Neurologi övrigt Flashcards

Question

Diagnostik MG?

Answer 1

DIAGNOS En påtaglig diagnosfördröjning vid MG är vanlig. Vid långsam symtomutveckling anpassar sig patienten till ökad uttröttbarhet. Dessutom kan symtomen avsevärt fluktuera under dagen eller från dag till dag, vilket ibland gör det svårt för läkaren att misstänka en organisk sjukdom om patienten ser välmående ut och uppvisar ett normalt nervstatus vid ett enskilt läkarbesök. Vid misstänkt MG konsulteras en neurologspecialist. Diagnosen kan verifieras på följande sätt: Muskulär uttröttbarhetstestning. Engångsprövning av muskelkraft kan vara normal. Utgå från anamnes. Patienten får upprepa sådana moment som rapporterats ge trötthet, antingen med statiska eller dynamiska test då uttröttbarhet/svaghet i olika muskelgrupper provoceras fram. Ett särskilt testprotokoll finns på flera neurologiska mottagningar. Edrofonium (tidigare kallad Tensilon) test. Edrofonium (numera licenspreparat) är en kortverkande KH för i.v. bruk. Effekten börjar efter 40 sekunder och går över efter 5–7 min. Testet kan utföras endast vid objektiva uttröttningsfynd, t ex vid ökad ptos under 2 min uppåtittande eller nasalt tal under 2 min högläsning. Känsla av att musklerna är trötta vid testning räcker inte. Test bör göras enkelblint med fysiologiskt koksalt som kontroll. Edrofon injiceras i små portioner, först 2 mg (0,2 ml). Om patienten uppger någon nytta och om inga störande biverkningar rapporteras, injiceras ytterligare 8 mg (0,8 ml) och uttröttbara muskler testas. För positivt test krävs en tydlig objektiv symtomlindring inom 3 min. Man bör kunna medlets farmakologi och motmedel. Biverkningarna är framför allt muskarinerga: ökat svett-, saliv- och tårflöde samt magknip. För snabb injektion kan orsaka nikotinerg förlamning. Atropin kuperar de muskarinerga biverkningarna såsom bradykardi, men har ingen effekt mot de nikotinerga. Testet är inte helt specifikt för MG då patienter med t ex motorneuronsjukdom eller myopati ibland också kan svara positivt på edrofontestet. Alternativa test om Edrofoniumtestet inte går att utföra: man kan testa uttröttbara muskler före och 60 minuter efter en oral dos av T. Mestinon 60 mg. Vid ptos kan istest utföras, där ögonlocket kyls ned med en ispåse under 2 minuter. Is hämmar kolinesterasenzymet och har därmed en verkningsmekanism som är identisk med edrofonium och mestinon. Ett positivt istest definieras som minskad ptos med minst 2 mm efter nedkylning. Ett positivt istest talar starkt för okulär myasteni, medan ett negativt testresultat inte utesluter det. Neurofysiologisk utredning. Repetitiv nervstimulering framkallar hos över 80 % av patienter med generaliserad MG amplitudsänkning (dekrement) vid såväl låg- (3 Hz) som högfrekvent (20 Hz) stimulering. Enkelfiber-EMG är en känsligare men ospecifik metod. Den är patologisk (d v s visar s k jitter) hos över 90 % av MG-patienter. Patienten bör vara utan KH helst under 24 timmar före undersökning. Notera att specificiteten av jitter inte är 100 % för myasteni, eftersom instabila postsynaptiska muskelmembran vid neurogena tillstånd (såsom ALS) också kan leda till uppkomst av jitter. AChR-ak i serum hittas hos över 90 % av patienter med generaliserad MG och 70 % med fokal myasteni. Enbart ca 50 % av patienter med okulär myasteni bär på AChR-ak.Förekomsten av dessa antikroppar utesluter andra neuromuskulära transmissionsrubbningar. Hos en del av 'seronegativa' patienter påträffas antikroppar mot andra strukturer nära AChR, t ex antikroppar mot MuSK. MuSK-positiva patienter har oftast (okulo)bulbofaciala och respiratoriska symtom och mer sällan extremitetssymtom. Vid ren okulär myasteni har man inte påträffat anti-MUSK-antikroppar. Dessa patienter härstammar ofta från länder runt Medelhavet. Av resterande ”seronegativa” patienter kan ca 15 % visa sig ha AChR-ak som kan påvisas om AChR har berikats (”clustrats”) med hjälp av rapsyn. Ytterligare en andel seronegativa patienter kan ha antikroppar mot Lrp4, titin, eller RYR1-rec. De sistnämnda två antikropparna är förknippade med tymom och kan tala för ett svårare förlopp för myastenin. Kompletterande utredning. DT eller MR av mediastinum med frågeställning: tymom? Normal DT/MR utesluter inte hyperplasi eller mindre tymom. Andra autoimmuna eller endokrina sjukdomar? Ca 15 % av MG-patienter har rubbning i sköldkörtelfunktion. Nästan alla tymompatienter har i serum AChR-ak samt antikroppar mot tvärstrimmig muskulatur. Skattningsskalor.Myastenistatus brukar objektiviseras med de validerade skattningsskalorna QMG (Qualitative MG score), MG composite skalan, stadiumindelning med MGFA skalan samt livskvalitetsskalan MG QoL. Dessa skalor ingår i det Svenska Myasteniregistret (subregister i Svenska Neuroregistret) och kan laddas ned från Svenska Neuromuskulära Arbetsgruppen (SNEMA) hemsida.

