Neurointensivismo, cuidados paliativos e nutrição

Question 1

Sedativo que parece reduzir tempo de VM e causar menos delirium

Answer 1

Os resultados dos estudos são controversos, mas a droga mais “vendida” atualmente como tendo tais benefícios é a DEXMEDETOMIDINA (Precedex).

📌 Porém, NÃO ALTERA MORTALIDADE e aumenta risco de BRADICARDIA e HIPOTENSÃO, visto que é um alfa-agonista central. Além disso NÃO PODE SER USADO POR MAIS DO QUE 24 HORAS devido ao risco de EFEITO REBOTE.

📌 Não causa alterações no padrão respiratório do paciente.

Question 2

Como estarão as pupilas em cada uma das seguintes situações?

a) Lesão difusa do mecencéfalo;
b) Lesão de mesencéfalo posterior;
c) Lesão de ponte;
d) Hérnia de uncus;
e) Intoxicação por simpatomiméticos ou por anticolinérgicos;
f) Intoxicação por opioides ou por anticolinesterásicos.

Answer 2

O estímulo SIMPÁTICO, que causa MIDRÍASE, segue o caminho hipotálamo > mesencéfalo > ponte > bulbo > medula > cadeia simpática cervical > olho. Ou seja, ele passa por TODO O TRONCO ENCEFÁLICO.

Já o PARASSIMPÁTICO, que causa MIOSE, encurta o caminho interrompendo o seu trajeto no tronco encefálico diretamente no MESENCÉFALO POSTERIOR, de onde sai como NC III.

Com isso, teremos os seguintes padrões pupilares:

a) Lesão DIFUSA DO MESENCÉFALO = pupilas MÉDIO-FIXAS, pois lesa ambos estímulos;

b) Lesão do MESENCÉFALO POSTERIOR = pupilas MIDRIÁTICAS, pois lesa o estímulo parassimpático (lembrando que o simpático desce pela porção anterior);

c) Lesão de PONTE = pupilas PUNTIFORMES (“ponte”formes), pois lesa apenas o estímulo simpático;

📌 É por isso, por exemplo, que o achado pupilar na Sd. de Horner pelo tumor de Pancoast é a miose ipsilateral, pois o problema está no tumor “cutucando” a cadeia simpática cervical, atrapalhando seu funcionamento.

d) HÉRNIA DE UNCUS = MIDRÍASE FIXA UNILATERAL, pois a herniação pela tenda do cerebelo acaba comprimindo o III NC, que leva o estímulo parassimpático;

📌 Hérnia de uncus também pode gerar hemiparesia, que é geralmente ipsilateral por comprimir a via motora do outro lado.

e) SIMPATOMIMÉTICOS ou ANTICOLINÉRGICOS = MIDRÍASE;

f) OPIOIDES ou ANTICOLINESTERÁSICOS = MIOSE.

Question 3

Na avaliação do reflexo vestíbulo-calórico com água gelada em um paciente com coma, o que pensar se o desvio do olho for:

a) Para o lado da água;
b) Para o lado oposto;
c) Não desviar.

Answer 3

Para o MESMO LADO = COMA mas com TRONCO ÍNTEGRO;

Para o lado OPOSTO = SIMULAÇÃO por parte do paciente;

NÃO DESVIAR = lesão de TRONCO.

Question 4

Onde deve estar a lesão neurológica em um paciente com coma de acordo com o padrão respiratório?

a) Cheyne-Stokes
b) Hiperventilação central;
c) Apnêustica;
d) Padrão atáxico de Biot.

Answer 4

CHEYNE-STOKES = lesão BI-HEMISFÉRICA ou COMA METABÓLICO.

📌 Dica = Cheyne-Stokes tem 2 palavras, logo, remete a 2 hemisférios.

HIPERVENTILAÇÃO central = lesão de MESENCÉFALO;

📌 Dica = CE de hiperventilação CEntral com CE de mesenCÉfalo

APNÊUSTICA (faz apneia após inspirar) = lesão de PONTE;

📌 Dica = P de Ponte com de aPnêustica.

