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Obstetrícia > OBS 1 - Sangramento Na Gestação > Flashcards

OBS 1 - Sangramento Na Gestação Flashcards

1
Q

Quando vejo gestação pelo USGTV?

A
  • 4 semanas: saco gestacional (SG)
  • 5 semanas: vesícula vitelínica
  • 6/7 semanas: embrião/BCE (+)
    • Há uma margem de 2 semanas
  • SG >= 25 mm: embrião

^ A partir de 5 mm de CCN já consigo ouvir BCE

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2
Q

Quais são as possibilidades diagnósticas para um sangramento da 1ª metade da gestação (<20 semanas)

A
  • Abortamento
  • Doença trofoblástica gestacional
  • Gravidez ectópica
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3
Q

Qual é o primeiro exame diante de uma suspeita de abortamento?

A
  • Exame especular

* Ver de onde vem o sangramento

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4
Q

Quais são as possibilidades diagnósticas para abortamento com colo aberto e colo fechado?

A
  • Colo fechado:
    • Completo
    • Ameaça
    • Retido
  • Colo aberto
    • Incompleto
    • Inevitável (ou em curso)
    • Infectado
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5
Q

Clínica e conduta no abortamento completo?

A
  • Colo fechado
  • Útero vazio* e menor*
  • CD: orientação
  • Endométrio < 15 mm
    • Menor para a idade gestacional, mas maior do que um útero normal.
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6
Q

Clínica e conduta para ameaça de abortamento?

A
  • Colo fechado
  • Embrião vivo, útero compatível
  • Repouso domiciliar (não interna) e antiespasmódico (para dor)
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7
Q

Clínica e conduta para aborto retido?

A
  • Colo fechado
  • Embrião morto e útero menor*
  • CD: esvaziamento
  • O risco de infecção é baixo, mas esvazia mesmo assim.
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8
Q

Clínica e conduta para aborto incompleto?

A
  • Colo aberto
  • Útero menor* e presença de restos ovulares
  • CD: esvaziamento
  • > 15 mm
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9
Q

Clínica e conduta para abortamento inevitável?

A
  • Colo aberto
  • Útero compatível (com presença de embrião)
  • CD: Esvaziamento
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10
Q

Clínica e conduta para abortamento infectado?

A
  • Colo aberto
  • Febre, odor fétido, leucocitose
  • CD: antibiótico e esvaziamento (simultaneamente)
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11
Q

Como é feito o esvaziamento no abortamento?

A
  • <= 12 semanas:
    • AMIU (“para útero miúdo”)^
    • Curetagem
  • > 12 semanas:
    • Sem feto X com feto
    • Sem feto: curetagem
    • Com feto: misoprostol^^ +- curetagem

^ Abortamento retido: assim que começar a abrir o colo com o misoprostol, já colocar o AMIU
^^ Dose alta (800 ug), em todo caso de aborto retido também
^^^ Não pode curetar o útero com concepto > 12 semanas (risco de perfuração)

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12
Q

Quais são outras classificações para abortamento?

A
  • Precoce X tardio:
    • <= 12 semanas X > 12 semanas
  • Espontâneo X provocado
  • Esporádico X habitual
    • Esporádico é apenas uma perda (a casa mais comum é trissomia, principalmente do 16)
    • Habitual é quando há 3 ou mais perdas
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13
Q

Explique a legislação de abortamento provocado legal no Brasil.

A
  • Anencefalia:
    • STF liberou em 2012
    • > 12 semanas e dois médicos assinam o laudo do USG (diagnóstico inequívoco)
    • Pode interromper a qualquer momento com IG > 12 semanas
  • Risco a vida (a decisão é médica):
    • 2 médicos assinam o laudo
    • Pode interromper a qualquer momento
  • Estupro:
    • Até 20-22 semanas
    • Perícia, juiz? NÃO (exigir perícia é crime)
    • A paciente tem que assinar termo de consentimento
  • Outras malformações:
    • Autorização judicial
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14
Q

Quais são os principais diagnósticos para abortamento habitual?

A
  • Incompetência istmo cervical
  • Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo
  • Insuficiência do corpo lúteo
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15
Q

Clínica e tratamento da incompetência istmo cervical?

A
  • Aborto tardio
  • Colo fica curto
  • Dilatação INDOLOR
  • Feto vivo e morfologicamente normal
  • Tratamento:
    • Circlagem 12-16 semanas
    • Técnica: Mc. Donald (“criança gosta de McDonald’s”)

^ O que diferencia do abortamento inevitável é que aqui não há dor nem sangramento.

