiliteit van de beschadigde zenuwvezel te verbeteren. Bij neuropathische pijn anders dan trigeminusneuralgie is een tricyclisch antidepressivum zoals amitriptyline de eerste keus. Dit heeft ermee te maken dat serotonine een neurotransmitter is die actief is in pijnmodulerende systemen in het centrale zenuwstelsel. Nociceptieve pijnen (zoals bijvoorbeeld een enkeldistorsie) worden bij voorkeur primair met paracetamol en NSAID’s behandeld. Zowel nociceptieve als neuropathische pijn kan goed reageren op opioïden

Question 113

Een man van 26 jaar wordt aangereden op de fiets en is met zijn hoofd op de straat terecht gekomen. Volgens omstanders is hij gedurende vier minuten buiten bewustzijn geweest. Op de SEH is hij gedesoriënteerd: hij weet niet waar hij is en ook niet wat er gebeurd is. Er is een fors hematoom zichtbaar op de schedel aan de rechterzijde net boven zijn oor. In afwachting van de CT-scan gaat de man ineens achteruit. Hij opent zijn ogen niet meer, ook niet wanneer pijnprikkels worden toegediend. In reactie op de pijnprikkels strekt hij zijn linkerarm en lokaliseert hij met zijn rechterarm (zonder abnormaal buigen). Hij maakt enkel kreunende geluiden. Wat is de EMV-score van deze patiënt vlak voordat hij gescand wordt? 1) E1M3V2 2) E1M5V2 3) E2M3V1 4) E2M5V1

Answer 113

2, De EMV-score van deze patiënt vlak voordat hij gescand wordt is E1M4V2. De E-score beoordeelt het actief openen van de ogen op een schaal van: 1 – niet, 2 – op pijnprikkels, 3 – op aanspreken, 4 – spontaan. De patiënt uit de casus opent zijn ogen niet meer, ook niet in reactie op pijnprikkels (= score E1). De M-score beoordeelt de motorische reactie op een schaal van: 1 – geen, 2 – strekbewegingen, 3 – abnormaal buigen, 4 – terugtrekken, 5 – lokaliseren, 6 – opdrachten volgen. Voor het bepalen van de EMV-score geldt dat de beste reactie telt, in het geval van deze patiënt dus het lokaliseren met de rechterarm zonder abnormaal buigen (= score M5). De V-score beoordeelt de verbale reactie op een schaal van: 1 – geen, 2 – onverstaanbaar (geluid), 3 – inadequaat (woorden), 4 – verward, gedesoriënteerd, 5 – helder, georiënteerd. De patiënt uit de casus maakt enkel kreunende geluiden (= score V2).

Question 114

Een 20 jarige jongen heeft tijdens de gymles op school gestruikeld en op zijn hoofd gevallen. Bij beoordeling op de SEH heeft hij een fors hematoom rondom de ogen. Er loopt bloed en liquor uit de neus. De jongen geeft aan veel pijn te hebben, maar geen klachten te ervaren met de visus. Je denkt aan aan fractuur van de schedel. Waar is de fractuur in dit geval het meest waarschijnlijk gelokaliseerd? 1) Voorste schedelbasis 2) Middelste schedelbasis 3) Achterste schedelbasis

Answer 114

1, Een fractuur van de voorste schedelbasis gaat vaak gepaard met lekkage van bloed of liquor uit de neus en een zogenaamd brilhematoom. Een fractuur van de middelste schedelbasis daarentegen leidt tot bloed en/of liquorlekkage via het oor, een hematotympanum (bloed achter het trommelvlies) en een aangezichtsparese door een laesie van de n. facialis in het os petrosum. Ook kan hierbij een hematoom van het mastoïd ontstaan, zichtbaar achter het oor als een zogenaamd ‘battle sign’. Een fractuur van de achterste schedelbasis is relatief zeldzaam.

Question 115

In het geval van trauma capitis kan onderscheid gemaakt worden tussen primair hersenletsel en secundair hersenletsel. Welke van onderstaande afwijkingen valt niet onder primaire hersenschade? 1) Contrecoupletsel 2) Contusiehaard 3) Diffuse axonale schade (DAI) 4) Epiduraal hematoom

Answer 115

4, Primair hersenletsel kan onderverdeeld worden in primaire diffuse en primaire lokale hersenschade. Primaire diffuse hersenschade wordt veroorzaakt door snelle torsiebewegingen van het hoofd. Bij geringe krachten is er vaak alleen sprake van een voorbijgaande diffuse cerebrale dysfunctie. Wanneer er sterkere krachten inwerken, kunnen de axonen in de witte stof scheuren. Dit wordt diffuse axonale schade (DAI) genoemd. Primaire lokale hersenschade ontstaat door snelle acceleraties en deceleraties van het hoofd. De cortex en de onderliggende witte stof worden lokaal beschadigd, waardoor er zogenaamd contusiehaarden ontstaan. Soms ontstaat daarbij ook letsel in diagonaal daartegenover gelegen structuren (contrecoupletsel). Secundaire schade kan ontstaan door verschillende complicaties in en buiten de schedel, bijvoorbeeld de ontwikkeling van intracraniële hematomen zoals een epiduraal hematoom.

