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Residência Medica > Obstetrícia > Flashcards

Obstetrícia Flashcards

(221 cards)

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1
Q

Abortamento:
Definição e principal etiologia
Clínica
Tipos e suas particularidades (6)

A

Definição: interrupção da gestação < 20/22 semanas ou < 500g ou < 16,5 cm.
Ocorre, principalmente, por malformações cromossômicas precocemente (<= 12 semanas) (trissomia do 16).

Clínica: sangramento vaginal < 20 semanas + dor

Colo aberto:
a. Incompleto - endométrio > 15mm, útero < IG
b. Inevitável - útero compatível com IG
c. Infectado - febre, odor fétido vaginal
Colo fechado:
a. Completo - endométrio < 15 mm, útero < IG
b. Ameaça - útero compatível com IG, menino vivo
c. Retido - útero compatível com IG, menino morto

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2
Q

Abortamento:
Tratamento

A

Colo aberto:
a. Incompleto - esvaziamento
b. Inevitável - esvaziamento
c. Infectado - esvaziamento + ATB
- Clinda + Genta
- Ampi + Metro + Genta
Colo fechado:
a. Completo - orientação
b. Ameaça - repouso relativo, abstinência sexual
c. Retido - esvaziamento ou observação 1-2 semanas

Esvaziamento:
<= 12 semanas: AMIU ou curetagem
> 12 semanas:
a. Com feto = Misoprostol vaginal > Curetagem
b. Sem feto = Curetagem

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3
Q

Abortamento:
Provocado por lei no Brasil:
Indicações (3)

A
  1. Anencefalia > 12 semanas
  2. Risco de vida materna em qualquer momento com laudo de 2 médicos diferentes
  3. Sentimental < 20 semanas
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4
Q

Síndrome Antifosfolipídeo:
Diagnóstico
Tratamento

A

Clínica: trombose em qualquer lugar
ou
Clínica obstétrica:
a. >= 3 abortos < 10 semanas
b. aborto > 10 semanas
c. prematuridade <= 34 semanas
+
Anticorpos (2 medidas c/ intervalo de 12 semanas):
a. anticoagulante lúpico
b. anticardiolipina
c. anti-B2 glicoproteina 1

Tratamento: AAS + Heparina
Obs: Warfarin é CI em gestante

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5
Q

Incompetência istmo-cervical:
Clínica
Tratamento

A

C: partos cada vez mais prematuros / abortamentos > 16 semanas com dilatação indolor / ausência de trabalho de parto

T: Cerclagem 12-16 semanas (MCDONALD) - retirada com 36 semanas

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6
Q

Mola hidatiforme:
Completa vs. Incompleta
Clínica (6)
Diagnóstico
Tratamento (3)

A

Doença trofoblástica gestacional do tipo benigna.
- Completa = diploide (46 X-) sem embrião (DNA paterno) - malignização em 20%
- Incompleta = triploide (69 X–) com embrião - malignização em 5-10%

Clínica:
1. Sangramento de repetição (ameixa)
2. VESÍCULAS (patognomônico)
3. Pré-eclâmpsia < 20 semanas
4. Hiperêmese gravídica
5. Hipertireoidismo
6. Útero muito aumentado

Diagnóstico: USG - flocos de neve / nevasca

Tratamento:
1. Esvaziamento uterino com vácuo
2. Estudo histopatológico
3. Histerectomia se > 40 anos e prole definida

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7
Q

Mola hidatiforme:
Controle de cura
Sinais de malignização e conduta

A

Controle de cura:
1. Beta-hCG semanal até 3 semanas consecutivas negativas
2. Beta-hCG mensal por mais 6 meses
- contracepção de alta eficácia (não DIU)

Sinais de malignização:
1. Aumento em 2 semanas (dias 1-7-14)
2. Platô em 3 semanas (dias 1-7-14-21)
3. Positivo em 6 meses (?)
4. Metástases (vaginais, pulmão)

Conduta: QT

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8
Q

Gestação ectópica:
Definição
Fatores de risco (6)
Diagnóstico
Clínica

A

D: implantação de embrião fora da cavidade uterina, sendo mais comum na AMPOLA da trompa uterina.

FR:
1. Ectópica prévia
2. Tabagismo
3. Negras
4. > 35 anos
5. Anticoncepção de emergência
6. Qualquer condição que afete forma/função trompa

Clínica:
Sangramento + Atraso menstrual + Dor abdominal
Rota: choque + Blumberg + Proust (dor e abaulamento em fundo de saco)

Diagnóstico:
Beta-hCG > 1500 e útero vazio em USG

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9
Q

Gestação ectópica:
Tratamento

A
  1. Expectante: beta-hCG semanal
    a. íntegra
    b. beta < 5000/1000
    c. assintomáticas
  2. Farmacológico: Metotrexate IM e beta em 4-7 dias (queda >= 15% sucesso e titulação semanal) (até 3x)
    a. íntegra
    b. sem BCF
    c. massa < 3,5/4 cm
    d. beta < 5000
  3. Cirúrgico:
    a. Salpingoplastia: íntegra + desejo reprodutivo
    b. Salpingectomia VLP se estabilidade hemodinâmica
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10
Q

Descolamento prematuro de placenta:
Definição
Fatores de risco (7)
- Quais os dois fatores mais associados?
Clínica (5)
Diagnóstico e exames complementares (2)
Tratamento

A

D: descolamento da placenta > 20 semanas antes do período expulsivo.

FR:
1. HIPERTENSÃO
2. Trauma
3. Idade > 35 anos
4. Polidramnia
5. Gemelaridade
6. Tabaco / cocaína
7. DPP prévia

Clínica:
1. HIPERTONIA
2. Taquissistolia (> 5 contrações em 10min)
3. Sofrimento fetal agudo
4. Hemoâmnio
5. Sangramento vermelho escuro (20% - retroplacentários)

Diagnóstico:
CLÍNICO
- fazer toque - via de parto e amniotomia
- teste de Weiner (coagulopatia)

Tratamento:
AMNIOTOMIA +
- Feto vivo: mais rápido (cesárea)
- Feto morto: tentativa de PV (coagulopatia)

AMRIGS 2021: Quais os dois fatores mais associados?
Hipertensão e DDP prévia

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11
Q

Útero de Couvelaire:
Como é feito o manejo? (5)

A

Atonia uterina / Apoplexia uteroplacentária
1. Massagem uterina
2. Medicações (ocitocina, transamin, misoprostol via retal ou metilergometrina via IM)
3. Sutura B-Lynch
4. Ligadura hipogástrica / artéria uterina
5. Histerectomia subtotal

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12
Q

Placenta prévia:
Definição e classificação
Fatores de risco (6)
Clínica
Diagnóstico e DD

A

D: Placenta próxima (até 2cm) ou sobre o orifício interno do colo após 28 semanas visto em USGTV.
C: Total, Parcial, Marginal ou PP e Implantação Baixa

FR:
1. Cicatriz uterina
2. Tabagismo
3. Idade > 35 anos
4. Gemelaridade
5. Multiparidade
6. Endometrite

Clínica: sangramento
P = progressivo
R = repetição
E = espontâneo
V = vermelho vivo
I = indolor
A = ausência de hipertonia uterina e sof. fetal

Diagnóstico: clínica + USGTV > 28 semanas
DD: ruptura de seio marginal

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13
Q

Placenta prévia:
Qual a conduta? (3)
Quais as complicações? (5)

A

Conduta:
1. RN a termo: interrupção
2. Pré-termo e incontrolável: interrupção
3. Pré-termo e controlável: internação + corticoide se < 34 semanas
Qual a via de parto?
PP total = sempre PC
PP parcial = maioria PC
Placenta marginal = PV ou PC

Complicações:
1. Prematuridade
2. Apresentação anômala e distócia
3. Hemorragia pós-parto
4. Infecção puerperal
5. Acretismo placentário

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14
Q

Acretismo placentário:
Definição e classificação (3)
Diagnóstico (2)
Conduta

A

D: infiltração da parede uterina pela placenta.
PERcreta: >= invasão de serosa
INcreta: invasão do miométrio
ACreta: camada esponjosa do endométrio

Diagnóstico:
Pré-parto: USG com doppler ou RNM (melhor)
Pós-parto: secundamento > 30 minutos

Conduta:
Histerectomia
(acreta poderia ser conservador, mas não é padrão-oouro)

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15
Q

Rotura uterina:
Fatores de risco (5)
Clínica iminência de rotura (3)
Clínica rotura consumada (4)
Conduta em ambos os quadros

A

Fatores de risco:
1. Multiparidade
2. Manobra de Kristeller
3. Cicatriz uterina
4. Parto obstruído
5. Malformação uterina

Iminência:
1. BANDL-FROMMEL
a. formato de ampulheta uterino (anel)
b. ligamento redondo retesado e palpável
2. Trabalho de parto muito doloroso
3. Dor lancinante na ruptura

Consumada:
1. Parada das metrossístoles e alívio da dor
2. Sinal de Clark (enfisema subcutâneo)
3. Sinal de Reasens (subida da apresentação)
4. Fácil palpação de partes fetais

Tratamento:
1. Iminência: parto cesáreo
2. Consumada: histerorrafia ou histerectomia

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16
Q

Rotura de vasa prévia:
Definição e fator de risco
Clínica (2)
Conduta

A

D: rotura de vasos DESPROTEGIDOS entre a apresentação fetal e o colo uterino.

FR: inserção velamentosa do cordão.

Clínica: sangramento pós amniorrexe + sofrimento fetal agudo

Tratamento: parto pela via mais rápida

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17
Q

HIV na gestação:
Como faço o rastreamento? (4)
Quando solicito carga viral? (3)
Qual o esquema de tratamento?
Qual o exame obrigatório se dx?
Qual a via de parto / cuidados necessários? (4)

A

Rastreamento:
1. Primeira consulta
2. Terceiro trimestre
3. Admissão na maternidade
4. Exposição de risco

Carga viral:
1. Primeiro trimestre
2. 34 semanas
3. 4 semanas pós troca de TARV

Esquema:
TDF + 3TC + DTG
Após início / CV detectável: GENOTIPAGEM

Parto: Carga Viral com 34 semanas:
INDETECTÁVEL: via obstétrica
DETECTÁVEL < 1000: AZT intraparto + via obstétrica
DETECTÁVEL >= 1000: AZT intraparto + PC eletivo:
a. 38 semanas
b. membranas íntegras
c. <= 4 cm de dilatação

Cuidados:
1. Clampeamento imediato do cordão
2. Evitar amniotomia / episio / instrumentalização
3. Banho do RN o mais rápido possível
4. CI à amamentação: Cabergolina 1mg VO

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18
Q

Pré-eclâmpsia:
Definição e diagnóstico
Fisiopatologia
O que gera proteinúria?

A

Definição:
1. PA >= 140/90 mmHg após 20 semanas
2. Proteinúria:
a. > 300 mg/24h (padrão-ouro)
b. P/C > 0,3
c. >= 1+ na fita
3. Sinais compatíveis:
a. Plaquetopenia < 100.000
b. Creatinina > 1,1
c. Edema agudo de pulmão
d. Aumento em 2x das transaminases
e. Sintomas cerebrais / visuais

Fisiopatologia:
1. Não ocorrência da segunda onda de invasão trofoblástica (artérias espiraladas)
2. Aumento de RVP > lesão endotelial
3. Aumento de tromboxano e queda de prostaciclina
4. Estímulo para agregação plaquetária

Proteinúria:
ENDOTELIOSE CAPILAR GLOMERULAR

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19
Q

Pré-eclâmpsia:
Fatores de risco (7)
Como poderia ser feito rastreamento? (3)
Como é feita a profilaxia? (2)

A

Fatores de risco com indicação de profilaxia:
1. Pré-eclâmpsia anterior
2. Gestação gemelar
3. Mola
4. VASCULOPATIA (HAS, DM, DMG, nefropatia, LES)
Fatores de risco sem indicação de profilaxia:
5. Pré-eclâmpsia familiar
6. Primigesta
7. < 18 anos e > 35 anos (extremos da idade reprodutiva)

Rastreamento (11-14 semanas):
Doppler de artéria uterina
Bioquímica materna
Relação tirosina quinase / fator de crescimento placentário aumentada

Profilaxia:
1. AAS 12-16 semanas até o parto
2. Cálcio se baixa ingesta a partir do primeiro trimestre

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20
Q

Pré-eclâmpsia:
Critérios de gravidade (6)
Síndrome HELLP e sinais premonitórios
Não são critérios de gravidade (3)
E a creatinina?
Principais complicações de SNC (2)

A

São critérios de gravidade:
1. PA >= 160/110 mmHg (indicação de anti-hipertensivo)
2. Edema agudo de oulmão
3. Cianose
4. Oligúria
5. HELLP:
LDH > 600 | Esquizócitos | BT >= 1,2
AST >= 70
Plaquetas < 100.000 (primeira alteração)
6. Sinais premonitórios (cefaleia, diplopia, escotomas, epigastralgia e hiperreflexia)

Não são critérios de gravidade:
1. Ácido úrico (prognóstico)
2. Proteinúria
3. CIUR

E a creatinina? Não há consenso.
MS considera grave Cr >= 1,2.