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16
Q

Clínica e tratamento da SAF?

A
  • Colo normal
  • Pode ser LES
  • Anticorpos positivos^:
    • Anticardiolipina
    • Anticoagulante lúpico
    • Anti-beta 2 glicoproteína
  • Tromboses
  • Feto morto
  • Tratamento:
    • Heparina e AAS

^ Preciso apenas de um positivo e confirmado (em 12 semanas)

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17
Q

O que é e o tratamento da insuficiência de corpo lúteo?

A
  • Aborto precoce
  • Pouca progesterona^ (mas não precisa dosar)
  • Colo normal
  • Diagnóstico de exclusão
  • Tratamento:
    • Progesterona vaginal no 1º trimestre

^ A transição lúteo-placentária ocorre entre 7-9 semanas

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18
Q

Qual a diferença entre a doença trofoblástica benigna e maligna?

A
  • Benigna:
    • Mola hidatiforme: completa; parcial
  • Maligna^:
    • Mola invasora (+ comum, 80%)
    • Coriocarcinoma
    • Tumor trofoblástico do sítio placentário

^ Não precisa vir de mola benigna, pode vir de gravidez normal ou ectópica.

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19
Q

Como se formam as molas?

A
  • Completa:
    • Espermatozoide (1 ou 2) no óvulo vazio (+ comum: 46XX)
    • Não há embrião
    • 20% de malignização
    • Genes paternos apenas
  • Parcial (parte é mola, parte é feto):
    • 2 EPZ em 1 óvulo normal (não dá gemelar)
    • Tecido fetal
    • 5% de malignização (+ diferenciado)
    • Triploide (69XXY, 69XXX, 69XYY)
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20
Q

Como é o quadro clínico da doença trofoblástica?

A
  • Sangramento de repetição (“sangramento que amola com tudo hiper”)
  • Sangue com aspecto de suco de ameixa
  • Vesículas
  • Útero aumentado
  • Hiperêmese (BetahCG muito alto)
    • Perda de peso > 5%
    • DHE
  • Crise tireotóxica (hCG parece com TSH)
  • Hipertensão (pré-eclâmpsia precoce)
21
Q

Imagem e tratamento da doença trofoblástica?

A
  • USG:
    • “Flocos de neve”, cachos de uva, tempestade de neve
  • Tratamento:
    • Esvaziamento uterino (vácuo) + histopatológico
    • Histerectomia? Prole definida; > 40 anos
  • E os anexos^?
    • Vão regredir

^ Às vezes há cistos tecaluteínicos gigantes (estímulo hormonal)

22
Q

Como é feito o controle de cura da doença trofoblástica, o que sugere malignização e o que fazer quanto à contracepção?

A
  • B-hCG:
    • Semanal até 3 negativos
    • Mensal até 6 meses (do 1º resultado negativo)
  • Sugere malignização:
    • Aumento em 3 dosagens (dias 1, 7 e 14)
    • 4 dosagens em platô, +- 10% (dias 1, 7, 14 e 21)
    • 6 meses ainda (+) - questionável^
    • Metástases (1º pulmão; 2º vagina)
    • CD: QT
  • Orientar contracepção^^ (de alta eficácia):
    • Exceto DIU

^ Se tiver caindo eu acompanho. Tendência a desaparecer das provas
^^ Se ela engravidar perde-se o parâmetro do B-hCG.

23
Q

Qual é a “tríade” da gravidez ectópica?

A
  • Clínica: atraso menstrual com dor
  • Beta-hCG: > 1.500 (“Descobrimento da ectópica”. Limite discriminatório)
  • USG: útero vazio
24
Q

Localização mais comum e fatores de risco da gravidez ectópica?

A
  • 98% tubárias: região ampular da trompa (+ comum)
  • Fatores de risco:
    • Ectópica prévia
    • Endometriose
    • Tabagismo
    • Raça negra
    • > 35 anos
    • Cirurgia abdominal (apendicectomia)
    • DIP
    • DIU (relativo)^

^ Usuária de DIU grávida: olhar ectópica. Quando o DIU falha há maior chance de ser ectópico

25
Q

Como é feito o tratamento da gravidez ectópica?

