Onco - TGI superior Flashcards
1
Q
Paciente feminina de 45 anos com disfagia, história de cansaço e emagrecimento com o seguinte achado ao exame físico {{0 0 0.png}} 1) Qual a doença do paciente? 2) Qual o carcinoma esofágico relacionado?
A
1) Plummer-Vinson 2) Carcinoma Epidermoide de Esôfago Plummer-Vinson: - mais comum em mulheres de meia-idade - tríade –> disfagia / anemia ferropriva / glossite e/ou queilite - ca escomoso de esôfago em 10% dos pacientes
2
Q
Paciente com história de disfagia, anemia ferropriva e glossite atrófica que apresenta provável lesão de carcinoma de esôfago na porção pós-cricoide apresenta provavelmente uma doença chamada ……
A
Plummer-Vinson Tríade: - Disfagia - Anemia ferropriva - Glossite atrófica ou queilite Ca de esôfago –> epidermoide –> porção superior (10% dos pacientes)
3
Q
Qual o achado abaixo que aumenta o risco de carcinoma de células escamosas? {{2 1 0.png}}
A
Tilose plantar (Hiperceratose)
4
Q
Associe o fator de risco com o tipo histológico de carcinoma esofágico: 1. Escamoso 2. Adenocarcinoma ( ) Porção média e superior do esôfago ( ) DRGE ( ) Obesidade ( ) Síndrome de Plummer-Vinson
A
1 / 2 / 2 / 1 Escamoso: - Afro-descendente / Tabagista / Etilista - Hiperceratose hereditária (tilose palmar e plantar) - Plumer-Vinson Adenocarcinoma: - Obesidade / DRGE / Esôfago de Barret Tanto nos escamoso como no adenocarcinoma: <span>- Tabagismo *</span> <span>- Etilismo*</span> <span>- Acalásia*</span> <span> </span> <span>*Ambos, porém, são mais comuns do epidermoide</span>
5
Q
Fatores de risco tanto para carcinoma epidermoide como para adenocarcinoma de esôfago
A
- Tabagismo - Etilismo - Acalásia Entretanto, todos os acima aumentam mais o risco de carcinoma epidermoide
6
Q
Clínica do paciente com carcinoma esofágico
A
Disfagia progressiva + emagrecimento
7
Q
Por que o carcinoma esofágico costuma ser mais agressivo em comparação a outros cânceres?
A
Ausência de serosa
8
Q
O carcinoma epidermoide é, no mundo, o carcinoma esofágico mais prevalente. Isso é V ou F?
A
Verdadeiro O adenocarcinoma é o mais comum nos países desenvolvidos. Perfil do adeno –> homem, branco, obeso, com história de DRGE Homem: Mulher –> 15:1, no adenocarcinoma / 3:1, no epidermoide
9
Q
Quais os tumores mais comuns de estômago?
A
- Adenocarcinoma (90%) - Linfoma (células B e MALT)
10
Q
Qual a classificação que divide o adenocarcinoma gástrico em intestinal e difuso?
A
Lauren Intestinal tem melhor prognóstico e sua disseminação é hematogênica
11
Q
Como você classifica o adenocarcinoma gástrico do paciente abaixo? {{10 0 0.png}}
A
Borrmann 1 {{10 1 0.png}}
12
Q
Como você classifica o adenocarcinoma gástrico do paciente abaixo? {{11 0 0.png}}
A
Borrmann 2 {{11 1 0.png}}
13
Q
Como você classifica o adenocarcinoma gástrico do paciente abaixo? {{12 1 0.png}}
A
Borrmann 3 {{12 0 0.png}}
14
Q
O adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal é: 1. Mais comum em homens com >50 anos ou mulheres jovens? 2. Um tumor de melhor ou pior prognóstico? 3. Um tumor associado ao tipo sanguíneo A? 4. Um tumor de disseminação linfática e contiguidade?
A
- Homens com >50 anos 2. Melhor prognóstico 3. Não! Essa associação ocorre no tipo difuso 4. Não! Essa disseminação ocorre no tipo difuso {{13 0 0.png}} Intestinal: - Gastrite atrófica crônica - Anemia perniciosa Difuso: - Familiar - Tipo sanguínea A Obs: células em anel de sinete e diminuição de E-caderina? CÂNCER GÁSTRICO DIFUSO lesão classificada como Borrmann 3 ou 4? CÂNCER GÁSTRICO DIFUSO
15
Q
Sobre um adenocarcinoma gástrico com lesão de Borrmann 3, com células em anel de sinete e diminuição de E-caderina, considere V ou F: ( ) Bom prognóstico e mais comum na faixa etária idosa ( ) Comumente encontrado em pacientes com tipo sanguíneo A ( ) Câncer com disseminação hematogênica
A
F / V / F Intestinal: - Gastrite atrófica crônica - Anemia perniciosa Difuso: - Familiar - Tipo sanguínea A Obs: células em anel de sinete e diminuição de E-caderina? CÂNCER GÁSTRICO DIFUSO lesão classificada como Borrmann 3 ou 4? CÂNCER GÁSTRICO DIFUSO {{14 0 0.png}}
16
Q
O adenocarcinoma gástrico do tipo difuso é: 1. Mais comum em homens com >50 anos ou mulheres jovens? 2. Um tumor de melhor ou pior prognóstico? 3. Um tumor associado ao tipo sanguíneo A? 4. Um tumor de disseminação linfática e contiguidade?
A
- Mulheres jovens 2. Pior prognóstico 3. Sim 4. Sim {{15 1 0.png}} Intestinal: - Gastrite atrófica crônica - Anemia perniciosa Difuso: - Familiar - Tipo sanguínea A Obs: células em anel de sinete e diminuição de E-caderina? CÂNCER GÁSTRICO DIFUSO lesão classificada como Borrmann 3 ou 4? CÂNCER GÁSTRICO DIFUSO
17
Q
1) Síndromes hereditárias relacionadas com o adenocarcinoma gástrico 2) Qual é a mais relacionada com o subtipo difuso?
A
1) Mutação do gene E-caderina / síndrome de Lynch / síndrome de Peutz-Jeghers 2) Mutação do gene E-caderina
18
Q
Qual o melhor tratamento para o linfoma de MALT?
A
Tratamento para H.Pylori Regride em mais de 70% TTO –> Antibiótico
19
Q
A erradicação do H.Pylori contribui para reduzir a incidência de adenocarcinoma gástrico. Isso é V ou F?
A
Falso! O H.Pylori está relacionado com o linfoma gástrico (MALT) e, embora existam controvérsias, também ao adenocarcinoma. <span>Apenas uma pequena parcela da população que é infectada pelo H.Pylori desenvolverá câncer de estômago. Estima-se que 40% da população apresente essa infecção.</span> Isso decorre de água e alimentos contaminados. A ERRADICAÇÃO INDISCRIMINADA DE H,.PYLORI PODE AUMENTAR O RISCO DE DRGE A ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO SEGUNDO ALGUNS ESPECIALISTAS {{18 1 0.png}}
20
Q
A associação H.Pylori e …… constitui um efeito protetor para adenocarcinoma gástrico
A
Úlcera duodenal {{19 1 0.png}} A presença de H.Pylori e úlcera duodenal sugere que há uma predominância antral e alta produção ácida
21
Q
Considere V ou F: ( ) A infecção por H. Pylori é fator de risco isolado para câncer gástrico ( ) A infecção por H.Pylori associada à úlcera duodenal é fator de risco para câncer gástrico ( ) A infecção por H.Pylori associada à úlcera gástrica aumenta significativamente mais o risco de câncer gástrico ( ) A erradicação do H.Pylori contribui para reduzir a incidência de adenocarcinoma gástrico.