ATAXIA DE BIOT (padrão completamente anárquico) = lesão de BULBO

📌 Dica = B de Biot com B de Bulbo.

Question 5

Qual par craniano faz abdução e qual faz adução do olho?

Answer 5

Abdução = VI (abducente)

Adução = III (oculomotor)

Question 6

Descreva a tríade de Cushing.

Answer 6

Os sinais e sintomas característicos de HIC com iminência de herniação cerebral são → BRADICARDIA + HIPERTENSÃO ARTERIAL + ALTERAÇÃO DO PADRÃO RESPIRATÓRIO = tríade de Cushing.

Question 7

Como diferenciamos concussão cerebral e lesão axonal difusa (LAD)?

Answer 7

Concussão cerebral → perda da consciência < 6 horas.

LAD → perda da consciência ≥ 6 HORAS.

Question 8

Quais são os principais achados à herniação do uncus?

Answer 8

Suspeitamos de herniação de uncus quando temos MIDRÍASE IPSILATERAL à lesão expansiva + HEMIPLEGIA CONTRALATERAL.

Porém, existe um fenômeno que pode estar associado → a síndrome KERNOHAN. Nela, a HEMIPLEGIA SERÁ IPSILATERAL. A midríase continuará sendo ipsilateral.

Question 9

O que significam as ondas P de monitorização de PIC?

Answer 9

P1 = sístole ventricular;

P2 = complacência cerebral (é como a pressão da contração ventricular vai se propagar no tecido encefálico): quanto menor for a complacência (ex: quadro de HIC por um tumor), mais facilmente uma pressão gerada pela contração cardíaca vai reverbera de maneira mais intensa;

P3 = fechamento da valva aórtica (diástole).

📌 Naturalmente, P1 > P2 > P3. Se P2 SE TORNAR A MAIOR ONDA, TEMOS UM INDICATIVO DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA devido à REDUÇÃO DA COMPLACÊNCIA CEREBRAL.

Question 10

Quando num quadro de herniação cerebral falamos de uma compressão de a. cerebral anterior, estamos pensando em qual hérnia? E no caso da a. cerebral posterior?

Answer 10

ANTERIOR = subfalcina

POSTERIOR = uncus

Question 11

Pré-requisitos para iniciar protocolo de morte encefálica

Answer 11

• Causa conhecida, irreversível e compatível
• Sem fatores confundidores tratáveis (exceto hipernatremia grave refratária, se esta não for a única causa vista… ou seja, se o sódio estiver muito alto mas houver uma outra causa clara, como um AVC extenso, podemos proceder com o protocolo);

📌 Devemos aguardar 4 a 5 meia-vida de medicações psicotrópicas, algo que dá por volta de 24h para fentanil e 10h para midazolam ao todo.

• Observação hospitalar de ao menos 6h (ou 24h se encefalopatia hipóxico-isquêmica);
• Dados vitais estáveis: > 35 graus, PAS > 100 ou PAM > 65, Sat > 94

Question 12

Como são feitos os exames clínicos para o protocolo de morte encefálica?

Answer 12

Em adultos, após preenchidos os pré-requisitos (descritos em outro FC), são feitos DOIS EXAMES clínicos separados por pelo menos UMA HORA.

Ao menos um dos examinadores deve ser especialista (NCR, neurologista, intensivista ou emergencista). O outro deve ter pelo menos 1 ano de experiência, curso de capacitação ou ter participado em pelo menos 10 protocolos.

📌 Obviamente, nenhum deles pode participar da equipe de transplante.

O exame deve identificar COMA APERCEPTIVO (ou seja, Glasgow 3) e AUSÊNCIA DE REFLEXOS DE TRONCO.

Question 13

Qual é o critério para um teste de apneia positivo no protocolo de morte encefálica?

Answer 13

Após 8-10 min de teste, uma pCO2 > 55 que foi INCAPAZ DE GERAR DRIVE respiratório.

