Particularités du traitement ostéoporotique

Question 1

________% des patients corticodépendants ont une diminution de la DMO à travers le temps

Answer 1

40%

Question 2

Décris la perte osseuse associée à la prise de corticostéroides

Answer 2

Le taux de perte osseuse se situe à environ 12% pendant la première année, puis 2 à 3% par année. Ceci est du à une augmentation de la résorption osseuse et la diminution de la formation osseuse au long cours. La perte osseuse est rapide (3-6 mois de traitement) et proportionnelle à la dose.

Question 3

Une dose de _______________ de corticostéroides augmente 5X le risque de fractures

Answer 3

Dose de > 7.5 mg/jour

Question 4

Comment varie la prise en charge de l’ostéoporose en fonction de l’âge pour un patient sous corticostéroides

Answer 4

Pour un patient de moins de 65 ans, sans facteurs de risque et sans ATCD de fractures on ne traite pas, mais chez un patient de plus de 65 ans il faut absolument une DMO pour voir si le traitement est indiqué

Question 5

Donc quelles sont les recommandations quant au traitement lié à l’ostéoporose chez les patients corticodépendants par Ostéoporose Canada

Answer 5

Pour un patient avec une DMO supérieure à -2.5, le traitement n’est pas recommandé (SAUF si risque à 10 ans de fracture majeure > 15%). Pour une dose de < 5 mg prednisone par jour, c’est non discutée, puis il n’y a pas d’ajustement du score FRAX recommandé si haute dose de corticostéroides

Question 6

Pourquoi la DMO n’est pas un indicateur parfait pour les patients corticodépendants

Answer 6

Les problèmes d’architecture de l’os sont non détectés par DMO et le risque de chute est souvent augmenté via myopathie secondaire à la corticothérapie

Question 7

Quelles sont les recommandations clés de l’American College of rhumatology quant aux corticodépendants

Answer 7

Dès l’initiation d’une dose de ≥ prednisone 2.5 mg pour plus de
3 mois, stratifier le risque de fracture via score FRAX, DMO et
recherche de fracture vertébrales
Assurer d’un apport adéquat en calcium et vitamine D, de la
mise en place d’exercices de mise en charge, d’un arrêt tabagique et d’un apport d’alcool limité
Introduire un traitement pharmacologique pour les patients à
risque modéré, élevé ou très élevé de fracture (recommandation plus forte pour haut et très haut risque)

Question 8

Est-ce que le score FRAX est ajusté en fonction de la corticothérapie

Answer 8

Oui donc il est important de le mesurer quant on initie une corticothérapie à long terme

Question 9

En cas d’initiation de traitement ostéoporotique en corticothérapie, quand devrait-elle commencer et quand devrait-elle se finir

Answer 9

Idéalement débuter traitement antirésorptif dans les 3 mois suivant le début de la corticothérapie (meilleur prévention)
Lorsque la corticothérapie se termine, réévaluer le risque du patient selon l’échelle FRAX : si n’est plus dans haut ou très haut risque, possibilité de le cesser (réversibilité rapide)

Question 10

Est-ce que la prise d’un traitement antirésorptif élimine le risque de fracture en corticothérapie

Answer 10

Pas totalement car l’inflammation de la pathologie augmente le risque indépendamment de la prise de corticostéroides

Question 11

Quelle sont les premières lignes de traitement ostéoporotique chez les corticodépendants

Answer 11

Il est mieux de favoriser les bisphosphonates mais le dénosumab peut être utilisé malgré l’augmentation rebond de l’incidence de fracture après le traitement. On peut utiliser le tériparatide en première intention seulement en très haut risque de fracture

Question 12

Peut-on utiliser le romosozumab chez les corticodépendants

Answer 12

Il n’y a pas de données chez cette population, donc peut-être si les toutes les autres options sont contre-indiquées

Question 13

Quelle est la première étape de la prise en charge d’une fracture chez une femme pré-ménopausée