A
V / F / V / F O H.Pylori está relacionado com o linfoma gástrico (MALT) e, embora existam controvérsias, também ao adenocarcinoma. Apenas uma pequena parcela da população que é infectada pelo H.Pylori desenvolverá câncer de estômago. Estima-se que 40% da população apresente essa infecção. Isso decorre de água e alimentos contaminados. Obs: A infecção por H.Pylori aumenta o risco de adenocarcinoma gástrico principalmente na parte INFERIOR do estômago H.Pylori + Úlcera Duodenal –> fator protetor* *Predominância é mais antral / alta produção ácida Não se faz tratamento indiscriminado da H.Pylori!! Isso não reduz a incidência de adenocarcinoma gástrico. {{20 0 0.png}}
22
Q
Quais dos items abaixo representam fatores de risco para câncer gástrico? 1. Padrão de pangastrite associada à redução de secreção ácida 2. Metaplasia intestinal com predominância antral 3. Gastrite erosiva e uso frequente de inibidores da bomba de prótons
A
Apenas 1 2 –> Úlcera Duodenal 3 –> Gastrite erosiva e inibidores da bomba de prótons NÃO são fatores causais
23
Q
O que seria o sinal de Sister Mary Joseph no paciente com adenocarcinoma gástrico?
A
Nódulo umbilical Indica carcinomatose peritoneal. Logo, é um adenocarcinoma gástrico avançado, com metástase! {{22 1 0.png}}
24
Q
A classificação de ….. leva em consideração o aspecto da lesão à macroscopia
A
Borrmann
25
A depender da dieta, existe fator de risco para adenocarcinoma gástrico. Nesses casos, considere V ou F: ( ) Alto índice de gordura e proteína ( ) Pobre em vitamina A e C ( ) Alto índice de carboidratos e nitratos
F / V / V
26
Qual o melhor exame para estadiamento do T e do N no câncer de esôfago e no câncer de estômago?
EDA (US endoscópica) Obs: é importante também que se realize uma TC de tórax
27
Sobre o tratamento do câncer de esôfago e de esômago, considere V ou F: ( ) Mucosectomia endoscópica é realizada quando o tumor atinge até a submucosa ( ) No câncer gástrico difuso e com acometimento de dois linfonodos regionais acometidos, a mucosectomia endoscópica pode ser alternativa terapêutica se o tumor for precoce, atingindo apenas a mucosa ( ) Um câncer gástrico é precoce quando atinge somente até a mucosa, independentemente do linfonodo acometido
F / F / F Mucosectomia endoscópica, também chamada de conduta precoce, é realizada quando o tumor atinge até a mucosa. Entretanto, quando o tumor atinge até a submucosa, ele é chamado de precoce. Obs: não confundir conduta precoce (só a mucosa) com tumor precoce (até a submucosa) CONDUTA PRECOCE: - Só a mucosa / Sem linfonodos!! - No Ca gástrico, a lesão tem que ser do tipo intestinal e <2cm TUMOR PRECOCE: - Atinge até a submucosa, independemente de linfonodo acometido
28
1) Esse achado patológico abaixo se refere a ...... {{27 1 0.png}} 2) Ele é encontrado principamente em: a) homens idosos com dieta rica em gordura e carboidratos b) mulheres jovens e fatores hereditários c) adenocarcinoma de tipo intestinal d) adenocarcinoma de tipo difuso
- células em anel de sinete - B e D {{27 0 0.png}}
29
Qual o tratamento para o câncer esofágico que invade a camada submucosa, acomete um linfonodo regional e apresenta duas pequenas lesões carinais em TC de tórax? a) QT neoadjuvante seguida de mucosectomia endoscópica b) Esofagectomia associada à linfadenectomia regional e QT adjuvante c) QT e RT neoadjuvante seguida de esofagectomia associada à linfadenectomia regional d) QT e RT paliativa e terapia endoscópica com stent
D Tratamento para câncer esofágico: 1) Tis e T1a (até a mucosa) --> mucosectomia* 2) >T1a (atinge a submucosa) e/ou N+ --> QT e RT neoadjuvante seguida de esofagectomia associada à linfadenectomia regional 3) T4b (invasão de estruturas adjacentes) ou M1 --> QT e RT paliativa e terapia endoscópica com stent para alívio sintomático (ex: disfagia) *E o T1a e N+? --> opção 2, uma vez que tem linfonodos positivos
30
Qual o tratamento para o câncer esofágico que invade a camada adventícia e acomete três linfonodos regionais, sem metástases à distância após exames de TC de tórax e adbome? a) QT neoadjuvante seguida de mucosectomia endoscópica b) Esofagectomia associada à linfadenectomia regional e QT adjuvante c) QT e RT neoadjuvante seguida de esofagectomia associada à linfadenectomia regional d) QT e RT paliativa e terapia endoscópica com stent
C Tratamento para câncer esofágico: 1) Tis e T1a (até a mucosa) --> mucosectomia* 2) >T1a (atinge a submucosa) e/ou N+ --> QT e RT neoadjuvante seguida de esofagectomia associada à linfadenectomia regional** 3) T4b (invasão de estruturas adjacentes) ou M1 --> QT e RT paliativa e terapia endoscópica com stent para alívio sintomático (ex: disfagia) *E o T1a e N+? --> opção 2, uma vez que tem linfonodos positivos **os tumores localmente avançados vêm recebendo terapia trimodal (QT + RT + esofagectomia)
31
Qual o tratamento para o câncer esofágico que invade somente a camada mucosa e acomete um linfonodo regional, sem metástases à distância após exames de TC de tórax e adbome? a) QT neoadjuvante seguida de mucosectomia endoscópica b) Esofagectomia associada à linfadenectomia regional e QT adjuvante c) QT e RT neoadjuvante seguida de esofagectomia associada à linfadenectomia regional d) QT e RT paliativa e terapia endoscópica com stent
C Tratamento para câncer esofágico: 1) Tis e T1a (até a mucosa) --> mucosectomia* 2) >T1a (atinge a submucosa) e/ou N+ --> QT e RT neoadjuvante seguida de esofagectomia associada à linfadenectomia regional** 3) T4b (invasão de estruturas adjacentes) ou M1 --> QT e RT paliativa e terapia endoscópica com stent para alívio sintomático (ex: disfagia) *E o T1a e N+? --> opção 2, uma vez que tem linfonodos positivos **os tumores localmente avançados vêm recebendo terapia trimodal (QT + RT + esofagectomia)
32
Qual o tratamento para o câncer de corpo gástrico, ulcerado, de 1cm, dois linfonodos regionais comprometidos e sem metástases à distância após TC de tórax e abdôme? a) Mucosectomia endoscópica seguida de QT adjuvante b) QT neoadjuvante seguida de gastrectomia subtotal à Billroth II com padrão de linfadenectomia D2 e QT adjuvante c) QT e RT neoadjuvante seguida de gastrectomia subtotal à Billroth I com padrão de linfadenectomia D2 d) QT neoadjuvante seguida de gastrectomia total à Y de Roux com padrão de linfadenectomia D2 e QT adjuvante e) QT paliativa
D Tratamento para câncer gástrico: 1) Tis e T1a (até a mucosa) E NÃO-ULCERADO + INTESTINAL + <2cm --> mucosectomia 2) >T1a (atinge a submucosa) --> QT neoadjuvante seguida de gastrectomia associada à linfadenectomia regional e QT adjuvante Distal / Antro-piloro --> Gastrectomia subtotal + B2 Proximal / Corpo-fundo --> Gastrectomia total + Y de Roux 3) T4b (invasão de estruturas adjacentes) ou M1 --> QT paliativa E o T1a e N+? --> opção 2, uma vez que tem linfonodos positivos Obs: RT no câncer gástrico? Normalmente, não A alternativa C está errada por dois motivos: - Normalmente, não se faz RT no câncer gástrico - Não se faz gastrectomia à Billroth I
33
Qual o tratamento para o câncer gástrico de antro, ulcerado, de 2,5cm, sem linfonodos regionais comprometidos e sem metástases à distância após TC de tórax e abdôme? a) Mucosectomia endoscópica seguida de QT adjuvante b) QT neoadjuvante seguida de gastrectomia subtotal à Billroth II com padrão de linfadenectomia D2 e QT adjuvante c) QT e RT neoadjuvante seguida de gastrectomia subtotal à Billroth I com padrão de linfadenectomia D2 d) QT neoadjuvante seguida de gastrectomia total à Y de Roux com padrão de linfadenectomia D2 e QT adjuvante e) QT paliativa