A
  • Expectante:
    • Ectópica íntegra e Beta-hCG declinante (em torno de 1.000)
    • Seguimento: queda semanal do Beta-hCG
  • Medicamentoso:
    • Obrigatório: ÍNTEGRA.
    • Condições ideais^: Sem BCF / Massa < 3,5-4 cm / Beta-hCG <5.000 / Possibilidade de seguimento.
    • Metotrexato IM (sistêmico) ou no SG (local)^^: Controle -> Beta-hCG dias 4 e 7 (deve cair pelo menos 15%)
  • Cirurgia conservador:
    • Ectópica íntegra, desejo reprodutivo
    • Salpingostomia laparoscópica
  • Cirúrgico radical (“rota-radical”):
    • Ectópica rota
    • Salpingectomia
    • Laparoscopia (estável) X Laparotomia (instável)

^ Posso tentar mesmo sem condições ideais, mas as taxas de sucesso são menores.
^^ Posso tentar até 3-4x se não cair 15%

26
Q

O que é gravidez heterotópica e como saber se uma gravidez é normal por exames de sangue?

A
  • Heterotópica: tópica + ectópica (não pode usar medicamento)
  • Gravidez normal: Beta-hCG duplica (ou aumenta 66%) em 48 horas.
    • Progesterona: > 25 ng/ml.
27
Q

Sobre a doença hemolítica perinatal, fale sobre a incompatibilidade ABO.

A
  • 98% é ABO ou Rh
  • ABO é a mais comum
  • Não exige exposição prévia
  • Proteção parcial para Rh*
  • Não tem profilaxia
  • Ex: mãe O / filho A ou B
  • O corpo da mãe destroi as hemácias que chegam no sangue dela antes de haver aloimunização pelo Rh.
28
Q

Como ocorre a sensibilização pelo fator Rh?

A
  • Antígeno D
  • É a doença hemolítica perinatal mais grave
  • Sensibilização^:
    • Mãe Rh (-) e DU (-) + Pai Rh (+) + Feto Rh (+)
    • Mãe DU (+) não sensibiliza, pois é um “fraco Rh (+)
  • Cada vez a doença fica mais grave

^ Na primeira gravidez não tem problema

29
Q

Como faço o seguimento das gestantes suscetíveis à doença hemolítica perinatal por Rh?

A
  • Coombs indireto (-):
    • Repetir 28, 32, 36 e 40 semanas
  • Coombs indireto (+):
    • < 1:16 mensal (acompanha com coombs indireto)
    • > = 1:16 investigação de anemia fetal^

^ A partir de 20 semanas, a cada 1-2 semanas
^^ Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI), coombs indireto?

30
Q

Como investigar a anemia fetal na doença hemolítica perinatal?

A
  • Doppler da a. cerebral média:
    • Não invasivo
    • Avalia Vmax do pico sistólico
    • Se > 1,5 MoM
  • Cordocentese:
    • Padrão ouro
    • Diagnóstico e tratamento^
    • Mais arriscado

^ Transfusão intrauterina em fetos < 34 semanas

31
Q

Quando indicar a imunoglobulina anti-D na doença hemolítica perinatal?

A
  • Sangramento
  • Exame invasivo (amniocentese, cordocentese)
  • Parto (ou aborto) OU com 28 semanas se mãe Rh (-) e pai Rh (+) (para todas) e repetir após o parto se RN Rh (+)
  • O coombs indireto tem que estar negativo
32
Q

Como avaliar se a imunoprofilaxia foi efetiva para a sensibilização contra o antígeno D?

A
  • Coombs indireto:
    • Efetiva: teste positivo (em baixos títulos 1:2, 1:4)
  • Teste de Kleihauer:
    • Efetivo: teste negativo
33
Q

Quais são as causas de sangramento da segunda metade da gravidez?

A
  • 2ª metade: > 20 semanas

- DPP, placenta prévia, roturas

34
Q

Qual a definição e os fatores de risco do descolamento prematuro de placenta?

A
  • Definição: descolamento prematuro após 20 semanas^
  • Fatores de risco: (“tá com DPP”)
    • T rauma^^
    • A nos > 35
    • C (om) orioamnionite
    • D rogas (cocaína e tabagismo)
    • P olidramnia (e gemelar)^^^
    • P ressão alta (hipertensão)^^^^

^ Antes entra nos diagnósticos de abortamento.
^^ O principal é acidente automobilístico. Pensar em DPP e rotura uterina.
^^^ Distensão uterina. Na gemelaridade, quando sai o primeiro, há uma redução brusca na pressão intrauterina.
^^^^ É o principal fator de risco, corresponde a 50% das causas não traumáticas.

35
Q

Como é o quadro clínico e o diagnóstico de DPP?

