OBS 2 - Doenças Clínicas Da Gravidez

Question 1

Quais as diferenças entre HAS crônica e pré-eclâmpsia? (Faixa etária, paridade, idade gestacional, laboratório, puerpério).

Answer 1

• HAS crônica:
  
  • > 35 anos
  • Multigesta
  • HAS antes da 20ª semana
  • Proteinúria ou não^
  • Calciúria >100mg/24h
  • Persiste no puerpério
  • Ácido úrico >6, fundoscopia, redução de atividade de pró-trombina III
• Pré-eclâmpsia:
  
  • <18 anos e >35 anos
  • Primigesta (ou troca de parceiro)
  • Proteinúria após 20 semanas
  • Calciúria <100mg/24h
  • Melhora até 12 semanas (6-12) de puepério^^

^ Avaliar pré-eclâmpsia sobreposta (superanjuntada).
^^ O quadro de pré-eclâmpsia/eclâmpsia pode abrir mesmo após o parto (chamada de puerperal).

Question 2

Qual a definição de pré-eclâmpsia?

Answer 2

• Surgimento após 20 semanas.
• PA>=140x90 mmHg + proteinúria>=300mg/dia OU proteína/creatinina urina>=0,3 OU >=+/4+ na fita.
• Pode ser pré-eclâmpsia sem proteinúria?
  
  • APENAS SE: hipertensão > 20 semanas MAIS^ plaquetopenia (<100.000), Cr>1,1, edema agudo de pulmão, aumento 2x das transaminases, sintomas visuais ou cerebrais (escotomas)^^.
• PORÉM SE: hipertensão > 20 semanas SEM proteinúria e SEM essas alterações?
  
  • HIPERTENSÃO GESTACIONAL.

^ Só precisa de mais 1.
^^ Iminência de eclâmpsia.

Question 3

Qual a fisiopatologia da pré-eclâmpsia? Como é possível fazer o rastreio? Qual o tipo de lesão renal e como ocorre o edema?

Answer 3

• Ausência da segunda onda de invasão trofoblástica entre 16-18 semanas, quando há, normalmente, um aumento do diâmetro dos vasos da placenta (pela destruição da camada muscular média das artérias espiraladas).
• Rastreio: doppler de artéria uterina.
• Lesão renal: glomeruloendoteliose (não é causa de hipoalbuminemia) a perda de líquido para o 3º espaço ocorre por lesão endotelial direta.

Question 4

Como é a classificação da pré-eclâmpsia?

Answer 4

• Leve X Grave
  
  • Leve é tratada no ambulatório e é toda aquela que não tem sinais de gravidade.
• Grave:
  
  • PAS>=160 ou PAD>=110
  • Proteinúria>=5g (ou >=2g)/24h^
  • EAP, oligúria, creatinina >=1,3mg/dL
  • HELLP^^:
    
    • LDH>=600; esquizócitos^^^; bilirrubina total>=1,2^^^^.
    • AST>=70.
    • Plaquetas<100.000.
  • Iminência de eclâmpsia:
    
    • Cefaleia (refratária a analgésicos), escotomas, epigastralgia (ou em barra->distensão da cápsula hepática), aumento de reflexos, diplopia.

^ Polêmica! Está saindo das diretrizes.
^^ Tríade: hemólise, alteração de enzimas hepáticas, plaquetopenia. 15-20% pode não ter HAS nem proteinúria.
^^^ Em esfregaço de sangue periférico.
^^^^ Às custas de indireta.

Question 5

Qual é a conduta na pré-eclâmpsia grave em relação à hipertensão?

Answer 5

• Anti-hipertensivos:
  
  • Não fazer caso PA<160x110mmHg.
  • Objetivo: manter PAS 140-155 e PAD 90-100
• Crise:
  
  • Hidralazina IV
  • Labetalol IV
  • Nifedipino VO^
• Manutenção^^:
  
  • Metildopa VO
  • Hidralazina VO
  • Pindolol VO

^ Menos usada: interferência com sulfato de magnésio.
^^ Chega na dose máxima antes de passar para o próximo. Pode usar BBC também (amilodipino?). Evitar: diuréticos (ela tem hipovolemia pela lesão endotelial); IECA; propranolol (risco de CIUR).

Question 6

Qual a conduta em relação à prevenção/tratamento de eclâmpsia? Quais os esquemas?