Principais complicações de SNC:
1. Eclâmpsia
2. Hemorragia intraparenquimatosa (principal causa de morte)

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21
Q

Pré-eclâmpsia:
Uso de anti-hipertensivos:
Na crise | Na manutenção
Não posso usar (4)
E o diurético tiazídico?
E a dieta hipossódica?

A

Uso de Anti-hipertensivos:
PA >= 160/110 mmHg
Alvos de: 140-155 e 90-100
Crise: Hidralazina EV, Nifedipino VO, Labetalol EV
Manutenção: Metildopa VO, Hidralazina VO, Nifedipina VO e Pindolol VO

Não posso usar:
iECA | BRA | Propanolol e Atenolol (CIUR)

Diurético tiazídico?
HAS crônica sim
Lactação e pré-eclâmpsia não

E a dieta hipossódica?
Não é recomendada: dieta balanceada e normossódica (até 5g/dia).
A dieta hipossódica apresenta benefício na HAS crônica.

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22
Q

Prevenção da Eclâmpsia:
Indicação
Esquemas (3)
Indicações de suspensão
Indicações de ajuste de dose
Quando ocorre abolição de reflexo patelar?
Quando ocorre PCR?

A

TODAS com pré-eclâmpsia GRAVE.
Magnesemia terapêutica: 4-7 meq/L

Sulfato de Magnésio:
1. Pritchard:
ataque: 4g EV + 10g IM
manutenção: 5g IM 4/4 horas
2. Zuspan:
ataque: 4g EV
manutenção: 1 g /h em BI EV
3. Sibai:
ataque: 6g EV
manutenção: 2-3 g /h em BI EV
- Manter por 24 horas após parto ou após última crise

Quando suspender?
1. FR < 12
2. Ausência de reflexo patelar
- aplicar GLUCONATO DE CÁLCIO 10% em 10ml

Quando ajustar a dose de MANUTENÇÃO?
1. DU <= 25 ml/h
2. Nefropatia importante

Quando ocorre abolição de reflexo patelar?
Magnesemia entre 8-10

Quando ocorre PCR?
Magnesemia >= 12

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23
Q

Pré-eclâmpsia:
Interrupção da gestação:
Leve | Grave Precoce | Grave | HELLP
Qual a via de parto?

A

Leve = 37-40 semanas

Grave =
< 34 semanas: internação + corticoide + parto se piora
>= 34 semanas: internação + estabilização + parto (MS diz que pode ser expectante até 37 semanas)

HELLP: estabilização + parto

Via de parto: conforme evolução e condições materno-fetais

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24
Q

Hipertensão gestacional:
Definição

A

Pressão >= 140/90 mmHg > 20 semanas
Sem critérios para pré-eclâmpsia
Com resolução em < 12 semanas após o parto

