ORL Flashcards
1
Q
Quels sont les deux types d’acouphène? Expliquez les
A
Acouphène subjectif (+ courant) : perception d’un son en l’absence de stimulus auditif et seulement entendu par le pt.
Acouphène objectif : bruits générés par des structures proche de l’oreille. Peut-être entendu par l’examinateur. Classiquement pulsatile ou intermittent.
2
Q
Quelles sont les caractéristiques possibles d’un acouphène?
A
- Dans une ou deux oreilles
- À l’intérieur ou autour de la tête
- Bruit distinct à l’extérieur
- Continus ou intermittents
- Pulsatile ou non pulsatile
- Pire au coucher
- Souvent un bourdonnement, un tintement, un ronronnement, un chuintement ou un sifflement
3
Q
Quelles sont les causes de l’acouphène subjectif?
A
Troubles impliquant une surdité de perception (neurosensorielle) : traumatisme acoustique, presbyacousie (2e vieillissement), médicaments ototoxiques (genta, vanco, ASA, lasix), maladie de Ménière, migraines
Infections/lésions du SNC : Tumeur, AVC, SEP
Troubles provoquant une surdité de transmission : Cérumen, CÉ, OME, otite externe, perforation tympanique, barotrauma, dysfonction de la trompe d’Eustache, dysfonction de l’articulation temporomandibulaire
4
Q
Quelles sont les causes d’acouphène objectif?
A
Provient de phénomènes physiologiques survenant près de l’oreille moyenne :
- Bruits de vaisseaux sanguins (turbulence du flux sanguin de l’artère carotide ou veine jugulaire, tumeurs très vascularisées de l’oreille moyenne, malformation artérioveineuses durales)
- Spasmes musculaires
- Myoclonies des muscles du voile du palais
- Myoclonie des muscles de l’oreille moyenne
5
Q
Quels sont les facteurs de risques de l’acouphène?
A
- Exposition au bruit
- Variations soudaines de pression (plongée/avion)
- ATCD d’infection de l’oreille
- ATCD d’infection SNC
- Traumatisme
- Radiothérapie de la tête
- Perte importante et récente de poids (dysfonction de la trompe d’Eustache)
- Prise de salicylates
- Prise d’aminosides
- Prise de diurétiques de l’anse
6
Q
Quels sont les ATCD à rechercher si suspicion acouphène?
A
- Recherche des facteurs de risque d’acouphène
- Médicaments ototoxiques
- Exposition au bruit
- Infections récentes
- ATCD de maladie de l’oreille
- Chirurgies antérieures
7
Q
Que devons-nous questionner à l’anamnèse si suspicion acouphène?
A
- Durée des acouphènes
- 1 ou 2 oreilles
- Pulsatiles ou non
- Constant ou intermittent
- Rythmicité
- Hauteur
- Qualité du son
- Facteur aggravant ou atténuants
- Tonalité
8
Q
Quels sont les red flags de l’acouphène?
A
- Perte auditive soudaine
- Vertiges (tr. cochléaire)
- Otalgie ou dlr faciale
- Otorrhée
- Sx neurofocaux
- Souffle sur l’oreille ou le crâne
- Unilatéral (schwannome vestibulaire)
- Pulsatiles
9
Q
Que devons-nous rechercher lors de la revues des systèmes si suspicion acouphène?
A
Rechercher si sx 2e à des causes possibles :
- HTA
- Anévrisme
- Artériosclérosee
- Db
- SEP
- Épilepsie
- TCC
- Anémie
- Hyperthyroïdie
- HTIC
- Syndrome articulation temporo-mandibulaire
Évaluer l’impact de l’acouphène sur le pt
Problème de santé mental associés : anxiété, dépression, insomnie
Évaluer le plan sensoriel, émotionnel et social
10
Q
Que devons-nous rechercher à l’examen clinique si suspicion acouphène?
A
Tête et cou :
- Effet du positionnement de la tête et du cou
- Évaluation de l’articulation temporo-mandibulaire
Oreilles :
- CAE
- Tympan
- Test de Weber et Rinne
SN :
- Recherche de myoclonies
- Évaluation des paires crâniennes
- Évaluation des forces et sensibilités périphériques
- Évaluation des réflexes
Vasculaire :
- Bruits vasculaires : carotides, jugulaires (suppression de l’acouphène par compression de la veine jug)
- Bruits vasculaires sur l’oreille : région périauriculaire, temporale, orbite, mastoïde
- Bruits cardiaques
11
Q
Quelles sont les complications de l’acouphène?
A
- Dépression
- Anxiété
- Insomnie
- Altération de la qualité de vie
12
Q
Comment pouvons-nous diagnostiquer l’acouphène?
A
- Anamnèse et E/P sont les 1er étapes afin d’établir l’étiologie
Examens complémentaires :
- Évaluation audiologique complète chez tous les patients
- IRM au gadolinium si suspicion schwannome vestibulaire
- Si acouphène unilatéral + audition N + E/P N = IRM non nécessaire sauf si persiste > 6 mois
- TDM + IRM au gadolinium + réf ORL si signes visibles d’une tumeur vasculaire de l’oreille moyenne
- Si acouphène pulsatile, objectif + E/P N + audiologie N = investigations système vasculaire avec angio-TDM
13
Q
Quel est l’étiologie d’un acouphène continu avec un ton aigu? (le + courant)
A
Souvent 2e perte auditive neurosensorielle ou lésion cochléaire
14
Q
Quel est l’étiologie d’un acouphène tonalité grave?
A
Maladie de Ménière
15
Q
Quelles sont les caractéristiques suggestives d’un acouphène d’origine vasculaire?
A
- Pulsatile
- Décrits comme coulant ou bourdonnant
- Augmentation de la fréquence et de l’intensité à l’exercice
- Synchrone avec FC
- Changement intensité ou de tonalité avec le mvt de la tête ou position du corps (assis ou couché)
16
Q
Quel est l’étiologie d’acouphène cliquetis?
A
Prescque toujours explication physiologique (ex : SATM)
17
Q
Quel est l’étiologie d’acouphène à consonance mécanique? (rare)
A
Recherche de causes vasculaires ou somatiques
18
Q
Quels sont les tx de l’acouphène?