Answer 6

• Droga de escolha: sulfato de magnésio (ataque + manutenção).
• É usado para toda gestante com PE grave/iminência/eclâmpsia.
• Pritchard^:
  
  • A: 4g IV + 10g IM.
  • M: 5g IM 4/4 horas.
• Zuspan:
  
  • A: 4g IV.
  • M: 1-2g/h IV em bomba de infusão.
• Sibai:
  
  • A: 6g IV
  • M: 2-3g/h IV em bomba de infusão.

^ Quando não tem bomba infusora. 4g IV=20mL/20min. Não pode fazer sulfato de magnésio em conta-gotas.

Question 7

Como avaliar a intoxicação pelo sulfato de magnésio (clinicamente e por laboratório)?

Answer 7

• Risco de intoxicação: reflexo patelar (reflexo profundo), frequência respiratória, diurese.
• Intoxicação:
  
  • Reflexo patelar ausente.
  • FR < 16^.
  • Conduta: suspender Mg e aplicar gluconato de cálcio (antídoto; 1g-10mL a 10%)
• Olugúria (=<25) não é sinal de intoxicação, porém a depuração do sulfato de Mg é renal.
  
  • Conduta: ajustar a dose do Mg.
• Magnesemia terapêutica: 4-7 mEq/L.
  
  • 10-12: redução do reflexo patelar.
  • > 14: depressão respiratória.

^ Alguns autores: FR<14; outros falam até mesmo em <12.

Question 8

Como agir em relação à interrupção do parto na pré-eclâmpsia?

Answer 8

• A interrupção é o tratamento definitivo.
• Leve:
  
  • Expectante até o termo, conforme condições maternas e fetais.
• Grave^:
  
  • Tratamento definitivo é o parto. Quando?
  • <34 semanas: AVALIAR bem estar para corticoide; parto se piorar.
  • > =34 semanas: PARTO! (Não é imediato, é preciso estabilizar antes).
• Via de parto:
  
  • Pode ser vaginal^^
  • Depende das condições maternas (gravidade, Bishop…) e fetais (SFA).
  • Parto só após a estabilização!!!

^ Ela nunca volta para leve.
^^ Pode induzir o parto com misoprostol (análogo de prostaglandina) se mãe e feto bens. Só não posso usar misoprostol se tiver cicatriz uterina.

Question 9

Fatores de risco e de proteção para pré-eclâmpsia?

Answer 9

• Fatores de risco:
  
  • Exposição pela primeira vez às vilosidade coriônicas: primiparidade, torça de parceiro e nova gravidez, longo intervalo interpretar.
  • Exposição a um excesso de vilosidades coriônicas: gestação múltipla, gestação molar.
  • Doença vascular preexistentes: HAS, DM, DRC, trombofilias, SAF, doenças do colágeno.
  • Predisposição genética a desenvolver HAS durante a gravidez: obesidade, pré-eclâmpsia em gestação em gestação anterior, HFAM de pré-eclâmpsia, extremos de vida reprodutiva (<18 e >35-40), raça negra, doenças da tireoide.
• Fatores de proteção:
  
  • Tabagismo
  • História de abortamento prévio
  • Placenta prévia

Question 10

Existe alguma recomendação para prevenção de pré-eclâmpsia?

Answer 10

• Gestante de alto risco:
  
  • Pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou síndrome HELLP ou algumas doenças clínicas (lúpus, vasculopatias ou SAF)
• Como:
  
  • AAS 60-150mg iniciada até 16 semanas e mantida até o parto.
  • Carbonato de cálcio em pacientes com baixa ingesta (1-2g/dia a partir de 12 semanas).

Question 11

Complicações maternas e fetais da pré-eclâmpsia?

Answer 11

• Maternas: DPP, eclâmpsia, AVC, rotura hepática.

- Fetais: CIUR, centralização, óbito…

Question 12

Sobre esteatose hepática aguda na gestação fale: clínica, laboratório, tratamento, complicações, diagnóstico diferencial.

Answer 12

• Clínica:
  
  • 3º trimestre, náuseas, vômitos, dor no hipocôndrio direito e icterícia.
• Laboratório:
  
  • Aumento de bilirrubina (direta), aumento de TGO e TGP, aumento de creatinina, leucocitose, hipoglicemia (glicogênio hepático), hipofibrogenemia e hiperuricemia.
• Tratamento:
  
  • Parto + estabilização.
• Complicações:
  
  • Insuficiência hepática e renal.
  • Causa de óbito fetal: acidose materna^.
• Diagnóstico diferencial:
  
  • Hepatite viral (maior causa de icterícia na gravidez).