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25
Diabetes Gestacional: Fisiopatologia Diagnóstico Classificação de Priscilla White Conduta inicial e tratamento farmacológico
Fisiopatologia: pâncreas incapaz de compensar com aumento da insulina o efeito dos hormônios contrainsulínicos (lactogênio placentário) Diagnóstico: 1. GJ 92-125 no primeiro trimestre 2. TOTG entre 24-28 semanas GJ 92-125 Pós 1 hora >= 180 Pós 2 horas 153-199 Classificação de Priscilla White: Classe A: gestacional a1= sem uso de insulina a2 = com uso de insulina Classe B: before a gestação Classe D: DM prévia com vasculopatia Conduta: 1. Dieta fracionada + Atividade física 2. Controle glicêmico por 2 semanas Jejum < 95 1 hora após a refeição < 140 2 horas após a refeição < 120 > = 30% dos valores do controle alterados: 1. Insulinoterapia (aumentando com a progressão da gestação) 2. Metformina (se insulina insuficiente ou não for uma possibilidade)
26
Diabetes gestacional: Complicações Qual a maior causa de morte intraútero? DM prévia - dx | cuidados (2) | complicação exclusiva
Complicações: 1. Macrossomia (insulina aumentada tem efeito hormônio de crescimento like) 2. Distócia de espáduas - Manobra de McRoberts - Pressão suprapúbica 3. Polidramnia (diurese hiperosmolar) 4. Sofrimento fetal agudo Maior causa de morte intraútero: ACIDOSE METABÓLICA (Doppler e USG ok não garantem bem-estar fetal) Complicação exclusiva da DM prévia: Malformações fetais - proporcionais à HbA1c - Regressão caudal Cuidados com DM prévia: 1. USG seriada >= 28 semanas mensal - Macrossomia - Polidramnia 2. Doppler >= 26 semanas se dx ou FR de CIUR Diagnóstico de DM prévia: GJ >= 126 HbA1c >= 6,5% TOTG com pós 2 horas >= 200
27
Gemelaridade: Monozigótica vs Dizigótica Fatores de risco Diagnóstico de corionicidade Quando diagnóstico de CIUR? Como é feito o cálculo de aneuploidia?
Monozigótica = 1 óvulo e 1 espermatozoide - Monocoriônica: divisão >= 72h - Dicoriônica: divisão < 72h - Monoaminótica: indicação absoluta de PC - Diamniótica Dizigótica: 2 óvulos e 2 espermatozoides - HF | raça negra | idade avançada são FR FR para ambos: técnicas de fertilização Diagnóstico corionicidade: Ideal = 6-8 semanas: 1 ou 2 sacos gestacionais Se USG entre 11-14 semanas: - Sinal do T = monocoriônica diamniótica - Sinal do Y ou Lambda = dicoriônica Sexos diferentes Diagnóstico de CIUR: Diferença >= 20% do peso estimado dos gêmeos Como é feito o cálculo de aneuploidia? Dizigóticas = calculado separadamente Monozigóticas (mesmo material genético) = média dos riscos individuais
28
Gemelaridade: Síndrome da Transfusão Feto-Fetal Anemia-Policitemia do Gemelar / Seq TAPS Feto acárdico / Perfusão arterial reversa do gemelar/ sequência TRAP
> Síndrome da Transfusão Feto-Fetal: Monocoriônica diamniótica Feto doador: oligodramnia e CIUR Feto receptor: polidramnia e hidrópsia Achado mais sensível é a diferença entre bolsas amnióticas Tratamento: a. leve = amniocentese seriada b. grave = fotocoagulação com laser > Anemia-Policitemia do Gemelar / Seq TAPS: Anastomoses arteriovenosas Diferença nos níveis de hemoglobina entre ambos Rastreamento > 20 semanas Velocidade do pico sistólico da ACM > 1,5 múltiplos da mediana do DOADOR (anemia) < 1 MoM do RECEPTOR (policitemia) > Feto acárdico / Perfusão arterial reversa do gemelar/ sequência TRAP Monocoriônicas e monoamnióticas Grandes anastomoses arteriovenosas Gêmeo bomba ou doador pode desenvolver IC Gêmeo receptor malformado que recebe sangue com baixa oxigenação
29
Gemelaridade: Interrupção da gestação - e na morte fetal única? Não indicamos (2) Indicações de PC (9) Como fazemos o controle com USG de gestação mono-mono?
Interrupção da gestação: Dicoriônicas = 38 semanas Monocoriônicas = 36 semanas (34 para monoamióticas em algumas refs) -caiu em questão mono mono = 32 semanas Morte fetal única = 34 semanas Não se indica: 1. Cerclagem 2. Progesterona via vaginal Indicações de PC: 1. >= 3 fetos 2. Monoamnióticos 3. Unidos 4. Síndrome de transfusão feto-fetal 5. Primeiro feto pélvico 6. Vitalidade comprometida 7. Diamnióticos com prematuridade extrema 8. Algumas anomalias congênitas 9. Peso estimado < 1,5 kg em viáveis (risco de tocotraumatismo) Como fazemos o controle com USG de gestação mono-mono? A cada 15 dias >= 16 semanas No final, pode ser indicado até controle semanal
30
LES na Gestação: Tratamento materno Principal consequência fetal e conduta (2)
Tende a piorar Lúpus neonatal: BAV congênito (de qualquer grau) 3% das gestantes portadoras de anti-Ro Conduta: Betametasona para evitar progressão e marcapasso pós-parto Tratamento materno: Hidroxicloroquina: sempre Corticoide - Prednisona (não passa barreira placentária) Azatioprina - mais graves
31
CIUR: Como fazer o rastreamento e o diagnóstico? Qual o marcador mais sensível à USG? Como fazer diagnóstico DEFINITIVO? Quais os tipos de CIUR? (2) Quais as características e causas de cada tipo? CIUR precoce vs. tardio
Como fazer o diagnóstico? 1. Determinar IG correta (USG de primeiro tri) 2. Rastreamento - Altura Uterina: - AFU concordante com IG entre 18-30 semanas - Se AFU 3 cm menor que IG sugere: 3. USG obstétrica: - Peso inferior ao 10° percentil para IG - Circunferência abdominal: mais sensível (assimetria) 4. Diagnóstico DEFINITIVO? Pós parto. Tipos de CIUR: 1. Simétrico (5-10%) / Tipo I - agressão no início da gestação - afeta a hiperplasia celular - trissomias, drogas (Propanolol), infecções de 1° trimestre 2. Assimétrico (> 80% dos casos) / Tipo II - agressão em 2°/3° trimestres - afeta hipertrofia celular - insuficiência placentária (HAS, DM) 3. Misto / Tipo III: raro, assimétrico precoce CIUR assimétrico precoce vs. tardio: < 32 semanas = mais grave > 32 semanas
32
Oligodramnia: Rastreamento | Diagnóstico (2) Etiologias (5)
Rastreamento: AFU abaixo do esperado Diagnóstico: USG - ILA < 5 cm ou - > bolsão < 2 cm . ILA normal entre 8-18 cm (soma dos bolsões de LA) Etiologias: 1. Insuficiência placentária 2. RUPREME 3. Malformações urinárias (grave e precoce) 4. iECA 5. Indometacina
33
Dopplerfluxometria: Avaliação de circulação MATERNA - risco de CIUR - AAS diminui a chance de pré-eclâmpsia? Avaliação de circulação PLACENTÁRIA - achados normais vs. anormais
Uterina: avaliação de circulação MATERNA - Incisura bilateral > 26 semanas = risco de CIUR e pré-eclâmpsia . incisura protodiastólica AAS diminui a chance de pré-eclâmpsia? formas graves apenas Umbilical: avaliação de circulação PLACENTÁRIA - Normal: queda da resistência e aumento do fluxo (diástole cada vez maior) - Anormal: a. aumento da resistência (queda da diástole) b. diástole 0 c. diástole reversa = PARTO IMEDIATO
34
Dopplerfluxometria: Avaliação de circulação FETAL - o que avalio? Definição de centralização fetal Quais os órgãos fetais nobres? (3) Como avaliar necessidade de parto? Qual a definição de Insuficiência Cardíaca?
Cerebral média: avaliação de circulação FETAL - Normal: vaso de alta resistência e baixo fluxo - Avaliação da Centralização Fetal S/D umbilical | S/D cerebral >= 1 a. Cérebro b. Coração c. Suprarrenal Se centralização com < 32 semanas: Avaliação do DUCTO VENOSO para avaliação da função cardíaca fetal: - Ruim (sinais de IC): parto - Bom: corticoide para maturação pulmonar NORMAL: Onda A positiva ANORMAL: Onda A negativa = IC
35
Avaliação de bem-estar fetal: Ausculta Cardíaca: Intermitente Cardiotocografia - parâmetros (3) e técnica (3)
Intermitente: 1. Baixo risco: 30/30 min na dilatação 15/15 min no expulsivo 2. Alto risco: 15/15 min na dilatação 5/5 min no expulsivo Cardiotocografia: - DLE ou posição de Fowler - evitar jejum - 20-40 minutos 1. Avaliação de BCF 2. Contração uterina 3. Movimentação fetal - NÃO É ROTINA EM BAIXO RISCO = falsos positivos
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Cardiotocografia: Avaliação de: Linha de base Variabilidade (4) Acelerações Desacelerações (3)
1. Linha de base: entre 110-160 bpm 2. Variabilidade: diferença entre maior e menor BCF Aumentada (> 25): atenção Moderada (6-25): bem-estar Mínima (<=5): GRAVE Ausente (0): GRAVE - Perda de variabilidade: sono | medicações | sofrimento agudo Sinusoidal (monótono/regular): anemia grave 3. Acelerações: aumento > 15 bpm por > 15 segundos - se 2 acelerações em 20 minutos: feto reativo, incompatível com asfixia 4. Desacelerações: DIP I = compressão de polo cefálico - coincide com a contração DIP II = asfixia se de repetição - após a contração DIP III = compressão de cordão umbilical - variável em relação à contração - pode ser normal ou patológico
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Cardiotocografia: Categorias I (4) Categoria II Categoria III (3) Conduta, em categoria III (5)
Categoria I: Normal: LB entre 110-160 bpm Variabilidade normal Sem DIP II ou III Aceleração presente ou ausente CONDUTA: acompanhamento Categoria II: Indeterminada CONDUTA: PBF ou repetir nova cardiotocografia Categoria III: Anormal: Sem variabilidade DIP II ou DIP III recorrente Bradicardia CONDUTA: 1. O2 2. DLE 3. Suspender ocitocina 4. Corrigir queda de PA 5. Sem melhora: PARTO por via mais rápida
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Perfil Biofísico Fetal: Para que serve? O que é avaliado? (5) Conduta conforme pontuação (3)
Serve para avaliação de sofrimento fetal agudo e crônico. O que avalia? 0 ou 2 pontos para cada 1. Cardiotocografia 2. Movimentos respiratórios 3. Movimentos fetais 4. Tônus fetal 5. Volume de líquido amniótico (CRÔNICO) Conduta: - 8 a 10 pontos com LA normal: acompanhar obs: para nota 10 deve haver acelerações - 8 pontos com oligodramnia: parto - 6 pontos: parto - 6 pontos com oligodramnia: parto na viabilidade - 4 pontos: parto na viabilidade
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Fórcipes: Pegada ideal Indicações (5) e profiláticas (2) Simpson - indicações Kielland - indicações (2) Piper - indicação
Pegada: Biparietomalomentoniana Indicações: 1. Sofrimento fetal agudo 2. DPP 3. Distocia de rotação 4. Exaustão materna 5. Período expulsivo prolongado Indicações profiláticas: 1. Cardiopatias 2. Pneumopatias Simpson: 1. Mais utilizado 2. Todos os tipos de aplicação, exceto transversas Kielland: 1. Bom para rotação 2. De escolha para variedades TRANVERSAS 3. De escolha para ASSINCLITISMO Piper Cabeça derradeira no parto PÉLVICO
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Fórcipes: Classificação do uso do fórcipes (4) Condições de praticabilidade: Maternas (4) | Fetais (3) | Operador (3)
1. Desprendimento ou de Alívio: Cabeça já no assoalho pélvico 2. Baixo: + 2 de De Lee ou abaixo 3. Médio: acima de + 2 de De Lee, mas insinuado - pouco utilizado 4. Alto: cabeça não insinuada - proibido: DCP Condições de praticabilidade: - MATERNAS: 1. Dilatação total 2. Proporção céfalo-pélvica 3. Canal do parto sem obstáculos 4. Reto e bexiga vazios - FETAIS: 5. Feto vivo ou morte recente 6. Cabeça insinuada 7. Membranas rotas - OPERADOR: 8. Habilitado 9. Obediência à técnica 10. Diagnóstico da variedade
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Vacuoextrator: Indicações e critérios de aplicabilidade Qual a contraindicação e por quê?
Indicações similares ao fórcipes. Critérios de aplicabilidade também. Contraindicação: se < 34 semanas. Maior risco de hemorragia intracraniana.
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Puerpério Fisiológico: Fases (3) Útero | Colo uterino | Ovários | Mamas | Lóquios Trato urinário | Hemodinâmicas | Hematológicas Qual o cuidado com cardiopatas?
Fases: 1. Imediato (1-10° dia) 2. Tardio (10-45° dia) 3. Remoto (> 45° dia) Imediato: - Útero: a. pós-parto: cicatriz umbilical b. 10 dias: intrapélvico (redução de 1cm/dia) c. 4 semanas: pré-gravídico - Colo uterino: a. 2 dias após o parto: até 2 dedos b. 1 semana: fechado c. Orifício externo: aspecto de fenda - Ovário: a. 6-8 semanas: retorno da função ovulatória se não amamentação b. Contracepção já iniciada - Mamas: a. Colostro presente já no parto b. Apojadura: 1-3° dias após o parto - Lóquios: a. 3-4 dias: rubros b. 2° semana: serosos c. > 10 dias: alvos Modificações de sistemas: - Trato urinário: 5 dias: retorno da TFG e ClCr - Alterações hemodinâmicas: a. DC aumenta no puerpério: cuidado em cardiopatas! b. 2 semanas> DC e volume plasmático pré-gravídicos c. RVP aumenta imediatamente - Alterações hematológicas a. Leucocitose de até 30.000 b. Ativação do sistema de coagulação: cuidado com TVP e TEP!
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Puerpério Fisiológico: Distúrbios de humor: Blues puerperal - características Depressão pós-parto - características e FR (5) Psicose puerperal - características
