PAR / Arthrose Flashcards
Quelle est la différence entre la physiopathologie de la PAR et de l’arthrose?
Arthrose : Maladie dégénérative associée à l’âge caractérisée par une dégénérescence et amincissement progressif du cartilage qui amène diminution de l’interligne articulaire et une sclérose sous-chondrale ainsi que la formation d’ostéophytes.
PAR : Maladie auto-immune où des complexes immuns produits par les cellules de la membrane synoviale. Des anticorps comme le Facteur Rhumatoïde et les anti-CCP sont produits contre les complexes. On a alors une réaction inflammatoire dans l’articulation et c’est ce qui engendre les lésions articulaires induites par cytokines, chimiokines et métalloprotéases.
Dans les articulations atteintes de manière chronique, la fine membrane synoviale prolifère, s’épaissit et développe de nombreux replis villositaires. Il y a formation du pannus qui continue de libérer des médiateurs inflammatoires qui érodent le cartilage, l’os sous-chondral, la capsule articulaire, les ligaments.
C’est quoi des facteurs de risque de l’arthrose?
Âge
Atteinte inflammatoire (PAR)
Obésité (pression sur les articulations)
Entre une VS et une CRP, on devrait choisir lequel pour voir le plus spécifiquement possible l’atteinte inflammatoire et l’évolution de la PAR?
La CRP est beaucoup plus spécifique de l’inflammation, on va pouvoir voir l’évolution du traitement (elle devrait diminuer post ajustement de traitement)
La VS augmente avec l’âge et est beaucoup moins spécifique. Il faut faire un calcul pour ajuster la valeur selon l’âge.
La patiente qu’on suit prend du MTX. On veut évaluer la toxicité hépatique. On demande AST ou ALT?
ALT. On ne fait presque plus les AST qui sont beaucoup moins spécifique. C’est vraiment l’ALT qui est spécifique de la toxicité hépatique.
On ferait l’AST quant on veut un portrait complet de la fonction hépatique, par exemple, si l’ALT est anormal, on pourrait demander un bilan hépatique complet incluant AST (plus GGT, Palc, biliT)
Monsieur Paul-André Rodrigue a 70 ans et a une PAR et de l’arthrose.
Il marche avec une canne.
Il déjà eu une fracture de la hanche.
De quoi pourrait-on s’assurer dans sa prise en charge?
Évaluation du risque de chute.
Ostéodensitométrie pour r/o ostéoporose car il a plusieurs facteurs de risque (âge, PAR, Fx hanche).
Supplément de Ca+VitD
Monsieur Paul-André prend quelques verres de bière qu’il dit. Il prend aussi du MTX. Que lui diriez-vous?
Le MTX a un risque de toxicité hépatique qui peut être augmenté par la prise d’alcool.
On recommande maximum 2 consommations par semaine.
Quel serait votre filet de sécurité pour quelqu’un qui a une PAR?
Signes infectieux au niveau articulaire: rougeur, chaleur, oedème, douleur.
Signes infectieux généraux (car pts sous MTX ou agents biologiques plus à risque d’infection) :
Augmentation de la douleur importante, surtout si nocturne.
Incapacité de mobiliser les articulations ou diminution importante du niveau fonctionnel.
Évolution des Sx à d’autres articulations.
Sx extra-articulaires (douleurs oculaires, apparition de nodules,
Symptômes B : perte de poids, frissons nocturnes, asthénie.
Chute
Quels sont les facteurs de risque de la PAR?
- Femme
- Tranche d’âge 30-60 ans
- Tabagisme
- Antécédents familiaux
Quels sont les symptômes typiques d’une PAR que l’on rechercherait afin de poser le Dx?
Au moins 4 éléments depuis 6 semaines :
• Raideur matinale plus d’1h avant amélioration
• Synovites à plus de 3 aires articulaires objectivées par clinicien
• Synovites touchant la main
• Arthrite symétrique (atteinte simultanée des mêmes régions bilatérales).
• Nodules rhumatoïdes (aux surfaces des extenseurs ou des proéminances osseuses surtout des coudes)
• Facteurs rhumatoïde ou anti-CCP +
• Érosions radiologiques (changements typiques de la PAR aux radiographies de la main, ostéopénie périarticulaire, pincement, érosion (présentes dans seulement 15% des cas dans les premiers mois de maladie)
Nommer d’autres symptômes que l’on pourrait retrouver chez un patient atteint d’une PAR.
Douleur à caractère inflammatoire : aux mouvements passifs et actifs, ø soulagée au repos, douleur nocturne, douleur pire la matin.