^ Acidose mata o feto muito rapidamente.

Question 13

Como fazer o diagnóstico de diabetes gestacional (no geral)?

Answer 13

• 1ª consulta (1º trimestre):
  
  • Glicemia com jejum:
    
    • GJ <92 -> TOTG 75g (24-28 semanas)^.
    • GJ 92-125 -> DM gestacional.
    • GJ >= 126 -> DM prévio.
  • Glicemia sem jejum (aleatória):
    
    • > =200+sintomas -> DM prévio.
  • HbA1C^^:
    
    • > =6,5 -> DM prévio.
• TOTG 75g^^^ (24-28 semanas): 1 valor alterado confirma DMG
  
  • GJ >92
  • Após 1h >=180
  • Após 2h >= 153

^ Única que não ganha diagnóstico.
^^ Polêmico, mais cai em prova.
^^^ TOTG 50g não dá diagnóstico (é só rastreio). TOTG 100g dá diagnóstico, mas é desconfortável (3 dosagens).

Question 14

Como fazer o diagnóstico de diabetes gestacional pelo Ministério da Saúde 2017?

Answer 14

• 1ª consulta (1º trimestre):
  
  • Glicemia com jejum:
    
    • GJ <92 -> TOTG 75g (24-28 semanas).
    • GJ 92-125 -> DM gestacional.
    • GJ >= 126 -> DM prévio (overt diabetes).
• TOTG 75g^^^ (24-28 semanas): 1 valor alterado confirma DMG
  
  • DM gestacional:
    
    • GJ >92-125
    • Após 1h >=180
    • Após 2h >= 153-199
  • DM prévio^^:
    
    • Jejum >=126
    • Após 2h >=200

^ No manual não fala que tem que repetir para dar diagnóstico.
^^ Mesmo se o do 1º trimestre estiver normal

Question 15

Qual a conduta em relação à paciente com diabetes gestacional?

Answer 15

• Dieta fracionada + atividade física 1-2 semanas:
  
  • 6 refeições: 50% carboidratos; 30% lipídeos; 20% proteínas.
  • Com controle glicêmico.
• Se falhar: INSULINA.
• Falha: GJ >95 (ideal entre 70-95); pré-prandial >100; após 1h >140; após 2h >120; glicemia média <110.

Question 16

Qual a conduta em relação à gestante que já possuía DM previamente?

Answer 16

• Anti-diabéticos orais?
  
  • O MS não libera, apesar dos trabalhos mostrarem que é seguro.
  • Categoria B pelo FDA para malformações.
• Insulina (droga de escolha):
  
  • 1º trimestre/pós-parto^: reduzir a dose de insulina.
  • 2º/3º trimestre: aumento a dose de insulina^^.

^ Suspender no pós-parto e reavaliar em 6 semanas. Se DM prévio, reduzo a dose (1/3-1/2).
^^ A resistência à insulina aumenta durante a gestação em virtude de um aumento de hormônios contra-insulínicos: GH, lactogênio placentário (principal), cortisol. Hipoglicemia no 3º trimestre sem alteração da dieta ou da dose de insulina sugere insuficiência placentária.

Question 17

Qual a conduta em relação ao parto quando a gestante tem DMG?

Answer 17

• DMG sem complicações:
  
  • Não precisa antecipar
• Tratou com insulina:
  
  • Com 38/39 semanas (avaliar a gravidade para escolher se 38 ou 39).
• Se feto e mãe bem, pode ser via vaginal.

Question 18

Quais as complicações relacionadas ao diabetes durante a gestação (DMG e prévio)?

Answer 18

• Ambos:
  
  • Macrossomia, distócia de espáduas^, sofrimento fetal agudo, polidramnia.
• DM prévio:
  
  • Malformação fetal^^: a mais específica é a regressão caudal, porém a mais comum é a cardiopatia seguido de defeitos do fechamento do tubo neural.
• Neonatal:
  
  • Hipoglicemia, policitemia (hipóxia placentária relativa), hiperbilirrubinemia, hipocalcemia (não se sabe o porquê).

^ 50% tem abaixo de 4Kg.
^^ Relacionado a glicemia alta no início da gravidez.

Question 19

Explique as manobras que podem ser usadas quando há distócia de espáduas.