B Tratamento para câncer gástrico: 1) Tis e T1a (até a mucosa) E NÃO-ULCERADO + INTESTINAL + <2cm --> mucosectomia 2) >T1a (atinge a submucosa) --> QT neoadjuvante seguida de gastrectomia associada à linfadenectomia regional e QT adjuvante Distal / Antro-piloro --> Gastrectomia subtotal + B2 Proximal / Corpo-fundo --> Gastrectomia total + Y de Roux 3) T4b (invasão de estruturas adjacentes) ou M1 --> QT paliativa E o T1a e N+? --> opção 2, uma vez que tem linfonodos positivos Obs: RT no câncer gástrico? Normalmente, não A alternativa C está errada por dois motivos: - Normalmente, não se faz RT no câncer gástrico - Não se faz gastrectomia à Billroth I
34
No tratamento do câncer gástrico proximal, a cirurgia adotada é a: a) Gastrectomia total à Y de Roux com linfadenectomia D2 b) Gastrectomia subtotal à Billroth I com linfadenectomia D2 c) Gastrectomia subtotal à Billroth II com linfadenectomia D2 d) Nenhuma das anteriores
B Tratamento para câncer gástrico: 1) Tis e T1a (até a mucosa) E NÃO-ULCERADO + INTESTINAL + <2cm --> mucosectomia 2) >T1a (atinge a submucosa) --> QT neoadjuvante seguida de gastrectomia associada à linfadenectomia regional e QT adjuvante Distal / Antro-piloro --> Gastrectomia subtotal + B2 Proximal / Corpo-fundo --> Gastrectomia total + Y de Roux 3) T4b (invasão de estruturas adjacentes) ou M1 --> QT paliativa E o T1a e N+? --> opção 2, uma vez que tem linfonodos positivos Obs: RT no câncer gástrico? Normalmente, não
35
No tratamento do câncer gástrico distal, a cirurgia adotada é a: a) Gastrectomia total à Y de Roux com linfadenectomia D2 b) Gastrectomia subtotal à Billroth I com linfadenectomia D2 c) Gastrectomia subtotal à Billroth II com linfadenectomia D2 d) Nenhuma das anteriores
A Tratamento para câncer gástrico: 1) Tis e T1a (até a mucosa) E NÃO-ULCERADO + INTESTINAL + <2cm --> mucosectomia 2) >T1a (atinge a submucosa) --> QT neoadjuvante seguida de gastrectomia associada à linfadenectomia regional e QT adjuvante Distal / Antro-piloro --> Gastrectomia subtotal + B2 Proximal / Corpo-fundo --> Gastrectomia total + Y de Roux 3) T4b (invasão de estruturas adjacentes) ou M1 --> QT paliativa E o T1a e N+? --> opção 2, uma vez que tem linfonodos positivos Obs: RT no câncer gástrico? Normalmente, não
36
Entre a esofagectomia por via trans-hiatal e a esofagectomia por via trans-torácica, qual a mais mórbida?
Trans-torácica Porém, na trans-hiatal há mais recidiva
37
Paciente masculino, afrodescendente, de 62 anos, ex-tabagista 20 maços-ano, com história de úlcera péptica e tratamento para H.Pylori no passado, apresenta perda ponderal significativa nos últimos 3 meses e um pouco de ascite ao exame físico. Qual a conduta? a) US endoscópica b) TC de abdome c) Broncoscopia d) Videloaparoscopia e) Laparotomia
Videolaparoscopia Na ascite, o estadiamento é por videolaparoscopia para melhor detalhamento da cavidade peritoneal. Ela permite o lavado peritoneal e a obtenção de material para análise citológica Se houver implante peritoneal, nem adianta fazer gastrectomia + linfadenectomia! O tratamento é com QT paliativa Indicações de videolaparoscopia: - Ascite a esclarecer - Hepatopatias (cirrose, Budd-Chiari, tumores hepáticos...) - Câncer gástrico --> carcinomatose peritoneal - Linfomas e outros
38
Sobre o GIST, considere V ou F: ( ) Tumor neuroendócrino que apresenta H.Pylori como principal fator de risco ( ) Tumor mesenquimal mais comum do aparelho digestivo ( ) É mais comum no estômago, em cerca de 60% dos casos, seguido depois do intestino delgado, em que o prognóstico é melhor ( ) Tamanho não prediz pior prognóstico, mas sim o número de mitoses
F / V / F / F - Tumor neuroendócrino que decorre de uma mutação no oncogene c-KIT. É o tumor mesenquimal mais comum - O prognóstico do GIST de localização gástrica é melhor quando comparado com o GIST de localização em intestino delgado - Tanto o tamanho como o número de mitoses predizem sim o prognóstico do tumor!* *Tamanho > 5cm e Mitoses em >5/campo
39
Qual o sintoma mais comum do tumor GIST?
Obstrutivos! - Vômitos e dor abdominal Obs: hemorragia é raro
40
Qual o tratamento do tumor GIST?
Ressecção Sem linfadenectomia!! QT adjuvante -->IMATINIBE: - >10mitoses/50 campos e/ou >10cm
41
Os dois principais facilitadores de úlcera péptica são ...... e ......
AINEs e H.Pylori
42
Por que os AINEs causam úlcera péptica?
Inibição da COX impede a síntese de prostaglandinas gástricas, que servem como citoprotetores da mucosa gástrica
43
Ao prescrever AINE para um paciente, quais considerações devem ser realizadas para avaliação de risco gastrointestinal?
- Idade (especialmente em idosos) - Comorbidades graves - Uso concomitante com AAS e outros anticoagulantes - Uso concomitante com corticoide - Uso concomitante com antidepressivos --> em especial, os inibidores seletivos de recaptação da serotonina - Infecção por H.Pylori - História prévia de úlcera péptica
44
Para confirmar dispepsia funcional, o paciente deve apresentar sintomas nos últimos 3 meses e deve realizar endoscopia digestiva alta para confirmar a ausência de lesão. Isso é V ou F?
Verdadeiro! Faz parte dos critérios de Roma IV
45
Quais os critérios utilizados para confirmar dispepsia funcional?
Critérios de Roma IV - Sintomas de dispepsia não complicada - epigastralgia, plenitude e saciedade precoce - Sintomas por 3 meses, iniciados há 6 meses - Ausência de lesão na endoscopia digestiva alta
46
Sobre as causas de úlcera péptica, considere V ou F: ( ) As úlceras ocasionadas por H.Pylori são mais comuns no duodeno, enquanto as úlceras ocasionados uso crônico e abusivo de AINEs ocorrem mais no estômago ( ) A gastrite crônica ativa é mais frequentemente ocasionada por infecção de H.Pylori ( ) Quando o uso de AINEs é suspenso, as úlceras geralmente recidivam, sendo necessário uma abordagem inicial mais ampla com uso de inibidores da bomba de prótons e testes invasivos, como endoscopia digestiva alta com biópsia
V / V / F Quando o uso de AINEs é suspenso, as úlceras geralmente não recidivam. Entretanto, o paciente fazer sim o tratamento com inibidor da bomba de prótons por algumas semanas (4-8 semanas) e se submeter a uma reavaliação, se estiver clinicamente estável. Conforme a evolução clínica e fatores de risco associados, como a idade do paciente (>45-55 anos), o paciente poderá ou não se submeter a uma endoscopia digestiva alta, que inclui a pesquisa de H.Pylori Indicação de EDA: 1) Uso prolongado de AINEs e um dos critérios abaixo; 2) Idade >45a; 3) Sinais de alarme --> emagrecimento, vômitos persistentes, hematêmese, disfagia, anemia ferropriva e história familiar de câncer do TGI.
47
Paciente com epigastralgia e distensão pós-prandial crônica, com pouca melhora após uso de domperidona e bromoprida. Em que situações seria considerável a realização de endoscopia digestiva alta com pesquisa de H.Pylori para esse paciente?
Na dispepsia associada à(ao): 1) Uso prolongado de AINEs e um dos critérios abaixo; 2) Idade >45a; 3) Sinais de alarme --> emagrecimento, vômitos persistentes, hematêmese, disfagia, anemia ferropriva e história familiar de câncer do TGI.