Answer 13

D’abord exclure cause d’ostéoporose secondaire comme :
- Médicaments à risque de fracture
- Malabsorption
- Ostéomalacie

Question 14

À quoi ressemble la perte de DMO pendant la grossesse et l’allaitement

Answer 14

Généralement retour à la normale après mais :
- Perte DMO de 3 à 5% pendant grossesse
- Perte DMO de 3 à 10% après 6 mois d’allaitement

Question 15

Après l’exclusion d’une ostéoporose secondaire chez les femmes pré-ménopausées, un traitement peut être considérer si ___________________

Answer 15

Fracture liée à un traumatisme léger (mais aucun consensus)

Question 16

Quel est le traitement ostéoporotique de première ligne chez les femmes pré-ménopausées

Answer 16

Les bisphosphonates sont en première ligne malgré leur catégorie C en grossesse (mais les données proviennent du rat)

Question 17

Est-ce que le raloxifène, le dénosumab et le tériparatide sont des bonnes options chez les femmes pré-ménopausées

Answer 17

Raloxifène
- Contre-indiqué car aggravation possible de la perte osseuse
Dénosumab
- Contre-indiqué en grossesse
- Pas étudié spécifiquement chez cette population, mais avantage possible puisque effet réversible et femmes en âge de procréer
Tériparatide :
- Seulement si fracture à répétition ou très haut risque

Question 18

Plusieurs maladies osseuses fréquentes chez les patients IRC sont liées à _____________ basse

Answer 18

DMO

Question 19

Quelle est la première étape de la prise en charge des patients en insuffisance rénale

Answer 19

Essentiel d’exclure une anomalie de l’axe phosphocalcique avant de débuter un traitement. Notamment doser vit D 25(OH), calcium, phosphore, parathormone et phosphate alcaline

Question 20

Certains cas complexes de patients insuffisants rénaux nécessitent _________________

Answer 20

Un médecin spécialiste, en cas de doute référer une biopsie osseuse peut parfois être nécessaire

Question 21

Pourquoi les insuffisants rénaux sont plus à risque d’une perte de DMO

Answer 21

La diminution du taux de filtration glomérulaire est responsable (par plusieurs sous-étapes) d’un remodelage osseux et d’une perte de DMO

Question 22

Nomme deux raisons pouvant expliquer la baisse de DMO chez les patients ayant reçu une chirurgie malabsorptive

Answer 22

Diminution de l’absorption du calcium et de la vitamine D
Perte de poids importante causée par la chirurgie

Question 23

Quelle est la première étape de la prise en charge des patients ayant reçu une chirurgie malabsorptive

Answer 23

Essentiel d’exclure une anomalie de l’axe phosphocalcique et se rappeler que les bisphosphonates per os sont CONTRE-INDIQUÉS après une chirurgie malabsorptive

Question 24

Pourquoi les patients ayant reçu une chirurgie malabsorptive sont plus à risque de fractures

Answer 24

Augmentation du remodelage osseux et perte de DMO par diminution d’apports alimentaire et élévation PTH
Augmentation du risque de chute par diminution de vitamine D et apports alimentaires

Question 25

Pourquoi la prise en charge de l’ostéoporose chez les patients plus âgés est plus compliquée et pourquoi il y a nécessité de discuter de la balance risques/bénéfices

Answer 25

Présence fréquente de plusieurs comorbidités qui peuvent compliquer la prise en charge de l’ostéoporose comme le risque de chutes associé à l’HTO, l’insuffisance rénale, la dysphagie, le RGO, les troubles cognitifs et autres

Question 26

Est-ce que l’âge est un facteur suffisant afin de débuter un traitement ostéoporotique

Answer 26

Non même si l’âge est directement lié à un perte osseuse, il faut au moins un risque élevé de fracture ostéoporotique ou une fracture de fragilisation (score FRAX presque tout le temps 20%_