Answer 19

• McRoberts:
  
  • Hiperflexão com abdução das coxas
  • Muda o ângulo de saída
  • 1ª escolha
• Pressão supra-púbica (Rubin I)^:
  
  • Pode ser feito com McRoberts.
• Jacquemier^^:
  
  • Retirada do ombro posterior.
• Woods (saca-rolhas):
  
  • Gira 180º pela clavícula
• Zavanelli:
  
  • Empurra o feto de volta para fazer cesariana.

^ Não é Kristeller.
^^ “Já quer meter a mão e tirar”.

Question 20

Fatores de risco para diabetes gestacional?

Answer 20

• Obesidade, morte fetal anterior, história de macrossomia fetal e HAS, HFAM de 1º grau.
• Alguns autores: >25 anos.

Question 21

Qual a classificação de gemelaridade (zigotia, corionicidade, amnionia)?

Answer 21

• Monozigótico (mesmo ovo):
  
  • Se divide em até 72h: dicoriônico, diamniótico.
  • Se divide entre 4-8 dias: monocoriônico, diamniótico.
  • Se divide >=9 dias: monocoriônico, monoamniótico.
  • Se divide >12 dias: gêmeos acolados.
• Dizigóticos (ovos diferentes):
  
  • Dicoriônico, diamniótico (sempre).

^ Córion = placenta.

Question 22

Fatores de risco para gemelaridade?

Answer 22

• HFAM, raça, idade… -> Só gêmeos dizigóticos.

- Técnicas de fertilização: monozigótico e dizigótico.

Question 23

Diagnóstico de gemelaridade?

Answer 23

• O ideal é o USG entre 6-8 semanas: vejo 2 sacos gestacionais separados.
• A partir de 8-12 semanas é preciso avaliar os sinais ultrassonográficos.
• Sinal do lambda:
  
  • Dicoriônico.
  • Reentrância de tecido coriônico^ (placentário).
• Sinal do T:
  
  • Monocoriônica (separação fininha).

^ A separação das bolsas amnióticas é mais grossa.

Question 24

Qual a conduta em relação ao parto na gemelaridade?

Answer 24

• Dicoriônico:
  
  • Parto +- 38 semanas
  • Antes se complicar
• Monocoriônico:
  
  • Parto +- 36 semanas
  • Antes se complicar

Question 25

Fale sobre a complicação de gemelaridade síndrome de transfusão feto-fetal (quem que tipo de gemelaridade é mais comum, clínica e tratamento).

Answer 25

• Monocoriônica diamniótica com anastomose vascular^.
• Clínica:
  
  • Feto doador: pálido, oligodramnia^^, CIUR.
  • Feto receptor: polidramnia^^, hidropsia.
• Tratamento:
  
  • Leves: amniocentese seriada.
  • Graves: fotocoagulação com laser.

^ Arterio-venosas profundas (as artério-arteriais são protetoras).
^^ Discrepância entre bolsões é o que mais sugere STFF.

Question 26

Quais as indicações de cesárea em gemelaridade?

Answer 26

• Tripla, complicações (STFF, unidos), monoamnióticos, 1º feto não cefálico^, 2º feto >500g do que o primeiro.

^ Risco de acoplar as duas cabeças.

Question 27

Agente etiológico principal da infeção urinária na gestação?

Answer 27

• Escherichia coli.

Question 28

O que é bacteriúria assintomática na gravidez e qual a conduta?

Answer 28

• > = 100.000 UFC/mL^ em pacientes assintomáticas.
• Sempre tratar a gestante + urocultura de controle^^.
• Drogas^^^: amoxicilina, nitrofurantoína, fosfomicina^^^^.

^ Da mesma bactéria.
^^ 1 semana depois.
^^^ 3-7 ou 7-10 dias, ou seja, 7 dias fico seguro.
^^^^ Dose única, sensibilidade maior.

Question 29

Qual a conduta em relação à cistite na gravidez?

Answer 29

• Sempre tratar a gestante^ + urocultura de controle^^.
• Drogas^^^: amoxicilina, nitrofurantoína, fosfomicina^^^^.

^ Se tem clínica eu já trato (mas colho urina para fazer urocultura)
^^ 1 semana depois.
^^^ 3-7 ou 7-10 dias, ou seja, 7 dias fico seguro.
^^^^ Dose única, sensibilidade maior

Question 30

Qual a conduta em relação à pielonefrite na gravidez?

Answer 30

• Sempre internar + antibiótico parenteral
• Antibiótico por 14 dias (começa na internação e pode terminar em casa se melhorar).
• Não usar quinolona.