48
A principal causa de úlcera duodenal é ..... por mecanismo de: a) diminuição de gastrina b) diminuição de somatostatina c) aumento de somatostatina d) aumento de gastrina
- Infecção por H.Pylori - B e D H.Pylori --> diminui somatostatina --> aumenta gastrina --> aumenta HCl, levando a uma maior sobrecarga ácido no duodeno, induzindo a formação de metaplasia gástrica na região Observação: É raro que uma úlcera duodenal com H.Pylori aumente o risco de câncer gástrico, uma vez que a HIPERCLORIDREMIA (logo, maior acidez por HCl) ocorre na região antro-pilórica, levando a uma metaplasia gástrica. Isso não é o mesmo que um padrão de pan-gastrite por inflamação crônica, atrofia e metaplasia intestinal. {{47 1 0.png}}
49
Paciente masculino, de 42 anos, com história de úlcera duodenal sangrante tratada previamente por endoscopia, deve realizar: 1. Tratamento ambulatorial com inibidor da bomba de prótons 2. Pesquisa de H.Pylori antes de se iniciar tratamento específico com antibióticos 3. Angiografia seletiva para embolização 4. Cirurgia definitiva devido ao alto risco de recidiva
Apenas 1 e 2 Todo paciente com úlcera péptica confirmada, seja duodenal seja gástrica, deve se submeter a um teste com pesquisa por H.Pylori. Obs1: 90% dos pacientes com úlcera duodenal são portadores de H.Pylori e 75% dos portadores de úlcera gástrica são portadores de H.Pylori. Logo, a infecção por H.Pylori ocorre com mais frequência na úlcera duodenal Obs2: Úlcera gástrica associada com H.Pylori aumenta muito mais o risco de câncer gástrico!
50
Úlcera gástrica isolada é fator de risco para câncer gástrico?
Não! Quando há infecção por H.Pylori (em 75% dos casos), o risco aumenta significativamente.
51
O tabagismo e o uso de AINEs apresentam efeitos sinérgicos na infecção por H.Pylori, no risco de úlcera gastroduodenal. Isso é V ou F?
Verdadeiro
52
Sobre o tratamento da dispepsia, quais das terapêuticas abaixo não é recomendada? a) Omeprazol b) Bromoprida c) Domperidona d) Amitriptilina
Todas podem ser recomendadas!! Inibidor da bomba de prótons --> tratamento padrão Bromoprida e Domperidona --> procinéticos que melhoram o desconforto gástrico gerado por alterações de motilidade e distensão abdominal Pacientes depressivose com dispepsia refratária: - psicoterapia (conscientizar que é uma doença benigna) + antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina...) podem se beneficiar
53
Sobre a úlcera gástrica, considere V ou F: ( ) Hipercloridia ocorre nas úlceras gástricas de pequena curvatura ( ) Hipercloridria ocorre nas úlceras gástricas de reigião antro-pilórica ( ) Hipercloridria ocorre nas úlceras duodenais
F / F / V Hipocloridria --> tipos I e IV --> pequena curvatura Hipercloridria --> especialmente em pré-piloro e duodenal {{52 0 0.png}}
54
1) Qual a úlcera gástrica mais comum? 2) Onde ela se localiza? 3) Sua causa tem relação direta com hiper ou hipocloridria?
1) Tipo 1 (>50% dos casos) 2) Pequena curvatura (incisura angularis) 3) Hipocloridria Tipos Ie IV --> Hipocloridria {{53 0 0.png}}
55
Úlcera duodenal tem relação mais direta com hiper ou hipocloridria?
Hipercloridria! H.Pylori (presente em 90% dos casos) --> Diminui a somatostatina e aumenta, consequentemente, a gastrina --> aumenta HCl --> metaplasia gástrica na região duodenal
56
Todo o portador de úlcera tem infecção por H.Pylori?
Não, mas a maioria tem! Portadores de úlcera duodenal --> 90% tem H.Pylori
57
H.Pylori está implicado na hiperssecreção ácida pelo mecanismo de ....
Inibição da somatostatina pelas células D Inibição da somatostatina --> aumenta gastrina --> aumenta HCl
58
O uso de corticoide associado ao uso crônico de AINEs aumenta o risco de úlcera péptica?
Sim
59
Considerando a população geral, qual o risco de um paciente desenvolver úlcera por AINEs após 14 dias de uso contínuo? a) 1% b) 5% c) 15% d) 25%
B 5% em 14 dias / 10% em 28 dias Considerar que, na associalção de AINE: - H.Pylori AUMENTA o risco - Idade avançada AUMENTA o risco - Uso de corticoide AUMENTA o risco - Etilismo AUMENTA o risco
60
Na suspeita clínica de úlcera, um paciente que relata piora dos sintomas de epigastralgia pela madrugada, ou durante jejum, nos leva a pensar em qual etiologia? ...... (gástrica/duodenal)
DUODENAL
61
A doença ulcerosa péptica causada pelo AINEs pode frequentemente não cursar com dispepsia. Entretanto, pode se manifestar diretamente com uma complicação, como hemorragia digestiva. Isso é V ou F?
Verdadeiro
62
Em caso de úlcera péptica, quais os 3 pilares do tratamento?
- Suspender medicações associadas (AINEs) - Supressão ácida com inibidor da bomba de prótons, preferencialmente - Erradicar H.Pylori (test and treat)
63
No controle de cura dos pacientes que realizaram tratamento para H.Pylori, existem condições necessárias para realizar o exame com a finalidade de não haver prejuízo na acurácia. Esse controle deve ser realizado após pelo menos ...... do fim da terapia da erradicação e manutenção dos IBPs deve ser suspensa idealmente por ...... antes do exame
- Após pelo menos 4 semanas do fim da terapia de erradicação (clarito +amoxi + IBP) - Por 14 dias
64
Sobre a úlcera péptica, considere V ou F: ( ) Toda úlcera gástrica confirmada pela endoscopia deve ser biopsiada ( ) Toda úlcera duodenal confirmada pela endoscopia deve ser biopsiada ( ) Todo paciente com dispepsia e úlcera gastroduodenal confirmada deve ser rastreado para infecção por H.Pylori
V / F / V O risco de neoplasia por úlcera duodenal é muito baixo. Em contrapartida, até 8% das úlceras de aspecto benigno são, na verdade, adenocarcinomas ulcerados
65
Em que cenário solicitamos sorologia para H.Pylori?
Fins epidemiológicos Não serve para controla de cura! Motivo: pode ficar positivo por anos mesmo após a erradicação
66
A prevalência de úlcera péptica é de .....% em pacientes com dispepsia, sendo ....... as causas mais comum de doença ulcerosa nesse contexto.
- 5-10% - H.Pylori e AINEs Obs: H.Pylori está mais relacionada com úlcera duodenal e gastrite crônica, enquanto AINEs ocasiona mais úlcera gástrica
67
Sobre as indicações de endoscopia digestiva alta, considere V ou F: ( ) Controle de cura da úlcera duodenal ( ) Controle de cura da úlcera gástrica ( ) Dispepsia crônica que cursa com agudização, hipotensão e pneumoperitônio em raio-x de abdome agudo ( ) Dispepsia associada ao emagrecimento ( ) Dispepsia em paciente de 55 anos e uso de AINE há cerca de 2 meses
F / V / F / V / V Indicações de EDA: 1) Controle de cura após erradicação da H.Pylori (não é obrigatório ser EDA, pode ser exame não invasivo a depender do paciente) 2) Dispepsia + Uso crônico de AINE ou Idade >45-55a ou Sinais de alarme (hematoquezia, emagrecimento, vômitos persistentes, hematêmese...) 3) Controle de cura da úlcera gástrica --> cicatrizou? (úlcera gástrica = maior risco de recidiva) * * Para úlceras gástricas, os consensos não recomendam fazer controle de cura com teste não invasivo E a úlcera péptica perfurada? - SNG + hidratação + ATB de amplo espectro seguido de LAPAROSCOPIA (estabilizar e operar)
68
Terapia quádrupla alternativa à tripla no tratamento de erradicação da H.Pylori
IBP + Claritromicina + Amoxicilina + Metronidazol OU IBP + Bismuto (Subcitrato) + Tetraciclina + Metronidazol
69
Em um paciente com úlcera duodenal cicatrizada com H.Pylori positivo após endoscopia, qual a conduta?
