Paracentese Flashcards
Ascite - causas
Acúmulo patológico de líquido na cavidade peritoneal
Indicação
- Diagnostica
- Terapêutica
Paracentese diagnóstica:
* ascite ao exame físico, de início recente ou causa indeterminada;
* portadores de doença hepática crônica com ascite preexistente e deterioração do quadro clínico (febre, dor abdominal, encefalopatia hepática, disfunção renal, leucocitose, acidose, sepse ou choque), que possam indicar suspeita de peritonite bacteriana espontânea
(PBE).
Paracentese terapêutica:
* portadores de ascite crônica, refratária ao uso de diuréticos ou que apresentem contraindicações ao uso;
* pacientes portadores de ascite volumosa, com sintomas clinicamente significativos como desconforto respiratório
Contraindicações
- locais da pele onde houver sinais de infecção, vasos ingurgitados, cicatrizes cirúrgicas ou hematoma abdominal
- instabilidade hemodinâmica
- Contraindicações relativas: gestação, visceromegalias, obstrução intestinal, sinais de adesões abdominais
Observação: a maioria dos pacientes hepatopatas graves apresenta alterações de crase sanguínea, o que não deve contraindicar o procedimento de paracentese (exceto: CIVD).
Materiais
Assepsia: mascara, gorro, luvas estéreis, campos estéreis, solução antisséptica, gaze
Anestesia local: agulha 22 e 25G, seringa de 5mL, Lidocaína 1% sem vasoconstritor
Coleta de liquido: cateter venoso 16 ou 14 com agulha, seringa de 20mL, frasco a vácuo ou frasco coletor, equipo de soro, tubos específicos para coleta da amostra
Curativo/fixação: esparadrapo
Técnica
- Anamnese e exame clínico da ascite
- Explicar o procedimento
- Jejum, esvaziar bexiga
- Decúbito dorsal, possivelmente com a cabeça pouco elevada
- Colocar luvas de procedimento e máscaras estéreis e realizar assepsia e antissepsia da parede abdominal, colocar luvas estéreis e posicionar campos estéreis a delimitar o local da punção.
- LOCAL: quadrante inferior ESQUERDO → medir da cicatriz umbilical ate a crista ilíaca escolher o ponto do terço o médio inferior
- Realizar anestesia local, com agulha e seringa, no subcutâneo
- Encaminhar amostra coletada de cerca de 60 mL (3 seringas de 20 ml) do líquido ascítico para exames de bioquímica, citometria, pesquisa de células neoplásicas e culturas.
- Se a paracentese for terapêutica, ligar o cateter ao equipo e o coletor/frasco a vácuo, para facilitar a saída de maiores volumes;
- Se houver retirada superior a 5 L, realizar a infusão endovenosa de albumina concomitantemente ou logo após o procedimento, de 6 a 8 g/L removido, com velocidade 1 mL/minuto.
Complicações
- 1% dos pacientes: principal é hematoma de parede;
- Complicações mais graves (hemoperitônio e perfuração de víscera oca) são raras (< 1/1.000 paracenteses);
- As possíveis complicações relatadas são:
- sistêmicas: comprometimento hemodinâmico pela retirada do líquido ascítico (por exemplo: hipotensão), alterações eletrolíticas (como hiponatremia), falência renal e sepse;
- locais: vazamento pelo local de punção, hematoma na parede abdominal, infecção local;
- intraperitoneais: perfuração de vasos ou vísceras, peritonite, abscesso,
hemorragia, lesão da artéria epigástrica inferior
Como otimizar interpretação da análise do líquido ascítico?
Solicitar DHL, Albumina séricos
Sempre correlacionar com anamnese e exame físico
o Fatores de risco para doença hepática
o História sugestiva de: IC, tuberculose, neoplasia, DRC, pancreatite,
doenças auto-imunes
o Propedêutica de: circulação colateral, achados intra-abdominais (visceromegalias, massas), hepatopatia crônica, IC, malignidade
Interpretação
Mecanismo de formação da ascite?
o GASA (Gradiente de albumina soro-ascitico) - diferença entre a concentração de albumina do soro e da ascite
o Proteína total
Há infecção do líquido ascítico?
o Celularidade e diferencial
<500 leucócitos
< 250 PMN
- Valores superiores a 250 PMN em pacientes cirróticos sugerem peritonite bacteriana espontânea.(PBE)
- Já valores maiores que 10.000 são sugestivos de peritonite bacteriana secundária. (PBS)
- O aumento de leucócitos com predomínio linfocitário é sugestivo de peritonite tuberculosa.
o Bacterioscopia
PBE = mais frequentes os germes Gram-negativos, como Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae (flora única).
PBS = há flora mista, a causa da peritonite é geralmente secundária
Peritonite bacteriana espontânea versus peritonite bacteriana secundária
PBE
Causa: geralmente cirrose com
hipertensão portal
PMN geralmente > 250
Flora única
Proteína total < 1 g/dL
DHL sérica > DHL líquido ascítico
Glicose líquido ascítico > 50 mg/dL
PBS
Causa: associada à apendicite,
diverticulite, perfuração de
vísceras etc.
PMN geralmente > 10.000
Flora mista
Proteína total > 1 g/dL
DHL sérica < DHL líquido ascítico
Glicose líquido ascítico < 50 mg/dL
Mecanismo de formação da ascite
Apos análise de cultura outras denominações
Ascite neutrofílica: PMN >=250 + cultura negativa
Conduzir como PBE
Bacteriascite: cultura monobacteriana positiva + PMN<250
Repetir paracentese – colonização x infecção
Exames possíveis de serem feitos no líquido ascítico
Proteína total e albumina
Celularidade e diferencial
Glicose
Bacterioscopia e cultura bacteriana
ADA
BAAR
DHL
Amilase
Triglicérides
Bilirrubina
Cultura para BK
Pesquisa/cultura para fungo
Coletar exames sanguíneos simultaneamente:
* Proteína total e albumina
* Hemograma, função hepática, função renal, glicemia, eletrólitos, amilase,
culturas, DHL, Glicose