A
- Traitement de la cause si cause il y a
- Correction de la surdité (appareil auditif)
- Gestion du stress
- Diminuer caféine et autres stimulants
- Bruit blanc (aide à l’endormissement)
19
Q
Quels sont les types d’épistaxis?
A
Antérieur (+ fréquent) : saignement de nez qui se produit dans le plexus de Kiesselbach
Postérieur : Saignement de nez postérieur qui provient des branches postérolatérales de l’artère sphénopalatine ou des branches de l’artère carotide
20
Q
Quels sont les causes d’épistaxis?
A
Antérieur résulte souvent d’une traumatisme ou d’une irritation des muqueuses :
- Curage du nez
- Sécheresse nasale
- Hyperémie de la muqueuse 2e rhinite allergique ou virale
- Présence d’un corps étranger
- Excoriation chronique
- Consommation chronique de drogues IN
- Traumatisme facial
Antérieur et postérieur :
- Prise anticoagulant
- Prise glucocorticoïdes IN
- Trouble de la coagulation
- Tumeur
- Affection vasculaires : syndrome d’Osler-Rendu-Weber
- HTA (prolongement des saignements)
- Consommation ROH
- IC
- Période post-opératoire après une chx cervico-faciale ou traumatique (risque pseudo anévrisme de la carotide et risque épistaxis massive)
21
Q
Quels sont les facteurs de risques d’épistaxis?
A
- Prise de drogue IN
- Prise de certains Rx : AINS, ASA, anticoagulant, glucocorticoïdes IN
- Intervention chx récentes
- Cirrhose
- VIH
Facteurs saisonniers :
- IVRS
- Rhinite allergique
- Changement de la muqueuse nasale 2e fluctuation de température et d’humidité
22
Q
Quels sont les ATCD à rechercher si suspicion épistaxis?
A
Familiaux et perso :
- Tr. hémaroagique
- Tr. de coagulation
- Thrombopénie
- Cancer
- Cirrhose
- VIH
- Grossesse
Prise de Rx :
- AINS
-ASA
- Anticoagulant
-Glucocortocoïdes IN
23
Q
Quels sont les évaluations à réaliser en cas d’épistaxis?
A
- Évaluer la stabilité :
- VR
- Stabilité cardiovasculaire
- Signes vitaux - Évaluer le saignement :
- Sévérité
- Saignement 1 ou 2 narines
- Durée du saignement
- Déclencheur (facteur de risque?)
- Tentatives pour arrêter le saignement
- Fréquence, caractère et moment des épisodes précédents s’il y a lieu et tx fait
24
Q
Que devons-nous rechercher lors de la revue des systèmes si épistaxis?
A
G-I : hématémèse, méléna (2e saignement postérieur)
Coagulopathie : saignement excessifs, phlébotomies, ecchymoses fréquentes
Cardio : présence de maladies coronariennes (décompensation possible 2e saignement)
Pneumo : MPOC (décompensation possible)
25
Manifestation cliniques et E/P si épistaxis
SV : recherche de déplétion volémique, HTA importante
Inspection :
- Examen du nez au spéculum nasal + lampe frontale (anesthésie locale nécessaire) et succion PRN : rechercher saignement antérieur vs postérieur, visualisation du plexus de Kiesselbach, vestibule, cornets, pharynx postérieur
26
Quels sont les red flag d'épistaxis?
- Signes hypovolémies
- Prise anticoagulants
- Signes cutanés de coagulopathie
- Saignement persistant
- Récidives fréquentes sans étiologie claire
27
PEC épistaxis si état stable
Pincement des ailes du nez :
- Se moucher
- Appliquer oxymétazoline IN (1 à 2 vap)
- Appliquer gelée de pétrole IN
- Faire pencher tête vers l'avant
- Comprimer les ailes contre le septum x 10 min
Si saignement antérieur maîtrisé :
- Observation x 30 min
- Px ATB topique (ex : Bactroben TID x 3-5 j) peut être utile
Si saignement antérieur léger :
- Mesures d'hémostase direct (cautérisation chimique ou électrique OU matériel hémostatique)
Si saignement non maîtrisé :
- Réf urgence / ORL
28
PEC épistaxis si état instable ou saignement postérieur
Réf urgence
Nécessite PEC par ORL la plupart du temps en urgence
29
Complications épistaxis
- Hémorragie importante
- Adhérences IN (synéchies)
- Aspiration
- Tr. cardiaque (si perte importante de sang)
- Hypovolémie
30
Diagnostic et investigations épistaxis
Labo :
- Non nécessaire de routine
- Peut comprendre FSC, INR, coagulogramme, fonctions rénale et hépatique, TD et bilan cardiaque
- Indiqué si : prise anticoagulant, saignement massif ou prolongé, état instable
TDM PRN si suspicion CÉ, tumeur ou sinusitee
31
Red flag péd épistaxis
- Saignement prolongé > 10 min
- Épistaxis chez pt < 2 ans
- Saignements récurrents persistants
- Diathèse hémorragique positive
- Histoire fam de coagulopathie
- Épistaxis postérieur
32
Particularité épistaxis péd
- Fréquent, mais généralement bénin
- Plus fréquent < 10 ans
- Rare < 2 ans
- Saignement anétieur le + souvent. Facteurs de risque : Traumatisme (doigt, éternuements, hygiène nasale, trauma direct), saisons froides, faibles humidité ambiante, pollution, colonisation nasale Staph Auréus
33
Causes fracture du nez
Traumatisme :
- Accidents de sport
- Accident de la route
- Altercations physiques
34
Facteur de risque fx du nez
Tous sport à risque d'impact
35
Anamnèse fx du nez
- Mécanisme traumatique : cause, force, direction, mécanisme de l'impact
- Date et heure du trauma
- ATCD de déformation ou obstruction nasale
- Fx ou intervention chx antérieures du nez et visage
36
Red flags fx nez
- Traumatisme cervical avec risque de fx
- Suspicion fx du massif
- Hématome septal
- Suspicion écoulement LCR
- Fx ouverte
- Déformation marquée
- Fièvre
- Raideur de nuque
37
E/P fx nez
Examen du nez, massif facial et visage :
- Déformation nasale +/- évidente
- Tuméfaction
- Point douloureux exquis