- Erradicar H.Pylori Obs: provavelmente, o paciente não precisará manter depois o IBP devido à cicatrização da úlcera
70
Em que situações devemos considerar laparoscopia no tratamento da úlcera péptica?
Obstrução e Perfuração Cada vez mais raro devido ao sucesso da terapêutica clínica Na hematêmese? EDA
71
Sobre a cirurgia de úlcera gástrica complicada, em que situações devemos realizar vagotomia?
Tipo 2 e 3* *Associadas com hipercloridria
72
Gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de Roux é indicado para qual tipo de úlcera gástrica?
Tipo 4, em pequena curvatura alta, próxima à cárdia Nas demais, geralmente é antrectomia (gastrectomia distal)
73
Paciente de 34 anos, sem comorbidades, com queixas de dispepsia sem sintomas de alarme, estava em tratamento empírico com IBP em doses dobradas e associadas a procinéticos. Devido à persistência clínica, após semanas de tratamento, paciente opta recentemente por teste não-invasivo de H.Pylori. As condições para melhor acurácia do exame são atendidas inicialmente e o resultado do exame é negativo. Qual a conduta?
EDA Diante de uma dispepsia sem melhora com tratamento empírico após semanas e com teste não-invasivo que não confirma H.Pylori, precisamos afastar causa orgânica relacionada à síndrome dispéptica do paciente: úlcera / gastrites / adenocarcinoma / gastroparesia... Se negativo --> dispepsia funcional * - Dispepsia com teste de H.Pylori negativo e EDA normal * Conduta que poderia ser adicional: - Psicoterapia --> encarar a doença como benigna - Tricíclicos --> considerar na dispepsia refratãria à IBP e procinéticos
74
Considere V ou F para as indicações de erradicação de H.Pylori: ( ) Parentes de primeiro grau de pacientes com adenocarcinoma gástrico ( ) Doença do refluxo gastroesofágico ( ) Gastrite atrófica ( ) Linfoma MALT
V / F / F ou V??* / V *Gastrite atrófica é controvérso, mas podemos considerar sim verdadeiro.
75
Sobre o tratamento de erradicação para H.Pylori, considere V ou F para as indicações abaixo: ( ) Dispepsia não ulcerosa ( ) Linfoma MALT ( ) Úlcera gástrica ( ) Após gastrectomia parcial por adenocarcinoma gástrico ( ) Anemia ferropriva inexplicada ( ) Doença do refluxo gastro-esofágico
V / V / V / V / V / F Sim, o H.Pylori deve ser erradicado nos casos de dispepsia não ulcerosa, conforme a maioria dos consensos mais recentes. Se não houver melhora, estamos diante de uma dispepsia funcional. TRÊS INDICAÇÕES CLÁSSICAS DE ERRADICAÇÃO DA H.PYLORI: - Dispepsia - Úlcera - Linfoma MALT
76
Uma vez erradicada a H.Pylori, a chance de reinfecção, ou melhor, recidiva de uma doença péptica, é pequena. Isso é V ou F?
Verdadeiro! Reinfecção --> 2% dos pacientes (cepas resistentes)
77
Qual o método utilizado no controle de cura de H.Pylori por endoscopia digestiva alta? a) histopatologia b) teste rápido da urease c) cultura d) nenhum dos anteriores
A O teste rápido de urease não é bem indicado no controle de cura!! Entretanto, para diagnóstico inicial, podemos usar tanto a histopatologia como o teste de urease. Ambos apresentam ótima acurácia. Obs: o exame padrão-ouro para detectar o H.Pylori sempre é o histológico
78
Paciente de 18 anos, feminina, com queixas de epigastralgia em ardência há 3 meses, sem irradiações e com melhora clínica com ingesta alimentar. Sem histórico de uso de medicações até o momento. Qual a conduta? a) endoscopia digestiva alta b) teste não-invasivo de H.Pylori c) prescrever bloqueador da bomba de prótons d) iniciar esquema tríplice de tratamento da H.Pylori por 14 dias
B Condutas para dispepsia --> EDA / Testar / Tratar com IBP? Paciente com indicação de EDA? --> uso crônico de AINE / >40-45a / sinais de alarme --> NÃO! Brasil --> alta prevalência de H.Pylori --> TESTAR PRIMEIRO PARA DEPOIS TRATAR Qual teste? Não-invasivo - NEGATIVO --> MANTER IBP --> SE FALHAR, REALIZAR EDA - POSITIVO --> ERRADICAÇÃO COM TRATAMENTO TRÍPLICE --> CONTROLE DE CURA
79
O H.Pylori deve ser sempre erradicado nos pacientes com dispepsia funcional conforme a maioria dos consensos (V ou F?) , uma vez não só traz benefício clínico como também diminui a transmissão e o risco de câncer gástrico (V ou F?) . Apesar disso, sabe-se que a erradicação da H.Pylori beneficia apenas uma minoria de pacientes (V ou F?) .
Todas verdadeiras
80
De acordo com o IV Consenso Brasileiro sobre infecção por H.Pylori, considere V ou F: ( ) O método padrão-ouro para diagnóstico não-invasivo é o antígeno bacteriano fecal ( ) A pesquisa de H.Pylori após a terapia de erradicação deve ser realizada após 4 semanas do término do tratamento ( ) O uso de IBPs deve ser descontinuado 2 semanas antes de testes diagnósticos invasivos para controle de cura, exceto nos testes não invasivos ( ) O método de escolha principal para controle de cura para H.Pylori é o teste não-invasivo
F / V / F / V - O método padrão-ouro para diagnóstico não-invasivo é o teste respiratório da ureia. Entretanto, o teste fecal também é muito bom. Ambos são pouco disponibilizados. - O uso de IBPs deve ser descontinuado 2 semanas antes dos testes diagnósticos para controle de cura, mesmo nos testes não-invasivo*, que correspondem aos métodos de escolha, na maioria das vezes (exceto na presença de úlceras gástricas, por exemplo) *Não se faz sorologia nesse contexto! Teste invasivo --> EDA --> biópsia (histopatologia) Teste não-invasivo
81
Patogênese da doença de refluxo gastro-esofágico
Relaxamentos frequentes e prolongados do esfíncter esofagiano inferior Prolongado --> 5-35s
82
A DRGE não é indicação de erradicação da H.Pylori. Isso é V ou F?
Verdadeiro
83
Fatores de risco para relaxamento do esfíncter esofagiano inferior
- Tabagismo - Esclerodermia Medicamentos: - Bloqueadores do canal de cálcio - Nitratos - Sildenafil
84
Esôfago de Barret é um diagnóstico endoscópico?
Não, mas se dá por meio da endoscopia com biópsia É um achado histopatológico correspondente à metaplasia intestinal Oferece risco de displasia e de adenocarcinoma
85
Esôfago de Barret só pode ser confirmado por biópsia. Isso é V ou F?
Verdadeiro!! É um achado histopatológico Metaplasia --> Displasia --> Adenocarcinoma
86
Qual o risco que um esôfago de Barret tem de evoluir para adenocarcinoma?
10% - Pode ser menor naqueles pacientes em uso de IBP diário ou maior naqueles que não cessam os fatores de risco associados - Resulta de uma adaptação metaplásica intestinal
87
Esôfago de Barret resulta de uma displasia de alto grau, com maior risco evoluir para adenocarcinoma esofágico. Isso é V ou F?
Falso!! Esôfago de Barret resulta de uma adaptação metaplásica , com maior risco evoluir para adenocarcinoma esofágico. Entretanto, qual o principal marcador biológico preditivo de evolução para adenocarcinoma? Displasia* *Por isso acompanhamento endoscópico regular é importante. -Sem displasia --> EDA de 3-5 anos - Com displasia --> Ablação endoscópica* *Podemos considerar EDA de 1x/ano na displasia de baixo grau
88
Esôfago de Barret é indicação mandatória de ablação endoscópica. Isso é V ou F?
Falso! Ablação apenas na presença de displasia! Podemos ainda considerar EDA 1x/ano se houver displasia de baixo grau.
89
Qual o sinal de alarme mais importante na indicação de endoscopia digestiva alta?
