Paliação e complicações dos tratamento das neoplasias

Question 1

O tratamento paliativo é exclusivo das neoplasias

Answer 1

Falso

Não é exclusivo de doenças oncológicas

DRC e IC, por exemplo, também podem ter necessidade de tratamento paliativo

Question 2

Qual é o príncipio base do tratamento paliativo?

Answer 2

Minimizar o sofrimento e dar melhor qualidade de vida possível ao doente e família

Question 3

A adminstração de medicação por via subcutânea não tem qualquer papel em doentes em tratamento paliativo

Answer 3

Falso

A via subcutânea é muito útil nestes doentes - é praticamente indolor

Question 4

Perante um doente em tratamento paliativo, em fim de vida, sem sinais de dificuldade respiratória e SatO2 85% é imperativo suplementar com O2

Answer 4

Falso

A prioriade neste doente é o tratamento sintomático

O doente não está com dificuldade respiratória e a suplementação com O2 não vai melhorar o seu bem estar

Question 5

O que é importante perceber perante um doente com dor e em tratamento paliativo?

Answer 5

1. definir o tipo de dor: neuropática (pré-gabalina, gabapentina), somática, visceral
2. Categorizar a gravidade da dor (+ importante): ligeira, moderada (>3/10 na escala de dor), grave.

Question 6

Como tratar um doente em tratamento paliativo com dor?

Answer 6

1. Tratamento farmacológico
2. Procedimentos não-farmacológicos: RT, medicação epidural, bloqueios sensitivos

Question 7

Quais são as opções terapêuticas de um doente com dor ligeira em tratamento paliativo?

Answer 7

• 1ª linha - AINEs (adicionar IBP em doentes com gastrite ligeira ou DRGE)
• reduzem a inflamação
• podem ter efeitos centrais (SNC)
• têm dose máximo, pelo risco de: hemorragia GI (+sofrimento), LRA - evitar em doentes com hx de morragia significativa
• Paracetamol
• seguro até 4g/dia (1g 6/6h)
• diminuição de dose se disfunção hepática

Question 8

O que fazer perante dor moderada-grave ou dor ligeira que não cede a terapêutica não-opióide?

Answer 8

Opióides fracos (dor moderada) - codeína

Opióides major (dor grave) - morfina, hidromorfina, fentanilo, metadona

Nota: interagem nos recetores opióides u centrais e ativam neurónios inibidores de dor

Question 9

Os opióides têm dose máxima de administração

Answer 9

Falso

O céu é o limite

Usar técnica em escalada terapêutica

Question 10

Como tratar com opióides?

Answer 10

1. Inciar opióides de curta duração em horário fixo + SOS se dor não controlada;
2. Determinar a dose diária de opióides (dose fixa + SOS durante 24h)
3. Dar opióide de longa duração em dose equivalente à determinada p/24h

Question 11

O que é uma dor não controlada?

Answer 11

Se são necessários >4 resgates (SOS) por dia

Question 12

Está contraindicada a combinação de opióides com não opióides

Answer 12

Falso

A sua combinação é útil pois os diferentes fármacos atuam em diferentes recetores e mecanismos, pelo que deste modo inibem várias vias da dor

• aquilo que não faz sentido é combinar vários opióides diferentes

Question 13

Quais os efeitos secundários do tratamento com opióides?

Answer 13

1. Obstipação - permanente; é má prática não adicionar laxante aquando do inicio de tx com opioides
2. Náuseas e vómitos - temporário (cede em 1 semana); associar anti-emético na 1ª semana (metoclopramida - tb aumento o peristaltismo, é pró-cinético)
3. Sonolência - temporário (cede em 1 semana), pode requerer psicoestimulante
4. Mioclónus, retenção urinária, pruride e delirium

Question 14

A adição a opióides é muito comum

Answer 14

Falso

Na ausência de história pessoal ou familiar de adição, a adição é rara;

No entando… a dependência física é expectável

Question 15

O tratamento paliativo com opióide requer ajuste de dose frequentemente

Answer 15

Verdadeiro

É expectável que ocorra tolerância

Question 16

Qual o fármaco utilizado como antídoto de opióides?

Answer 16

Naloxona

Raramente é necessário, apenas se:

Sinais francos de overdose

Complicações potencialmente fatais

Question 17

Qual a 1ª linha no tratamento da dor neuropática em doentes em cuidados paliativos?

Answer 17

Pré-gabalina e gabapentina

Nota: tx adjuvante, não susbtitui o uso de opióides

Question 18

Os glucocorticóides (++dexametasona) são eficazes no tratamento de que tipo de dor?

