Obstruktive lungesykdommer Flashcards
Astma ligger også under pediatri (27 cards)
Spirometri
Hva ser man på først?
Hva er grensen for obstruktiv?
Se først på ratioen av FEV1/FVC:
< 0,70 (<70%) = OBSTRUKTIV
Er den ikke obstruktiv, altså at den er:
≥0,70 (>70%) –> SÅ ser du på FVC
FVC > 80% = NORMAL
FVC < 80% = RESTRIKTIV
FVC = vitalkapasiteten vi måler når vi starter med fulle lunger og blåser ut så fort og hardt vi kan til lungene er “tomme”
FEV1: Det volumet vi blåser ut det aller første sekundet ved en FVC
FEV1/FVC Ratio: Hvor stor andel av luften kommer ut det første sekunder av en FVC
Pas. beste FEV1 og beste FVC
På en spirometrikurve, hvis man har en spiss topp nærme y-aksen hva tyder det på?
Tegn på at de har blåst bra
Bør være hengekøyepreg på kurven over x-aksen - ekspirasjon
Kurven under x-aksen er inspirasjon
FVC = arealet under x-aksen
De første tallene er prediktiv verdi, så hva pasienten har blåst og så prosent av prediktiv verdi. For å finne ratio (FEV1/FVC) så tar man FEV1 og deler på FVC (i kolonnen hvor pasienten har blåst). Man kan også lese det ut i fra den som står i kolonnen FEV1%M eller FEV1 % FVC på kolonnen for hva pasienten har blåst
KOLS er en samlebetegnelse for to tilstander, kronisk bronkitt og emfysem.
Hva er mulige symptomer ved KOLS?
Ikke-reversibel obstruktiv
Dyspné (snikende, først i aktivitet)
Hoste
Slimete oppspytt
Ødemer
(Morgenhodepine)
Anstrengelsesdyspné
Hvilke funn ved klinisk undersøkelse?
Kan ha forlenget ekspiriet og pipelyder
Respirasjonslyder og hjertetoner kan bli svekket etterhver pga. emfysem
Langtkomment kan man puste ut med sammenpressede lepper og ha cyanose
Ankelødem pga. høyresidig hjertesvikt
Kan høre grove knatrelyder ved forverring eller ved alvorlig kols
Diagnostikk ved KOLS-mistanke?
Spirometri (FEV1/FVC ratio < 0,70) (evt.reversibilitetstest)
Blodprøver
EKG
SpO2 måling
Rtg.thorax
(Hb, leukocytter m/diff, HbA1c, NT-proBNP v/mistanke om hjertesvikt, CRP (mange KOLS pas. har økt CRP så viktig å ha en basis til senere), alfa-1-antitrypsin)
Rtg.thorax - tas som ledd i utredning og for å vurdere differensialdiagnoser som svulster, hjertesvikt, pneumoni og tuberkulose
Alfa-1-antitrypsinmangel bør testes for hos de som får debut av kols før 40 års alder eller hvis andre i nær familie får kols med debut før 40 års alder. Evt. også hos ikke-røykere som får kols. Pasienter med levercirrhose uten kjent etiologi (kan også disponere for leversykdom)
Ved en reversibilitetstest hva tyder det på hvis ratio (FEV1/FVC) normaliserer seg?
Astma (KOLS kan ikke reverseres)
- Start med 3 rep. av vanlig spirometri
- Gi SABA (ventolin = salbutamol) 4 doser (400mcg) og vent 15min.
- Ny spirometri 3 rep.
Hensikt: SE OM VI KAN REVERSERE EN OBSTRUKTIV PAS.
Hva er typisk KOLS-forandring på rtg?
Bildene er normale hos 50% av de med moderat sykdom
Typiske kols-forandringer vil være:
* hyperinflaterte lunger med avflating av diafragma-kuplene
* økt anteroposterior diameter av thorax
* mindre synlige perifere lungekar
Flate diafragmakupler tyder på emfysem
At lungene virker hyperinflaterte, vil si at de inneholder mer luft enn normalt - altså vil de være mørkere?
Diafragmakuplene vil stå lavt
(tønneformet thorax - altså vil lungene gå helt ut til kantene)
Hvordan klassifiseres KOLS ut ifra GOLD-kriteriene?