Question 27

Est-ce que les bisphosphonates et le dénosumab agissent assez rapidement pour valoir la peine en fin de vie

Answer 27

Dépendamment de l’espérance de vie, ces molécules prennent 6-12 mois avant de diminuer l’incidence de fracture

Question 28

Doit-on absolument traiter les patients âgés à très haut risque de fracture

Answer 28

Oui dans tous les cas car les bénéfices cliniques sont présents dès la première année de traitement (sauf si prognostic de vie inférieur à 1-2 ans)

Question 29

Est-ce que la prise en charge de l’ostéoporose change en fonction du sexe

Answer 29

Ce sont les même critères diagnostiques mais l’homme est plus souvent atteint d’ostéoporose secondaire (car moins de perte osseuse), par contre moins de traitements sont remboursés

Question 30

Environ _____% des patients traités avec bisphosphonates vont avoir une fracture dans les 5 premières années de traitement

Answer 30

10%

Question 31

Comment définit-on un échec thérapeutique aux bisphosphonates

Answer 31

Nouvelle fracture vertébrale 12 mois après début
Nouvelle fracture non vertébrale 18 mois après début
- Controversé : certains disent que plus d’une fracture non vertébrale est nécessaire (sauf hanche)

Question 32

Que faut-il faire immédiatement après un échec thérapeutique aux bisphosphonates

Answer 32

Rechercher les facteurs de risque associés à une mauvaise
réponse et important de remettre en question le traitement en place!

Question 33

Quelle est la principale cause d’échec thérapeutique aux bisphosphonates et nomme un moyen de la confirmer si on a un doute

Answer 33

C’est l’inobservance qui peut être confirmé en dosant CTX, ceci indique si le médicament est pris et s’il est absorbé

Question 34

Nomme deux facteurs de risque d’échec thérapeutique aux bisphosphonates autre que l’inobservance

Answer 34

Déficience en vitamine D (récidive : important de doser)
Ostéoporose secondaire (nouvelle condition possible)

Question 35

Décris la proportion d’inobservance en traitement sous bisphosphonates

Answer 35

Environ 50% des patients sous cessent leur traitement après 6 mois et pour environ 70% des cas, l’inobservance est intentionnelle

Question 36

Est-ce qu’un bisphosphonate per os semble supérieur à l’autre

Answer 36

La différence ne semble pas vraiment présente, il existe des études supportant la supériorité pour chacun

Question 37

Est-ce qu’il y a des avantages à changer pour l’acide zolédronique comparé aux bisphosphonates per os

Answer 37

Le potentiel antirésorptif est plus élevé, tout comme la capacité à inhiber FPP synthase et la durée d’action. De plus il y a une légère augmentation de la DMO observée 12 mois post changement, mais aucune donnée sur incidence de fractures

Question 38

La substitution d’un bisphosphonate per os pour l’acide zolédronique est un bon choix si ___________________ (2)

Answer 38

Inobservance au traitement per os
Doute sur l’absorption intestinale

Question 39

Est-il avantageux de substituer un bisphosphonate pour le dénosumab

Answer 39

Le dénosumab serait potentiellement supérieur car le changement augmente la DMO, puis un autre avantage théorique serait une meilleure diminution des fractures non-vertébrales puisque l’action est plus importante au niveau de l’os cortical

Question 40

Est-il avantageux de substituer un bisphosphonate pour le romosozumab

Answer 40

Les données sont assez limités, mais ce changement serait potentiellement moins efficace, car après un traitement bisphosphonate per os, l’os est gelé, ce qui diminue l’efficacité du romosozumab, toute fois la DMO est augmentée de manière significative

Question 41

Est-il avantageux de substituer un bisphosphonate pour le tériparatide

Answer 41

Une utilisation immédiatement après un bisphosphonate pourrait réduire son efficacité donc probablement pas

Question 42

Quelles sont les options après un échec thérapeutique à l’acide zolédronique

Answer 42

Denosumab : augmentation DMO 12 mois post changement
Romosozumab : augmentation DMO 6-12 mois post changement