Disfagia Na sequência, vem o emagrecimento
90
Endoscopia normal afasta possibilidade de DRGE (V ou F?) . Entretanto, só deve ser realizada preferencialmente em pacientes com mais de 45 anos ou com sinais de alarme (V ou F?) .
F / V O diagnóstico de DRGE é clínico, especialmente na presença de sintomas típicos que melhoram com a prova terapêutica . DRGE é uma doença definida por alterações clínicas ou por alterações endoscópicas. Logo, a ausência de alterações endoscópicas não afasta DRGE, mas afasta uma doença mais grave relacionada
91
Sintomas típicos de DRGE
- Pirose (Azia)* - Regurgitação *Dor retoesternal em queimação, de evolução ascendente, que ocorre geralmente de 30-60min após alimentação Sintomas atípicos --> tosse, rouquidão, disfagia, odinofagia...
92
Paciente com história de regurgitação, pirose e disfagia. Quais as hipóteses diagnósticas mais prováveis?
- Estenose péptica de esôfago - Úlcera de esôfago - Adenocarcinoma esofágico Disfagia é sinal de alarme --> devemos pensar em complicações relacionadas à DRGE
93
Qual a conduta mais adequada para o paciente abaixo? - Paciente de 46 anos, sem comorbidades, com queixas recentes de epigastralgia em queimação, com piora logo após a alimentação, e distensão abdominal, que persiste mesmo após redução do uso prolongado e diário de AINEs devido à lombalgia crônica associada à ocupação profissional. 1. Suspender AINEs 2. Pesquisa com teste não invasivo para H.Pylori, como sorologia 3. Erradicação para H.Pylori com esquema tríplice de 14 dias 4. Endoscopia digestiva alta incluindo pesquisa para H.Pylori 5. Prescrever inibidor da bomba de prótons por 4-8 semanas
1 e 4, nesse primeiro momento Suspender AINEs Pesquisar H.Pylori * --> considerando EDA precoce, nesse caso, já que envolve uso de AINEs (maior risco de dispepsia orgânica por úlcera) e o paciente tem >45a * Como? - EDA --> preferível nos casos envolvendo AINEs, em pacientes com >45a e nos sinais de alarme - perda de peso, vômitos, disfagia, hematêmese... Para pacientes com <35a, sem sinais de alarme e sem comorbidades importantes: - Teste da urease respiratória (1a escolha) - Antígeno bacteriano fecal (2a escolha) Se for positivo para H.Pylori, sempre erradicar na presença de dispepsia - esquema tríplice de 14 dias: Claritromicina 500mg 2x/dia Amoxicilina 1g 2x/dia Omeprazol 20mg 2x/dia Obs: - Primeiro pesquisa e depois define tratamento - Em todo o teste para pesquisa de H. Pylori, o IBP deve ser suspenso idealmente 14 dias (2 semanas) antes, exceto no testes que envolvam sorologia
94
Para um paciente masculino, de 53 anos, com queixa de epigastralgia progressiva nos últimos 2 meses, qual a conduta? a) prescrever inibidor de bomba de prótons por 4-8 semanas e reavaliar após b) realizar teste respiratório da ureia c) solicitar endoscopia digestiva alta d) iniciar tratamento de erradicação para H.Pylori com esquema tríplice por 7 dias
C Paciente tem >45a. Piora progressiva talvez seja um sinal de alarme A --> primeiro pesquisar e testar para depois definir melhor o tratamento B --> são testes indicados para <35 anos, sem comorbidades C --> usuários crônicos de AINEs, idade >45a e sinais de alarme D --> primeiro pesquisar e testar para depois definir melhor o tratamento. OBS: ESQUEMA TRÍPLICE MUDOU DE 7 PARA 14 DIAS NO ÚLTIMO CONSENSO (IV Consenso)
95
Sobre a sensibilidade e especificidade da endoscopia na investigação de DRGE: a) sensibilidade baixa / especificidade baixa b) sensibilidade alta / especificidade baixa c) sensibilidade baixa / especificidade alta d) sensibilidade alta / especificidade alta
C S: 50% / E: 95% Vantagem do exame: afasta malignidade
96
Classificações endoscópicas da esofagite de refluxo
Savary-Miller Los Angeles SM: IV - úlcera e estenose péptica V - esôfago de Barret
97
Exame padrão-ouro para diagnóstico de DRGE
pHmetria de 24h Desvantagem: - Dispendioso - Cateter Naso-Esofágico por 24h
98
Sobre a pHmetria de 24h, considere V ou F: ( ) Pode ser realizado sem necessidade de descontinuar o uso de inibidor de bomba de prótons ( ) Pode detectar tanto os refluxos ácidos como não ácidos, que também podem causar causar sintomas ( ) É utilizada em casos selecionados para documentação e quantificação do refluxo
F / F / V - IBP deve ser descontinuado para realização do exame - Não detecta refluxos não ácidos, apesar de também causarem sintomas
99
Constitui indicação para pHmetria os casos abaixo: 1. Sintomas típicos de refluxo refratários à terapia 2. Sintomas atípicos de refluxo, como respiratórios e otorrinolaringológicos 3. Confirmação de DRGE antes da cirurgia
Todos são indicações
100
O exame padrão-ouro para DRGE é a esofagomanometria. Isso é V ou F?
Falso! pHmetria é o padrão-ouro Indicada para DRGE com indicação cirúrgica para determinar necessidade de fundoplicatura parcial nos casos de hipotonia do esôfago. Entretanto, essa indicação tem sido questionável
101
Método que vem sendo apontado como futuro exame padrão-ouro de DRGE
Impedâncio-pHmetria esofágica
102
O exame de maior sensibilidade e especificidade no diagnóstico de DRGE é a impedanciometria esofágica. Isso é V ou F?
Verdadeiro!! Se não houver essa opção, devemos pensar em pHmetria de 24h
103
Esôfago de Barret se caracteriza por: 1. Metaplasia 2. Displasia de alto grau 3. Carcinoma in situ
Apenas 1 Caracteriza-se por metaplasia intestinal Endoscopias podem ser realizadas a cada 1-3 anos para identificar a evolução das displasias. Na presença de displasia de alto grau, seria melhor realizar a ablação endoscópica.
104
Metaplasia intestinal significa substituição dos seguintes epitélios: ...... pelo .......
Escamoso pelo Colunar - Caracteriza o esôfago de Barret - O diagnóstico é confirmado apenas por biópsia
105
O risco anual de adenocarcinoma esofágico é de 10% ao ano (V ou F?), sendo importante a realização de ablação endoscópica logo na identificação de displasia (V ou F?).
F / F - O risco anual é de 0,5% ao ano , mas de 10% ao longo da vida - A ablação endoscópica é mais indicada na displasia de alto grau, ou podemos ainda realizar endoscopia anual. Nas de baixo grau, opta-se por rastreamento endoscópico de 3 em 3 anos.