Answer 18

1. Dor óssea
2. Dor abdominal

Têm componente anti-inflamatório

Question 19

Como tratar a dor óssea? (tx paliativo)

Answer 19

1. Dexametasona
2. Radioterapia se lesão metastática única
3. Radiosótopos se lesões metastáticas múltiplas
4. Bifosfonatos ou calcitonina - demoram alguns dias a iniciar efeito

Question 20

Quais as principais causas de obstipação em doentes em tratamento paliativo?

Answer 20

1. Farmacológica - opióides e ADT
2. Inatividade + dieta pobre

Se não tratada: dor susbtancial e vómitos, confusão e delirium

Question 21

Qual é a base diagnóstica de doentes com obstipação em tratamento paliativo?

Answer 21

• Hábitos intestinais prévios (frequência, consistência e volume)
• Exame abdominal (excluir abdómen agudo) e retal (excluir impactação de fecaloma)
• Rx abdominal – RARAMENTE NECESSÁRIO (apenas se suspeita de obstrução)

Question 22

Qual é a base terapêutica de doentes com obstipação em tratamento paliativo?

Answer 22

✓ Suplementação dietética com FIBRA está contraindicada no tx com opióides (agrava desidratação associada à dismotilidade dos opióides)

✓ Usar LAXANTES e/ou EMOLIENTES e/ou HIDRATAÇÃO e/ou ENEMAS

✓ PESQUISAR FECALOMAS ao fim de alguns dias de TRATAMENTO SEM SUCESSO

✓ SE OBSTRUÇÃO PARCIAL OU ESTASE GÁSTRICA → OCREÓTIDO (para reduzir secreções)

✓ SE suspeita de dismotilidade → METOCLOPRAMIDA

Question 23

Quais as causas de náuseas a vómitos em doentes em tratamento paliativo?

Answer 23

Trato gastrointestinal - recetores 5-HT3 (serotonina)

Sistema vestibular - recetores histamina e acetilcolina

Zona de gatilho quimiorrecetora - 5-HT3

Cortex cerebral - náusea antecipatória

Causas específicas:

• Metabólica: insuf. hepática, urémia, hipercalcémia
• Farmacológica: ATB, AINEs, IBP, opióides
• RT ou QT
• Obstrução intestinal ou obstipação
• DRGE
• Doença vestibular, ansiedade
• metastização cerebral
• infeção

Question 24

Qual o tratamento de náuseas e vómitos com origem no TGI?

Answer 24

Se suspeita de:

dimuição da motilidade: metoclopramida (pró-cinético)

Inflamação do TGI: dexametasona

Question 25

Qual o tratamento de náuseas e vómitos com origem no sistema vestibular?

Answer 25

Anti-histaminicos e anti-colinérgicos

Question 26

Qual o tratamento de náuseas e vómitos com origem na Zona gatilho quimiorrecetora?

Answer 26

Pós QT e/ou RT Antagonistas 5-HT3 - **ondasetron**

Question 27

Qual o tratamento de náuseas e vómitos com origem no córtex cerebral?

Answer 27

Náusea antecipatória: benzodiazepinas

Question 28

Qual o tratamento de náuseas e vómitos com origem desconhecida?

Answer 28

1. Metaclopramida **ou** 2. Antagonista 5HT3 (ondasetron, palonesetron) **ou** 3. Antagonista da dopamina (clorpromazina, haloperidol, proclorperazina)

Question 29

Qual a abordagem diagnóstica de um doente em tratamento paliativo e dispneia?

Answer 29

Pode não ter alterações objetivas ao nível de: PaO2, PaCO2, FR - **raramente recomendado se guiar por estes parâmetros** ## Footnote **Raramente se identifica uma etiologia e assume-se evolução natural da doença**

Question 30

O que fazer perante um doente com dispneia com causa potencilamente tratável e em cuidados paliativos?

Answer 30

Na presença de infeção, derrame pleural, TEP, edema pulmonar, asma, obstrução das VAs deve ser sempre ponderado o **risco-benefício** de **intervenção terapêutica** e **diagnóstica** em alguém com pouco tempo de vida - tratar excepto se tx causar mais sofrimento que a doença em si (ex: toracocentese). Geralmente, tx sintomático: * opióides são a base do tx; * oxigenoterapia é controversa: sem objetivos de saturação, on demand; * benzo se ansiedade associada (não é 1ª linha, não dar isoladamente)

Question 31

Como abordar um doente com fadiga em cuidados paliativos?