Blues puerperal: 80% das pacientes Humor flutuante (choro fácil) Irritabilidade / ansiedade em relação aos cuidados Comuns e transitórios Raramente necessário o uso de medicação Depressão pós-parto: Episódio de depressão maior Desinteresse em cuidar do RN / cuidado pessoal Geralmente nas primeiras 4 semanas de puerpério Exige tratamento farmacológico (ISRS) Fatores de risco: 1. Adolescentes 2. História de transtorno de humor 3. Eventos traumáticos / adversos na gestação 4. RN em UTI neo 5. Pouco suporte social Psicose puerperal: Primeiras 4 semanas, maior parte na primeira semana Risco maior se transtorno de humor prévio (bipolar) Confusão mental, desorientação, delírios, alucinações Risco de infanticídio e suicídio Não permitir que mãe fique sozinha com RN Antipsicóticos
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Hemorragia pós-parto: Definição Epidemiologia Primária vs. Secundária Causas (7) e 4 Ts Quais as complicações? (5)
Definição: perda de > 500 ml pós PV ou > 1000 ml pós PC ou qualquer sangramento que leve à instabilidade hemodinâmica Epidemiologia: principal causa de morte materna no mundo e segunda, após hipertensão, no Brasil. Classificação: - Primária / precoce / imediata: primeiras 24 horas - Secundária / tardia: > 24 horas - 12 semanas Causas: 1. Hipotonia / atonia uterina: maior causa 2. Laceração de trajeto 3. Retenção placentária (PP, secundamento demorado) 4. Coagulopatia 5. Placentação anormal 6. Rotura uterina 7. Inversão uterina 4Ts: Tônus uterino Trauma de trajeto Tecido placentário Trombina
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Atonia uterina: Definição e epidemiologia Fatores de risco (7) Clínica (2) Complicações (5)
Definição: falha na manutenção da contração miometrial. Principal causa de hemorragia puerperal. Fatores de risco: 1. Hipotensão (hipoperfusão uterina) 2. Útero de Couvelaire (DPP) 3. Anestesia geral 4. Sobredistensão uterina (polidramnia, gemelar) 5. TP prolongado ou rápido 6. Atonia prévia 7. Corioamnionite Clínica: 1. Sangramento vaginal excessivo 2. Útero subinvoluído, flácido e depressível Complicações: 1. Anemia | fadiga crônica 2. Choque 3. CIVD 4. Insuficiência renal / hepática / respiratória 5. Síndrome de Sheehan
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Atonia uterina: Conduta: Medidas gerais iniciais (4) Tratamento farmacológico (4) Técnicas de tamponamento (2) - pode ser usado em associação ao tratamento cirúrgico? Tratamento cirúrgico (3)
Medidas gerais: 1. Acesso venoso calibroso 2. Cateter vesical de demora 3. Reserva de sangue 4. Massagem uterina / Manobra de Hamilton Tratamento farmacológico (uterotônicos): 1. Ocitocina - prevenção com 10U de ocitocina IM para todas - primeira linha terapêutica: EV 2. Metilergonovina - não usar em hipertensas 3. Misoprostol 4. Ácido tranexâmico - se falha ou até em associação - 250-500 mg 8/8 horas por até 72 EV Técnicas de tamponamento: 1. Balão de Bakri - pode ser usado com suturas compressivas em associação? sim 2. Sonda de Foley Tratamento cirúrgico: 1. Sutura de B-Lynch - fio absorvível 2. Ligadura de artéria uterina / hipogástrica - Embolização das artérias uterinas é opção, mas maior risco de isquemia ovariana 3. Histerectomia subtotal
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Laceração de trajeto de parto: Epidemiologia Clínica (2) Causas (4) Conduta (2)
Epidemiologia: segunda maior causa de hemorragia precoce. Clínica: 1. Sangramento persistente 2. Útero contraído Causas: 1. Episiotomia extensa 2. Feto macrossômico 3. Kristeller 4. Parto operatório Conduta: 1. Revisão do canal 2. Sutura de laceração
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Hemorragia puerperal: Restos placentários: Por que ocorre? Quadro clínico (2) Diagnóstico | conduta (2)
Por que ocorre? Restos dificultam a contração miometrial. Algo mais arrastado que as principais causas. Quadro: 1. Útero aumentado 2. Colo uterino aberto dias após o parto Diagnóstico: ultrassonográfico Conduta: 1. Infusão de ocitocina 2. Remoção da placenta
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Infecções puerperais: Definição Causas (4) e Fatores de risco (5) Qual a principal? Qual a sua clinica? (3)
Definição: Febre persistente (> 38°C) (> 48h) nos primeiros 10 dias de puerpério, excluindo as primeiras 24 horas. Causas: 1. Infecção uterina e anexos 2. Infecção de ferida operatória 3. Infecção mamária 4. Infecção em outros sítios (depende da referência) Fatores de risco: 1. CESARIANA: principal 2. Bolsa rota 3. Corioamnionite 4. TP prolongado 5. Retenção placentária Qual a principal? ENDOMETRITE 1. Útero aumentado, doloroso e amolecido (tríade de Bumm) 2. Colo aberto com lóquios purulentos 3. Febre alta
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Endometrite: Tratamento obrigatório (2) e opções adicionais (2) Por quando tempo? Quais as complicações? (5) Qual a conduta inicial se não melhora? E se tromboflebite pélvica séptica? (2)
Antibioticoterapia: 1. Clindamicina 2. Gentamicina +- a. Ampicilina b. Metronidazol 48 horas afebril = alta sem ATB Se não melhora: solicitar exame de imagem para avaliação de ABCESSO Complicações: 1. Parametrrite 2. Salpingite 3. Peritonite 4. Abcesso pélvico 5. Tromboflebite pélvica séptica - ATB + heparina
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Mastite Puerperal: Quando? Fatores de risco (4) Agente principal Diagnóstico e clínica (3) Conduta (3) E se abcesso? (3)
Quando? Geralmente entre 2-5 semanas após o parto. Por que? Ingurgitamento | Fissuras | Primiparidade | Episódio anterior Agente principal: S. aureus Diagnóstico: Clínicp 1. Mastalgia, calor, rubor 2. Febre alta 3. Turgência mamária Conduta: 1. Cefalexina 2. Esvaziamento das mamas - manter a amamentação 3. Analgésicos E se abcesso? 1. Drenagem cirúrgica 2. ATB 3. Manter aleitamento
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Diagnóstico clínico da Gestação: Sinais de: Presunção (7) | Alterações da mama (4)
Parcebido pela mãe | mama | sistêmico - atraso menstrual ou amenorreia - náuseas - polaciúria - mastalgia - tubérculos de Montgomery - rede de Haller: trama venosa mais evidente - Sinal de Hunter: alvo
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Diagnóstico clínico da Gestação: Sinais de: Probabilidade: Útero/colo (4) e Vagina/vulva (2) E o atraso menstrual?
PROBABILIDADE: Útero, Vagina e Vulva - Piskacek (assimetria) - Hegar (istmo amolecido) - Goodel (colo amolecido com consistência labial) - Nobile-Budim (útero mais globoso, sentimos em fundo de saco) >>Kluge = vaina roxa >>Jacquemier = meato e vulva roxos E o atraso menstrual? Considerado pela maioria presunção, mas pode aparecer como probabilidade (principalmente se > 10-14 dias)
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Diagnóstico clínico da Gestação: Sinais de: Certeza (3)
PUZOS: - após 14 semanas - Rechaço fetal Movimentação fetal - após 18-20 semanas - pelo médico / examinador Ausculta: mais precoce - Sonar > 10/12 semanas = passou da sínfise púbica - Pinard > 18/20 semanas = passou da cicatriz umbilical
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Diagnóstico laboratorial/ecográfico da Gestação: HCG - pico / velocidade de aumento / quando confirma? / principal função USG - visualização de CG, VV, Embrião Idade gestacional - CCN e diferença com a DUM
HCG urinário ou sérico (mais específico e quantitativo) - pico entre 8-10 semanas - BetaHCG: > 1000 confirma (95% dos casos) = já é possível ver saco gestacional - dobra a cada 48 horas - positivo antes mesmo do atraso menstrual - principal função: manter corpo lúteo no início da gestação USG Saco gestacional: 4 semanas Vesícula vitelínica: 5 semanas Embrião: 6 semanas - Idade gestacional: 6-12/14 semanas = CCN (mais fiél - erra em no máximo 5 dias) DUM difere em < 5 dias: confio na DUM DUM difere em > 5 dias: confio no USG
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Modificações maternas na gestação: Sistema urinário (6)
1. Aumento da TFG em +- 50% 2. Creatinina <= 0,6 3. Ureia <= 20-25 4. Glicosúria fisiológica 5. Dilatação leve pielocalicial à direita por compressão ureteral 6. Urina pobre em sódio (maior reabsorção)
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Modificações maternas na gestação: Sistema respiratório (4) Qual o distúrbio ácido-básico da gestante?
1. Hiperventilação 2. Aumenta volume corrente 3. Queda do volume residual (aumento do útero) 4. Aumento do tempo expiratório (queda de PaCO2 e evita a acidose) Alcalose respiratória compensada
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Modificações maternas na gestação: Sistema hematológico (5) Por que ocorre anemia? Por que há maior risco de trombose?
1. Aumento da volemia/volume plasmático em 50% 2. Aumento dos eritrócitos em 30% Anemia fisiológica dilucional 3. Leucocitose sem aumento de formas jovens/sem desvio à esquerda 4. Tendência pró-coagulante Tríade de Virchov: hipercoagulabilidade + estase + lesão endotelial Profilaxia universal no puerpério: deambulação precoce 5. Diminuição da imunidade CELULAR - aumento de infeções, como a urinária - melhora de algumas doenças autoimunes
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Modificações maternas na gestação: Metabólicas (3) Como ocorre a passagem de glicose transplacentária?
1. Hipoglicemia no jejum 2. Hiperglicemia pós-prandial - aumento da resistência periférica à insulina (lactogênio placentário) 3. Aumento do colesterol e triglicerídeos Passagem de glicose transplacentária: difusão facilitada
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Modificações maternas na gestação: Cardiovasculares: Sopro | PA, DC e RVP Se não houver … Por que ocorre edema? Podemos ver aumento da área cardíaca?
1. Sopro sistólico fisiológico 2. PA = RVP x DC - queda da RVP - aumento do DC: 2° tri +- 50% - queda da PA Se não houver 2 invasões trofoblásticas adequadas: não há queda da RVP > pré-eclâmpsia Por que ocorre edema? - hiperaldosteronismo secundário: edema Podemos ver aumento da área cardíaca? Sim, pelo deslocamento cardíaco em função da subida do diafragma
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Modificações maternas na gestação: Gastrointestinais (5) Que condições clínicas aumentam? (4) Qual condição clínica diminui? Quando fazer Colecistectomia? Por que ocorrem as náuseas e vômitos? E a fosfatase alcalina?
1. Relaxamento de EEI = refluxo 2. Retardamento de esvaziamento gástrico (cheio) = aumento de broncoaspiração 3. Relaxamento de vesícula biliar = estase = aumenta risco de cálculo - qual o melhor período para colecistectomia? 2° tri 4. Relaxamento do intestino = queda da peristalse e constipação 5. Redução de secreção ácida = redução de úlcera péptica Por que ocorrem as náuseas e vômitos? hCG e estrogênio E a fosfatase alcalina? tende a duplicar
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Pré-natal: Mínimo de consultas pelo MS Suplementação de Ferro - dose e período Suplementação de Ácido fólico - dose baixo e alto risco (2) e período
MS - mínimo de 6 consultas: < 28 semanas: mensal 28-36 semanas: quinzenal > 36 semanas: semanal Suplementação de Ferro: Profilático 40/60 mg de Fe elementar 2° trimestre - término da lactação Ácido fólico: 0,4 mg 4-5 mg se filho anterior acometido ou uso se anticonvulsivante ou diabetes insulinodependente ou obesidade (ref) - começar 1-3 meses antes da gestação - até: 10 semanas: prevenção de defeitos de tubo neural final da gestação: prevenção de anemia megaloblástica
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Pré-natal: Exames básicos da primeira consulta (8) O que vamos repetir? (4) E o GBS? E a eletroforese da hemoglobina? E outras ISTs?
1. Tipo sanguíneo e Rh - Coombs indireto: - 2. Hemograma 3. GJ 4. TR sífilis ou VDRL 5. TR ou anti-HIV 6. TR ou HBsAg 7. EAS e urocultura 8. Toxoplasmose O que vamos repetir? 1. EAS e urocultura 2. Sexuais 3. Hemograma 4. Glicemia - TOTG 24-28 semanas E o GBS? Não é obrigatório, mas sempre fazer se disponível E a eletroforese da hemoglobina? MS 2016 incluiu E outras ISTs? Manual de IST manda rastrear na primeira rotina: HCV, clamídia e gonococo
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Toxoplasmose na gestação: Quais as relações com idade gestacional? Sorologias possíveis e conduta Tratamento materno e investigação fetal (2) Tratamento fetal - como? (3) e quando?
Transimissão: aumenta com IG Gravidade: diminui com IG Suscetível: IgG - e IgM - Imune: IgG + e IgM - Infecção aguda: IgG - e IgM + Iniciar tratamento, mas repetir o IgG em 3 semanas Descartar falso positivo Infecção antiga ou recente: IgG+ e IgM+ > 16 semanas: tratamento <= 16 semanas: teste de avidez e já inicia o tratamento > 60% alta - suspende tratamento < 30% - tratamento Tratamento materno e diminuição da transmissão vertical: Espiramicina INVESTIGAÇÃO FETAL: amniocentese (PCR para toxo) e USG - mensalmente Tratamento fetal: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico - quando? > 16 semanas: trocar Espiramicina por esquema tríplice, independentemente de exames continuar até o parto
