Onco - tireoide Flashcards by André Belli

Sobre o carcinoma de tireoide bem diferenciado, responde às perguntas abaixo: 1) Qual é o bem diferenciado mais comum? 2) Qual que acomete com mais frequência mulheres com mais de 40 anos? 3) Qual que a disseminação é hematogênica?

1) Papilífero 2 e 3) Folicular PAPILÍFERO: - Mais comum e de melhor prognóstico - Mulheres 20-40 anos - Disseminação é LINFÁTICA - PAAF –> CORPOS DE PSAMOMA FOLICULAR: - Mulheres >40a - Disseminação é HEMATOGÊNICA - PAAF –> células foliculares e de Hurthle* *Não confirma! O diagnóstico é HISTOPATOLÓGICO. Logo, se <ou= 2cm, sempre realizar: - Lobectomia total + istetectomia (= Tireoidectomia parcial+ istetectomia)

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Carcinomas bem diferenciados, como o ….. e o …… representam cerca de …..% dos casos de neoplasias malignas

Papilífero - Folicular - 90%

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Adenoma folicular é uma neoplasia maligina bem diferenciada. Isso é V ou F?

Falso! - Adenoma papilífero e folicular são neoplasias benignas - Carcinoma papilífero e folicular são neoplasias malignas, mas bem-diferenciadas, com melhor prognóstico

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Sobre o carcinoma papilífero, considere V ou F: ( ) A disseminação tumoral se dá por meio de sistema linfático ( ) Apresenta maior prevalência para tamanhos menores de 1cm ( ) Corpos psamomatosos são agregações concêntricas de material calcificado visíveis no interior das papilas e estroma tumoral ( ) Por apresentar alterações intra-celulares pouco típicas, sua identificação pela PAAF não é o suficiente para confirmar o carcinoma, sendo necessário submeter o paciente a uma biópsia

V / V / V / F - Por apresentar alterações intra-celulares típicas, sua identificação pela PAAF é o suficiente para permitir o diagnóstico PRÉ-OPERATÓRIO do carcinoma.

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Sobre o carcinoma de tireoide bem-diferenciado, qual seria sua conduta para o caso abaixo? - Paciente feminina de 26 anos, assintomática, com nódulo de 2cm em região de tireoide, com PAAF confirmando presença de corpos psamomatosos e núcleos celulares de tamanho aumentado, com presença de fissuras em aspecto “grão-de-café”

Carcinoma PAPILÍFERO! Conduta para essa paciente: TIREOIDECTOMIA TOTAL Papilífero: <ou= 1cm –> tireoidectomia parcial >1 cm –> tireoidectomia total

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Carcinoma folicular é uma neoplasia maligna bem-diferenciada em que sua prevalência não se associa com com a deficiência de iodo. Isso é V ou F?

Falso! É uma doença rara em países onde não há deficiência de iodo!

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O que são células oxifílicas na PAAF?

Células de Hurthle Não confirmam carcinoma folicular! O diagnóstico deste, na ausência de achados típicos de carcinoma papilífero, é HISTOPATOLÓGICO, que inclusive pode definir o carcinoma folicular em: - minimamente invasivo x - extensamente invasivo

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No seguimento clínico de carcinomas diferenciados, considere V ou F: ( ) Pacientes devem ser submetidos a exames periódicos, normalmente semestrais, como TSH, Tireoglobulina e USG, por aproximadamente 3 anos ( ) Após 3 anos de acompanhamento, o paciente não precisa mais realizar acompanhamento para recidiva de câncer de tireoide ( ) O paciente deve manter supressão de TSH (0,5 uU/mL) com o uso de Levotiroxina

V / F / V Após 3 anos, o acompanhamento é ANUAL, com os mesmos exames (TSH, Tireoglobulina e USG)

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A tireoidectomia total está indicada nos pacientes com corpos psamomatosos e alterações nucleares típicas de carcinoma papilífero quando …..

Nódulo for >1cm - Parcial se <ou= 1cm* - Total se > 1cm *Se o anatomopatológico confirmar carcinoma diferenciado, devemos totalizar a cirurgia Não confundir com o carcinoma folicular: - Parcial se <ou= 2cm - Total se > 2cm

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O tratamento com tireoidectomia parcial no paciente com nódulo pequeno (<1cm) também recebe o nome de …..