- Sensation de craquement ou instabilité
- Lacérations possibles
- Ecchymoses nasales et périorbitaires
- Déviation de la cloison nasale
- Emphysème s/c
- Malocclusion dentaire de novo (fx maxillaire ou mandibulaire)
Examen mvts oculaire et yeux :
- Re : ne pas manquer une fx orbitaire
Évaluation interne :
- Nécessite succion + anesthésie locale topique + vasoconstricteur topique (contexte urgence/ORL)
38
Complications fx nez
- Déformation esthétiques
- Obstruction nasale
- Hématome de la coison (nécrose avasculaire ou septique du cartilage)
- Fuite LCR + méningite + abcès cérébral (fx cribriforme du nez)
- Hématome septal
39
Dx fx nez
- Repose sur examen clinique
Critères dx :
- oedème
- ecchymose
- sensibilité locale
- présence ou absence d'une déformation nasale
- présence ou absence d'une déviation du septum nasal
Radiographie standard :
- Inutile ds cas fx non compliquée
- sensibilité et spécificité médiocre
TDM + ref en maxillo-facial :
- si suspicion de complication ou autres fx du visage
40
PEC fx du nez
Soins symptomatiques :
- Antalgiques
- Glace
Réduction :
- Nécessaire si déformation visible
- Nécessaire si obstruction VR
- Différée de 3 à 5 j après fx, mais 2 sem chez adulte et < 10 j chez enfant
- Réduction immédiate possible PRN si fx évaluée < 6h post-trauma
- Réduction sous anest locale chez adulte et anest générale chez enfant
Si hématome septal :
- Ref en ORL pour drainage immédiat
41
Facteurs de risque rhinosinusite aiguë
- Rhinite allergique ou non allergique
- Asthme
- Infection dentaire (RSB)
- FKP
- Dysfonction ciliaire (par obstruction de l'ostrium)
- Immunodéficience (VIH, Db, âge avancé, femme enceinte, etc)
Exposition aux changement de pression (plongée, avion)
- Tabagisme
- Natation
- Obstruction mécanique du nez (polypose nasale, déviation cloison nasale, sonde nasogastriques ou nasotrachéales, tamponnage nasal)
Séjour prolongé USI (RSB nosocomiale 2e tubes/intubation)
- Brûlures graves
42
Symptômes rhinosinusite aiguë
- Congestion et obstruction nasales
- Rhinorrhée purulente antérieure ou postérieure
- Plénitude du visage (pire penché vers l'avant)
- Dlr dentaire
- Hyposmie ou anosmie
- Céphalée
- Halitose
- Toux pouvant être productive (surtout la nuit)
- Malaise/fatigue
- Fièvre
- Pression/plénitude de l'oreille
- Sx de dysfonction de la trompe d'Eustache
43
Symptômes rhinosinusite maxillaire
- Dlr au niveau de la région maxillaire
- Algie dentaire
- Céphalée dentaire
44
Symptômes rhinosinusite frontale
- Dlr a/n front
- Céphalées frontales
45
Symptômes rhinosinusite ethmoïdale
- Douleur rétro et interoculaire
- Céphalée frontale (svt très intense)
- Lacrimation
- Cellulite interorbitaire
46
Symptômes rhinosinusite sphénoïdale
- Dlr moins bien localisée a/n frontal ou occipital
47
Signes rhinosinusite aiguë
- Érythème/oedème pomette ou région périorbitaire
Rhinoscope/otoscope + spéculum nasal :
- Muqueuse nasale érythémateuse et oedématiée
- Écoulement purulent dans le nez et/ou arrière-gorge
- Exsudat séro ou mucopurulent a/n paroi latérale du nez (méat moyen = sinusite maxillaire/ethmoïdale antérieure
- Exsudat séro ou mucopurulent a/n cornet moyen = sinusite ethmoïdale postérieure/sphénoïdale
- Polypes ou déviation septale= découverte fortuite mais facteurs de risque anatomique
- Palpation/percussion des sinus douloureux
- Opacité à la transillumination des sinus
48
Évolution ds temps rhinosinusite virale
Évolution similaire aux autres IVRS :
- Pic des sx : J3 à J6
- Résolution partielle ou complète des sx dans les 7 à 10 j
- Amélioration des symptômes au 10e jour
- Fièvre (si présente) au début de la maladie x 24-48h
- Rhinorrhée claire - rhinorrhée purulent - rhinnorée claire
49
Évolution ds temps rhinosinusite bactérienne
- Présence des sx > 10 j, sans amélioration
- Maladie biphasique
50
Complications rhinosinusite virale
Rhinosinusite bactérienne non compliquée :
- streptococcus pneumonia
- haemophilus influenzae
- moraxella catarrhalis
- staphylococcus aureus
- streptococcus pyogènes
51
Complications rhinosinusite bactérienne
Rhinosinusite bactérienne compliquée :
- Cellulite périorbitaire ou orbitaire
- Abcès sous-périosté
- Abcès intracrânien
- Méningite
- Thrombose septique du sinus caverneux
- Ostéomyélite des os des sinus
52
Dx rhinosinusite virale
Dx clinique
Présence de > 1 sx principal:
- dlr faciale ou dlr dentaire unilatérale
- obstruction/congestion nasale
- rhinorrhée colorées antérieure ou postérieure
Autres sx à considérer :
- Céphalée
- Hyposmie/anosmie
- Toux
53
Dx rhinosinusite bactérienne
Présence de l'une ou l'autre de ces évolutions :
- Sx de RSA persistants (de 10 à 14 j) sans amélioration
- Aggravation des sx de RSA après 5 à 7 j suivant une amélioration initiale (biphasique)
- Possible rx si suspicion complication RSA ou dx incertain après tx approprié
54
Tx de soutien rhinosinusite (soulagement des sx)
- Antipyrétique et analgésique
- Hygiène nasale BID avec solution saline
- Corticostéroïdes inhalés (fluticasone propionate nasal (flonase), mometasone nasal (nasonex), triamcinolone nasal (nasocort), budesonide inhalation (pulmocort))
- Décongestionnant topique DIE (au pic de la congestion nasale et max 10 j)
55
Tx ATB rhinosinusite
- Envisager lorsque dx RSA bactérien établi
-Guider par le degré d'atteinte fonctionnel de la maladie pour le pt