Answer 31

Surge em \>90% dos doentes em fase terminal É multifatorial **Tratamento:** * Resolver causas tratáveis, se objetivadas * Intervenção comportamental (ajustar atividades de vida diária, educar doente + família) * Hidratação adequada (sem causar edema!), atividade física (se possível) x Medidas farmacológicas sem grande benefício: Dexametasona pode aumentar energia e melhorar humor (benefício, se existir, surge em 1 mês) Psicoestimulantes não foram superiores a placebo

Question 32

O diagnóstico de depressão é dificíl num doente em fase final de vida e tratamento paliativo

Answer 32

Verdadeiro Muitos dos sintomas vegetativos devem-se ao processo de morrer em sim e não a depressão **Boas perguntas de rastreio:** Com que frequência se sente desanimado e triste? Sente-se deprimido a maioria do tempo?

Question 33

Qual a base do tratamento em doentes com depressão em tx paliativo?

Answer 33

A base do tratamento é farmacológica: * psicoestimulantes * antidepressivos SSRi * antidepressivos atípicos Os antidepressivos triciclicos (ADT) - recomendado apenas como adjuvante no tx da dor; ou IMAO **estão contraindicados**

Question 34

Qual o papel dos psicoestimulantes no tratamento de doentes com depressão em fase terminal?

Answer 34

São usados principalmente em doentes com muito mau prognóstico, fadiga importante e sonolência e que querem participar em algum evento/falar com alguém antes de morrer * podem ser associados aos antidepressivos tradicioanis * têm incio de ação rápido (vs SSRI) **_Efeitos secundários:_** ansiedade inicial, insónia, paranoia (raro)

Question 35

Que psicoestimulantes são usados na depressão em fases de vida terminais?

Answer 35

* Metilfenidato * Dextroanfetamina * Pemolina * Modafinil * Mirtazapina - muito promissor, poucas interações farmacológicas. propriedades sedativas, antieméticas e ansiolíticas, aumento de peso (benéfico em doentes caquéticos)

Question 36

Em que situações iniciar antidepressivos SSRI ou SNRI em individuos depressivos e em fase terminal?

Answer 36

1. Doentes depressivos e com meses de vida - eficazes e com poucos efeitos secundários.

Question 37

Como decidir que antidepressivo iniciar em doentes depressivos e em fase terminal?

Answer 37

1. Experiência do doente com antidepressivos no passado 2. Tempo que demoram a atingir o steady-state 3. Perfil de efeito secundários mais favorável para o doente em particular: * Doentes com fadiga: preferir SSRI ativador - fluoxetina (de manhã) * Doentes com insónia: preferir SSRI sedativo - paroxetina (à noite)

Question 38

É comum a ocorrência de episódios de delirium meses antes da morte em doentes em fase terminal

Answer 38

Falso É relativamente comum horas/dias antes da morte Deve servir como algo que antecipa a morte e motiva chamar os familiares para despedida

Question 39

O que é mais comum: delirium hipoativo vs hiperativo?

Answer 39

**Delirium hiperativo: agitação, confusão (MAIS COMUM)** Delirium hipoativo: inversão sono-vigilia, diminuição do estado de alerta;

Question 40

Quais são as características de delirium em doentes terminais?

Answer 40

1. Desorientação de novo 2. Alteração cognitiva 3. Nível de consciência flutuante 4. Delírios, com ou sem agitação 5. **Geralmente sem alteração do estado de consciência**

Question 41

Qual o principal objetivo perante um doente em delirium em fase terminal?

Answer 41

Dar lucidez ao doente suficiente para conseguir se despedir dos familiares - **tratar agressivamente** **Suspender medicação desnecessária e tratar causas reversíveis:** obstipação, retenção urinária, anomalias metabólicas **Medidas farmacológicas:** anti-psicóticos têm pouca evidência mas haloperidol é 1ª linha, anestesicos se necessário. **Medidas não-farmacológicas:** manter o doente em ambiente familiar, orientar o doente (relógio e calendário), corrigir gentilmente alucinações e erros de cognição do doente, evitar medidas de contenção física.

Question 42

Perante um doente com delirium em fase terminal, que terapêutica farmacológica instituir?

Answer 42

1º Neurolépticos - haloperidol 1ª linha (apesar de não ser consensual); **se sem resposta...** 2º Adicionar 2º neuroléptico; **sem sem resposta...** 3º Sedação com anestésico - propofol ou midazolam **Benzodiazepina p/reduzir agitação se dependência de alcool/sedativos**

Question 43

O que dar a um doente com sintomas medulares compressivos devido a neoplasia metastizada na coluna?

Answer 43

**Dexametasona** - a sintomatologia compressiva deve-se em grande parte à reação inflamatória: tratar a inflamação pode ser o suficiente para aliviar a sintomatologia do doente