GOLD 1: Mild luftveisobstruksjon
FEV1 ≥ 80 % av forventet
Pasienten er i dette stadiet ofte ikke klar over at lungefunksjonen er redusert
GOLD 2: Moderat luftveisobstruksjon
FEV1 50 - 79 % av forventet
Økende luftstrømsobstruksjon
GOLD 3: Alvorlig luftveisobstruksjon
FEV1 30 - 49 % av forventet
Akutte forverringer som fører til sykehusinnleggelse, ses oftest hos pasienter med FEV1 < 50 % av forventet
GOLD 4: Svært alvorlig luftveisobstruksjon
FEV1 < 30 % av forventet
Lungesvikt eller kliniske tegn til høyresidig hjertesvikt defineres som Stadium IV selv om FEV1 > 30%
Ved svært alvorlig kols er livskvaliteten betydelig redusert og kan være livstruende
Hvordan behandles kols?
Alle pasienter bør ha SABA tilgjengelig til bruk under forverringer
Ved symptomer av og til: SAMA eller SABA ved behov
Ved daglige symptomer og/eller hyppige forverringer (to eller flere moderate forverringer eller én til flere sykehusinnleggelser i året): LAMA eller LABA fast
Ved utilstrekkelig effekt av LAMA eller LABA: kombinasjonsbehandling med LAMA og LABA fast
Ved utilstrekkelig effekt av kombinasjonsbehandling kan det legges til ICS (egne kriterier for det)
SABA - korttidsvirkende ß2-agonist (salbutamol = ventoline, terbutalin)
LABA - langtidsvirkende ß2-agonist (salmeterol, formoterol)
SAMA - korttidsvirkende antikolinergikum (muskarinantagonist) (ipratropiumbromid = atrovent)
LAMA - langtidsvirkende antikolinergikum (Tiotropium, Glykopyrronium-, umeklidinium-, aklidiniumbromid)
ICS - inhalasjons-kortikosteroid (flutikason, budesonid, beklometason, flutiasonfuroat, mometason) kombinasjonspreparat med LABA eller LABA+LAMA
PDE-4 hemmer - fosfodiesterasehemmer (roflumilast - Daxas)
Når er langtids oksygenbehandling (LTOT) indisert?
- pO2 < 7,3 kPa (< 8 kPa ved polycytemi, perifere ødemer eller pulmonal hypertensjon)
(Kravet til å starte LTOT er knyttet til okygentrykket i arterielt blod målt ved blodgass på romluft med pasienten i stabil fase.)
OG - Røykfrihet siste 3 måneder. (LTOT skal ikke gis til pasienter som røyker på grunn av brannfare)
Økt PaO2 i hvile til minimum 8,0 kPa (60 mm Hg) og/eller SpO2 til minimum 88% - dvs. nivåer som sikrer adekvat oksygenering av vitale organer
Svært alvorlig kols FEV1 < 30 % forv.) og
PaO2 ≤ 7,3 kPa (55 mm Hg) -eller- SpO2 ≤ 88%, med eller uten hyperkapni - bekreftet 2 ganger i løpet av 3 uker -eller-
PaO2 mellom 7,3 kPa (55 mm Hg) og 8,0 kPa (60 mm Hg), eller SpO2 på 88%, dersom det samtidig er tegn til pulmonal hypertensjon, perifere ødemer pga. høyresidig hjertesvikt eller polycytemi (hematokritt > 55%)
Hvordan behandles en kols-forverring?
Trigges oftest av luftveisinfeksjoner (infeksiøs forverring) eller dårlig luftkvalitet (ikke-infeksiøs forverring)
- Bronkodilaterende medikasjon:
Korttidsvirkende ß2-agonist førstevalg (SABA = ventoline (salbutamol)), ev. kombinert med korttidsvirkende antikolinergikum (SAMA = atrovent (ipratropiumbromid)) - Kortikosteroider:
Systemisk behandling med prednisolon tbl.: 30 mg x 1 i 5 dager
Peroral terapi med kortikosteroid er like effektiv som intravenøs administrering - Ev. antibiotikum
- Oksygen (Ved innleggelse er oksygenbehandling aktuelt under transport
Titrert oksygenbehandling til SpO2 88 - 92 % er optimalt (ca. 1-2 l/min)
NIV er indisert ved: (pH < 7,35, pCO2 > 6 kPa, hypoksemi, utmattet pasient)
BiPAP er den ideelle NIV ved KOLS-eksaserbasjon, da dette bidrar til å lufte ut CO2.