Atteinte de l’état général, fatigue, proportionnel à activité inflammatoire
Déformations fixes : rétractions en flexion, déviation cubitale des doigts avec glissement latéral des tendons extenseurs hors des articulations métacarpophalangiennes –> déformations en col de cygne et en boutonnière
Autres atteintes extra-articulaires (voir autre flash card)
Signes de synovite : rougeur, chaleur, oedème, épanchement, parfois léger seulement.
Quelles sont les atteintes extra-articulaires que l’on peut retrouver dans la PAR?
- Nodules rhumatoïdes superficiels (a/n sites de pression et d’irritation chronique, face d’extension de l’avant bras, articulations métacarpophalangiennes, occiput)
- Nodules viscéraux (pulmonaires) souvent Asx.
- Vasculite
- Atteinte occulaire (Sjogren, sclérite, uvéites)
- Atteinte pulmonaire
- Péricardite
- Anémie
- Hépatomégalie/splénomégalie
- Lymphadénopathie
- Hypocalcémie
Vous voyez Monsieur Paul-André Rodrigue chez qui l’on soupçonne une PAR. Nommez des éléments de l’anamnèse, que voudriez-vous savoir absolument?
- Douleur à caractère INFLAMMATOIRE / MÉCANIQUE / NEUROPATHIQUE?
- Quelle est la distribution de l’ATTEINTE ARTICULAIRE?
- Sx aigus (MOINS DE 6 semaines) ou chroniques (PLUS de 6 semaines)
- Sx extra-articulaires?
- Impact fonctionnel?
- ATCD personnels et familiaux d’arthrite, PAR, arthrose, psoriasis, autre maladie auto-immune
- ATCD de néo, immunosuppression
- Symptômes B : AEG, asthénie perte de poids, fièvre
- Rx : corticostéroïdes? AINS? MTX? Observance? ES?
- Vaccination à jour (en lien avec le MTX)?
- HDV : prise d’alcool? Tabac? Activité physique vs. sédentarité.
- Histoire de chute? Fracture?
HMA : PQRSTU de son symptôme en allant chercher éléments spécifiques à PAR.
• Douleur : Gravité 0-10 progression, persistance, soulagée ou aggravée par repos? Nocturne?
• Durée de la raideur matinale plus d’une heure
• Douleur nocturne?
•Sx systémique : fatigue, diminution d’appétit.
• ETC. voir Sx des critères Dx :)
On ferait quoi comme E/P à monsieur Paul-André connu pour PAR?
- EG : on cherche des signes de fatigue, pâleur etc.
- SV : on cherche une HTA, surtout car PAR augmente risque de MCV. Fièvre si atteinte septique. Perte de poids vs Obésité.
- Ophtalmo : coloration des conjonctives (r/o anémie), rougeur, lésion (atteinte extra articulaire, uvéite)
- ORL : ADP si on suspecte une cause plus aigue/infectieuse ou si fièvre.
- Respi : recherche de bruits adventices ou diminution des MV r/a atteinte pulmonaire extra-articulaire de la •PAR.
- Cardio : Recherche de B3B4, risque d’atteinte extra-articulaire cardiaque.
- Abdo : Palpation : HSM à rechercher.
- MSK : Inspection et palpation des articulations + mobilisation active et passive. Recherche oedème, rougeur, chaleur, crépitement, douleur, diminution amplitude, laxité (plus dans l’arthrose).
- Téguments : rechercher nodules, lésions (atteintes extra-articulaires)
Quelles sont les articulations les plus touchées :
- par la PAR?
- par l’ARTHROSE?
DANS LA PAR :
-Articulations touchées : surtout périphériques (poignets, métacarpophalangienne (MCP), Interphalangiennes proximales (IPP), métatarsophalangiennes (MTP), épaules, coudes, hanches, genoux).
o Symétriquement atteintes et inflammées
o Squelette axial rarement atteint
Atteinte des MCP suggestive +++
Atteinte du poignet fréquente
IPP fréquemment atteints
IPD rarement atteints
DANS L’ARTHROSE :
- IPP
- IPD ** (différent de la PAR)
- Hanches, genoux
- Articulation proximale du pouce **(ø dans la PAR)
Quels sont des critères de mauvais pronostic dans la PAR?
Atteinte polyarticulaire Handicap fonctionnel initial Atteintes extra-articulaires Présence du FR ou anti-CCP augmentés VS et CRP augmentés Érosion précoce moins de 2 ans sur la radiographie, Facteurs sociodémographiques – faible revenu, faible niveau d’éducation.
