(OK) Item 226 & 330 - Embolie pulmonaire, TVP & Antithrombotiques Flashcards
(28 cards)
2 manifestations cliniques de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV)
- thrombose veineuse profonde (TVP)
- embolie pulmonaire (EP)
Thrombose veineuse profonde proximale : localisation
thrombose poplitée ou plus proximale
Thrombose veineuse profonde distale : localisation
thrombose sous-poplitée
Incidence de la maladie thrombo-embolique veineuse
fréquente
1/1000
âge ++
2/3 TVP et 1/3 EP
Facteurs de risque majeurs transitoires de MTEV
- chirurgie sous AG > 30 min
- fracture d’un membre inf
- immobilisation > 3j pour motif médical aigu
- contraception oestroprogestative, grossesse, postpartum, tt hormonal de la ménopause
dans les 3 mois
Facteurs de risques majeurs persistants de MTEV
- cancer actif
- thrombophilie majeure (déficit en antithrombine, SAPL)
Facteurs de risque mineurs transitoires de MTEV
- traumatisme membre inf à mobilité réduite > 3j
- immobilisation < 3j pour motif médical aigu
dans les 2 mois - voyage > 6h
Facteurs de risque mineurs persistants de MTEV
- maladie inflammatoire chronique intestinale ou articulaire
- thrombophilie non majeure (déficit protéine C, S, mutation V Leiden, prothrombine)
3 complications possible de la MTEV
- décès (EP)
- récidive
- séquelles : syndrome post-thrombotique (TVP), hypertension pulmonaire thrombo-embolique chronique (HTP-TEC)
4 critères d’évaluation pronostique de l’EP
- PAS (< 90 ou chute de 40 = choc)
- score sEPSI
- dysfonction du VD
- dosage troponine, BNP/NTproBNP
Score sPESI
\+1 point par critère : âge > 80 ans SpO2 < 90% PAS < 100 FC > 110 cancer insuffisance cardique/respi chronique
4 stades de sévérité :
sPESI = 0 - risque faible (mortalité 1%)
sPESI > 0 +/- dysfonction VD, biomarqueurs - risque intermédiaire faible
sPESI > 0 + dysfonction VD + biomarqueurs - risque intermédiaire élevé
Choc hémodynamique - risque élevé (mortalité > 25%), EP grave
Facteurs de risques associés à un risque élevé de récidive
- facteurs majeurs persistants
- aucun facteur majeur = MTEV non provoquée
3 grandes étapes du diagnostic de l’EP
- Suspicion d’EP
- Probabilité clinique
- Examens paracliniques
- Suspicion de l’EP
SIGNES CLINIQUES peut être normal - douleur thoracique - dyspnée isolée - état de choc - tachypnée, tachycardie, TVP, IC droite aiguë (TJ, RHJ)
FACTEURS DE RISQUE
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES de 1ère intention
- radio thorax
- ECG
+/- gaz du sang
- Probabilité clinique de l’EP : score implicite
+1 point par critère :
- signes cliniques évocateurs
- facteurs de risque de MTEV
- pas de diagnostic alternatif
1 = proba fabile (<10%) 2 = proba intermédiaire (30-40%) 3 = proba forte (>70%)
- Probabilité clinique de l’EP : score explicite
Score de WELLS - atcd perso d'EP/TVP - immobilisation, chirurgie < 4 semaines - cancer actif - hémoptysie - FC > 100 - signes de TVP - diagnostics alternatifs moins probables que EP = proba forte à partir de 7
Score de GENÈVE same que Wells + : - > 65 ans - douleur spontanée mollet - FC 75-94 = proba forte à partir de 5
- Examens paracliniques
Si proba clinique non forte (faible/inter) = dosage D-dimères
Si proba clinique forte = angioscanner thoracique (ou échodoppler veineux des membres inf, ou scinti de ventilation perfusion)
Dosage des D-dimères
Négatif = élimine l’EP si proba non forte (faible/inter)
- si < 500 ug/l à < 50 ans
- si < 10xâge ug/l à 50 ans et plus
Si positif = va à l’angioscanner
Angioscanner spiralé thoracique multibarettes
si positif = confirme le diagnostif d’EP
si négatif =
- PC non forte = élimine l’EP
- PC forte = va à l’échodoppler et/ou scinti ventilation perfusion
Scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion planaire
classification PIOPED
si normale = élimine l’EP
si PIOPED haute (au moins 2 défects de perf sans défect de ventil) + proba clinique forte = confirme l’EP
sinon = non conclusif
Échodoppler veineux des membres inférieurs
Si TVP proximale + suspicion d’EP = confirme l’EP
Sinon, non suffisant.
IMPOSSIBLE d’éliminer une EP sur l’échodoppler.
Échocardiographie transthoracique (ETT)
- > si suspi EP à haut risque de décès (choc hémodynamique)
- confirme l’EP si : thrombus visible, dilatation du VD, septum paradoxal (septum bombe vers le VD en systole, rebond vers le VG en début de diastole), élévation des PAPs
Score de probabilité clinique de thrombose veineuse profonde
Proba forte à partir de 2 -> échodoppler veineux
Proba faible 0-1 -> D-dimères
+1 point pour ces critères :
- cancer actif
- immobilisation d’un membre inf
- alitement > 3j / chirurgie majeure < 1 mois
- douleur trajet veineux
- oedème membre inf
- circonférence mollet atteint > 3 cm que l’autre mollet
- oedème prenant le godet côté atteint
- CVC superficielle
- 2 points pour ce critère :
- diagnostic alternatif au moins aussi probable
Principe du traitement de l’EP et de la TVP proximale
Anticoagulation à dose efficace !
Urgence thérapeutique !
2 options :
- AOD d’emblée
- HBPM relayée par AVK ou AOD