Antibiotika gis til pasienter med alvorlig kols og ved forverringer med purulens og/eller CRP-stigning (> 40 mg/L), for å hindre progresjon av inflammasjonen og progresjon til pneumoni
Ved forverring hos pasienter med moderat til alvorlig kols er det indikasjon for antibiotikabehandling hvis det er nedsatt allmenntilstand, økende hoste og purulent sputum
Amoksicillin utenfor sykehus
NIV: Hypoksimi kan si( pO2 < 7.0 uten O2 tilskudd, RF >25 eller forverring av dyspné)
Ved KOLS-eksaserbasjon kan NIV være indisert.
Hvilke kriterier?
NIV er indisert ved:
(pH < 7,35, pCO2 > 6 kPa, hypoksemi, utmattet pasient)
BiPAP er den ideelle NIV ved KOLS-eksaserbasjon, da dette bidrar til å lufte ut CO2.
NIV: Hypoksimi kan si( pO2 < 7.0 uten O2 tilskudd, RF >25 eller forverring av dyspné)
Kontraindikajson NIV:
- Skal være våken og kunne samarbeide om behandling (GCS 9)
- Skal være sirkulatorisk stabil (BT og ingen betydende arytmi)
- Skal ikke ha store sekretmengder eller oppkast (aspirasjon)
- Kan ikke ha ubehandlet pneumothorax (rtg.thorax først)
(Kirurgi i øvre luftveier, ansiktsskade/sår, nylig gjennomgått kirurgi i øvre GI)
Hva er astma?
Hva er triggere for astmasymptomer?
Kronisk inflammatorisk tilstand i luftveiene
Trigges av:
fysisk aktivitet, kulde/tåke, allergener, infeksjoner, røyk, lukt, stress
Obstruksjonen er per definisjon reversibel, enten spontant eller med behandling.
Symptomer astma?
Når er symptomene verst?
- Hvesing/pipelyder/wheezing
- hoste
- anstrengt respirasjon (dyspné)
- klemmende følelse i brystet
Symptomene er ofte verst om natten og morgenen eller under fysisk aktivitet
Hvordan diagnostisere astma/kriterier?
- Repeterende episoder/perioder med typiske symptomer som hoste, pipelyder, tungpust/trangt bryst
- Symptomene er verst på natten/tidlig morgen, med gjenkjennbare triggere
- Symptomene er reversible spontant eller ved medisinering (B2-agonist)
- Andre diagnoser er mindre sannsynlig
Spirometri (obstruktiv = under 0,70) med reversibilitetstest hvor FEV1/FVC blir bedre
Ved normal spirometri kan astma bekreftes ved påvisning av økt PEF-variabilitet i løpet av døgnet eller ved eksponering for mistenkt trigger (f.eks. anstrengelse)
Tre målinger morgen og kveld i to uker, gjennomsnitt av daglig variasjon beregnes
Økt døgnvariabilitet defineres som > 10% hos voksne og > 13% hos barn
Hvilke funn kan man gjøre ved astma? (2stk)
Ekspiratoriske pipelyder
Forlenget ekspirium
Hva er vanligste behandling for astma?
For barn over 12 år og voksne
Trinn 1:
Kombinasjon av ICS + formoterol (LABA)
Ved sjeldne astmasymptomer; dvs. < 2 ganger pr. måned så gir man lavdose ICS-formoterol ved behov og evt. før trening (man kan velge SABA + ICS, men ofte blir bare SABA brukt da og det er ikke bra.)