Question 116

Een vrouw van 40 jaar wordt aangereden door een auto en komt hierbij met de rechterkant van haar hoofd op de motorkap van de auto terecht. Het is gedurende enkele seconden zwart voor haar ogen geweest. Hierna is zij helder en georiënteerd. Ze besluit naar huis te gaan. In de uren volgend op het ongeluk gaat zij zich steeds minder goed voelen en besluit om toch naar de SEH te gaan, waar haar bewustzijn steeds verder daalt. Alvorens zij hier de CT-scan in gaat heeft zij een E1M5V2. Haar rechter pupil is wijd en lichtstijf. Haar linker lichaamshelft is verlamd. Het beloop en klinisch beeld zoals hierboven beschreven, zijn klassiek bij een bepaalde cerebrale afwijking. Wat betreft meest waarschijnlijk de onderliggende afwijking bij deze patiënt? 1) Epidurale bloeding 2) Intraparenchymale bloeding 3) Intraventriculaire bloeding 4) Subdurale bloeding

Answer 116

1, Dit betreft het beloop van een epidurale bloeding. In de praktijk wordt dit echter niet altijd gezien, zeker niet als er sprake is van bijkomende hersenbeschadiging. De initiële bewusteloosheid direct na het trauma is een uiting van diffuus hersenletsel. De tweede bewustzijnsdaling is het gevolg van druk op de hersenstam door compressie en verplaatsing van de aangedane hemisfeer door het hematoom dat zich langzaam uitbreidt. De tussenliggende periode waarin de patiënt helder en georiënteerd is wordt het vrije of lucide interval genoemd. De ipsilaterale wijde, lichtstijve pupil wordt veroorzaakt door de temporaalkwab die caudaal langs het tentorium de n. oculomotorius in de hersenstam comprimeert. Hierdoor vallen eerst de parasympatische vezels uit en wordt de pupil wijd en lichtstijf. De contralaterale hemiparese ontstaat door compressie van de cortex en de afdalende tractus corticospinalis. Het epiduraal hematoom moet op dit moment spoedig operatief ontlast worden om verder compressie van de hersenstam te voorkomen.

Question 117

Er zijn veel risicofactoren die kunnen leiden tot het ontstaan van een beroerte. Wat is de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van zowel een herseninfarct als een hersenbloeding? 1) Atriumfibrilleren 2) Gebruik van antistollingsmiddelen 3) Hypertensie 4) Roken

Answer 117

Hypertensie is de enige risicofactor die zowel een vergrote kans op een herseninfarct als op een hersenbloeding geeft. Gebruik van antistollingsmiddelen is een risicofactor voor het krijgen van een hersenbloeding, terwijl roken en atriumfibrilleren risicofactoren zijn voor het krijgen van een herseninfarct.

Question 118

Op een MRI-cerebrum van een 78-jarige man worden zeer veel asymptomatische microbloedingen in het hersenparenchym gezien. De conclusie van de radioloog luidt: cerebrale amyloïdangiopathie (CAA). Deze aandoening zorgt onder andere voor het ontstaan van hersenbloedingen. Dementie of Parkinsonisme

Answer 118

Dementie, Cerebrale amyloïdangiopathie (CAA) komt in meer of mindere mate voor bij meer dan de helft van de 70-plussers. Het eiwit amyloïd-bèta 40 maakt de vaten bros. Bij een klein deel van de mensen leidt dit tot tot het ontstaan van recidiverende lobaire hersenbloedingen. In ernstige mate kan CAA tot dementie leiden.

Question 119

Een 60-jarige rechtshandige vrouw heeft recent tweemaal een kortdurende blindheid aan één oog meegemaakt, wat na enkele minuten spontaan weer over is gegaan (amaurosis fugax). Zij blijkt een hooggradige carotisstenose links te hebben. Welk oog is het meest waarschijnlijk blind geweest bij mevrouw? 1) linkeroog 2) rechteroog

Answer 119

linkeroog, De kortdurende blindheid is hoogstwaarschijnlijk ontstaan door TIA’s van de retina. Bij een hooggradige carotisstenose treedt dit ipsilateraal op (hemodynamisch of trombo-embolisch via de arteria ophthalmica en arteria centralis retinae).