- En association avec tx de soutien pour soulager les sx
- Efficacité modeste
- Option d'observation 48-72h plutôt que débuter des ATB est une option valable chez les pt avec une atteinte modérée si le suivi adéquat est possible
- Azithromycine n'a pas d'indication pour le tx RSA bactérienne
ATB 1er intention :
- Amixicilline
- Si suspicion résistance élevée, pt immunosupprimé ou sinusite frontale/sphénoïdale : Amox/Clavulanate (clavulin)
ATB 2e intention :
- Échec tx 1er intention après 72-96h
- Effets indésirables tx 1er intention
- Amox/clav
- Lévofloxacine (fluoroquinolones)
- Moxifloxacine
Si allergie pénicilline :
- Se référer à l'algorithme
- Céphalosporines vs tétraciclynes (doxycycline) vs macrolides (clarithromycine)
56
Sévérité des sx de RSA bactérienne + conduite
Légère :
- Sx : faible inconfort avec peu impact sur le fonctionnement
- Actions : proposer uniquement les tx de soutien
Modérée :
- Sx : inconfort, sx constants et tolérés ; impact modéré sur le fonctionnement
- Actions : Privilégier les tx de soutien avant d'envisager px ATB ; candidat à l'option d'observation
Importante :
- Sx : Impact majeur sur le fonctionnement et sur le sommeil
Actions : Envisager la px ATB
57
Red flags RSA
- Atteinte importante de l'état général
- Céphalée intense et invalidante(risque de rhinosinusite frontale ou sphénoïdale ou d'atteinte du SNC)
- Fièvre objectivée persistante ( > 38) : toxicité généralisée
- Oedème/rougeur périorbitaire ou changement acquité visuelle
- Signes d'irritation méningée
- Complication intracrânienne soupçonnées : méningite, abcès intracrânien, thrombose du sinus caverneux
- Structures connexes touchées : cellulite périorbitaire
58
Particularité péd des sinus
Maxillaire :
- Présent à la naissance
- Si dilatent vers 4 ans
Ethmoïdal :
- Présent à la naissance
Frontal :
- Possibilité de les distinguer sur RX des sinus ethmoïdaux vers 6-8 ans
- Termine leur développement vers 8-10 ans
Sphénoïdal :
- Développement au cours des deux 1er années de vie
- Pneumatisés à 5 ans
- Taille permanente à 12 ans
59
Facteurs risque RSBA péd
- IVRS (principal)
- Rhinite allergique
60
Mesures préventives RSBA péd
- Éradication tabagisme dans l maison
- Hygiène nasale quotidienne et aug lors IVRS
- Vaccination
61
Dx RSBA péd
Dx s'appuie sur l'une de ces 3 situations :
1. Sx persistants (10 à 14 jours) sans amélioration :
- Rhinorrhée purulente OU
- Toux diurne pouvant augmenter la nuit
2. Aggravation des sx après 5 à 7 jours suivant une amélioration initiale (biphasique) :
- Rhinirrhée purulent OU
- Toux persistante diurne OU
- Température > ou = 38
3. Sx graves depuis > 3 jours consécutifs :
- Temp > ou = 38 ET
- Rhinorrhée purulente
62
Red flags RSBA péd
- Atteinte importante état général
- Oedème/rougeur périorbitaire
- Atteinte SNC
63
Dx différentiel RSBA péd
- CÉ
- Infections adénoïdes
- RGO
- Coqueluche
64
Tx de soutien RSA péd
- Antipyrétique/analgésique
- Hygiène nasale BID avec solution saline
65
Tx ATB RSA péd
1er intention :
- Amoxicilline hautes doses
- Si utilisation atb dans les 30 derniers jours : amox/clav
2e intention :
- En cas d'échec tx x 48-72h
- Si échec amox : amox/clav
- Si échec amox/clav : revoir dx, rechercher complications, envisager demande de consult en spécialité
66
Déf rhinosinusite chronique
Affection inflam des sinus paranasaux et des muqueuses des voies nasales qui durent > 12 semaines
67
Facteurs risque rhinosinusite chronique
- Rhinite allergique
- Exposition chronique à des irritants ou substances ciliostatiques
- Immunodéficience
- Anomalie de la clairance mucociliaire
- IVRS récurrentes
- Troubles systémiques (ex : sarcoïdose)
- Anomalies anatomiques prédisposant à l'obstruction sinusale
- Iatrogène
68
Signes et sx cardinaux rhinosinusite chronique (4)
- Drainage nasal antérieur ou postérieur
- Obstruction nasale/blocage/congestion nasale
- Dlr/pression et/ou plénitude du visage
- Réduction. de l'odorat (hyposmie)
Chez péd :
- Toux (au lieu de l'hyposmie)
69
HMA rhinosinusite chronique
- Allergies
- Présence de défauts immunologiques
- Présence des 4 sx cardinaux
- Durée des sx
- Présence de conditions et de facteurs causaux / contributifs
- Traitement antérieur
- Imagerie précédente
- Interventions chx antérieures
- Exposition potentielle à des allergènes intérieures à la maison, école ou travail
70
Autres signes et sx rhinosinusite chronique
- Fatigue
- Malaise
- Toux
- Tr. du sommeil
- Dlr ou pression dans les oreilles
- Étourdissement
- Halitose
- Dlr dentaires
- Dysphonie
- Irritation du nez et de la gorge
71
Red flags rhinosinusite chronique
- Forte fièvre
- Vision double ou réduite
- Proptose
- Oedème périorbitaire
- Ophtalmoplégie
- Céphalée sévère
- Signes méningés
- Épistaxis important/récurrent
- Signes neurofocaux
72
Dx rhinosinusite chronique
Repose sur :
1. La présence de sx évocateurs :
- Présence d'au moins 2 des 4 signes et sx cardinaux ET
- Présence x > 12 semaines
ET
2. Preuves objectives d'inflammation des muqueuses
- Nécessite TDM ou examen endoscopique (ref en ORL pour Dx et PEC)
73
PEC et Tx rhinosinusite chronique
- PEC limitée en PL
- Corticostéroïdes IN + hygiène nasale avec solution saline x min 2 moi tentés dans un 1er temps en attendant consult ORL
74
Facteurs risque pharyngite-amygdalite
- Tabagisme