106
Tratamento para DRGE
- Perda de peso - Cabeceira elevada - Evitar comer 2-3h antes de dormir - Fragmentar mais as refeições + - Inibidor da bomba de prótons Se recorrência ou impossibilidade de manter terapia de manutenção: cirurgia
107
O que fazer com o paciente que não melhora dos sintomas de DRGE após medidas não farmacológicas bem adotadas inicialmente seguidas de um uso de 8 semanas de Pantoprazol 40mg? a) indicar cirurgia ao paciente b) solicitar pHmetria de 24h c) solicitar endoscopia digestiva alta d) dobrar dose de pantoprazol e reavaliar e) D e B estão corretas
D Dobrar a dose do IBP - Omeprazol de 20mg --> 40mg - Pantoprazol de 40mg --> 80mg Obs: podemos associar o IBP com bloqueadores H2? Sim, podemos prescrever bloqueadores H2 antes de o paciente dormir! Ex: Ranitidina 300mg
108
Paciente em uso de IBP para tratamento de DRGE pode apresentar mais comumente as seguintes reações: a) cefaleia, dor abdominal e diarreia b) agitação e agressividade c) dermatite e prurido d) tontura e parestesia
A São reações consideradas comuns (>1/100 e <1/10, ou seja, entre 1-10% dos casos) Todas as outras são reações possíveis, mas bem menos comuns
109
Paciente de 38 anos com queixas de pirose e regurgitação e teste de urease respiratória positiva. Qual a conduta? a) solicitar endoscopia digestiva alta b) solicitar pHmetria 24h c) iniciar tratamento clínico, incluindo IBP por 4-8 semanas d) iniciar tratamento para erradicação da H.Pylori com esquema tríplice de 14 dias e) C e D estão corretas
C Apenas tratamento clínico com IBP Apesar de H.Pylori positivo, DRGE não é indicação de erradicação!! Paciente não tem sintomas que nos fazem pensar em dispepsia de origem gastro-duodenal. O quadro já é típico de DRGE. Além disso, tem <45a e não apresenta sinais de alarme , o que não o coloca na necessidade de se indicar endoscopia digestiva alta
110
Sobre a cirurgia antirrefluxo nos pacientes com DRGE, considere V ou F: ( ) Esôfago de Barret com displasia é indicação de cirurgia ( ) Hérnia de hiato associada é indicação de cirurgia ( ) Úlcera, o que corresponde a Savary-Miller G3, é indicação de cirurgia ( ) Fundoplicatura parcial anterior é o método mais eficaz
F / F / F / F - Esôfago de Barret é indicação de acompanhamento endoscópico para prevenir adenocarcinoma --> risco de 0,5% anual - Hérnia de Hiato, por si só, não indica cirurgia. Ela não é o principal mecanismo para explicar a DRGE - DRGE complicada por úlcera (G4, em Savary-Miller) ou estenose constituem indicação de cirurgia antirrefluxo - O método mais eficaz de tratamento é a fundoplicatura TOTAL, também chamada de NISSEN --> 360 GRAUS* *C.I se p<30mmHg, ou <60% da atividade peristáltica
111
Demência pode se associar ao uso crônico de Omeprazol devido à(ao) .....
- deficiência de vitamina B12 - IBP --> DIMINUI HCl e FATOR INTRÍNSECO --> menor absorção vitamínica
112
Ablação por laser de argônio ou esofagectomia são opções no tratamento de DRGE em qual situação?
Esôfago de Barret com Displasia de Alto Grau
113
Paciente com hérnia hiatal, refratário ao tratamento clínico de DRGE. Qual a conduta?
Hiatoplastia + Fundoplicatura
114
Causas de disfagia de transferência
1) Causas neurológicas --> AVE (Wallenberg --> bulbo), Esclerose múltipla, Doença de Parkinson e Demências 2) Miastenia Gravis
115
Sintomas de engasgo, no início da deglutição, são mais comuns em idosos demenciados. Isso é V ou F?
Verdadeiro Disfagia de transferência
116
Mulher de 75 anos, tabagista, apresenta disfagia, plenitude pós-prandial e vômitos há cerca de uma semana aproximadamente. Ao ser realizado uma raio-x de tórax, constatou-se a seguinte imagem: {{115 1 0.png}} 1) Qual o diagnóstico? 2) Qual o tratamento?
1) Hérnia de Hiato --> protusão do estômago através do orifício esofágico distal, em direção ao diafragma. Sintomas mais comumente associados são refluxo gastroesofágico, azia e até mesmo "angina". 2) Orientar para medidas dietéticas + cessar tabagismo + antiácidos para controlar sintomas, se necessário --> LAPAROSCOPIA* *Por ser uma hérnia de hiato sintomática de grande volume!! {{115 0 0.png}}
117
Observe as figuras radiológicas abaixo e descreve os achados em círculo vermelho: {{116 1 0.png}}
Imagem oval de aproximadamente 4-5cm, paresofágica, com nível hidroaéreo, e retrocardíaca. Esse achado é consistente com HÉRNIA DE HIATO O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico (laparoscopia), a depender dos sintomas e volume
118
Acalásia é um exemplo de distúrbio que provoca disfagia de ...... (transferência/condução)
Condução!! Condução --> tumor e distúrbio motor (acalásia e espasmo) Transferência --> síndromes neurológicas e doenças musculares (miastenia)
119
Os 2/3 inferiores do esôfago são formados por musculatura lisa (V ou F?) , cuja inervação é controlada por plexos mio-entéricos de Meissner e Auerbach (V ou F?). A destruição do primeiro leva à falta de relaxamento do esfíncter esofágico inferior e, consequentemente, à acalásia (V ou F?) .
V / V / F Destruição do plexo de Auerbach leva à Acalásia
120
Miastenia gravis provoca disfagia de condução por acarretar prejuízo a inervação dos plexos mio-entéricos, em especial o de Auerbach. Isso é V ou F?
Falso!! ACALÁSIA provoca disfagia de condução (=disfagia baixa) por acarretar prejuízo a inervação dos plexos mio-entéricos, em especial o de Auerbach. Disfagia de transferência (= disfagia alta) - Miastenia gravis - Dermatomiosite ou Polimiosite (Miopatias inflamatórias)
121
Paciente apresenta disfagia quese se caracteriza por sensação de que a comida fica presana garganta, associada à regurgitação nasal e tosse. Qual das causas abaixo não justificaria o quadro acima? a) Acalásia b) Miastenia gravis c) Dermatomiosite d) Doença de Parkinson e) Síndrome de Wallenberg
A Acalásia é um distúrbio motor que leva à disfagia BAIXA (=de condução). O paciente sente que a comida está entalada no esôfago e não desce. Disfagia alta --> engasgo Disfagia baixa --> entalo
122
Paciente apresenta disfagia que se apresenta como sensação de entalamento do conteúdo no esôfago. Nega regurgitação. Quais das causa abaixo não justifica a disfagia? a) Acalásia b) Espasmo difuso c) Esclerodermia d) Miastenia gravis e) Adenocarcinoma de esôfago
D Disfagia de condução (= baixa): - Obstrução mecânica --> tumores / estenose péptica / anéis e divertículos - Distúrbio motor --> acalásia / espasmo / esclerodermia Miastenia gravis --> prejudica a placa motora --> musculatura esquelética --> disfagia alta (orofaríngea) Dica para pensar em Miastenia Gravis: - Fraqueza muscular + - Ptose e diplopia ou oftalmoparesia - Disfagia ou disfonia (15% dos casos)
123
Principal causa de Acalásia esofágica
1a --> Idiopática 2a --> Chagas, em fase crônica
124
Sobre a Acalasia, considere V ou F: ( ) Distúrbio motor que se manifesta clinicamente com disfagia associada à dificuldade de deglutir e engolir o alimento, muitas vezes cursando com regurgitação e até tosse ( ) Na doença de Chagas, a fase crônica da doença acomete os plexos de Meissner, exclusivamente ( ) O exame padrão-ouro é a esofagografia baritada, que pode ser complementada inclusive por radiografia
F / V / F - Acalásia idiopática acomete o plexo Auerbach e a acalásia por Chagas acomete tanto o plexo Auerbach como o Meissner - Manifesta-se clinicamente por disfagia baixa, com sensação de entalamento do alimento no esôfago - O exame padrão-ouro é a esofagomanometria!! Entretanto, a abordagem inicial muitas vezes se dá com esofagografia baritada. Obs: evitar EDA na disfagia como primeiro exame se houver possibilidade de divertículo!! --> risco de Mediastinite
125
Qual o primeiro exame a ser realizado em um paciente com disfagia?
Esofagografia baritada* *Permite o diagnóstico diferencial para Acalásia, Divertículo de Zenker e Anel de Schatzki
126
Acalásia tem a causa ...... (idiopática/doença de Chagas) como a mais comum, sendo melhor diagnosticada pela ...... (esofagografia baritada/esofagomanometria/pHmetria/endoscopia).
- Idiopática - Esofagomanometria
127
Qual das causas abaixo corresponde à alteração mais importante da Acalásia esofágica? 1. Falha de relaxamento do esfíncter esofagiano inferior durante a deglutição 2. Hipertonia do esfíncter esofagiano inferior 3. Peristalses anormais, fracas, ou aperistálticas
1 Entretanto, os 3 achados são característicos de acalásia! Sem relaxamento + Hipertonia + Aperistalses
128
Paciente com história prévia de disfagia com queixa de entalamento do conteúdo no esôfago e regurgitações, vem apresentando nas últimas semanas tosses cada vez mais persistentes. Durante o exame físico, o médico nota a halitose do paciente. Ao exame de radiografia, observam-se algumas bronquiectasias. 1) Qual a principal hipótese diagnóstica? 2) Qual a conduta para avaliar a causa dos sintomas do paciente?
