Pathologie pleurale Flashcards
Définir : Plèvre
- une membrane métaboliquement active impliquée dans l’homéostasie de l’espace pleural et dans la réponse à l’inflammation.
- constituée de deux feuillets :la plèvre viscérale et la plèvre pariétale.
- Il existe un espace réel de 20 um entre ces deux couches où circule le liquide pleural (0,3 ml/kg).
Quelles cellules recouvrent les deux surfaces pleurales? Quelles sont leurs fonctions?
les cellules mésothéliales recouvrent les deux surfaces pleurales assurant le glissement entre le poumon et la paroi et participent à des mécanismes de régulation et de défense.
Le liquide pleural origine de quoi?
- origine des vaisseaux systémiques des membranes pleurales.
- Il a un faible teneur en protéine.
L’absorption des liquides pleuraux se réalise essentiellement au niveau de quoi?
- au niveau des lymphatiques de la plèvre pariétale
- Le liquide et les protéines sont retirés dans un même temps.
La régulation du liquide pleural dépend de quoi?
dépend essentiellement de l’efficacité du drainage lymphatique.
L’apparition d’un épanchement pleural est le résultat de quoi?
(PATHOPHYSIOLOGIE DE L’ÉPANCHEMENT PLEURAL)
La composition et la quantité de liquide pleural sont très stables et l’apparition d’un épanchement pleural est le résultat d’un déséquilibre entre la formation et la réabsorption.
Nommez les causes qui augmente la formation de liquide pleural
- Augmentation de la perméabilité.
- Augmentation de la pression microvasculaire (pression veineuse).
- Diminution de la pression pleurale.
- Diminution de la pression plasmatique oncotique.
Nommez les causes qui diminue la réabsorption de liquide pleural
- Diminution de la contractilité lymphatique.
- Inflammation.
- Anomalies endocriniennes.
- Infiltration des lymphatiques par le cancer.
- Lésion secondaire à la radiothérapie.
- Anomalies anatomiques.
- Diminution de la fonction lymphatique
- Limitation des mouvements respiratoires (paralysie diaphragmatique).
- Compression extrinsèque (fibrose pleurale).
- Blocage des stomata lymphatiques (cancer).
- Diminution de la pression intrapleurale.
Quels sont les symptômes principaux à rechercher dans un épanchement pleural?
- douleur thoracique pleurétique ou constante
- dyspnée dont l’intensité est proportionnelle à l’importance de l’épanchement et à la condition pulmonaire sous-jacente
- toux qui augmente lors des changements de position
- signes d’atteinte de l’état général
À quoi s’attendre lors de l’examen physique de l’épanchement pleural?
- abolition des vibrations vocales
- matité franche
- diminution ou abolition du murmure vésiculaire
- diminution de l’amplitude thoracique
Nommez les tests utilisés pour l’épanchement pleural et expliquez leur pertinence.
- La radiographie pulmonaire est l’examen initial. Sera anormale en présence de 250 ml de liquide.
- Une tomodensitométrie thoracique sera effectuée afin de mieux visualiser la plèvre et le poumon. On peut noter des épaississements pleuraux, des nodularités ainsi que des loculations au niveau de l’épanchement.
- L’échographie pleurale est utilisée afin de visualiser les loculations et effectuer une ponction pleurale sous guidage lorsque celle-ci est impossible à l’aveugle.
- La ponction pleurale reste le premier geste à accomplir devant un épanchement pleural. Cette technique s’effectue au chevet du patient. L’analyse du liquide permet de fournir des informations utiles dans la démarche diagnostique.
Nommez l’étape primordiale afin de préciser quel est le diagnostic différentiel et le besoin d’investigation supplémentaire.
(Épanchement pleural)
L’étape initiale de l’évaluation d’un épanchement pleural consiste à déterminer, à l’aide des critères de Light, s’il s’agit d’un exsudat ou d’un transsudat.
Nommez les critères de Light
Nommez les étiologies des exsudats
- Un épanchement pleural exsudatif résulte d’une inflammation pulmonaire ou pleurale amenant une fuite protéique.
- Le drainage lymphatique peut-être également diminué.
- L’exsudat peut être aussi secondaire à un mouvement de liquide de l’espace péritonéal
Afin de mieux caractériser un exsudat, il y a d’autres paramètres à prendre en considération. Nommez les.