- Alcoolisme
- Exposition à des déclencheurs (air froid/sec, allergènes)
- Amygdalite à répétition
- Vaccination incomplète
- ITSS
- Contact prouvé avec une personne SGA + < 2 dernières semaines
- Déficience système immunitaire : insuffisance respiratoire, bronchite chronique, allergique respiratoire, db, hypoT4
75
Sx pharyngite-amygdalite
- Mal de gorge (odynophagie)
- Lymphadénopathie régionale
- Fièvre
- Céphalée
- Fatigue
- Malaise
- Congestion nasale
- Toux
- Enrouement
- Éternuements
- Otalgie
- Ulcères bucaux
- Exanthème viral
- Pétéchies palatines
- Éruption cutanée scarlatiforme
- Langue fraisée
76
Sx SGA
- Fièvre
- Exsudats amygdaliens
- Lymphadénopathie cervicale sensible
- Éruption cutanée scarlatiniforme, en particulier chez ado ou jeune adulte
77
Examen physique pharyngite-amygdalite
- Fièvre objectivable
- Cutané : éruption scarlatiforme (SGA)
- Yeux : conjonctivite virale (virale)
- Nez : rhinorrhée antérieure et postérieure (virale)
- Cou : adénopathies cervicales antérieures - dlr (SGA/EBV) ou non (virale)
- Bouche/gorge : érythème pharyngé/amygdaliens, oedème pharyngé/amygdaliens, exsudat amygdaliens (SGA/gonorrhée/EBV), membranes amygdaliennes grise, épaisse, dure et friable (diphtérie), pétéchies palatines (SGA/EBV), luette N, ulcères buccaux (virale, syphilis, VHS)
- Poumons : MV N, pas BA
- Abdo : N, pas HSM (si splénomégalie penser EBV)
78
Indices suggestifs pharyngite-amygdalite virale
- Début graduel du mal de gorge
- Absence de fièvre (ou fièvre virale)
- Conjonctivite
- Diarrhée
- Enrouement de la voix
- Rhinorrhée
- Toux
79
Indices suggestifs pharyngite-amygdalite SGA
- Début abrupt
- Absence de sx IVRS
- Adénopathies cervicales ant sensibles
- Fièvre
- Inflammation des amygdales et du pharynx
- Maux de gorge important
- Nausées
- Pétéchies palatines
- Présence d'exsudats amygdaliens
- Rash sscarlatiforme
- Vo et parfois dlr abdo
80
Score de Centor
Critères :
- Fièvre > 38 = 1
- Absence de toux = 1
- Adénopathies cervicales antérieures sensibles = 1
- Présence d'exsudats amygdaliens = 1
- 3 à 14 ans = 1
- 15 à 44 ans = 0
- 45 et plus = -1
Score < 3 : Pas de test, tx symptomatique
Score > ou = 3 : Test rapide (si neg chez péd, faire culture) ou culture. Si positif : tx atb
81
Complications pharyngite-amygdalite
Complications suppurées SGA :
- OMA
- Cellulite ou abcès périamygdalien
- Adénitee bact.rienne
- Sinusite
- Méningite
- Bactériémie/choc toxique
- Fasciite nécrosante
Complications non suppurées SGA (médiation immunitaire) :
- Rhumatisme articulaire aigu
- Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique
- Arthrite réactionnelle
- Érythème noueux ( 2-4 sem post infection)
Complication chronique :
- Portage chronique (colonisation chronique et asx oropharynx)
82
Red flags pharyngite-amygdalite
- Voix étouffée
- Incapacité à avaler la salive
- Stridor
- Détresse respiratoire
- Position tripode
- Fièvre et rigidité
- Raideur de nuque
- Trismus
- Crépitants
- Gonflement important de la paroi du pharynx
- Gonflement du palais mou
- Déviation de la luette
- Hx trauma
- Hx dlr intense unilatérale
83
Tx soutien pharyngite-amygdalite virale
- Analgésique systémique/antipyrétique
- Analgésique topique - complément ou alternative à une analgésie orale : gargarisme, sprays topiques, pastilles, miel, glace
- Hydratation, soupe, aliments mous, froids
- Repos
- Environnement humide
- Éviter exposition fumée de tabac, irritants, environnement sec
Glucocorticoïdes non recommandé
84
Principes généraux ATB SGA
- Permet la réduction de la durée des sx modeste (1 jour)
- Si débuté < 9 jours suivant le début des sx (prévient RAA)
- Diminue les risques de complications et de transmission
Tx empirique sans confirmation n'est pas recommandée sauf si :
- Sx très sévères
- Présence de signes cliniques de scarlatine
- Forte suspicion de pharyngite-amygdalite compliquée
- ATCD RAA
Les tx de soutien sont utiles conjointement à ATB
85
Choix ATB SGA chez l'adulte
1er intention :
- Pen V
- Amoxicilline
Une réponse à l'antibiothérapie est attendue après 48-72h de tx, si ce n'est pas le cas :
- Vérifier l'acceptabilité et l'adhésion au tx
- Réévaluer le dx
- Débuter un tx 2e intention PRN
Si allergie pénicilline (selon algorithme) :
- Céphalosporines vs macrolides vs lincosamides
86
Choix ATB SGA péd
1er intention :
- Pen V
- Amox
- Le retour à l'école ou en garderie est possible après 24h de tx
Si allergie pénicilline :
- Céphalosporine vs macrolides
87
Pronostic pharyngo-amygdalite
Virale :
- Guérison spontanée entre 3 à 7 jours
SGA :
- Amélioration des sx attendue après 48-72h d'antibiotiques
- Guérison en 7 jours
Pharyngo-amygdalite à répétition ou si les sx persistent ou augmentent -> évaluation supplémentaire est nécessaire afin de rechercher une autre cause à la pharyngite-amygdalite ou une complication sous-jacente
88
Facteurs de risque abcès périamygdalien
- Amygdalite réfractaire ou non traitée
- Tabagisme
89
Évaluation et manifestations abcès périamygdalien
Éval doit comprendre en 1er lieu :
- Évaluation du degré d'obstruction des voies respiratoires supérieures
Sx :
- Mal de gorge sévère habituellement unilatérale
- Fièvre
- Voix de patate chaude/voix étouffée
- Dysphagie
- Otalgie ipsilatérale réflexe
- Aspect toxique possible
- Anxiété possible (voies respi sup compromises?)