📌 Se o paciente instabilizar, o teste deve ser interrompido antes.

📌 Só é precido UM teste de apneia

Question 14

Qual a hora na DO deve ser preenchida em caso de morte encefálica?

Answer 14

O horário que foi batido o martelo da morte encefálica, ou seja, no ÚLTIMO TESTE (seja ele qual tiver sido feito por último).

Question 15

Para abrir o protocolo de morte encefálica, o paciente já tem que estar em observação hospitalar a quanto tempo?

Answer 15

SEIS HORAS… mas, se causa HIPÓXICO-ISQUÊMICA, 24 HORAS.

Question 16

Reposição de glutamina no paciente crítico traz benefícios?

Answer 16

Apesar de racional fisiológico, visto que é o principal aminoácido participante na gliconeogênese, NÃO HÁ EVIDÊNCIAS.

Question 17

Como iniciar uma nutrição no paciente crítico? E quais são as metas diárias de calorias e proteína?

Answer 17

A 8-10kcal/kg/dia, não ultrapassando 18 a 25 nos primeiro 5 a 7 dias, devido ao risco de síndrome de realimentação.

A meta final é de 25-30kcal/kg/dia, 1,2-1,5 g/kg/dia de proteína (até 2g/kg/dia no paciente em diálise e no grande queimado devido a perdas proteicas adicionais), e 30-40 mL/kg/dia de água.

OBS: 1mL de dieta tem aproximadamente 80% de água.

📌 O ideal é iniciar em até 48-72h, mas também não é interessante iniciar logo de cara a dieta diante de um quadro descompensado, pois o organismo sequer consegue usar os nutrientes. Logo, expõe o paciente a efeitos adversos sem efeitos benéficos concomitantes. Temos que deixar o paciente estável! Inclusive, INSTABILIDADE HEMODINÂMICA É CONTRAINDICAÇÃO à terapia nutricional. Porém, uma hipotensão transitória e reversível é aceitável.

Question 18

Qual é o racional por trás do manejo da pCO2 na hipertensão intracraniana?

Answer 18

Redução da pCO2 causa vasoconstrição, reduzindo fluxo cerebral e consequentemente tendo uma menor PIC.

Relembrando, PPC = PAM - PIC

📌 Não pode ser usada em caso de AVC ou TCE por risco de piora de isquemia

Question 19

O que causa aumento ou redução na oximetria de bulbo jugular para monitorização do SNC?

Answer 19

AUMENTO da SjvO2 = consumo de O2 muito baixo (ex: ME, hipotermia grave, coma barbitúrico) ou FSC excessivo (ex: fístula arteriovenosa, vasodilatação por hipercapnia).

REDUÇÃO da SjvO2 = consumo de O2 muito alto (ex: febre, convulsão) ou FSC baixo (ex: isquemia).

Question 20

Até quando deixar anticonvulsivantes após primeiro episódio de crise convulsiva?

📌 Conforme discutido com Alice (CTI 5)

Answer 20

Até resolução da causa ou enquanto não soubermos qual é

Question 21

Quando indicar nutrição parenteral e qual via usar?

Answer 21

Está indicado naqueles que com ALTO RISCO NUTRICIONAL e que NÃO PODEM USAR O TUBO DIGESTIVO por um período de pelo menos CINCO A SETE DIAS.

Se a DURAÇÃO FOR CURTA do uso da nutrição parenteral, podemos fazer em VEIA PERIFÉRICA (nesse caso, é usada uma dieta menos osmolar para gerar menos flebite). Caso contrário, aí iremos para uma veia central.

Question 22

Medicação de escolha para tratamento da hipertensão intracraniana idiopática

Answer 22

ACETAZOLAMIDA!

A hipertensão intracraniana idiopática causa uma CEFALEIA que caracteristicamente acomete MULHERES JOVENS E OBESAS. Pode causar também zumbido, diplopia e turvação visual.

Ao exame físico, podemos ter PAPILEDEMA, PERDA DE CAMPO VISUAL E PARALISIA DO VI NC.