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Pré-natal: Em 2023, MS liberou duas novas sugestões … Rastreamento de GBS Quando não rastrear GBS? Quem precisa de profilaxia no intraparto? (3) - fatores de risco (3) Como fazer? Doses Em quem não fazer? (3)
MS em 2023 passou a sugerir: - ecocardiograma fetal no pré-natal - pelo menos 2 exames de USGTV no primeiro quadrimestre Rastreamento de GBS: 35-37 semanas com Swab vaginal e retal OBS: 36-37+6 semanas - ACOG Quando não rastrear? 1. Bacteriúria em gestação atual para GBS 2. Filho anterior que já teve GBS Quem precisa de profilaxia no intraparto? 1. Quem não rastreei 2 Swab + entre 35-37 semanas 3. Sem rastreio com risco: - trabalho de parto < 37 semanas - Tax >= 38°C intraparto - RPMO > 18h Como fazer? Penicilina cristalina 5 milhões de unidades EV + 2,5 milhões de unidades EV 4/4 horas até clampeamento do cordão Em quem não fazer? Cesariana eletiva Swab negativo < 5 semanas Sem rastreio e sem risco
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Pré-natal: Vacinação Quais são? (3) Qual a particularidade da sorologia para HBV?
1. 2 doses de dT e 1 de dTpa > 20 semanas - vacinadas > 5 anos = reforço 2. HBV - se vacinação completa e anti-Hbs | HbSAg negativos: recomenda-se uma dose de reforço da vacina 3. Influenza Não fazer vacinação de microorganismo vivo
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Pré-natal: Aconselhamento genético: Rastreamento: Não invasivo - biofísico (3) e bioquímico (3) NIPT - quando, o que vê e o que não vê?
Exame não invasivo: rastreio oferecido para todas 1. Biofísico (11-14 semanas): - TN >= percentil 95 (geralmente >= 2,5 mm) - Osso nasal ausente - Ducto venoso: onda A negativa 2. Bioquímico: - 11-13 semanas: hCG + P APP-A (teste duplo) - > 15 semanas: hCG + AFP + estriol (teste triplo) - > 15 semanas: hCG + AFP + estriol + inibina (teste quádruplo) NIPT: método não invasivo de RASTREIO > 10 semanas Vê: DNA fetal na circulação materna Não vê: malformação euploide
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Pré-natal: Aconselhamento genético: Diagnóstico: Exames invasivos: Indicações (3) Quais as opções e quando podem ser feitas? (3)
Exame invasivo: diagnóstico se rastreio + ou alto risco - anomalias congênitas em pais ou irmãos - perda de repetição - cosanguinidade Opções: 1. Biópsia de vilo: 10-13 semanas 2. Amniocentese: >14/16 semanas 3. Cordocentese: > 18 semanas
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Regra de Naegele: Como fazer?
Somar sete dias e subtrair 3 meses ao primeiro dia da DUM (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março)
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Ganho de peso na gestação: Qual o esperado para cada IMC: IMC < 18,5 IMC entre 18,5 e 24,5 IMC entre 25 e 29,9 IMC >= 30
IMC < 18,5 = 12,5 à 18 kg IMC entre 18,5 e 24,5 = 11,5 à 16kg IMC entre 25 e 29,9 = 7 à 11,5 kg IMC >= 30 = 5 à 9 kg
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Polidramnia: Definição Diagnóstico Qual a principal causa? E em segundo lugar?
Definição: líquido amniótico > 1500-2000 ml. Diagnóstico: ILA > 25 ou maior bolsão de LA > 8 cm. Qual a principal causa? Idiopática em 50-60%. Segundo lugar: DM2 ou DMG em 20%.
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Índice de Choque em quadros de hemorragia: Como calcular?
FC / PAS
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Parto cesáreo: Incisão de Pfannenstiel (t. suprapúbica) vs. Mediana infraumbilical: Qual a mais utilizada? Risco de sangramento Dor no pós operatório Incidência de seroma Hérnias incisionais a longo prazo Qual o nervo associado à hiperssensibilidade em Pfannestiel?
Qual a mais utilizada? Pfannenstiel = Transversa Suprapúbica Risco de sangramento de vasos epigástricos superficiais: Maior em Pfannenstiel Dor no pós operatório: Maior em Mediana infraumbilical Incidência de seroma: Maior em Pfannenstiel Hérnias incisionais a longo prazo: Maior em Mediana infraumbilical Qual o nervo associado à hiperssensibilidade em Pfannestiel? N. Iliohipogástrico
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https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/451/127/867/q_image_ios.?1693744716
Fórceps de Simpson - mais utilizado, boa para maioria das apresentações - NÃO USAR em apresentação transversa > Kielland
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https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/451/127/900/q_image_ios.?1693744734
Kielland - bom para posições transversas - bom para ROTAÇÃO - bom para assinclitismo
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A mortalidade é maior em feto pélvico? https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/451/127/918/q_image_ios.?1693744748
Piper - parto pélvico A mortalidade é maior em feto pélvico? Sim, tanto em PN, quanto em PC
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Penfigoide gestacional: Definição Fisiopatologia
Erupção vesicobolhosa AUTOIMUNE. Anticorpos anti IgG contra zona da membrana basal da epiderme.
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Tríade de Bumm: Definição
Tríade presente na Endometrite: Útero: 1. Doloroso à mobilização 2. Amolecido 3. Hipoinvoluído
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Contraindicações à realização de Cerclagem (5)
1. Dilatação cervical maior que 4 cm 2. Atividade uterina 3. Malformações fetais 4. Rotura prematura de membranas ovulares 5. Sinais de infecção intramniótica
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Síndrome HELLP: Quais os critérios? Qual no geral é a primeira alteração? Qual a contraindicação à raquianestesia? Qual a via de parto? Qual a conduta sempre que presente? É obrigatório haver HAS? E proteinúria?
Quais os critérios? 1. Hemólise: - LDH > 600 | Esquizócitos | BT >= 1,2 2. Liver: AST >= 70 3. Plaquetopenia: - Plaquetas < 100.000 Qual no geral é a primeira alteração? Plaquetopenia Qual a contraindicação à raquianestesia? Plaquetopenia < 50.000 - risco de hematoma no local de punção Qual a via de parto? PV ou PC - pode até ser indicado indução de parto, principalmente na prematuridade extrema Qual a conduta sempre que presente? Sulfato de Magnésio É obrigatório haver HAS? E proteinúria? Não, 10% dos casos cursa sem HAS e/ou proteinúria
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Definição Indicação Posso associar … Outras manobras que podem ser tentadas após (4) https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/454/245/616/q_image_ios.?1695209216
Manobra de McRoberts: - abdução com hiperflexão das coxas. Primeira manobra na DISTÓCIA DE OMBROS. Posso associar: pressão suprapúbica (Rubin I). Outras manobras que podem ser tentadas após: 1. Rubin II 2. Woods 3. Retirada do ombro posterior 4. Jacquemeier
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Bloqueio de Nervo Pudendo: Objetivo Interno ou externo? Onde fazer?
Objetivo: anestesia de períneo. Interno ou externo? INTERNO. Onde fazer? Nível das espinhas isquiáticas bilateralmente + complementação com infiltração superficial na linha de incisão.
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Mecanismo de Parto: Definição Apresentação cefálica: Insinuação - definição de insinuação - como avaliar? por que há flexão? Descida - como ocorre? Desprendimento Restituição - para que serve? como ocorre?
Definição: movimentos involuntários para passagem do feto pela pelve materna durante o parto. Apresentação cefálica: - Tempos principais / tempos acessórios (caps): 1. Insinuação: insinua FLETINDO - Definição: passagem pelo estreito superior da pelve pelo diâmetro biparietal - Plano 0 de De Lee ao toque - 4° manobra de Leopold - Plano de Hodge (0 De Lee = 3 de Hodge) - Flexão diminui diâmetro de 12 cm para 9,5 cm 2. Descida: desce RODANDO (rotação interna) - em direção ao OP pelo menor caminho possível 3. Desprendimento: desprende DEFLETINDO 4. Restituição: desprendimento dos ombros - ombro de apresenta em sentido AP - permite desprendimento dos ombros - anterior > posterior
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Mecanismo de Parto: Apresentação pélvica: Manobras para liberação dos ombros (5) Manobras da cabeça derradeira (4)
Manobras para liberação dos ombros: - Manobra de Bracht - Desprendimento in situ - Lovset / Rojas: rotação para inversão dos ombros A > P Mais grosseiras em quadros refratários: - Deventer-Muller: movimentos anteriores e posteriores - Manobra de Pajot Manobras da cabeça derradeira: - Manobra de Bracht - Manobra de Liverpool - Fórcipe de Piper - Manobra de Mauriceau https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/454/534/157/a_image_ios.?1695235305
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Cesareana: Definição | Incisão … Indicações mais comuns (4) Quais as indicações ABSOLUTAS? (6) - e a macrossomia? E a cesariana à pedido?
Definição: retirada do feto por laparotomia e histerotomia. Incisão de Pfannenstiel (3 cm acima da sínfise púbica). Indicações mais comuns: 1. Falha de progressão no TP 2. Histerotomia prévia (>= 2 é indicação relativa) 3. Apresentação anômala 4. Sofrimento fetal crônico ou agudo Quais as indicações ABSOLUTAS? 1. Desproporção cefalopélvica 2. Placenta prévia total 3. Herpes genital ativo 4. Condilomatose extensa 5. Prolapso de cordão - se em período expulsivo, há referência que propõem tentar parto vaginal 6. Morte materna com feto vivo - E a macrossomia? Contraindicação relativa. E a cesariana à pedido? Pode ser feita, mas deve ser orientada sobre vantagens do PV e possíveis complicações do PC. Feito se >= 39 semanas.
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Trajeto Duro de Parto: Referências da pelve materna: anterior (2) | posterior (2) Estreito superior - conjugata obstétrica e diagonal Estreito médio: como avaliar? qual a importância? Estreito inferior: como avaliar? Morfologia da pelve: Ginecoide | Androide | Antropoide | Platipeloide
Referências da pelve materna: Ponto anterior: sínfise púbica - eminência ileopectínea Ponto posterior: promontório - articulação sacroilíaca Estreito superior: Sínfise púbica ao promontório 1. Conjugata obstétrica: +- 10,5 cm - diagonalis +- 1,5 cm 2. Conjugata diagonalis: 12 cm - borda inferior da sínfise púbica até o promontório - se promontório não alcançável melhor ainda Estreito médio: Diâmetro biespinha ciática: 10,5 cm - local mais comum de parada da descida por DCP Estreito inferior: Diâmetro anteroposterior: 11 cm - pube ao cóccix Morfologia da pelve: - GINECOIDE: MELHOR prognóstico 1. Estreito superior arredondado 2. Espinhas ciáticas não proeminentes - ANDROIDE: PIOR prognóstico 1. Estreito superior triangular 2. Espinhas ciáticas proeminentes - ANTROPOIDE: aumento de POSTERIOR e DIRETAS 1. Estreito superior elíptico 2. Diâmetro transverso diminuído - PLATIPELOIDE: insinuação em TRANSVERSA 1. Estreito superior ovalado 2. Diâmetro transverso amplo
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Estática Fetal: Definição APRESENTAÇÃO (3) SITUAÇÃO (3) ATITUDE - Na Apresentação Pélvica (2) POSIÇÃO (2)
Definição: relações do feto com a bacia e com o útero. APRESENTAÇÃO: - região fetal que ocupa área do estreito SUPERIOR e nele vai se insinuar - o que se apresenta no toque vaginal 1. Cefálica 2. Pélvica 3. Córmica: indicação absoluta de PC SITUAÇÃO: - relação entre maior eixo fetal com maior eixo materno 1. Longitudinal: maior parte até o final da gestação 2. Transversa 3. Oblíqua ATITUDE: - relação do feto com ele mesmo Na Apresentação Pélvica: 1. Pelvipododálica / Completa: pernas dobradas, também sentidas ao toque - área maior, mas melhor prognóstico 2. Pélvica simples / incompleta: pernas para cima - pior prognóstico POSIÇÃO: - relação do dorso do RN e útero materno 1. Direita 2. Esquerda
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Estática Fetal: ATITUDE - definição: Apresentação cefálica EIXO anteroposterior: - Flexão e Deflexão (Graus 1-3) EIXO laterolateral: - Sinclitismo e Assinclitismo
ATITUDE: - relação do feto com ele mesmo EIXO anteroposterior: 1. Flexão 2. Deflexão - flexão (9,5) - deflexão: 1° grau: bregma (12) - indicação de PC 2° grau: fronte (13,5) - indicação de PC absoluta 3° grau: face (9,5) - indicação de PC - desprendimento difícil ou impossível EIXO laterolateral: 1. Sinclitismo: cabeça reta - sutura sagital aponta para canal de parto 2. Assinclitismo: lateralização da cabeça - NAGELE: Anterior: sutura sagital > sacro - LITZMANN: Posterior: sutura sagital > pube https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/454/849/966/a_image_ios.?1695330233
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Planos de DeLee: Utilizados para definição de … Quando considero feto insinuado? Qual a equivalência com planos de Hodge?