Answer 2

DIFFERENTIALDIAGNOSER Andra neuromuskulära transmissionsrubbningar (Lambert-Eatons myastena syndrom, olika typer av kongenitala myastenier) Muskelsjukdomar (metabola, mitokondriella, inflammatoriska myopatier, jonkanalsjukdomar som periodiska paralyser) Neurologiska sjukdomar (ALS, Guillain-Barrés syndrom, hjärnstamstumör) Notera att hos patienter med bulbär ALS debuterar dysartri före dysfagi, medan vid bulbär MG är det vanligt med kombination av dysartri och dysfagi samtidigt. Patienter med bulbär ALS brukar sällan ha tuggsvårigheter vid debut, men detta är vanligt vid bulbär MG. Vissa endokrina sjukdomar (hypotyreos, hypertyreos, hyperparatyroidism, Addisons sjukdom) Hypokalemi Anemi Depression Neurasteni, d v s en mental och fysisk utmatning orsakad av stress

Answer 3

BEHANDLING MG är behandlingsbar, men ej botbar. Efter tymektomi för tymushyperplasi kan dock symtomfrihet uppnås utan mediciner. Behandlingen syftar till att minska myastena symtom och att hindra AChR-ak-syntes. Vilobehov är unikt för MG. Styrketräning ökar symtom tillfälligt. Man kan ej träna bort myasteni. Vanlig motion rekommenderas. Vid ett antal situationer varierar behandlingen, se behandlingsöversikt Myastenia gravis - specialtillstånd Symtomlindrande behandling KH utgör basbehandling. Det finns två preparat att välja på: pyridostigminbromid (Mestinon, 10 mg och 60 mg) och ambenonklorid (Mytelase, 10 mg) i tablettform. Därtill har man prostigmin (Neostigmin) för parenteral administrering. Mestinons effektduration är ca 4 timmar, men Mytelase 4-6 timmar. KH har varierande och låg biotillgänglighet, kort verkningstid och doseras i medeltal 4-6 gånger/dygn. Individuell dos titreras ut för varje patient. Behovet varierar även hos en och samma patient vid olika tidpunkter. Pyridostigmindoserna kan variera mellan 20 mg x 3-4 till 120 mg x 6. Högre doser rekommenderas inte. En vanlig dos av Mestinon är 60 mg x 5-6 under vakenhetstid. De flesta patienter behöver inte ta KH nattetid. Mytelase-dosen bör ej överskrida 50-60 mg/dygn. Mytelase kan ges med färre dostillfällen, 3-4 st per dag, jämfört med Mestinon. MuSK-positiv myasteni reagerar dåligt eller kan t o m bli sämre av KH. Neostigmin kan ges som en i.v. eller s.c. injektion där 0,5 mg neostigmin i.v. = 60 mg pyridostigminbromid (Mestinon). Vid myasten kris då patienten är medvetandesänkt, intuberad eller av andra skäl har svårt att inta orala doser kolinesterashämmare, ges kontinuerlig neostigmin-infusion. En konversionstabell från orala doser pyridostigminbromid till ekvivalenta doser neostigmin-infusion finns i det nationella MG-konsensudokumentet från 2020 på SNEMAs hemsida (länk finns nedan under rubriken andra kunskapskällor). Neostigmin kan också användas som en MG-test hos ännu icke diagnostiserade patienter vars MG debuterar med en myasten kris och där diagnosen behöver fastställas medan de är intuberade på en intensivvårdsavdelning.

Answer 4

Magknip Ökad tarmmotorik Diarré och gasbesvär Ökad svett-, saliv- och tårflöde Bronkospasm Dessa kan kuperas med antikolinerga (antimuskarinerga) mediciner, exempelvis atropin och hyoscyamin (Egazil) vilka inte påverkar den neuromuskulära transmissionen.

Answer 5

Överdosering Mestinondoser överstigande 600-720 mg/dygn kan vara kontraproduktiva och inducera sk kolinerg kris. Detta tillstånd som kännetecknas av paradoxalt ökad muskelsvaghet p g a en överstimulering av nikotinerga ACh-receptorer, kan vara livsfarlig på grund av risk för utveckling av andningsförlamning.

Answer 6

Beta-adrenoreceptorstimulerare i tablettform (efedrin, salbutamol). Kaliumklorid eller kaliumsparande diuretika (spironolakton) har använts för att hålla serum-kaliumnivåer vid övre normalgräns. Vid hög dos av pyridostigminbromid används KCl för att byta onyttig bromjon mot klorjon. Notera att inte alla typer av kaliumpreparat är kloriderad kalium. Undvik mixtur Kajos som kaliumersättning, då den består av kaliumcitrat.

Answer 7

Akutbehandling vid skov eller myasten kris Vid skov och myasten kris används antingen plasmaferes, metyl-prednisolon eller högdos intravenös immunoglobin (IvIg), alternativt en kombination därav. Långssiktig sjukdomsstabiliserande immunomodulerande terapi Immunomodulerande terapi (tymektomi +/- farmakologisk terapi) som tillägg till KH-behandling bör övervägas för alla personer med bulbär eller generaliserad MG

Answer 8

Prognosen är god. Det är osannolikt för ren okulär myasteni att generaliseras efter de första två sjukdomsåren. Även patienter med svår initial sjukdom klarar sig ofta bra senare. Det finns ingen övre åldersgräns där det inte lönar sig att vara aktiv i behandlingen, förutom för icke-tymom-tymektomi som sällan görs hos personer äldre än 60 år. Före 40-talet dog majoriteten inom de första tre sjukdomsåren, på 50-60-talet var dödligheten vid andningsinsufficiens över 50 %. Sedan 70-talets slut finns ingen överdödlighet, och de flesta patienter lever ett relativt normalt liv. Ca 5 % av MG-patienterna har svår sjukdom och kan t ex utveckla myasten kris som i sig är förknippat med en viss mortalitetsrisk än idag.

Neurologi övrigt Flashcards

(32 cards)