Lobectomia total com istetectomia Esse procedimento é indicado nas seguintes situações: 1) Nódulo <ou= 1cm em paciente cuja PAAF pré-operatória mostrou corpos psamomatosos e alterações nucleares típicas de carcinoma papilífero 2) Nódulo <ou 2cm em paciente cuja PAAF pré-operatória apresentou citologia indeterminada, sem achados compatíveis com carcinoma papilífero

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Qual a conduta no paciente que é diagnosticado com carcinoma diferenciado de tireoide em exame anatomopatológico durante tireoidectomia parcial?

Se após lobectomia (= parcial), o anatomopatológico confirma carcinoma diferenciado, é realizada totalização! A taxa de carcinoma diferenciado bilateral é elevada independente da classificação de paciente de baixo ou alto risco. Obs: isso se dá devido a um maior risco de multicentricidade bilateral

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O risco de complicações como paralisia de nervo laríngeo recorrente e hipoparatireoidismo permanente é semelhante tanto na tireoidectomia parcial como na total. Isso é V ou F?

Verdadeiro! Obs: hipoparatireoidismo transitório é relativamente comum (>10%) após o procedimento

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Sobre o acompanhamento clínico de pacientes que realizaram tireoidectomia por carcinoma bem-diferenciado, considere V ou F: ( ) Os pacientes devem realizar radioterapia com iodo 131 após cerca de 3 meses para determinar se toda a glândula tireoide foi removida ( ) O seguimento clínico se dá periodicamente com TSH e exame físico, basicamente ( ) USG cervical semestral ou Cintilografia de corpo inteiro com iodo são exames que fazem parte do seguimento ( ) Pacientes devem manter uso de levotiroxina para manter supressão do TSH

F / F / V / V - Os pacientes devem realizar radioterapia com iodo 131 após cerca de 6-12 meses para determinar se toda a glândula tireoide foi removida - O seguimento clínico se dá periodicamente com TSH e TIREOGLOBULINA Obs: USG cervical associada aos exames laboratoriais tem se mostrado mais sensível, além de não expor o paciente à radiação (cintilografia) e de oferecer menor custo

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Qual o procedimento para maliginidade de tireoide que não está indicado em nenhum tipo de intervenção, não apresentando vantagens?

NODULECTOMIA (< lobectomia) Então, quais são os outros procedimentos que são usados para tratamento da malignidade de tireoide? 1) Lobectomia com istetectomia (Tireoidectomia PARCIAL): tem vantagem de proteger melhor as paratireoides e os nervos contralaterais, além de preservar a tireoide 2) Tireoidectomia TOTAL: tem a vantagem de tornar a ablação por iodo pós-operatória mais eficaz. Entretanto, apresenta maiores taxas de lesão dos nervos e de hipocalcemia 3) Tireoidectomia QUASE TOTAL* *Mais recomendável em doenças comprovadamente benignas de tireoide e hipertireoidismo

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Associe o procedimento com a melhor indicação possível: 1. Nodulectomia 2. Hemitireidectomia 3. Tireoidectomia Subtotal 4. Tireoidectomia Total ( ) Nódulo de 1,5cm de citologia indeterminada ( ) Nódulo de 1cm com PAAF com achados de corpos psamomatosos e alterações nucleares ( ) Doença multinodular extensa ( ) Doença comprovadamente benigna da tireoide e hipertireoidismo

2 / 2 / 4 / 3 1) Lobectomia com istetectomia (Tireoidectomia PARCIAL ou Hemitireoidectomia): - Papilífero <ou=1cm / Possível folicular <ou=2cm Tem vantagem de proteger melhor as paratireoides e os nervos contralaterais, além de preservar a tireoide 2) Tireoidectomia TOTAL: - Doença multinodular extensa / Câncer de tireoide Tem a vantagem de tornar a ablação por iodo pós-operatória mais eficaz. Entretanto, apresenta maiores taxas de lesão dos nervos e de hipocalcemia 3) Tireoidectomia QUASE TOTAL (Subtotal): - Doenças BENIGNAS / Hipertireoidismo Mais recomendável em doenças comprovadamente benignas de tireoide e hipertireoidismo 4) NÃO SE FAZ NODULECTOMIA!!

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Podemos tratar um paciente com adenoma e hipertireoidismo de tireoide com tireoidectomia total?