- Halitose sévère
- Fatigue
- Irritabilité
Signes (E/P) :
- Presque toujours unilatérale
- Déplacement de l'amygdale vers la ligne médiane
- Déviation de la luette du côté opposée
- Déviation du voile du palais
- Voussure au-dessus de l'amygdale atteinte
- Trismus
- Hypersialorrhée (si doute épiglottite -> ref à l'urgence et ne pas poursuivre l'exam de la cavité buccale)
- Érythème amygdalienne unilatérale et exsudative
- Adénopathie cervicale
90
Complications abcès amygdalien
- Abcès rétropharyngée ou parapharyngée : risque pour les voies respiratoires, risque infection du médiastin (médiastinite), raideur de nuque, toxique ++
- Obstruction des voies respi sup : 2nd oedème et collection purulente
- Pneumonie par aspiration si rupture de l'abcès dans les VR
- Septicémie
- Thrombose de la veine jugulaire interne
- Thrombophlébite suppurée de la veine jugulaire (syndrome de Lemierre)
- Rupture de l'artère carotide
- Pseudo-anévrisme de l'artère carotide
- Médiastinite
- Fasciite nécrosante
91
Dx abcès périamygdalien
Dx clinique à l'E/P
- Aspiration par l'aiguille -> collecte de pus lors du drainage qui confirme dx
- Parfois TDM (lorsque E/P sous-optimal ou dx incertain)
- Si labo fait (mais pas nécessaire) : GB élevés avec prédominance de leucocytes polymorphonucléaires, électrolytes sériques élevés si déshydratation
Dx différentiels :
- Épiglottite
- Abcès rétro pharyngé
- Pharyngoamygdalite sévère
92
PEC abcès périamygdalien
- Référence ORL : drainage abcès
- ATB systémique : clavulin ou clindamycine
- Parfois brève hospit pour : début atb iv, hydratation iv, surveillance des voies respiratoires
- Amygdalectomie : rarement effectuée d'emblée, proposée après 2e épisode (amygdalectomie élective 4 à 6 sem après)
93
Pronostic abcès périamygdalien
- Amélioration des sx dans ls 24h suivant drinage
- Si tx précoce et approprié : résorption sans séquelles, complications sont rares
- Risque de récidive : accru si ATCD amygdalite récurrente avant le développement de l'abcès
94
Particularité péd abcès périamygdalien
- Dx plus difficile à faire (re : collaboration difficile lors E/P)
- Manifestation : déviation luette et trismus généralement absent, lymphadénopathie cervicale et sous-maxillaire peut être présente
- Imagerie est parfois nécessaire pour faire le dx : tdm, clichés simples des tissus mous du cou
- Tx : référence ORL (drainage vs amygdalectomie + clavulin ou clindamycine)
95
Facteurs risque OMA
Intrinsèques :
- Prématurité
- Sexe masculin
- Autochtone/inuit
- Déficit immunitaire
- < 2 ans (IVRS fréquentes + trompe d'Eustache plus courte et horizontales)
- Fissure palatine ou des anomalies crânio-faciales, T21
- Hypertrophie des adénoïdes (bloque orifice trompe Eustache ds nasopharynx)
- ATCD familiaux d'otites
Extrinsèques :
- Fréquenter un service de garde
- Exposition à la fumée secondaire, tabagisme
- utiliser une suce
- Biberon en position couchée
- Milieu socio-économique défavorisé
- Préparation de lait commerciale pour nourissons
96
Facteurs préventifs OMA
- Allaitement maternel exclusif > = 6 mois
- Éradication tabagisme à la maison
- Hygiène nasale adaptée à l'enfant
- Vaccination adéquate
97
Sx OMA
- Otalgie ( + fréquent) -> meilleur prédicteur
- Diminution de l'audition
- Fièvre
- Parfois sx peu spécifiques (irritabilité, sommeil perturbé, perte d'appétit, vomissements, diarrhée)
- Chevauchement avec sx IVRS
- Otorrhée (OMA perforée)
98
Ref flags OMA
- < 3 mois avec temps > ou = 38
- Suspicion de méningite ou mastoïdite
- Toxicité ou atteinte de l'état général
99
Examen physique OMA
- CAE : N
- Membrane tympanique :
Bombée
Opaque ou trouble (signe de liquide rétro-tympanique)
Jaunâtre ou blanche (évoque présence de pus a/n rétro-tympanique)
Érythémateuse (signe d'inflam, non spécifique)
Perte du cône lumineux
Diminution/absence de la mobilité
100
Manifestations myringite bulleuse
- Otalgie plus sévère que OMA
- Présence de bulles a/n membrane tympanique en plus des signes d'OMA
- TX et pronostic : idem OMA
101
PEC OMA perforée
- OMA avec otorrhée
- Perforation parfois visible si otorrhée pas trop abondante
- Tx : ATB PO + ajout ATB topique quinolones combiné à corticostéroïdes
- Suivi nécessaire 6 à 8 semaines après fin tx afin de vérifier l'intégrité de la membrane tympanique
OMA avec TTT :
- TX : Quinolones topiques + cortico combinés
102
Complications OMA
- Majorité sont 2e infection pneumocoques chez les < 2 ans
- Perte auditive pouvant entraîner un retard de langage
- Prob équilibre et motricité (re : dysfonction vestibulaire)
- Labyrinthite
- Myringosclérose (calcification du tissus conjonctif de la membrane tympanique, 2e OMA fréquentes)
- Cholestéatome (OMA fréquente = FR)
- Otite moyenne suppurée chronique
- Mastoïdite (gonflement rétroauriculaire)
- Perforation tympanique (OMA perforée)
- Atteinte SNC
- Paralysie faciale
- Méningite
- Thrombose du sinus latéral
- Abcès cérébral/épidural
103
Dx OMA
3 critères pour dx clinique :
1. Début récent des sx
ET
2. Épanchement muco-purulent :
- Bombement de la membrane tympanique OU
- Membrane tympanique opaque et colorée OU
- Otorrhée non due à une otite externe OU
- Mobilité diminuée/absente membrane tympanique
ET
3. Inflammation de l'oreille moyenne
- Otalgie (nuit au fonctionnement normal/sommeil) OU
- Membrane tympanique érythémateuse
104
PEC OMA
- Soulagement dlr et fièvre : analgésique et antipyrétiques
- Hygiène nasale 3 à 6 fois / jours dans q narine pendant IVRS