Question 120

Je bent dienstdoende arts-assistent neurologie op de SEH. Er wordt een patiënt ingestuurd voor het trombolyseprotocol met de verdenking herseninfarct. Volgens de huisarts heeft de patiënt zwakte van het rechterbeen. Er zou geen sprake zijn van dysartrie of zwakte van het gelaat of de arm. Welk stroomgebied is bij deze patiënt het meest waarschijnlijk aangedaan? 1) Arteria basilaris 2) Arteria cerebri anterior 3) Arteria cerebri media 4) Arteria cerebri posterior

Answer 120

2, De arteria cerebri anterior voorziet een groot deel van de frontaalkwab en een klein stukje van de pariëtaalkwab van bloed, waar ook het bovenste deel van de primaire motorcortex (frontaalkwab) en somatosensorische cortex (pariëtaalkwab) gelegen zijn. Volgens de somatotopische organisatie (homunculus) representeert dit deel van de frontale cortex de onderste extremiteit. Bij een obstructie van de arteria cerebri anterior kan er dus contralateraal zwakte of een gevoelsstoornis van het been ontstaan.

Question 121

Je bent dienstdoende arts-assistent neurologie op de SEH. Er wordt een patiënt ingestuurd voor trombolyse protocol bij de verdenking herseninfarct. Volgens de huisarts heeft de patiënt een dysartrie en zowel zwakte als een gevoelsstoornis van de linkerzijde van het gelaat (met name rond de mondhoek) en de linkerarm. Welk stroomgebied is bij deze patiënt het meest waarschijnlijk aangedaan? 1) a. basilaris 2) a. cerebri anterior 3) a. cerebri media 4) a. cerebri posterior

Answer 121

3, De arteria cerebri media voorziet het grootste deel van de frontaalkwab, pariëtaalkwab en temporaalkwab van bloed, waar ook het grootste gedeelte van de primaire motorcortex (frontaalkwab) en somatosensorische cortex (pariëtaalkwab) gelegen zijn. Volgens de somatotopische organisatie (homunculus) representeert dit deel van de cortex de bovenste extremiteit en het gelaat. Bij een obstructie van de arteria cerebri media kan er dus contralateraalzwakte en een gevoelsstoornis van vooral de arm en gelaat ontstaan. Dit gaat vaak gepaard met een spraakproblemen (dysatrie).

Question 122

Je bent dienstdoende arts-assistent neurologie op de SEH. Er wordt een patiënt ingestuurd voor trombolyse protocol bij de verdenking herseninfarct. Volgens de huisarts heeft de patiënt met homonieme uitval van het linker gezichtsveld. De extremiteiten en het gelaat zijn niet aangedaan. Welk stroomgebied is bij deze patiënt het meest waarschijnlijk aangedaan? 1) a. basilaris 2) a. cerebri anterior 3) a. cerebri media 4) a. cerebri posterior

Answer 122

4, De arteria cerebri posterior voorziet de occipitaalkwab en een deel van de temporaalkwab van bloed, waar ook de primair visuele cortex (occipitaalkwab) gelegen is. Bij een obstructie van de arteria cerebri posterior kan er dus homonieme hemianopsie ontstaan. Dit kan ook een kwadrant betreffen.

Question 123

Je bent dienstdoende arts-assistent neurologie op de SEH. Er wordt een patiënt ingestuurd met acute draaiduizeligheid en een nystagmus. Tijdens het onderzoek bemerk je dat patiënt moeilijk verstaanbaar is, een hese stem en de hik heeft. Wat verklaart de draaiduizeligheid het beste? 1) Centrale oorzaak (herseninfarct) 2) Perifere oorzaak (vestibulair syndroom)

Answer 123

1, Bij deze patiënt is het achterste stroomgebied aangedaan. Aftakkingen van de arteria basilaris voorzien de hersenstam en het cerebellum van bloed. Het klinisch beeld beschreven past bij het dorsolaterale medulla-oblongata syndroom van Wallenberg. Dit wordt meestal veroorzaakt door een afsluiting van één arteria vertebralis, waarna het verzorgingsgebied van de arteria cerebelli posteriori inferior ischemisch wordt. Hierdoor kunnen onder andere de vestibulaire kern (VIII) (waardoor heftige duizeligheid kan optreden) en de nucleus ambiguus (IX en X) (waardoor stikstoornissen en de hik optreden) aangedaan zijn.