ALTURA: Planos de DeLee: - 0: plano das espinhas isquiáticas - quando cabeça chega alí = insinuação OBS: é equivalente ao plano 3 de Hodge (antigo) https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/454/867/119/a_image_ios.?1695330600
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Estática Fetal: Variedades de Posição: Quais os pontos de referência do feto? Atitude: O que palpamos quando flexão? - qual o diâmetro característico? O que palpamos quando deflexão?
Quais as variedades de posição diretas? OP e OS Quais os pontos de referência do feto? BREGMA: losângulo - anterior LAMBDA: triangular - POSTERIOR Sutura Sagital entre elas Atitude: Flexão = LAMBDA ao toque - linha sagital - diâmetro suboccipitobregmático: 9,5 cm Deflexão de primeiro grau = BREGMA - linha sagito-metópica Deflexão de segundo grau = N (glabela) - linha metópica Deflexão de terceiro grau = M (mento) - linha facial https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/454/868/258/a_image_ios.?1695343283
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Manobras de Leopold: Quais são? (4) O que buscam determinar?
(A) PRIMEIRA: O FUNDO uterino é palpado para determinar que é ocupado pela parte fetal. SITUAÇÃO. (B) SEGUNDA: Cada lado do abdome materno é palpado para determinar que lado corresponde ao DORSO FETAL e quais as extremidades. POSIÇÃO. (C) A área acima da sínfise púbica é palpada. APRESENTAÇÃO. (D) Uma mão aplica pressão sobre o fundo, enquanto o dedo indicador e o polegar da outra mão palpam a parte em apresentação para confirmar a apresentação e o encaixe. INSINUAÇÃO.
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Gestação prolongada: Qual o cuidado que devemos ter?
Qual o cuidado que devemos ter? Há maior risco de sofrimento fetal: - macrossomia - insuficiência placentária relativa - aspiração meconial Indica-se avaliação de vitalidade: Cardiotocografia +- PBF
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Hepatite C na gestação: Tratar? Qual a recomendação? E a via de parto? E o tratamento para Hepatite B?
Tratar? Não, medicações são proscritas na gestação. Qual a recomendação? Tratamento prévio para redução de Carga Viral. Via de parto: Obstétrica E o tratamento para Hepatite B? Indicado quando: 1. HBeAg + 2. TGP >= 2 x LSN 3. Carga viral > 200.000 UI/ml Como? Tenofovir 300mg quando > 28 semanas
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Parto - Motor: Tríplice gradiente descendente Fase de Dilatação vs. Fase de Expulsão: Frequência | Duração | Pressão das contrações
Tríplice gradiente descendente: sentido da propagação, da intensidade e da duração da contração uterina. Fase de Dilatação: 2 a 3 contrações / 10 minutos - 30 a 40 segundos - 30 a 40 mmHg Fase de Expulsão: 5 contrações / 10 minutos - 60 a 80 segundos - 50 a 60 mmHg
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Indução do Parto: Indicações (3) Contraindicações (6) Métodos (4) Quando não usamos Misoprostol? Dose do Misoprostol Quando não usamos Método de Krause?
Indicações: 1. Gestação prolongada - 41 semanas 2. RUPREME em algumas situações 3. Óbito fetal Contraindicações: 1. Gestação múltipla 2. Desproporção cefalopélvica 3. Apresentação fetal anômala 4. Histerotomia corporal prévia 5. Placenta prévia 6. Sofrimento fetal Métodos: 1. Misoprostol (prostaglandinas - Dinoprostone) 2. Ocitocina 3. Descolamento digital das membranas 4. Método de Krause Quando não usamos Misoprostol? Parto Cesáreo prévio. Pode-se usar Ocitocina, mas o melhor KRAUSE. Dose do Misoprostol: 25 mcg a cada 6 horas - doses de 100 mcg: feto morto ou < 28 semanas, mas a termo vivo não fazer por risco de taquissitolia - deve ser mais alta quanto mais precoce a gestação. Quando não usamos Método de Krause? Quando já houve a ruptura da bolsa.
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Indução do Parto: Colo desfavorável / Bishop <= 6 Colo favorável / Bishop >= 9 E se Bishop entre 7-8? Colo desfavorável é CI absoluta à indução com Ocitocina?
Colo desfavorável / Bishop <= 6: a. fechado b. duro / grosso c. posterior d. apresentação alta CONDUTA: Misoprostol - se PC prévia fazer Krause Colo favorável / Bishop >= 9: CONDUTA: Ocitocina E se Bishop entre 7-8? Não existe superioridade comprovada entre Misoprostol e Ocitocina. Existe tendência maior ao uso de OCITOCINA Colo desfavorável é CI absoluta à indução com Ocitocina? Não, mas levaria mais tempo e seria menos efetivo
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Trabalho de parto: Discinesia Quantitativa: Hipoatividade: Hipossistolia | Bradissistolia - tratamento (3) Hiperatividade: Hiperssistolia | Taquissitolia - tratamento (4) Qual a mais associada a sofrimento fetal? Hipertonia uterina: quais as causas? (4) - tratamento (4)
HIPOATIVIDADE - HIPOssistolia: intensidade < 25 mmHg - BRADIssistolia: frequência < 2 contrações em 10 minutos TRATAMENTO: 1. Ocitocina - efeito mais fugaz 2. Prostaglandinas (indução, durante o TP preferir Ocitocina) 3.Descolamento de membranas HIPERATIVIDADE: - HIPERssistolia: intensidade > 50 mmHg - TAQUIssistolia: frequência > 5 contrações em 10 minutos TRATAMENTO: 1. Parar uterotônicos 2. Reanimação: DLE, analgesia 3. Tocolítico 4. Parto se necessário Taquissitolia: gera sofrimento fetal - baixo suprimento de O2 para o feto HIPERTONIA UTERINA: 1. Por taquissitolia 2. Por incoordenação 3. Por sobredistensão (polidramnia e gemelar) 4. AUTÊNTICA = DPP TRATAMENTO: 1. Parar uterotônicos 2. Reanimação: DLE, analgesia 3. Tocolítico 4. Parto se necessário
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Trabalho de parto: Discinesia qualitativa: Inversão do tríplice gradiente Incoordenação uterina de primeiro e segundo grau Tratamento (4)
Discinesia qualitativa: Inversão do tríplice gradiente: - predominância nas partes baixas Incoordenação uterina: 1° grau = ação alternada dos dois marca-passos 2° grau = marca-passos ectópicos (fibrilação) TRATAMENTO: 1. DLE 2. Ocitocina - coordenar contrações e marca-passos 3. Analgesia 4. Amniotomia
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Períodos Clínicos do Parto: Período Premonitório: características e duração Fase de dilatação: - características | como acompanhar? (3) | ausculta O que está contraindicado na fase de dilatação? (4)
0 = Período Premonitório (não faz parte) - contrações irregulares - aumento de secreções cervicais - fase LATENTE - 14h em multíparas e 20h em nulíparas 1 = Fase de DILATAÇÃO: - início do TP até dilatação total - 2-3 CONTRAÇÕES REGULARES / 10 MINUTOS - DILATAÇÃO DE 5 CM (MS EM 2022) - mudança tenta diminuir internações desnecessárias Como acompanhar? 1. Deambulação / posição livre 2. Ingestão de líquidos 3. Presença de acompanhante livre escolha 4. AUSCULTA: - baixo risco: a cada 30 minutos 1 minuto de ausculta - alto risco: a cada 15 minutos 1 minuto de ausculta Contraindicações: 1. Enteróclise 2. Tricotomia 3. Toques vaginais desnecessários - MS: tocar até a cada 4 horas ou SN 4. Amniotomia de rotina
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Períodos Clínicos do Parto: Fase expulsiva do trabalho de parto - características | duração | ausculta intermitente Quais as condutas? (3) - qual a manobra ativa para proteção do períneo?
2 = Fase EXPULSIVA: - início: dilatação total - final: expulsão do feto - contrações: 5/10 minutos de 50-60 segundos Duração (MS-2022): Primíparas: até 3 h ou 4h se analgesia Multíparas: até 2h ou 3h se analgesia Ausculta intermitente: 15 minutos = baixo risco 5 minutos = alto risco ou todos - antes, durante e após a contração - PUCRS: 30 segundos após a contração Quais as condutas? 1. Epsiotomia seletiva - médio-lateral é a mais comum 2. Manobra de Ritgen - proteção ativa do períneo, evitando desprendimento rápido 3. Auxílio no desprendimento dos ombros
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Distócia de ombros: Definição e importância Qual o maior fator de risco? Conduta (2) Se refratários (6)
Emergência obstétrica. Definição: falha na liberação do ombro fetal, após 60 segundos do desprendimento do pólo cefálico. Qual o maior fator de risco? DMG Sempre associado a tamanho aumentado? Não, pelo depósito de gordura nos ombros aumentado. Conduta: Qual a primeira conduta? Chamar ajuda. - episiotomia: se refratário à McRoberts e suprapúbica - não tracionar polo cefálico 1. Manobra de McRoberts - Movimento de hiperflexão e abdução das coxas maternas 2. Pressão suprapúbica (auxiliar) simultânea Se refratários: 1. Rubin II 2. Woods 3. Retirada do ombro posterior 4. Jacquemeier 5. Manobra de Gaskin 6. Zavanelli: empurra de volta e PC
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Paralisia de Erb-Duchenne: Definição Clínica (3)
Definição: paralisia obstétrica de plexo braquial, que compromete as raízes C5-C6. Clínica: 1. Paralisia da abdução 2. Paralisia da rotação externa do braço 3. Ausência de flexão do cotovelo
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Períodos Clínicos do Parto: Fase de Secundamento: - características | duração | conduta (5) Período de GREENBERG: - o que ocorre? | duração | conduta (4)
3 = Fase de SECUNDAMENTO: - descolamento e expulsão da placenta - entre 10-20 minutos após expulsão - prolongados se > 30 minutos Conduta: 1. Ocitocina 10U IM 2. Tração controlada do cordão 3. Massagem uterina 4. Revisão do canal de parto 5. Episiorrafia / sutura de lacerações SN 4 = Período de GREENBERG - final do secundamento até 1 hora - hemostasia do sítio de inserção placentária Conduta: 1. Miotamponagem (ligaduras vivas) 2. Trombotamponagem 3. Indiferença miouterina 4. Contração uterina fixa
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Partograma: Distúrbios na fase de dilatação: - fase ativa prolongada | parada da dilatação secundária Distúrbios na fase de expulsiva: - período pélvico prolongado | parada secundária da descida Por que ocorrem? Qual a conduta? E o Parto Taquitócito / Precipitado?
Na fase de dilatação: FASE ATIVA PROLONGADA (distócia funcional primária) - dilatação < 1 cm por hora - geralmente o problema é MOTOR PARADA DA DILATAÇÃO SECUNDÁRIA - dilatação mantida por 2 horas - principal causa: DCP - geralmente feto está DeLee > +1 Na fase expulsiva: PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO (expulsivo) - em primípara pode ser fisiológico - pode haver problema MOTOR - utilizar ocitocina / fórcipes PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA - pode ser DCP - pode ser distócia de rotação: fórcipes se não houver CI E o Parto Taquitócito / Precipitado? Definição: dilatação + descida + expulsão do feto em até 4 horas Qual a principal complicação? Hemorragia por Atonia Uterina - pode haver sofrimento fetal se taquissitolia
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Parto Prematuro: Definição Qual a causa identificável mais comum? Fatores de risco (4) - qual o principal? Quadro clínico (2) Rastreamento (2) - rastreamento está indicado de rotina? Prevenção: - como fazer? (4) - qual a principal medida - quais as indicações? (2)
Definição: >= 20-22 semanas e < 37 semanas Qual a causa identificável mais comum? RUPREME Fatores de risco: 1. PARTO PREMATURO ANTERIOR 2. Sobredistensão uterina 3. RPMO 4. Infecções Quadro clínico: - contrações uterinas regulares < 37 semanas + - dilatação cervical e/ou apagamento cervical Rastreamento: 1. Ultrassonografia do colo uterino - curto: < 25 mm (< 20 mm) 2. Fibronectina fetal - grande VPN: pode liberar se vier baixa - liberada nas secreções cervicais quando ruptura de interface materno-fetal - Rastreamento está indicado de rotina? Não, apenas para sintomáticas com risco de parto prematuro ou assintomáticas com parto prematuro anterior. PREVENÇÃO: 1. Repouso relativo 2. Tratamento da vaginose bacteriana 3. Circlagem uterina se ICC 4. PROGESTERONA VAGINAL até 37 semanas - história de prematuro anterior OU - colo curto (< 25 mm) Se ambas as indicações: somar a Circlagem (ainda não é consensual)
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Parto Prematuro: TOCÓLISE: Qual o objetivo? Qual a contraindicação ao EF? Quais as drogas disponíveis? (5) Indometacina - desvantagem e contraindicação Nifedipina - desvantagem e contraindicação Atosiban - qual a principal indicação?
Tocólise: - objetivo: atrasar o parto para que haja efeito para corticoterapia - geralmente atrasam o parto em 1 semana Qual a contraindicação ao EF? Dilatação >= 4cm a. Betamiméticos: abandonado - EAS: taquicardia, tremores, náuseas b. INDOMETACINA: boa aceitação, mas risco de fechamento do ducto arterioso - CI se > 32 semanas c. NIFEDIPINA: primeira escolha para vários autores - cuidado: gera hipotensão | CI em cardiopata d. Sulfato de Magnésio: tocolítico fraco e. ATOSIBAN (antagonista de ocitocina): boa aceitação, pouco efeitos colaterais, mas CARO - principal indicação: CI ao uso de Nifedipina (cardiopatia)