A
  • Sangue irrita o útero: (hematoma retroplacentário)
    • Dor abdominal
    • Taquissistolia
    • Hipertonia^
    • Sofrimento fetal agudo^^
  • E o sangramento?
    • 80% sangra, mas pode não sangrar (sangue escuro^^^)
    • 20% sangue oculto^^^^
  • Diagóstico:
    • CLÍNICO!!!
    • Não pode pedir USG (não e sensível e atrasa a conduta)

^ Útero “lenhoso”. > 20 semanas com hipertonia, pensar em DPP.
^^ Tanto pelo descolamento (< superfície de troca gasosa) quanto pela hipertonia, que reduz o aporte sanguíneo para o feto.
^^^ O hematoma retroplacentário vai dissecando a placenta até chegar no colo.
^^^^ O hematoma disseca para o fundo uterino.

36
Q

Como é a classificação de She para DPP?

A
  • Grau I: Assintomático ou apresenta sangramento genital discreto sem hipertonia uterina significativa, com vitalidade fetal preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatias materna. O diagnóstico é realizado após o nascimento por presença de coágulo retroplacentário.
  • Grau II: Sangramento genital moderado com hipertonia uterina. Repercussões hemodinâmicas na mãe com aumento de frequência cardíaca, alterações posturais da pressão arterial e queda do nível de fibrinogênio. Feto vivo, porém com vitalidade fetal prejudicada.
  • Grau III: Caracteriza-se por óbito fetal. Hipotensão arterial materna e hipertonia uterina importante. Divide-se em:
    • IIIA: Com coagulopatia instalada.
    • IIIB: Sem coagulopatia instalada.
37
Q

Como é a conduta frente a um quadro de DPP?

A
  • DPP = parto
  • Depende do feto: vivo X morto
  • Feto vivo:
    • Via mais rápida (maioria cesariana)
    • Parti iminente: vaginal (tem que estar no mínimo com dilatação completa)
  • Feto morto:
    • Maioria parto vaginal^
    • Se demorar: Cesariana
  • Realizar antes amniotomia:
    • Reduz pressão no hematoma (o que impede seu crescimento)
    • Reduz infiltração miometrial (de sangue)
    • Reduz passagem de tromboplastina para a corrente sanguínea da mãe (que poderia gerar coagulopoatia CIVD)
    • Diminui pressão na veia cava

^ Tenho que olhar o risco da mãe. O hematoma consome fator de coagulação (risco de mais sangramento da cesárea, p.e.)

38
Q

Quais são as complicações relacionadas à DPP?

A
  • Útero de Couvelaire (apoplexia úteroplacentária)^:
    • Massagem + ocitócito
    • Sutura de B-Lynch^^
    • Ligadura da artéria hipogástrica / artéria uterina
    • Histerectomia
  • Síndrome de Sheeran:
    • Necrose hipofisária com amenorréia
    • Causada por hemorragia importante, não importa qual
  • CIVD:
    • Tromboplastina que vai do hematoma para circulação materna.

^ O sangue que infiltra no miométrio desorganiza as fibras e gera atonia uterina.
^^ Dois pontos no útero para reduzir vascularização.

39
Q

Qual a definição de placenta prévia e que cuidado devo tomar em relação à USG?

A
  • Definição:
    • Placenta próxima ou sobre o orifício interno do colo confirmada após 28 SEMANAS (3º trimestre)
  • Tudo que está entre a apresentação fetal e o colo uterino eu chamo de prévio
  • Antes de 28 semanas^: erro de até 90% no diagnóstico da USG.
    • Migração placentária: o corpo do útero cresce mais rápido que o segmento (que é a parte mais próxima do colo e é mais fina).

^ Antes de 28 semanas eu chamo de placenta de inserção baixa

40
Q

Como é a classificação de placenta prévia e o quadro clínico?

A
  • Marginal (próximo)
  • Parcial
  • Total (indicação absoluta de cesárea)
  • Placenta de inserção baixa^:
    • Não atinge o orifício interno e se localiza até 2 cm dele.
  • Quadro clínico: (“prévia”)
    • P rogressivo
    • R epetição (piora a cada episódio)
    • E spontâneo
    • V ermelho vivo (rutilante)
    • I ndolor
    • A usência de hipertonia e sofrimento fetal agudo

^ Nem todo autor aceita essa terminologia

41
Q

Fatores de risco e diagnóstico de placenta prévia?

A
  • Fatores de risco:
    • Idade > 35 anos^
    • Tabagismo^
    • Gemelar^
    • Cicatriz uterina (é o principal): cesárea, cutagem…
    • Endometrite
    • Multiparidade
  • Diagnóstico:
    • Clínica
    • Toque? NÃO!!!! -> Risco de sangramento.
    • Exame especular
    • USG^^

^ Igual DPP
^^ Pode fazer transvaginal (inclusive, é melhor). < risco de sangramenti que o toque, porque eu vejo a placenta com o transdutor.