Critères de tx initial ou observation :
Symptômes sévères (otalgie modérée à grave de plus de 48h ou fièvre > ou = 39 ou présence d'une perforation tympanique) : Tx ATB peu importe l'âge
Symptômes non-sévères (otalgie légère de moins de 48h et fièvre 39 et absence perforation tympanique)
- 3 à 6 mois : ATB
- 6 mois à 2 ans : Option observation ou ATB
- > 2 ans : Option observation ou ATB
Observation appropriée si elle répond aussi à ces critères :
- Absence d'immunodéficienne, maladie cardiaque ou pulmonaire chronique, T21 ou anomalies cranio-faciales
ET
- Suivi médical organisé; dans 48h ou conseils de retour ou prescription à débuter remise aux parents si sx persistent ou s'aggravent ET parents fiables
ATB 1er intention :
- Amox
- Si utilisation ATB dans 30 derniers jours ou en présence conjonctivite purulente : amox/clav
- Si vo ou PO impossible : ceftri IM ou IV
- Si allergie pén : céphalosporines vs macrolides
ATB 2e intention :
- Si échec au tx après 48-72h
- Si échec amox : amox/clav ou ceftri
- Si échec amo/clav : ceftri
105
Pronostic OMA
TX : amélioration après 48-72h d'ATB si ce n'est pas le cas :
- vérifier l'acceptabilité et l'adhésion au tx
- débuter tx 2e intention
Réf vers urgence ou ORL :
- Enfant < 3 mois avec T > 38 rectale ou atteinte de l'état général
- Suspicion méningite, mastoïdite, thrombose du sinus latéral, abcès cérébral, labyrinthite ou paralysie faciale (ou 6e nerf)
- Toxicité ou atteinte ÉG
- OMA réfractaire aux ATB de 2e ligne
Réf en ORL :
- > 4 épisodes OMA en 6 mois ou > 6 épisodes/an, OU
- perforation tympanique persistant > 6 semaines
- OME persistant > 3 mois avec ou sans retard de langage
106
Facteurs contributifs OMA adulte et PÂ
- Dysfonction/obtruction de la trompe d'Eustache
- Tumeur maligne concomitante (utilisation Rx immonusupresseurs ou ATCD radiothérapie de la région nasopharyngée)
- Dysfonctionnement immunitaire (Db, FKP, déficit immunologique congénitaux ou acquis)
107
Facteur protecteur OMA adulte
Descente du muscle mou du palais à l'adolescence p/r à l'orifice de la trompe d'Eustache -> amélioration de la perméabilité de la trompe
108
Manifestations OMA adulte
- Otalgie généralement unilatérale
- Diminution audition
- Soudainement soudaine de l'otalgie et otorrhée purulente si rupture membrane tympanique
109
Red flags OMA adulte
- Forte fièvre
- Dlr intense derrière l'oreille
- Paralysie faciale
110
Dxd OMA chez l'adulte
- OME
- Zona otique (Syndrome de Ramsay-Hunt)
- Otite moyenne chronique
- Otite externe
- Myringite bulleuse
- Autres infections de la tête et du cou
111
Tx OMA adulte
1er choix ATB : Clavulin
Tx alternatif : amox (pén), ceftin (céphalosporine) ou macrolides
Soulagement dlr : analgésique
Si > 65 ans, immunosupprimés, hospitalisation récente, utilisation ATB dans le dernier mois :
- Clavulin (dose plus élevée) ou amox (haute dose)
112
Pronostic OMA adulte
- DIminution des sx attendu après 48-72h de tx avec ATB
- Si OMA récurrente (> 2 épisodes sur 6 mois) -> ref en ORL pour rhinopharyngoscopie par fibre optique +/- IRM de la base du crâne + nasopharynx
- Si perte auditive persistante -> audiogramme + ref en ORL
- Si perforation chronique de la membrane tympanique ( > 12 sem) : ref ORL
113
Complications OMA adulte
- Mastoïdite
- Labyrinthite
- Paralysie faciale
- Perte auditive
- Pétrosite (apicite pétreuse)
- Méningite
- Abcès péridural/sous-dural/cérébral
Chez PÂ :
Risque otite externe maligne
- infection grave à Pseudomonas aeruginosa associée à une mortalité élevée
- survient habituellement chez pâ db
- possibilité d'extension aussi tissus profonds et structures osseuses
- paralysie du nerf facial fréquente
- à suspecter si ne répond pas au tx et db
- tdm parfois utile
114
Facteurs risque OME
- Inuit/autochtone
- ATCD fam otite
- Biberon
- Sexe masculin
- Fréquentation garderie/école
- Hypertrophie adénoïdes (bloque orifice de la trompe Eustache ds le nasopharynx)
- Exposition fumée tabac
- Statut socio-économique faible
115
Sx OME
- Absence de sx clinique infection
- Sensation de plénitude auditive
- Perte auditive ; enfant fait répéter
- Acouphènes
- Pas otalgie
- Retard de langage
- Perte équilibre (rare, mais possible) -> non spécifique OME
116
Examen physique OME
- CAE : N
- Membrane tympanique :
Membrane tympanique en position neutre ou rétractée
Érythème léger; opaque; ambrée; grise ou bleue
Diminution de la mobilité (otoscopie pneumatique)
Bulles ou niveau d'air-liquide rétro-tympanique (clair/séreux ou jaunâtre/mucoïde) = épanchement
- Surdité de transmission temporaire (Weber/Rinne)
117
Red flag OME
Surdité neurosensorielle
118
Dx OME
Présence d'un épanchement dans oreille moyenne :
- altération mobilité tympanique et/ou
- présence bulles ou niveau hydro-aérique rétro-tympanique et/ou
- opacité membrane tympanique
ET
Absence de signes d'infection
Tympanométrie et réflectométrie acoustique -> test d'appoint :
- Confirmer la présence de liquide dans oreille moyenne
- pas utile pour différencier OME de OMA
Éval audiologique :
- Recommandée pour enfants avec ou à risque de tr. du langage, de la parole ou de l'apprentissage si OME > 4 semaines
- Peut être suggérée si OMA persiste > 12 semaines
119
Complications OME
- Perte auditive pouvant entrainer un retard de langage
- Myringosclérose
- Cholestéatome
- Barotraume possible si voyage en avion
120
PEC OME
Objectif :
- éliminer liquide rétro-tympanique
- rétablir pression et audition normale de oreille moyenne