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Parto Prematuro: CORTICOTERAPIA Qual o principal objetivo? Qual a posologia? Pode reaplicar? Quais os benefícios? (4)
Corticoterapia - objetivo: acelerar maturação pulmonar fetal entre 24-34 semanas - pode reaplicar apenas um ciclo se > 7 dias entre - não indicar repetição semanal: menor peso fetal e menor PC a. Betametasona b. Dexametasona - 2 doses com intervalo de 24 horas, fazer o parto em 48 horas da primeira dose - parecem ter a mesma eficácia Quais os benefícios? 1. Prevenção de Doença da Membrana Hialina 2. Hemorragia Intraventricular 3. Enterocolite Necrotizante 4. Mortalidade Neonatal
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Parto Prematuro: Devemos recomendar repouso no leito e hidratação? Neuroproteção: como e quando? GBS: - Rastreamento - Quando não rastrear? (2) - Quem precisa de profilaxia no intraparto? (5)
Devemos recomendar repouso no leito e hidratação? Não, pois não foram capazes de reduzir o risco de PP. NEUROPROTEÇÃO: Sulfato de Magnésio: 24-32 semanas Por no máximo 24 horas antes do parto PROFILAXIA PARA GBS: Rastreamento de GBS: 35-37 semanas com Swab vaginal e retal OBS: 36-37+6 semanas - ACOG Quando não rastrear? 1. Bacteriúria em gestação atual para GBS 2. Filho anterior que já teve GBS Quem precisa de profilaxia no intraparto? 1. Quem não rastreei 2. Swab + entre 35-37 semanas 3. Sem rastreio com risco: - trabalho de parto < 37 semanas - Tax >= 38°C intraparto - RPMO > 18h
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RPMO: Definição Qual a principal causa quando patológica? Diagnóstico (7) - USG é um bom método? Qual a alteração esperada na Cardiotocografia?
Definição: rotura espontânea das membranas após 20 semanas. Prematura, pois ocorre antes do TP ativo. Qual a principal causa quando patológica? Infecção intra-amniótica. Diagnóstico: 1. Anamnese + exame físico Se dúvida diagnóstica, métodos auxiliares: 2. pH vaginal > 6-6,5 3. Teste da cristalização 4. Ultrassonografia - baixa sensibilidade / baixa especificidade 5. Teste do fenol (laranja > vermelho) - sensibilidade e especifidades altas (caros): 6. AmniSure (PAMG-1) 7. Actim PROM (IGFBP) Qual a alteração esperada na Cardiotocografia? DIP III - compressão de cordão umbilical
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RPMO: Conduta: Em >= 34 semanas Como induzir o parto em RPMO? Em corioamnionite Em 24-34 semanas (3) - qual o objetivo do ATB? Mas e se entrar em TP? - o que não fazer? | precisa ATB?
Se IG >= 34 semanas: PARTO Se corioamnionite: PARTO (de preferência vaginal) - não está indicada corticoterapia se infecção Como induzir o parto em RPMO? HCPA: Ocitocina, mesmo se colo desfavorável, pois está menos associado à infecção quando comparado ao Misoprostol. (não é consenso na literatura). - Se não houver infecção: 24-34 semanas: - avaliar bem-estar fetal: bom: 1. Corticoterapia 2. Antibioticoterapia - 7 dias: de LATÊNCIA para atrasar parto (Azitromicina + Ampicilina > Amoxicilina) 3. Parto com 34 semanas Mas e se entrar em TP? NÃO FAZER TOCÓLISE EM RUPREME Antibioticoterapia para GBS se swab desconhecido: - > 18 horas de BR | Feto prematuro < 37 semanas | febre
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Corioamnionite: Quais os critérios para diagnóstico? - obrigatório | outros (5) Qual a conduta em RPMO? Gardnerella é fator de risco? Multiparidade é fator de risco? Qual o ATB de escolha? - 2 esquemas
Febre >37,8°C + >= 2: 1. Leucocitose 2. Taquicardia materna (>100 bpm) 3. Taquicardia fetal (> 160 bpm) 4. Sensibilidade uterina 5. Secreção purulenta Qual a conduta em RPMO? Parto Vaginal (de preferência) o mais precoce possível, independentemente de idade gestacional. Gardnerella é fator de risco? Sim, inclusive podendo ser agente causador. Multiparidade é fator de risco? Não, nuliparidade é fator de risco. Qual o ATB de escolha? Empírico e Polimicrobiano: 1. Ampicilina + Gentamicina 2. Clindamicina + Gentamicina
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Índice de Bishop: O que considera? (5)
Apagamento do colo Dilatação do colo Consistência do colo Posição do colo Altura da apresentação fetal
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Tônus uterino: Definição
Pressão mais baixa apresentada pelo útero entre as contrações
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Fase expulsiva prolongada no trabalho de parto: Parada secundária da descida ao partograma: Qual a conduta que NÃO PODE SER TOMADA?
Uso de fórcipes, pois a maior causa é a DCP
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Sinal da tartaruga: Quando ocorre? Qual a conduta inicial?
Quando ocorre? Distócia de ombros. Qual a conduta inicial? McRoberts + Pressão suprapúbica - resolução em 90%
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Contração uterina percebida pelo examinador vs. Dor sentida pela paciente
Contração uterina percebida pelo examinador inicia antes da dor sentida pela paciente.
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Episiotomia: Quais são os dois tipos? Está recomendada antibioticoprofilaxia?
1. Mediana: lesa menos músculo, menor sangramento, menos dor; -maior chance de lesão do reto 2. Médio-lateral: menor chance de lesão do reto; mas mais dor, lesão muscular e sangramento. - DE ESCOLHA NA MAIORIA. Está recomendada antibioticoprofilaxia? Não.
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Bregma vs. Lambda
Bregma: anterior - losângulo Lambda: posterior - triângulo https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/455/290/902/a_image_ios.?1695566210
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Gestação pós-termo: Definição O que se espera da circulação placentária? Quais as principais complicações? (4) Qual a alteração em hemograma que pode ocorrer no feto?
Definição: >= 42 semanas O que se espera da circulação placentária? Insuficiência placentária relativa. Quais as principais complicações? 1. Oligodramnia 2. Macrossomia 3. Perda de peso fetal / CIUR 4. Morte fetal intrauterina Qual a alteração em hemograma que pode ocorrer no feto? Policitemia
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Qual a alteração esperada na Cardiotocografia de paciente com Pielonefrite?
Taquicardia fetal
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Posso utilizar Hidrocortisona para parto prematuro? Em quais idades gestacionais deve ser prescrita?
Não, utilizamos betametasona ou dexametasona - doses com intervalo de 24 horas entre elas Em quais idades gestacionais deve ser prescrita? 24-34 semanas
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Parada cardiorrespiratória em gestante: Quais as indicações de cesareana?
Até 5 minutos de tentativa de reanimação: - SALVAR O FETO > = 5 minutos de tentativa de reanimação: - Melhorar o prognóstico materno, pois provavelmente o feto já não salvamos mais
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Qual a variedade de posição mais comum em que o feto se insinua / encaixa?
OEA
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Anencefalia é fator de risco para Parto Premturo?
Não, é fator de risco para gestação prolongada, apesar da polidramnia
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Colo uterino pós parto vaginal imediato: Qual o aspecto? É possível visualizar como um todo?
Qual o aspecto? Bordas flácidas e irregulares É possível visualizar como um todo? Não, sendo necessário uso de pinças para perfeita visualização
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Vacinação para HPV em gestantes
Não está indicada, apesar de não viva, ainda não há estudos suficientes sobre sua segurança dirante a gestação
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Cardiomiopatia periparto: Definição Diagnóstico
Definição: disfunção ventricular esquerda no final da gestação e que pode estar presente nos primeiros meses após o parto, SEM outra causa evidente. Diagnóstico: de exclusão.
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Qual a complicação mais comum associada ao uso de Misoprostol? Está associado a aumento de infecções?
Taquissistolia Está associado a aumento de infecções? Não, o que se fala é que é preferível induzir bolsa rota com Ocitocina, pois há maior risco de infecção pelos toques sucessivos em caso de Miso
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Gemelaridade imperfeita: Quando ocorre?
Ocorre quando divisão tardia entre 13°-15° dia
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Apendicite aguda na gestação: Qual a importância do diagnóstico precoce?
Perdas fetais são significativamente maiores quanto mais complicado o quadro Tratamento preferencial: apendicectomia videolaparoscópica
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AAS é capaz de diminuir a chance de pré-eclâmpsia? Qual a dose preconizada?
As formas graves < 34 semanas sim Doses preconizadas: 150 mg / dia
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Em quais fases da sífilis há maior risco de transmissão transplacentária?
Primária e secundária por maior parasitemia
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Metotrexato pode ser utilizado na gestante? E o Infliximabe / Adalimumabe?
Metotrexato pode ser utilizado na gestante? Não, tem efeito teratogênico. E o Infliximabe / Adalimumabe? Pode, mas pode haver passagem via transplacentária de anticorpos IgG, inclusive gerando títulos fetais > maternos
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Variabilidade mínima à Cardiotocografia é considerada categoria …
II (categoria III seria ausência de variabilidade)
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Qual a principal causa de hidronefrose fetal à USG?
Transitória e fisiológica
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AMRIGS 2023: Sulfato de Magnésio é coonsiderado um agente tocolítico?
Não
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Incompetência istmo-cervical leva à perdas de …… trimestre
Segundo
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Pré-eclâmpsia: Qual a relação com o tabagismo? E o CIUR?
Qual a relação com o tabagismo? Tabagismo é fator de proteção para pré-eclâmpsia. A ideia é que vasos estão acostumados a viver em um ambiente hostil. E o CIUR? Tabagismo é fator de risco para CIUR.
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Tocólise: Qual a droga de PRIMEIRA ESCOLHA pelo MS?
Nifedipina
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Qual o determinante isolado mais importante para avaliação de saúde materna e condições do RN?
Peso ao nascer, aferido na primeira hora de vida
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Gestação: Estase de via biliar pode aumentar FA e …. Não aumenta …. E ocorre com a albumina?
Estase de via biliar pode aumentar FA e BD (embora menos comum). Não aumenta GGT. E ocorre com a albumina? Queda, pelo aumento de volume plasmático.
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Gestante com asma: Tratamento: Qual a diferença para o da não gestante?
Tratamento é igual ao da não gestante. Mas, mesmo se bem controlada >= 3 meses não devemos alterar o tratamento durante a gestação.
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Placenta prévia + Acretismo placentário: Quando interromper a gestação? Qual a conduta?
Quando interromper a gestação? 34-36 semanas Qual a conduta? Cesareana + Histerectomia em mesmo tempo cirúrgico
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Qual o tipo de CIUR mais associado à pré-eclâmpsia?
Assimétrico precoce (< 32 semanas)
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Risco de ectópica em usuária de DIU quando falha da contracepção é ……………..
Maior, quando comparado a mulheres sem métodos contraceptivos ou com métodos contraceptivos anovulatórios
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Quando iniciamos o ATB para S. agalactiae em mulheres com a indicação?
No início do TP OU na amniorrexe (RUPREME)
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TPP: 31+4 semanas | DU 2/10 | Colo 4 cm Qual a conduta?
Sulfato de Mg para neuroproteção Acompanhamento do trabalho de parto NÃO FAZER TOCÓLISE: 4 cm é CI
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Sequência TRAP do gemelar: Qual a alteração de líquido amniótico que pode ocorrer?
Polidramnia em gêmeo bomba
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Uso de anticonvulsivantes na gestação: Lamotrigina Ácido Valproico Fenitoína Fenobarbital Carbamazepina
Lamotrigina: SIM - Categoria C Ácido Valproico: NÃO - Categoria D Fenitoína: NÃO - Categoria D Fenobarbital: NÃO - Categoria D Carbamazepina: Categoria D
150
Interrupção legal da gestação por ANENCEFALIA: Quais os critérios a serem preenchidos? (2) Está indicada nova USG se paciente apresenta apenas uma?