Sim, pode. Mas também pode ser subtotal, o que é até preferível se existir doença comprovadamente benigna 1) Lobectomia com istetectomia (Tireoidectomia PARCIAL ou Hemitireoidectomia): - Papilífero <ou=1cm / Possível folicular <ou=2cm Tem vantagem de proteger melhor as paratireoides e os nervos contralaterais, além de preservar a tireoide 2) Tireoidectomia TOTAL: - Doença multinodular extensa / Câncer de tireoide Tem a vantagem de tornar a ablação por iodo pós-operatória mais eficaz. Entretanto, apresenta maiores taxas de lesão dos nervos e de hipocalcemia 3) Tireoidectomia QUASE TOTAL (Subtotal): - Doenças BENIGNAS / Hipertireoidismo Mais recomendável em doenças comprovadamente benignas de tireoide e hipertireoidismo 4) NÃO SE FAZ NODULECTOMIA!!

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1) A prevalência de nódulos de tireoide palpáveis, ou complementados com USG, é mais comum em : a) homens e jovens b) homens e idosos c) mulheres e jovens d) mulheres e idosos 2) Complete: cerca de ….% dos nódulos correspondem a carcinoma de tireoide. a) 1-2% b) 5-15% c) 15-35% d) 35-50%

1) D 2) B

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Em que situação um carcinoma diferenciado de tireoide pode ser apenas acompanhado?

Se <1cm + Restrito à tireoide + Idade >60a + Citologia não for agressiva Conduta: USG periódica Obs: raro de acontecer!

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Quando se deve realizar linfadenectomia cervical em paciente com carcinoma diferenciado de tireoide?

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Se for Papilífero , confirmado pela citologia após PAAF com tamanho > 4cm - Invasão extratireoidiana - Metástase à distância Obs: Papilífero é o que mais causa disseminação linfática. O folicular faz disseminação hematogênica

Considerando o caso abaixo: - Nódulo de 1cm que sugere malignidade associado a gânglios cervicais aumentados e citologia típica de papilífero, após realização de punção por agulha fina, nos leva a qual conduta?

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Tireoidectomia total com linfadenectomia cervical Apesar de ser um carcinoma papilífero de 1cm, o paciente apresenta metástases linfonodais. Para outras indicações de tireoidectomia total nesses casos, incluem-se: - Tamanho >4cm - Bilateralidade - Invasão extratireoidiana - Citologia “AGRESSIVA” - Metástases

Paciente que, após tireoidectomia total devido a um carcinoma diferenciado de 3cm, apresenta sintomas formigamento na boca e extremidades, náuseas e vômitos, devemos pensar em …..

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Hipocalcemia Tratamento: reposição de Ca e calcitriol

O tratamento cirúrgico inicial do carcinoma diferenciado da tireoide é o fator mais importante para redução do risco de recidiva e disseminação metastática (V ou F?) , sendo o tratamento com iodo radioativo adjuvante, na maioria dos pacientes (V ou F?) . Para pacientes sem disseminação linfática ou hematogênica e sem sinais de doença multifocal ou invasão extratireoidiana por exames de imagem, a radioterapia pode até ser dispensável em um primeiro momento (V ou F?) . Se o exames laboratoriais e de imagem forem normais após um período de 12 meses de acompanhamento, o paciente manterá um acompanhamento anual até completar 3 anos (V ou F?) .

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V / V / V / F Iodo radioativo é adjuvante, mas a grande maioria faz! Esse tratamento d iminui a recidiva e a umenta a sobrevida livre da doença, incluindo a global. Pacientes sem sinais potenciais de recidiva ou disseminação após tireoidectomia, no seguinte clínico, não precisam se submeter, necessariamente, à ablação por iodo 131, exceto em algumas poucas exceções (lobectomia em nódulo < 1cm, unilateral, confinado à tireoide, em paciente jovem) Normalmente, o acompanhamento é semestral por um período de 3 anos. Após 3 anos, o acompanhamento é anual.