Question 124

Welke van onderstaande beweringen over de acute behandeling van een herseninfarct is juist? 1) Als er bij een patiënt geen afwijkingen worden gezien op de CT-scan is er geen sprake van een herseninfarct en dus is verdere behandeling niet noodzakelijk. 2) Als een patiënt binnen 4,5 uur gezien wordt op de SEH en de diagnose herseninfarct wordt gesteld, komt de patiënt in aanmerking voor intraveneuze trombolyse. 3) Als een patiënt niet in aanmerking komt voor intraveneuze trombolyse, kan er altijd overgegaan worden tot intra-arteriële behandeling.

Answer 124

2, Een patiënt met een herseninfarct laat in de acute fase geen afwijkingen zien op een CT-scan, terwijl een bloeding altijd direct zichtbaar is. Op het moment dat op basis van de anamnese, het neurologisch onderzoek en de CT-scan de diagnose herseninfarct wordt gesteld, moet nagegaan worden of de patiënt in aanmerking komt voor intraveneuze trombolyse. Deze behandeling moet binnen 4.5 uur na het ontstaan van de eerste klachten toegepast worden. Dan kunnen de hersencellen zich nog herstellen (time = brain). Na 4.5 uur wegen de voordelen van de behandeling niet meer op tegen de nadelen. Als op de CT-A (angiografie) een groot stolsel gezien wordt, kan ervoor gekozen worden om de patiënten door te sturen naar een gespecialiseerd ziekenhuis om te behandelen middels trombectomie. Verwijderen van het stolsel is echter alleen mogelijk binnen 6 uur na het ontstaan van de eerste klachten.

Question 125

Er zijn een aantal ernstige aandoeningen die aanleiding kunnen geven tot het ontstaan van acute zeer hevige hoofdpijn, de zogenaamde ‘thunderclap headache’. Welke van onderstaande aandoeningen wordt veroorzaakt door het barsten van een sacculair aneurysma in de cirkel van Willis? 1) Cerebellair hematoom 2) Cerebrale veneuze trombose 3) Intraventriculaire bloeding 4) Subarachnoïdale bloeding

Answer 125

4, De cerebrale arteriën die onderdeel zijn van de cirkel van Willis zijn gelegen in de subarachnoïdale ruimte. Dit is de ruimte die zich tussen de arachnoid mater en de pia mater bevindt. Op het moment dat een aneurysma in de cirkel van Willis barst, ontstaat er dus een subarachnoïdale bloeding.

Question 126

Er wordt een patiënt binnengebracht op de SEH die een dag geleden plotseling zeer hevige hoofdpijn heeft gekregen, die gepaard ging met misselijkheid en braken. Het betreft een 36-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis. Ze gebruikt geen medicatie behoudens orale anticonceptie. De vrouw heeft bij onderzoek geen neurologische uitval of meningeale prikkelingsverschijnselen. De CT toont eveneens geen afwijkingen. In de differentiaal diagnose komen onder andere een subarachnoïdale bloeding en een veneuze sinustrombose voor. Er wordt besloten een lumbaalpunctie te doen. Wat verwacht je tijdens de lumbaalpunctie te zien als er sprake is geweest van een subarachnoïdale bloeding? 1) Normale druk, rode kleur van het liquor 2) Matige drukverhoging, normale kleur van het liquor 3) Matige drukverhoging, gele kleur van het liquor 4) Sterke drukverhoging, normale kleur van het liquor

Answer 126

3, Een subarachnoidale bloeding kan worden uitgesloten wanneer een CT scan die binnen 6 uur na ontstaan van de klachten wordt verricht, geen aanwijzingen voor bloed laat zien. In onderhavige casus zijn de klachten echter een dag geleden ontstaan. De vervolgstap bij een CT-scan die geen aanwijzingen voor subarachnoïdaal bloed laat zien, is het verrichten van een lumbaalpunctie. De sleutel tot de diagnose is het aantonen van bloedafbraakproducten in de liquor cerebrospinalis (bilirubine).. Dit kan pas met zekerheid na 12 uur worden aangetoond; bilirubine kleurt de liquor geel (xantochroom). Een normale druk met een rode kleur van het liquor kan gezien worden bij het aanprikken van een bloedvaatje tijdens de punctie, wat een bloederige liquor kan geven. Een drukverhoging met een normale samenstelling van de liquor vormt een aanwijzing voor het bestaan van een veneuze sinustrombose.