Éléments à considérer :
- Présence ou absence de comorbiditée qui aug impact perte auditive (tr, langage, tr. parole, tr. apprentissage)
- Sévérité de la perte auditive associée OME
- Durée de l'épanchement (< ou > 3 mois)
- Unilatérale ou bilat -> perte auditive + sévère qud bilat et taux résolution. spontanée dim)
Options :
1. Attente vigilante :
- Réassurance parents
- Répéter les consignes PRN
- Parler à proximité enfant, en faisant face
- Place préférentielle en classe PRN
- Autogonflage -> efficacité incertaine
Attendre 4 sem et revoir si enfants à risque :
- Perte auditive indépendante de OME
- Présence tr. neurodéveloppement/génétiques
- Anomalies cranio-faciales
- Déficience visuelle non corrigeable
SI persistance OME > 4 sem -> ref ORL pour éval pour myringotomie avec TTT
Attendre 6 à 12 sem et revoir si enfant pas à risque :
- Si persistance OME > 12 sem -> ref orl pour éval TTT
2. Myringotomie avec TTT
- Selon ORL
Non éprouvées ou inefficaces :
- Décongestionnants et antihistaminiques
- ATB
- Glucocortico oraux ou IN
121
Particularité voyage avion OME
- Dlr possible pendant descente
- Manoeuvre pour tenter d'équilibre pressionsds oreille moyenne (sucer suce ou biberon, aspiration nez avec mouche bb, mâcher gomme ou nourriture, autogonflage (Valsalva))
- Gestion dlr -> analgésiques
122
Pronostic OME
- Majoritairement autorésolutif en 4-6 sem
OME chronique (> 3 mois) possible :
- risque accru de retard de langage 2e perte auditive prolongée
- motif de ref ORL pour TTT +/- adénoïdectomie
123
PEC OME adulte
Si sx léger à modérés :
- Attente et réassurance
- Suivi 6-12 semaines
Si sx modérés-sévères :
- Auto-insufflation intermittente ad résorption de l'épanchement
- Hygiène nasale avec solution saline
- Corticostéroïdes nasaux
- Antihistaminiques si 2e rhinite allergique
124
Pronostic OME adulte
Toute OME unilatérale récurrente -> ref ORL pour rhinopharyngoscopie + TDM afin d'exclure une ptho obstructive telle que :
- Carcinome nasopharyngé
- Autre masse pouvant obstruer l'orifice de la trompe d'Eustache
125
Facteurs risque otite externe
- Baignade/exposition à l'eau
Traumatisme :
- Nettoyage excessif (utilisation coton-tige)
- Grattage
Obstruction conduit CAE :
- Bouchon cérumen
- CÉ
Port appareils auditifs/écouteurs/bouchons contre le bruit :
- Infection à candidas survient + fréquemment chez utilisateurs appareils auditifs
Dermatite de contact 2e boucles d'oreilles, shampooing
Affections peau :
- Dermatite atopique
- Psoriasis
- Dermatite séborrhéique
Radiothérapie antérieure
126
Sx otite externe
- Otalgie souvent intense
- Prurit
- Hypoacousie
- Sensation de blocage
127
Examen physique otite externe
Pavillon de l'oreille :
- Sensibilité à la manipulation et/ou traction
- Érythème possible si infection + sévère
Tragus :
- Sensibilité à la pression tragale
Conduit auditif externe :
- Oedème et érythème diffus
- Débris/cérumen jaunes, blancs ou gris
- Exsudat/otorrhée purulente possible
Membrane tympanique :
- Érythème possible
- Parfois, MT partiellement visible 2e oedème CAE
- Mobilité N
- Pas liquide rétro-tympanique
- Pas perforation visible
128
Gravité otite externe
Légère :
- Inconfort mineur et prurit
- Oedème du CAE minime
Modérée :
- Otalgie modérée et prurit modéré
- Oedème CAE -> partiellement obstrué
Sévère :
- Otalgie intense
- CAE complètement obstrué par l'oedème
- Érythème périauriculaire
- Lymphadénopathie
- Fièvre
129
Complications otite externe
- Otite externe maligne / otite externe nécrosante
- Cellulite périauriculaire
130
Dx otite externe
Dx clinique
Début rapide (< 48h)
ET
Signes et sx inflammation CAE OU
Oedème diffus du CAE OU
Érythème CAE
AVEC OU SANS
Otorrhée
Adénopathie régionale
Érythème de la membrane tympanique
Cellulite du pavillon de l'oreille
Investigations : culture pour otite externe sévère
131
PEC général otite externe
Soulagement dlr :
- AINS
- Acétaminophène
- Opiacés (parfois nécessaire)
Tx topique :
Quinolones + cortico topique (ciprodex)
Tx PO :
- Si défense immunitaire affaiblie (ex : db)
- Si infection s'étend aux tissus mous adjacents ou structures osseuses
- Si gttes otiques sont susceptibles de ne pas être absorbés
- Levofloxacine (fluoroquinolones)
- Clavulin
132
PEC selon gravité otite externe
Légère :
- MT intacte : tx topique (cirpodex)
- MT non intacte : tx topique, éviter aminosides, éviter agents acidifiants
- Immunosupprimé : tx topique + PO
Modérée :
- MT intacte : tx topique
- MT non intacte : tx topique, éviter aminosides, éviter agents acidifiants, ATB PO peut être nécessaire
- Immunosupprimé : tx topique + ATB PO +/- Ref ORL
Sévère :
- MT intacte : nettoyage CAE + tx topique + mèche + ATB PO + culture + drainage + Ref ORL
- MT non intacte : tx topique + mèche + ATB PO + culture + drainage + Ref ORL
- Immunosupprimé : nettoyage CAE + tx topique + mèche + ATB PO + culture + drainage + Ref ORL
133
Pronostic otite externe
- Habituellement, dim otalgie après 24h tx
- Résolution complète sx en moins de 4 à 7 jours
- Si réponse inadéquate après 48-72h tx -> rééval nécessaire (mauvaise technique gttes, mauvaise observance, absorption topique insuffisante, mauvais dx?)
- Ref ORL PRN
134
Prévention récurrences otite externe
- Éviter sport aquatiques durant tx otite externe
- après baignade, bien assécher le conduit auditif (gttes acidifiante PRN)
- Éviter trauma au CAE
- Prévenir bouchons cérument
- Tx dermatoses
- Enlever le plus souvent possible les prothèses auditives