Paciente que, após realização de tireoidectomia total devido a um carcinoma diferenciado, precisa ser submetido a uma ablação por iodo radioativo, deve apresentar as seguintes condições para a realização do exame: …… ou ……

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1) Suspender Levotiroxina por 3-4 semanas antes, ou mais ou 2) Receber administração de TSHr por 2 semanas, normalmente* * É preferível, já que evita suspender a Levotiroxina (Levotiroxina (T4) –> suprime TSH** –> evita formação novas células malignas) **Meta: <0,1 mU/L Em outras palavras, o paciente precisa estar em HIPOTIREOIDISMO (TSH > 25-30 mU/L) para realizar o exame!

Após realização da ablação por iodo radioativo no tratamento de pós-tireoidectomia de carcinoma diferenciado de tireoide, qual seria a conduta para o paciente?

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Cintilografia de corpo inteiro ou PET-Scan após 5-7 dias da ablação - Orientar evitar ter filhos ou engravidar nos próximos 3-6 meses - Evitar contato com crianças pequenas e gestantes nos primeiros dias

Paciente de pós-tireidectomia deve manter TSH ...... (suprimido/normal/em níveis altos) através do uso de ......

- Suprimido ou normal (se for de baixo risco) - Levotiroxina (T4) Sem levotiroxina, TSH sobe --> estimula focos remanescentes! --> recidiva

Sobre os nódulos de tireoide, considere V ou F: ( ) A USG cervical pode ser usada como rastreamento para pacientes, mesmo que assintomáticos e com palpação de tireoide normal ( ) As dosagens de TSH e tireeoglobulina estão sempre indicadas na avaliação de um nódulo tireoidiano ( ) A PAAF é o exame de escolha na avaliação dos nódulos tireoidianos, sendo dispensável nos casos em que o nódulo for <1cm e a USG não revelar características de malignidade

F / F / V - Não se faz rastreamento com USG - Apenas a dosagem de TSH é necessária, juntamente com a USG e a PAAF. Se o nódulo não for sugestivo de malignidade pela USG e for <1cm, não seria necessário realizar PAAF. Por outro lado, nódulos com >2cm devem ser sempre puncionados. Investigação de nódulo da tireoide: - TSH - USG - PAAF

Quais as causas mais comuns de nódulos tireoidianos?

Cistos coloides e tireoidites - 80% dos casos

Quais dos casos abaixo representam fatores que aumentam a suspeição de malignidade para um nódulo de tireoide? 1. Mulher, de 46 anos, com nódulo de 3cm 2. Homem, de 19 anos, com nódulo de 2cm 3. Homem, de 63 anos, com rouquidão, sem história de tabagismo 4. Mulher, 18 anos, com história familiar materna para carcinoma diferenciado de tireoide

2, 3 e 4 2 --> <20a 3 --> >60a / Rouquidão 4 --> <20a / História familiar positiva 2, 3 e 4 não são pacientes de baixo risco!! NÓDULO SUSPEITO: <20 a ou >60a (idades ao extremo) - História familiar - Irradiação prévia - Rouquidão - USG!!* * hipoecogenicidade / margens irregulares / microcalcificação / infiltrativo / neovascularização (CHAMMAS IV-V) / crescimento

Paciente assintomático, com TSH normal, apresenta nódulo de tireoide de 1,5cm, hipoecoico sólido, com margens irregulares, sem calcificações aparentes, na USG cervical. Qual a conduta?

PAAF Parcialmente cístico = muito baixo risco (<3%)* *PAAF deve ser considerada se >ou=2cm Hipoecoico sólido + margens irregulares = alta suspeita!! (risco >70%) *PAAF deve ser considerada sempre se >ou= 1cm Só não é recomendada em nódulos <1cm, com ausência de características sugestivas de malignidade. Nesse caso, apenas acompanhar! Ausência de malignidade --> cístico / parcialmente cístico / espongiforme

Paciente assintomático, com TSH normal, apresenta nódulo de tireoide de 2,5cm, parcialmente cístico, sem calcificações, na USG cervical. Qual a conduta?

Paciente assintomático, com TSH normal, apresenta nódulo de tireoide totalmente cístico, de 1,5 cm, na USG cervical. Qual a conduta?