Trinn 2:
Lavdose ICS-formoterol ved behov
eller
Daglig lavdose ICS + SABA ved behov
Ved symptomer eller bruk av symptomdempende behandling ≥ 2 ganger per måned
Trinn 3:
Ved symptomer daglig, ukentlig oppvåkning eller ved økt risiko for forverrelser:
Kombinasjon lavdose ICS-formoterol fast og ved behov
Trinn 4:
Ved ukontrollert astma; dvs. fortsatt symptomer daglig, ukentlig oppvåkning eller ved økt risiko for forverrelser:
Kombinasjon mediumdose ICS-formoterol fast og ved behov
Trinn 5:
Ved alvorlig astma; dvs. daglige symptomer, nattlige oppvåkninger, begrensninger i aktivitet og gjentatte forverrelser til tross for behandling iht. trinn 4
Foretrukket vedlikeholdsbehandling:
Som trinn 4, og henvise lunge- eller barnelege for vurdering og tilleggsbehandling
Tilleggsbehandling med tiotropium gir moderat tilleggseffekt (LAMA)
Pasientene bør bruke ICS på alle nivå av sykdommen.
Det enkleste vil da være å bruke kombinasjonsbehandling med inhalasjonssteroid (ICS) og den langtidsvirkende, og hurtigvirkende, beta2-agonisten formoterol (LABA) på alle trinn, dvs. selv ved behov hos de som har sjeldne symptomer. Ved økende symptomer økes ICS-formoterol til fast daglig dosering i tillegg til ved behov
For barn under 12 år:
Brukes ofte SABA som behovsbehandlong
Pragmatisk løsning pga en inhalator er ICS-formoterol ved behov på trinn 1-2 og regelmessig + ved behov for trinn 3
Hva er:
SABA
LABA
SAMA
LAMA
ICS
SABA - korttidsvirkende ß2-agonist (salbutamol = ventoline, terbutalin)
LABA - langtidsvirkende ß2-agonist (salmeterol, formoterol)
SAMA - korttidsvirkende antikolinergikum (muskarinantagonist) (ipratropiumbromid = atrovent)
LAMA - langtidsvirkende antikolinergikum (Tiotropium, Glykopyrronium-, umeklidinium-, aklidiniumbromid)
ICS - inhalasjons-kortikosteroid (flutikason, budesonid, beklometason, flutiasonfuroat, mometason) kombinasjonspreparat med LABA eller LABA+LAMA
Eks. ICS-formoterol er en inhalator med både ICS og LABA
Hvilke symptomer kan man se ved et akutt alvorlig astmaanfall?
Akutt astma: astma-anfall med umiddelbart behov for behandling. Forskjellige grader av alvorlighet
Astma-forverring/eksaserbasjon: episode preget av økende astmasymptomer som medfører progredierende forverring av lungefunksjon og behov for endret behandling
Symptomer:
* Dyspné ved lett anstrengelse eller forflytning
* Taledyspné
* Respirasjonsfrekvens > 25 per minutt
* Puls > 110 per minutt
* Tilstanden er livstruende ved kraftløs respirasjon, cyanose, bradykardi, utmattelse, somnolens eller bevisstløshet
Bruk av aksessoriske respirasjonsmuskler
Ofte uttalte ekspiratoriske pipelyder over lungene
Ev. paradoksale thorax-abdominal-bevegelser, bradykardi, hypotensjon
Hvilke klinikk kan man se ved mild-moderat, alvorlig og livstruende astma-eksaserbasjon?
Mest for å lese på
Mild-moderat
Snakker med fraser/uttrykk, foretrekker å sitte over å ligge, ikke agitert, økt respirasjons-frekvens, bruker ikke hjelpemuskler
- Puls 100-120, RF 21-30, SpO2 90-95%
Alvorlig
Snakker med enkelt-ord, agitert, sitter fremoverbøyd, bruker hjelpemuskler
- Puls > 120, RF > 30, SpO2 < 90%
Livstruende
Nedsatt bevissthet, forvirret, ev. stille lunger (svake eller ingen respirasjonslyder)
Hvilke supplerende us bør du ta ved et akutt astmaanfall?
- Blodgass (PaO2 < 60 mmHg (8 kPa) og normal eller økt PaCO2 (særlig > 45 mmHg, 6 kPa) indikerer respirasjonssvikt - Konf. anestesilege mtp. behov for akutt luftveisintervensjon og respiratorbehandling)
- Blodprøver: Hb (hvis anemimistanke), CRP og hvite (hvis infeksjonsmistanke), D-dimer (hvis mistanke om LE og kriteriene tilsier det)
- Rtg thorax kan vurderes hvis alternative kardiopulmonale årsaker mistenkes (eks. akutt hjertesvikt, lungebetennelse, pneumothorax, fremmedlegeme)
- Oksymetri (SpO2)
- PEF
Diff.diagnoser:
Akutt hjertesvikt/kardial astma
Lungeemboli
Lungebetennelse
Kols
Kikhoste
Spontan pneumothorax
Fremmedlegeme i luftveiene
Sepsis
Epiglottit
Hyperventilasjon
Hva er behandlingen ved akutte astmaanfall?