- Décompte cellulaire : globules blancs, éosinophiles, globules rouges
- pH
- Glucose
- Amylase
Nommez les étiologies des transsudats
- Les transsudats sont secondaires à un déséquilibre entre la pression oncotique et hydrostatique (tableau 1).
- Ils peuvent également résulter d’un mouvement de liquide en provenance de l’espace péritonéal.
Nommez une cause fréquente de transsudat.
L’insuffisance cardiaque
Un aspect macroscopique purulent du liquide pleurale signifie quoi?
empyème
Un aspect macroscopique laiteux du liquide pleurale signifie quoi?
chylothorax ou pseudochylothorax
Un aspect macroscopique hémorragique du liquide pleurale signifie quoi?
- = hémothorax traumatique
- = néoplasie, exposition à l’amiante, en l’absence de traumatisme
Comparez la biopsie pleurale fermée à l’aveugle (aiguille d’Abram) et la biopsie guidée par tomodensitométrie pour l’épanchement pleural.
La biopsie pleurale fermée à l’aveugle (aiguille d’Abram)
- est une technique peu utilisée, car elle rapporte un diagnostic de cancer dans seulement 47 %.
Une biopsie guidée par tomodensitométrie
- permet d’obtenir un diagnostic de cancer dans 87 % des cas, selon une étude où l’on comparait cette technique à la biopsie à l’aiguille d’Abram pour des patients chez qui on suspectait un épanchement pleural néoplasique dont la cytologie initiale était négative.
- Cette technique est à privilégier, car on peut visualiser les épaississements pleuraux nodulaires et ainsi mieux guider la biopsie qu’avec une technique à l’aveugle.
Quelle est la méthode de choix pour le diagnostic de la pleurésie tuberculeuse? Pourquoi?
- La méthode de choix pour le diagnostic de la pleurésie tuberculeuse demeure la biopsie pleurale percutanée, qui met en évidence une inflammation granulomateuse caractéristique dans 75 %.
- Au total, la culture du liquide, l’examen histologique et la culture de la biopsie permettent de poser le diagnostic de pleurésie tuberculeuse dans 90 %.
Pertinence de la thoracoscopie pour l’épanchement pleurale
- justifié de recourir à une évaluation par thoracoscopie afin d’exclure des pathologies où un traitement est possible (infection, néoplasie). Les études pathologiques et bactériologiques permettent de poser le diagnostic chez un peu plus de la moitié de ces patients.
- La thoracoscopie permet l’exploration complète de la cavité pleurale. Elle permet des gestes diagnostiques (biopsies) et thérapeutiques.
- La thoracoscopie est indiquée dans l’investigation de l’épanchement pleural idiopathique.
- La thoracoscopie permet de diagnostiquer une pleurésie tuberculeuse dans 70 % - 90 %. Le rendement diagnostique est de plus de 85 % pour les épanchements néoplasiques.
- L’avantage de la thoracoscopie est de pouvoir réaliser dans un même temps un talcage pleural afin de diminuer les récidives d’épanchement néoplasique.
- L’évaluation complète du liquide et la section de brides permettent une réexpansion complète du poumon et une efficacité du talcage dans plus de 90 % des cas.
Relation entre la pneumonie bactérienne et l’épanchement pleural
- La pneumonie bactérienne se complique dans 40 % des cas d’un épanchement pleural, dont 5- 10% évolueront vers un empyème.
- Cela résulte d’une cascade inflammatoire où interviennent plusieurs cytokines de l’inflammation.
Les épanchements parapneumoniques peuvent évoluer en trois phases. Nommez les.
- Exsudatif (Épanchement parapneumonique non compliqué)
- Fibropurulent (Épanchement parapneumonique compliqué –Empyème)
- Organisée
Expliquez : Phase exsudatif de l’épanchement parapneumonique
- augmentation de la pression liquidienne interstitielle pulmonaire
- liquide stérile
- prédominance neutrophilique (> 90 % des cellules du liquide)
Expliquez : Phase fibropurulent de l’épanchement parapneumonique
- invasion bactérienne dans l’espace pleural
- réaction inflammatoire favorisant la déposition de fibrine
- loculations (cloisonnement)