1) Acalásia Disfagia esofagiana (baixa, ou de condução) - entalamento!! + Tosse / Halitose / Bronquiectasias 2) Esofagomanometria baritada para diagnóstico diferencial e esofagomanometria para confirmar acalásia Obs: radiografia --> esofagografia baritada --> esofagomanometria (exame mais específico para acalásia) NO BRASIL, DEVEMOS INVESTIGAR DOENÇA DE CHAGAS. Apesar disso, a principal causa é a idiopática.
129
Devemos indicar endoscopia digestiva alta a todos os pacientes com acalásia esofágica?
Sim!! Motivo: afastar complicações associadas! --> esofagite, estenose e até mesmo neoplasia
130
A cirurgia Heller está indicada para tratamento de ...... (espasmo esofágico / acalásia / divertículo de Zencker) em que situações?
- Acalásia - Esôfago dilatado (>7cm) - Refratariedade ao tratamento clínico (nitratos ou bloqueadores dos canais de cálcio / toxina botulínica endoscópica / balão) Cirurgia de Heller = Miotomia* *Sucesso >70% (70-90%). Logo, é mais efetivo que o balão pneumático
131
Esofagografia baritada mostra um esôfago diltado de 5cm de diâmetro. Qual o grau desse esôfago a partir da classificação de Mascarenhas? a) I b) II c) III d) IV Considerando apenas a classificação, qual o tratamento recomendado para o paciente? 1. Bloqueadores de canal de cálcio 2. Toxina botulínica endoscópica 3. Cirurgia de miotomia modificada (Heller)
II III --> 7-10cm IV --> >10cm Tratamento --> 1 e 2 Obs: cirurgia de miotomia é indicada a partir do grau III (>7cm)
132
Acalásia é fator de risco para carcinoma epidermoide?
Sim! Esôfago dilatado --> retenção de alimentos --> carcinoma epidermoide
133
Qual o tratamento para um esôfago com 10,5cm de diltação?
Esofagectomia >7cm --> cirurgia de Heller >10cm --> esofagectomia
134
Paciente com disfagia baixa progressiva, regurgitação e perda de peso. Devemos pensar em ......
Acalásia ou Neoplasia Acalásia --> paciente jovem / história de doença de Chagas Neoplasia --> paciente mais adulto ou idoso + fatores de risco atribuíveis à neoplasia
135
Paciente de 40 anos, sem comorbidades, morador de Minas Gerais, apresenta dificuldade para deglutir alimentos sólidos há aproximadamente um ano e recentemente para líquidos. Também vem apresentando tosses persistentes há quase dois meses. Qual a hipótese diagnóstica? Qual o exame inicial a ser solicitado?
- Acalásia* *Devemos inclusive pensar em doença de Chagas (reside no estado de Minas Gerais) - Radiografia simples** + Esofagografia baritada **Devido à tosse --> complicações
136
Paciente de 41 anos, com queixa de disfagia e regurgitação, com história de pai falecido por câncer gástrico, e mãe de 67 anos com DRGE, acaba realizando uma endoscopia digestiva alta. Nesse exame, paciente apresenta diltação esofágica distal. Qual a hipótese diagnóstica? Qual o exame que confirma essa hipótese?
- Acalásia! - Esofagomanometria
137
Antiga cirurgia realizada no tratamento do megaesôfago chagásico
Serra-Dória - Realizada no esôfago dilatado, mais avançado - Anastomose* do EEI com o fundo gástrico *Por causa das anastomoses que a cirurgia perdeu espaço Hoje em dia, fazemos a cirurgia de Heller (>7cm) ou a esofagectomia (>10cm)
138
Paciente de 52 anos com hérnia hital pouco volumosa vem apresentando clínica de disfagia intermitente para alimentos sólidos, o que o levou há mais de um ano a adotar refeições mais leves e fragmentadas. 1) Qual a hipótese diagnóstica mais provável? a) Divertículo de Zenker b) Carcinoma de esôfago c) Acalásia d) Anel de Schatzki e) DRGE 2) Qual o exame para abordarmos inicialmente o caso?
1) Anel de Schatzki* 2) Esofagografia baritada** *Estreitamento laminar **Faz DD com acalásia e divertículo de Zenker - Divertículo de Zenker --> paciente não é idoso (Zenker é tipicamente após os 70 anos) - Carcinoma de esôfago --> paciente não apresenta outros comemorativos na história. Não são relatados fatores de risco. Não há história de emagrecimento - Acalásia --> disfagia não parece ser progressiva. Pode haver história de área endêmica para Chagas. Não seria uma hipótese totalmente descartável - DRGE --> não tem regurgitação nem pirose!! ANEL DE SCHATZKI --> disfagia intermitente (apenas para sólidos) + hérnia hiatal (essa associação é comum)
139
Qual o tratamento para o Anel de Schatzky? a) Prótese endoscópica b) Miotomia endoscópica c) Dilatação endoscópica d) Esofagectomia
C
140
Observe a esofagografia com contraste abaixo: {{139 1 0.png}} Qual o diagnóstico? Que outra alteração costuma estar associada, geralmente?
- Anel de Schatzky - Hérnia Hiatal
141
Sobre o divertículo de Zenker, considere V ou F: ( ) É o divertículo esofágico mais comum, ocorrendo na faixa etária dos idosos, com mais de 70 anos ( ) Decorre de uma herniação da parede posterior da faringe em uma área denominada triângulo de Killian ( ) Geralmente, está mais associado à disfagia alta do que a disfagia baixa ( ) Por definição, é um divertículo verdadeiro, uma vez que é formado por todas as camadas do esôfago, incluindo o músculo
V / V / V / F Divertículo de Zenker é um FALSO divertículo (apenas mucosa e submucosa) Dica clínica: - Idoso (>70a, tipicamente) com sintomas de disfagia intermitente e halitose (retenção do alimento)
142
Sobre o divertículo de Zenker, a miotomia associada à diverticulotomia por endoscopia é preferível nos divertículos menores do que 2 ou 3cm. Isso é V ou F?
Falso!! Nos divertículos de Zenker menores do que 2 ou 3cm, o tratamento cirúrgico é preferível. Tratamento endoscópico para Zenker apenas se >3cm
143
A diverticuloplexia e a diverticulolectomia associadas à miotomia são melhores indicadas para quais pacientes que apresentam divertículo de Zenker?
Divertículo > 2cm Se >5cm, tem que ser a diverticulolectomia!! Tratamento endoscópico só pode ser indicado se o divertículo for >3cm. Do contrário, o tratamento deve ser cirúrgico.
144
Paciente de 55 anos, sem comorbidades, apresenta disfagia cervical, história de tosse crônica, história de pneumonia, e halitose. Qual o diagnóstico mais provável? a) Acalásia b) Miastenia Gravis c) Divertículo de Zenker d) DRGE Qual a conduta? a) Esofagograma b) pHmetria esofágica c) Esofagomanometria d) Endoscopia digestiva alta
- C - A - Acalásia não é porque a disfagia é ESOFÁGICA (=baixa) - Miastenia gravis não é por falta de outros comemorativos clínicos, como ptose, diplopia e outros sintomas de fraqueza muscular - DRGE cursa tipicamente com regurgitação e pirose - Na suspeita de divertículo de Zenker, jamais podemos realizar EDA primeiro! Risco de perfuração e mediastinite grave - Esofagograma com contraste é o exame inicial! Faz o diagnóstico diferencial - Esofagomanometria é específico para Acalásia
145
O adenocarcinomade esôfago apresenta melhor resposta à quimiorradioterapia em comparação ao epidermoide?
Não! O epidermoide é mais sensível à quimiorradioterapia
146
Os locais mais comuns de metástases esofágicas são ...... (ver alternativas!) por disseminação ...... (linfática/hematogênica) a) Pulmão, ossos e fígado b) Pulmão, adrenal e SNC c) Pulmão, fígado, SNC e adrenal d) Fígado, SNC e adrenal
A Por disseminação hematogênica