Acompanhar Parcialmente cístico = muito baixo risco (<3%)* *PAAF deve ser considerada se >ou=2cm Hipoecoico sólido + margens irregulares = alta suspeita!! (risco >70%) *PAAF deve ser considerada sempre se >ou= 1cm Só não é recomendada em nódulos <1cm, com ausência de características sugestivas de malignidade. Nesse caso, apenas acompanhar! Ausência de malignidade --> cístico / parcialmente cístico / espongiforme

Paciente com nódulo de tireoide palpável ao exame físico, com sintomas de nervosismo, palpitação e tremores nas últimas semanas. Qual a conduta inicial para abordagem do paciente acima? a) TSH, T3 e T4 livre b) TSH, T4 livre e Cintilografia c) Cintilografia d) TSH e USG cervical

A Nódulo de tireoide + Suspeita Clínica Hipertireoidismo Conduta inicial: TSH + T3 total + T4 livre Temos que afastar crise tireotóxica, que é emergência médica. Talvez, não pareça ser o caso acima. {{31 0 0.png}}

Paciente feminina, de 58 anos, com pequeno nódulo de tireoide palpável ao exame físico, assintomática no momento, com história de perda de peso, intolerância ao calor e alteração de apetite persistentes há meses. Exames iniciais mostraram TSH 0,3 mcUI/ml e T4 livre de 2,77 ng/ml. Ao realizar Cintilografia, apresentou hipercaptação por um nódulo e pequena atrofia de parte do tecido glandular. Pesquisa com anticorpos anti-receptores de TSH deram negativo. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?

- Adenoma tóxico de Plummer (só 1 nódulo) - Tratamento é CIRÚRGICO TSH baixo com T3 e T4 livre aumentados - Hipertireoidismo primário {{32 0 0.png}} - Como o paciente apresenta nódulo de tireoide, devemos solicitar Cintilografia para avaliar o nódulo da tireoide! - Como a paciente é mulher e tem >40a, pode-se tratar de doença autoimune (Doença de Graves --> TRAb positivo em 80% dos casos) CINTILOGRAFIA Hipercaptante = Exclui malignidade! Pensar nas causas de hipertireoidismo primários abaixo: - Doença de Graves (60-80%)- bócio difuso e endurecido - Bócio Multinodular de Plummer (1-9%)- > 1 nódulo - Adenoma tóxico de Plummer - 1 nódulo!!

Paciente feminina, de 58 anos, com pequeno nódulo de tireoide palpável ao exame físico, assintomática no momento, com história de perda de peso, intolerância ao calor e alteração de apetite persistentes há meses. Exames iniciais mostraram TSH 0,3 mcUI/ml, T3 total 222 ng/dl e T4 livre de 2,77 ng/ml. Qual a melhor conduta para dar sequência à investigação do quadro clínico acima? a) Acompanhar e repetir os exames de TSH, T3 e T4 livre b) Solicitar USG cervical e repetir TSH e T4 livre c) Solicitar Cintilografia e pesquisa de anticorpos anti-receptores de TSH d) Encaminhar paciente para realização de PAAF guiada por USG cervical

C (Cintilografia + TRAb) TSH baixo com T3 e T4 livre aumentados - Hipertireoidismo primário {{33 2 0.png}} - Como o paciente apresenta nódulo de tireoide, devemos solicitar Cintilografia para avaliar o nódulo da tireoide! - Como a paciente é mulher e tem >40a, pode-se tratar de doença autoimune (Doença de Graves --> TRAb positivo em 80% dos casos) CINTILOGRAFIA: 1) Hipercaptante = Exclui malignidade! Pensar nas causas de hipertireoidismo primários abaixo: - Doença de Graves (60-80%)- bócio difuso e endurecido - Bócio Multinodular de Plummer (1-9%)- > 1 nódulo - Adenoma tóxico de Plummer - 1 nódulo!! 2) Hipocaptante = Pensar em TIREOIDITES* *Não exclui malignidade! Avaliar nódulo de tireoide com USG cervical e PAAF, se necessário Obs: Tireoidite subaguda ou aguda por abscesso --> USG + PAAF {{33 2 1.png}}

Nódulos múltiplos palpáveis ao exame físico de tireoide são fatores de ...... (benignidade/malignidade)

Benignidade!! Maliginidade: - Homem, com <20a ou >60a - História familiar de primeiro grau para carcinoma de tireoide - Irradiação prévia - Roquidão - USG --> hipoecoico, margens irregulares, com calcificação e vascularização

Paciente assintomático, com TSH normal, apresenta nódulo de tireoide de 1,5cm, hipoecoico sólido, com margens irregulares, sem calcificações aparentes, na USG cervical. Após realização de PAAF, citologia mostrou presença de células de Hurthle, com suspeita para neoplasia folicular. Qual a classificação citopatológica? Qual a conduta?