42
Q

Qual a conduta na placenta prévia?

A
  • A termo: Interrupção
  • Prematuro:
    • Depende do sangramento
    • Intenso -> INTERROMPE
    • Leve/moderado: conservador (interna -> estabilização hemodinâmica -> USG -> monitoro o sangramento enquanto faço corticoide)
  • E a via de parto?
    • Total: Cesariana (indicação absoluta)
    • Parcial: Maioria cesariana (a contração piora o sangramento)
    • Marginal: parto vaginal
43
Q

Complicações da placenta prévia?

A
  • Se a placenta tem inserção anormal (viciosa):
    • Apresentação anormal
    • Acretismo placentário (perto do colo uterino é mais fino)
    • Puerpério anormal: hemorragia, infecção…
    • Rotura uterina (complicação rara, associada a cesarianas prévias)
44
Q

Diagnóstico, classificação e conduta do acretismo placentário?

A
  • Suspeita:
    • Placenta prévia + cesárea anterior (quanto + cesáreas > o risco)
    • Pré-natal^: USG ou RM (se o USG for normal, mas a suspeita é grande).
  • Classificação e conduta:
    • ACRETA (perfura endométrio^): pode tentar conservador, mas padrão é histerectomia.
    • INCRETA (INvade miométrio): histerectomia.
    • PERCRETA (>= Serosa, “PERfura”): histerectomia.

^ O diagnóstico deve ser feito no pré-natal.
^^ Passa da camada esponjosa, plano de clivagem defeituoso.

45
Q

O que é e o quadro clínico da rotura do seio marginal?

A
  • Seio marginal: extrema periferia do espaço interviloso (pontinha da placenta mais próxima do colo)
  • Quadro clínico: (igual placenta prévia)
    • Sangramento indolor
    • Vermelho vivo
    • Espontâneo
    • Periparto
    • Tônus uterino normal
    • Sem sofrimento fetal
  • USG NORMAL (é o que diferencia da placenta prévia)
46
Q

Diagnóstico e conduta na rotura do seio marginal?

A
  • O diagnóstico definitivo é histopatologia no pós-parto (ou seja, na prática o diagnóstico vai ser de presunção)
  • Conduta:
    • Sangramento geralmente discreto
    • Bom prognóstico o parto vaginal
47
Q

Definição, fatores de risco, quadro clínico e conduta da rotura de vasa prévia?

A
  • Ruptura de vasos umbilicais desprotegidos entre a apresentação e o colo (ou seja, é um sangramento de origem fetal)
  • Fatores de risco:
    • Placenta bilobada (2 lobos na placenta)
    • Placenta suscentoriada (1 placenta maior + uma placenta “acessória” menor
    • Inserção velamentosa (vasos do cordão umbilical inseridos na bolsa amniótica) - > risco de rompimento.
  • Quadro clínico:
    • Sangramento vaginal após amniorrexe + Sofrimento Fetal agudo
  • Conduta:
    • Cesariana de urgência (porém a mortalidade fetal é alta)
48
Q

Fatores de risco e conduta da rotura uterina?

A
  • Fatores de risco:
    • Multiparidade
    • Kristeller (violência obstétrica)
    • Cicatriz uterina
    • Parto obstruído (desproporção céfalo-pélvica)
    • Malformação
  • Conduta:
    • Iminência: Cesariana
    • Consumada: (laparotomia)
      1) Histerorrafia (laceração pequena)
      2) Histerectomia (laceração grande)
49
Q

Como é o quadro clínico da rotura uterina?

A
  • Iminência de rotura (Sindrome de Bandl-Frommel)^:
    • Anel separa corpo do segmento - Bandl (deixa o abdome com aspecto de ampulheta)
    • Ligamentos redondos distendidos - Frommel (ligamentos na “fronte”)
  • Rotura consumada (RC):
    • Dor lancinante seguida de período de acalmia (param as contrações)
    • Fácil percepção de partes fetais (isso também ocorre na ectópica abdominal)
    • Sinal de Reasens (R): subida da apresentação fetal AO TOQUE
    • Sinal de Clark (C): crepitação da parede abdominal à palpação oir enfisema subcutâneo (“clark-clark” parece som de crepitação)

^ Na rotura incompleta o peritônio visceral permanece íntegro.

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