Behandlingen består hovedsakelig av:
Gjentatt administrering av korttidsvirkende β2-agonist
- Inhalasjonsaerosol, inhalasjonspulver-inhalator, forstøver apparat (salbutamol = ventoline)
Kontrollert oksygentilførsel
- Oppstart dersom SpO2 < 93%. (Behandlingsmål SpO2 93-95% = 3-5 l/min)
Tidlig oppstart av systemiske glukokortikoider
- Standard kur med OCS
Dosering prednisolon 8, én gang daglig
Voksne: 30 mg/d i 5-7 dager
Barn: 1-2 mg/kg/d, maks. 30 mg/d, i 3-5 dager
Ved moderate anfall kan man evt. gi ipratropium (atrovent) på legevakt/akuttmottak enten ihalasjonsaerosol eller forstøver
Ved moderate anfall og god effekt kan man i mange tilfeller unngå sykehusinnleggelse
Eks. forstøver SABA: salbutamol 5 mg eller terbutalin 10 mg. Blandes med natriumklorid 9 mg/ml) til et totalvolum på 5 ml, eller bruk tilsv. endosebeholder
Ipratropium inhalasjonsvæske på forstøver, 0,25–0,5 mg x 3–5 pr. døgn (intervaller minst 2 timer, maks. 2 mg/døgn). Kan gis samtidig og i samme kammer som β2-agonist
Hvis det er et alvorlig-livstruende astmaanfall, hva slags tiltak og behandling gjør du da?
- Ø-hjelp innleggelse på akuttmottaket
-
Gi oksygen, SpO2-mål 93-95%
(3-5 l/min)
Under transport/mens venting: - Gi β2-agonist på forstøverapparat
- Ipratropium 0,5 mg på forstøverapparat. Kan gjentas hvert 20. minutt i en time (= 3x hver time). Kan gis samtidig og i samme kammer som β2-agonist. Deretter inntil en gang ekstra ved behov.
-
Gi systemisk glukokortikoid
Hydrokortison (eks. Solu-Cortef®), 250 mg intravenøst over minst 30 sekunder. Dosen kan gjentas etter 1, 3 og 6 time
Vær forberedt på å starte hjerte-lunge-redning
Ved mistanke om anafylaksi ifm. alvorlig astmaanfall: gi adrenalin i.m. (dosering 0,01 mg/kg)
β2-agonist på forstøverapparat
Dosering: salbutamol 5 mg eller terbutalin 10 mg
Blandes med natriumklorid 9 mg/ml) til et totalvolum på 5 ml, eller bruk tilsv. endosebeholder
Salbutamol = ventoline. Ipratropium/ipratroipiumbromid = atrovent.
Pas som ikke svarer på vanlig akuttbehandling kan gis MgSO4 2g i.v.
Mann, 33 år, aldri røkt. Klinikk og spirometri verdier forenelig med astma. De siste ukene har han brukt kortidsvirkende beta-2-agonist daglig. Hvordan skal langtidsvirkende beta-2-agonister (LABA) brukes hos denne pasienten?
A Som medisin ved behov
B I kombinasjon med inhalasjonssteroid
C I kombinasjon med langtidsvirkende muskarinreseptorantagonist (LAMA)
D Som monoterapi
A Som medisin ved behov
Det er ikke anbefalt å bruke LABA ved behov som monoterapi, fare for toleranseutvikling og
forverring av astmaen.
B X I kombinasjon med inhalasjonssteroid
Brukt sammen med ICS gir LABA bedre symptomkontroll og redusert steroidbelastning.
C I kombinasjon med langtidsvirkende muskarinreseptorantagonist (LAMA)
Denne kombinasjonen er ikke vanlig å bruke ved astma, men brukes gjerne ved kols.
D Som monoterapi
LABA skal aldri gis som monoterapi hos astmatikere, fare for toleranseutvikling og forverring av astmaen.