Lobectomia total com istetectomia (tireoidectomia parcial ou hemitireidectomia) Bethesda III - atipias de significado indeterminado (risco de malignidade de 5-15%) --> REPETIR PAAF Bethesda IV - Suspeita de neoplasia folicular!! --> CIRURGIA* * lobectomia / >2cm --> tireoidectomia total

Paciente assintomático, com TSH normal, apresenta nódulo de tireoide de 1,5cm, hipoecoico sólido, com margens irregulares, sem calcificações aparentes, na USG cervical. Após realização de PAAF, citologia mostrou atipias de significado indeterminado. Qual a classificação citopatológica? Qual a conduta?

Repetir a PAAF Bethesda III - atipias de significado indeterminado (risco de malignidade de 5-15%) --> REPETIR PAAF Bethesda IV - Suspeita de neoplasia folicular!! --> CIRURGIA* * lobectomia / >2cm --> tireoidectomia total

Sobre os nódulos solitários de tireoide, considere V ou F sobre fatores aumentam a suspeição para malignidade ( ) Sexo masculino, com idade entre 20-40 anos ( ) História familiar de primeiro grau para carcinoma de tireoide ( ) História de NEM-2 ( ) Sintomas compressivos, como rouquidão

F / V / V / V - <20a e >60a (extremos da vida)

Nódulos de tireoide parcialmente císticos e espongiformes apresentam risco muito baixo para malignização. Isso é V ou F?

Verdadeiro! Quanto mais cístico, menos maligno é! Totalmente cístico = Benigno! Parcialmente cístico = Risco de malignidade <3% A suspeita aumenta quando o nódulo se torna HIPOECOICO ou apresenta áreas SÓLIDAS

Nódulos coloides ao exame físico de tireoide são fatores de ...... (benignidade/malignidade)

Benignidade - Nódulos coloides = benignos! - Nódulos sólidos com inflamação = benignos!* *Tireoidite de Hashimoto (crônica), subaguda ou aguda (devido à abscesso)

Sobre os nódulos de tireoide, considere V ou F: ( ) Hipertireoidismo com bócio nodular é indicativo de doença de Plummer, o que é uma doença benigna ( ) Anti-TPO elevado associado à hipocaptação na Cintilografia confirma Doença de Graves ( ) Elevação de calcitonina sérica pode ser característicode carcinoma pouco diferenciado, como o subtipo medular

V / F / V Doença de Graves --> hipercaptação + TRAb positivo + clínica (bócio difusa, oftalmopatia principalmente - edema periorbital ou proptose) Calcitonina é marcadores sérico de CARCINOMA MEDULAR

Paciente que após tireoidectomia total apresenta sintomas de parestesia, convulsão, hipotensão e bradicardia no pós-operatório está apresentando ...... devido à(ao) ......

Hipocalcemia devido ao Hipoparatireoidismo

A calcitonina é marcador sérico de qual carcinoma de tireoide?

Medular - Pouco diferenciado - Familiar em 20% dos casos, associando-se ao NEM-2 NEM-2A --> carcinoma medular + feocromocitoma + hiperparatireoidismo NEM-2B --> carcinoma medular + feocromocitoma + neuroma Conduta: - Tireoidectomia total + Linfadenectomia regional Seguimento: CALCITONINA

Neoplasia associada ao carcinoma medular nos casos de neoplasia endócrina múltipla: a) Adenoma hipofisário b) GIST c) Feocromocitoma d) Câncer de endométrio

C Sobre o Carcinoma Medular - Pouco diferenciado - Familiar em 20% dos casos, associando-se ao NEM-2 NEM-2A --> carcinoma medular + feocromocitoma + hiperparatireoidismo NEM-2B --> carcinoma medular + feocromocitoma + neuroma Conduta: - Tireoidectomia total + Linfadenectomia regional Seguimento: CALCITONINA

Qual a conduta para o paciente diagnosticado com carcinoma anaplásico?

Traqueostomia + QT e RT paliativa Não adianta realizar tireidectomia! Prognóstico é péssimo Pode ocorrer em idosos com deficiência de iodo

Onco - tireoide Flashcards

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