Question 43

Quelles sont les options après un échec thérapeutique au dénosumab

Answer 43

Romosozumab : augmentation DMO 6-12 mois post changement
- Incertitude capacité à prévenir fractures vertébrales rebonds donc agir avec beaucoup de précaution
Tériparatide : entraine diminution DMO donc ÉVITER

Question 44

En se fiant aux études comparant la DMO énumère les options en ordre croissant d’augmentation de la DMO suite à un échec thérapeutique aux bisphosphonates

Answer 44

Risédronate ≤ Alendronate
Acide zolédronique
Dénosumab
Romosozumab

Question 45

Est-ce que l’effet à long terme des bisphosphonates semble s’altérer

Answer 45

Une étude a été faite sur le risédronate et l’effet sur la DMO se maintient au moins après 7 ans de traitement et l’incidence de fracture reste stable

Question 46

Nomme l’efficacité à long terme confirmée (en années) pour les bisphosphonates et le dénosumab

Answer 46

Alendronate (10 ans)
Risédronate (7 ans)
Acide zolédronique (9 ans)
Dénosumab (10 ans)

Question 47

Décris l’effet résiduel des bisphosphonates

Answer 47

Ils possèdent une efficacité résiduelle 1 à 3 ans post arrêt de traitement (nécessite un traitement initial de 3-5 ans minimum avec une bonne observance). L’effet résiduel est variable selon les molécules : acide zolédronique> >alendronate>risédronate

Question 48

Nomme la durée de congé adaptée selon chaque bisphosphonate

Answer 48

Acide zolédronique :
- Congé possible pendant 3 ans
Alendronate :
- Congé possible pendant 1 à 2 ans (plus 2 ans)
Risédronate :
- Congé possible pendant 1 à 2 an (plus 1 an)

Question 49

La décision de cesser un bisphosphonate ou non doit tenir compte _____________________ (5)

Answer 49

Sévérité de l’ostéoporose
Durée cumulée de l’exposition au traitement
Molécule utilisée
Fidélité au traitement
Pronostic vital et du profil fonctionnel

Question 50

Pourquoi le congé thérapeutique est parfois douté en très haut risque de fracture

Answer 50

Il y a un bénéfice possible à poursuivre le traitement initial au-dela de 10 ans contre changer de traitement

Question 51

Est-ce que l’effet du dénosumab s’altère dans le temps

Answer 51

Tout comme les bisphosphonates, l’effet semble être le même, et ceci pour la période évaluée qui est de 10 ans

Question 52

Peut-on faire des congés thérapeutiques avec le dénosumab

Answer 52

Effet du dénosumab complètement réversible 6 mois après l’arrêt du traitement donc NON. De plus il faut se rappeler qu’il y a augmentation rebond des fractures rapidement après
arrêt traitement (traitement antirésorptif)

Question 53

Selon Ostéoporose Canada, à quelle fréquence la DMO devrait être surveillée

Answer 53

Pour la plupart, DMO de base, puis :
- 3 ans après début traitement
- 3 ans après arrêt traitement
Pendant un traitement prolongée : aucune conduite claire
Haut ou très haut risque : potentiellement q1-2 ans

Question 54

Décris le lien entre la DMO et l’incidence de fracture

Answer 54

Comparaison de données indirectes démontre lien entre amélioration DMO et prévention de fractures, cependant, l’incidence de fractures ne semble pas toujours en lien avec un changement de la DMO

Question 55

Le dosage CTX est utile en _________________

Answer 55

Thérapies antirésorptives

Question 56

Comment doit se faire le dosage CTX

Answer 56

Prélèvement à faire à jeun le matin pour limiter variation diurnes importantes

Question 57

Existe-t-il une cible à viser pour le CTX

Answer 57

Il n’y a pas de cible claire pour l’instant mais certains experts recommandent < 0.3 ng/ml