1. > = 12 semanas de gestação 2. Diagnóstico de malformações congênita por 2 médicos capacitados Está indicada nova USG se paciente apresenta apenas uma? Não, mas no HCPA 2023 caiu para solicitar porque não havia menção aos dois médicos dando o diagnóstico
151
Bacteriúria assintomática por S. agalactiae: Definição Quando e como tratar?
Quando > 100.000 UFC/mL Abaixo disso, mesmo sendo S. agalactiae não tratar Ampicilina VO
152
USGTV de primeiro trimestre: A partir de qual tamanho do saco gestacional esperamos visualizar embrião? A partir de qual CCN esperamos visualizar BCF?
A partir de qual tamanho do saco gestacional esperamos visualizar embrião? > 25 mm Se não: anembrionada A partir de qual CCN esperamos visualizar BCF? > 7 mm Se não: gestação interrompida
153
ISRS e Lítio na gestação
ISRS: seguros, AD de escolha Lítio: pode estar associado a alterações cardíacas fetais - Categoria C
154
Warfarin na gestação: Quais os efeitos sobre o feto? (3)
Contraindicado e teratogênico. 1. Hipoplasia nasal 2. Hemorragia cerebral 3. Alterações de SNC
155
Quais os efeitos de iECA / BRA na gestação? (5)
Principalmente em 2° e 3° trimestres: 1. Oligodramnia 2. Agenesia renal 3. Hipoplasia pulmonar 4. Retardo mental 5. Morte fetal
156
Posso utilizar Aminoglicosídeos na gestação?
Cuidado, nem todos: 1. Estreptomicina: categoria D - perda da audição 2. Gentamicina: categoria C
157
Posso utilizar Penicilinas na gestação?
Sim, seguras
158
Qual a coroniocidade se: Transfusão feto-fetal Sequência TAPS Sequência TRAP
Transfusão feto-fetal: monocoriônica diamniótica Sequência TAPS: Sequência TRAP: monocoriônica monoamniótica (?)
159
CA de colo uterino é CI para indução de parto?
Apenas se macroscópico, por risco importante de sangramento
160
Cesariana é CI para indução do parto?
Cesariana clássica: INCISÃO UTERINA CORPORAL Contraindicação a PV e indução de qualquer forma. Cesariana segmentar anterior: Contraindicação à indução com Misoprostol. Melhor escolha: Krause.
161
Quando indicamos Hemotransfusão para gestante? (3) E se anemia grave (<9), qual costuma ser o tratamento?
1. Perdas agudas graves 2. Anemia grave próxima ao parto - IG avançada 3. ACOG traz Hb < 6 E se anemia grave (<9), qual costuma ser o tratamento? Ferro parenteral
162
Quando fazer cesariana de emergência em PCR?
Após 5 minutos de RCP sem resposta
163
sFlt1-PlGF: Para que serve? Alto VPP Alto VPN E a avaliação de PlGF isolada?
Biomarcadores de pré-eclâmpsia. Relação utilizada para predizer o risco de pré-eclâmpsia. > = 85: alto VPP para interrupção da gestação por PE em 2 semanas pela gravidade < 30: alto valor preditivo negativo PlGF < 100 entre 20-35 semanas: provável interrupção da gestação por PE em 2 semanas pela gravidade
164
Quais são as variedades de posição fetal mais associadas a lesão do esfíncter anal durante o TP?
Posteriores
165
Hematoma subcoriônico aumenta risco de …
Abortamento, morte fetal, DPP e prematuridade
166
Lagos placentários à USGTV estão presentes em …
Adenomiose
167
Mola parcial vs. completa: Níveis de B-hCG
Parcial: no geral, normais Completa: no geral, > 100.000
168
Quando investigamos distúrbios de hemostasia / coagulação em paciente com história de abortamento?
> = 3 abortos CONSECUTIVOS
169
Gastrosquise é contraindicação à realização de tocólise?
Não
170
Para avaliação de líquido amniótico: Prefere-se a avaliação do ILA ou maior bolsão vertical?
Maior bolsão vertical Oligodramnia: < 2 cm Polidramnia: > 8 cm
171
No final da gestação o decúbito materno gera … (repercussões hemodinâmicas)
Bradicardia materna e fetal
172
Se gestante deseja ter acompanhante + doula em trabalho de parto: Qual a recomendação?
Permitir a presença simultânea, pois a doula entra como profissional para auxílio no TP e não como acompanhante.
173
A partir de quando e de que CCN consideramos aborto retido (e não gestação incipiente) na ausência de BCF na USGTV?
> = 8 semanas CCN > 7 mm
174
Pode utilizar em gestante: Sulfassalazina? Azatioprina? Metrotexate? Leflunomida?
Sulfassalazina? Sim, categoria B Azatioprina? Sim, escolha em quadros mais graves de LES Metrotexate? Não Leflunomida? Não
175
Qual a conduta para gestante apresentando anemia leve (Hb 8-11 mg/dL)? (2)
1. Sulfato ferroso 120-240 mg/dia de Ferro Elementar 2. Exame parasitológico de fezes
176
Conjugata vera obstétrica: Definição Qual suas marcas? Como calcular?
Definição: menor diâmetro anteroposterior da pelve materna, no estreito superior. Qual suas marcas? Borda POSTERIOR da sínfise púbica até o promontório. 10-10,5 cm Como calcular? Conjugata diagonalis - 1,5 Borda INFERIOR da sínfise púbica até o promontório.
177
ATB profilaxia para ITU na gestação: Quando é indicada? Quais os esquemas possíveis? Pode haver contraindicação ao uso de Nitrofurantoína?
Quando é indicada? >= 2 bacteriúrias assintomáticas ou cistites >= 1 episódio de Pielonefrite Quais os esquemas possíveis? - até o final da gestação: 1. NITROFURANTOÍNA 100 mg/dia 2. Cefalexina 500 mg/dia Pode haver contraindicação ao uso de Nitrofurantoína? Droga segura e não teratogênica. O que pode haver: hemólise em crianças com deficiência de G6PD, sendo evitada ao final da gestação por alguns autores.
178
Qual o fórcipes que apresenta curvatura pélvica pronunciada?
Simpson
179
Por que fazemos o TOTG entre 24-28 semanas?
Por ser o período de maior resistência insulínica
180
Pré-eclâmpsia em gestação anterior: Manter o mesmo parceiro é …
Fator de risco ainda maior para PE em nova gestação
181
Sulfato de Magnésio: Qual o tempo mínimo antes do parto para: E por quanto tempo devo manter? 1. Neuroproteção fetal 2. Prevenção de Eclâmpsia
1. Neuroproteção fetal: >= 4 horas antes do parto Interrompe no parto, ou no máximo em 12-24 horas 2. Prevenção de Eclâmpsia >= 4 horas Interrompe após 24 horas do parto ou de último episódio de convulsão
182
Paciente Gestante com anti-Ro positivo: Qual a conduta? E se normal? E se alteração? Faz-se marca-passo fetal intraútero? Utilizar HBPM e AAS?
Qual a conduta? Solicitar imediatamente ecocardiograma fetal pelo risco de BAV congênito. E se normal? Referências sugerem ecocardiograma semanal entre 18-26 semanas ou 16-28 semanas (American Heart Association). E se alteração? Dexametasona ou Betametasona para evitar a progressão para BAVT. Faz-se marca-passo fetal intraútero? Não! Caiu em desuso. Utilizar HBPM e AAS? Não, anticorpo positivo não é diagnóstico de SAF.
183
Modificações maternas na gestação: Metabolismo lipídico materno: Anabolismo ou catabolismo?
Anabolismo na primeira metade da gestação: Ação dos hormônios sexuais placentários. Catabolismo na segunda metade da gestação: Ação do lactogênio placentário.
184
Frequência cardíaca da gestante
Aumenta
185
Qual o CCN ideal para realização da medida da transluscência nucal? Por que ocorre aumento da transluscência nucal? (3) Quando considero aumentada?
45-84 mm Por que ocorre aumento da transluscência nucal? 1. Alteração da composição da matriz extracelular 2. Acúmulo de linfa 3. Cardiopatia com aumento de resistência no pescoço Quando considero aumentada? > percentil 95
186
Transluscência nucal aumentada: Qual a hipótese? É patognomônico? - diagnósticos diferenciais (2) Qual a conduta?
Qual a hipótese? Alto risco para aneuploidias, principalmente trissomias. - mesmo que achado isolado. É patognomônico? Não, é um teste de rastreamento. Diagnósticos diferenciais: 1. Hérnia diafragmática 2. Cardiopatias Qual a conduta? Exame invasivo para confirmação: 1. Biópsia de vilo: 10-13 semanas 2. Amniocentese: >14/16 semanas 3. Cordocentese: > 18 semanas
187
Mola invasora: Definição Forma que se apresenta em imagem Tratamento
Definição: Neoplasia Trofoblástica Gestacional Maligna Forma que se apresenta em imagem: Massa em parede miometrial. Limites indefinidos. FLUXO SANGUÍNEO ELEVADO COM BAIXO IR AO DOPPLER. Tratamento: Quimioterapia
188
Apresentação pélvica em prematuro: Qual a conduta?
Preferência pela cesariana, pelo aumento do risco de tocotraumatismo
189
Fórcipes vs. Vácuoextrator: Complicações maternas vs. fetais
Fórcipes: mais associado a complicações MATERNAS Vácuoextrator: mais associado a complicações FETAIS Contraindicação: se < 34 semanas. Maior risco de hemorragia intracraniana.
190
47 XXY em anatomopatológico pós sangramento vaginal de primeiro trimestre: Qual a hipótese?
ABORTAMENTO NÃO MARCAR MOLA PARCIAL que é 69 X_ _
191
Hemorragia puerperal: Histerectomia é por via …
ABDOMINAL
192
Cardiotocografia: Sensibilidade e Especificidade
Sensibilidade: baixa - aumento de taxas de cesariana Especificidade: alta - normal é tranquilizador
193
Sinal de Hastings
Quando a paciente com DPP e Hipertonia uterina estabelece como posição de preferência: Decúbito lateral homônimo
194
Sinal de Laffont
Dor no ombro por irritação diafragmática por hemoperitônio secundária a ROTURA UTERINA. (tipo Sinal de Kehr).
195
Modificações maternas na gestação: Sopro mais encontrado à ausculta
Sopro mesossistólico, mais bem auscultado em borda esternal esquerda baixa
196
Sempre internar a Pré-eclâmpsia?
NÃO PE leve com bem estar fetal podemos acompanhar ambulatorialmente
197
Hipomóclio por deflexão: O que significa?
Apoio na sínfise púbica que a cabeça do feto faz durante o mecanismo de parto para FACILITAR A DEFLEXÃO.
198
Paciente HAS crônica em uso de iECA e HCTZ: Qual a conduta? Se mantém no puerpério?
Qual a conduta? 1. Substituir iECA po Metildopa 2. Manter HCTZ Se mantém no puerpério? Idealmente, não manter HCTZ no puerpério pelo risco de prejuízo à lactação.
199
Manobra de Taxe
Utilizada na inversão uterina e consiste em empurrar o fundo do útero invertido para cima.
200
Manobra de Hamilton
Massagem bimanual uterina utilizada em casos de atonia. 1 mão: compressão de fundo uterino 1 mão: via vaginal, fechada, comprimindo parede anterior https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/462/882/365/a_image_ios.?1698406246
201
Qual o distúrbio da tireoide associado a Mola Hidatiforme?
Hipertireoidismo, pela semelhança entre subunidade alfa do HCG e TSH
202
Qual a dose de Metotrexato para tratamento conservador em Getsção Ectópica?
50 mg/m² Dosagens de b-HCG em 4 e 7 dias, se esperando queda >= 15%
203
Fórcipes de Luikart: Se assemelha à … Qual a diferença?
Se assemelha ao de Simpson. Qual a diferença? Não tem fenestra e distribui melhor a pressão
204
Posso utilizar na gestação molar Misoprostol para preparo do colo antes da vácuo aspiração?
Não, pois há maior risco de embolização e hemorragia
205
Quando posso dar um diagnóstico de hiperêmese gravídica? (4)
Quando: 1. Perda > 5% do peso corporal 2. Desidratação 3. Distúrbio hidroeletrolítico 4. Cetose / cetonúria
206
Suspeita de trombose de veias ilíacas em gestantes: Qual a prevalência? Qual a conduta para confirmação?
Qual a prevalência? 40% dos casos (população geral: 10%) Qual a conduta para confirmação? AngioRNM, nem sendo necessário Doppler antes
207
Gestante com histórico de TVP associada ao uso de ACO: Qual a conduta?
Heparina profilática, pois são duas situações associadas a um aumento de estrogênio
208
Paciente com herpes genital: Profilaxia anteparto: Como? A partir de quando?
Como? Aciclovir 400mg 3 vezes ao dia A partir de quando? >= 36 semanas
209
Elevação de colesterol e triglicerídeos durante a gestação. Qual a magnitude?
Elevada
210
Gestação: Por que ocorre o aumento dos níveis de TBG?
Pelo aumento do ESTROGÊNIO
211
Gestação: O que ocorre com a circunferência da caixa torácica?
Aumento
212
Quais são os efeitos colaterais da OCITOCINA? (3)
1. Taquissitolia 2. Retenção hídrica = HIPONATREMIA 3. Hipotensão arterial
213
Indução de parto: Qual a medicação associada a possível HIPERTERMIA?
Misoprostol
214
Por que é necessária reposição de ferro para gestantes?
Pelo aumento da demanda, pelo aumento da massa eritrocitária
215
Por que ocorre hiperpigmentação da pele na gestação?
Níveis elevados de progesterona parecem elevar a produção e a secreção de hormônio melanotrófico da hipófise
216
Hiperplasia trofoblástica difusa: Ocorre na mola do tipo …
Completa (parcial = proliferação trofoblástica focal)
217
Quando está indicado uso de anti-hipertensivo em paciente com HAS crônica durante a gestação? E quando CIUR há indicação?
1. Níveis pressóricos >= 160 e/ou >= 110 mmHg 2. Lesão de órgão-alvo 3. Comorbidades associadas E quando CIUR há indicação? Por si só não.
218
Celostone
Betametasona
219
Quais os esquemas de corticoterapia em < 34 semanas?
Betametasona 12mg 24/24 horas 2 doses Dexametasona 6mg 12/12 horas 4 doses
220
Crescimento uterino durante a gestação é assimétrico, sendo mais pronunciado em região …
Fúndica
221
Contraindicações à realização de atividade física na gestação
https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/464/370/886/a_image_ios.?1699042046

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