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Flashcards in Pathologies fréquentes du membre supérieur Deck (46):
1

Quelles sont les pathologies fréquentes du membre supérieur?

Les désordres de la coiffe des rotateurs 

  • bursite sous-acromiale
  • tendinite de la coiffe
  • tendinose (ou tendinopathie) de la coiffe
  • déchirure de la coiffe
  • abutement sous-acromial

 

Tendinite / rupture de la longue portion du biceps

Tendinite calcifiance de la coiffe des rotateurs

Capsulite adhésive de l'épaule

Épicondylite interne

Épicondylite externe.

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Qu'ont de particulier les désordres de la coiffe des rotateurs?

Elles incluent la bursite sous-acromiale, la tendinite de la coiffe, la tendinose de la coiffe et la déchirure de la coiffe. C'est la cause la plus fréquente de dlr à l'épaule. 

 

On aborde les pathologies ensemble pcq elles constituent un spectrum dans la présentation d'une maladie dont la pathophysiologie est la même. La bursite sous-acromiale est l'atteinte la moins sévère, alors que la rupture de la coiffe des rotateurs est à l'autre bout du spectre étant un problème grave sans potentiel de réparation spontanée.

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Quelle est la différence entre une tendinite de la coiffe des rotateurs et une tendinose?

On parle de tendinite de la coiffe lorsque les signes inflammatoires sont retrouvés à l'examen histologique des tendons, alors que ces derniers conservent une structure intacte. 

 

Lorsque des changements dégénératifs prédominent au niveau des tendons et que les signes inflammatoires sont minimes, on parle de tendinose (ou tendinopathie) de la coiffe. 

 

Quand une tendinose évolue jusqu'à présenter un manque / une destruction dans l'épaisseur du tendon , on parle alors de déchirure de la coiffe. Celle-ci peut être complète ou partielle. Habituellement on parle de déchirure partielle quand 50% de la corde est déchirée. 

 

La bursite sous-acromiale est l'inflammation de la bourse située entre l'acromion et les tendons du supra-épineux et du sous-épineux. 

 

Toutes ces pathologies peuvent se présenter isolément ou bien coexister. Leur présentation clinique est similaire.

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Qu'est-ce que la coiffe des rotateurs?

C'est un ensemble de 4 muscles dont les tendons se joignent pour s'insérer sur la grosse tubérosité et former la coiffe des rotateurs. L'espace inséré entre la coiffe des rotateurs et l'acromion s'appelle l'espace sous-acromial. La bourse sous-acromiale s'y retrouve. Son rôle est de permettre le glissement sans friction des tendons de la coiffe contre l'acromion

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Quels sont les 4 muscles de la coiffe des rotateurs?

1. Supra-épineux

  • origine : scapula, fosse supra-épineuse
  • insertion : humérus, grosse tubérosité
  • innervation : nerf supra-scapulaire
  • fct : abduction de l'épaule

 

2. Sous-épineux

  • origine : scapula, fosse infra-épineuse
  • insertion : humérus, grosse tubérosité
  • innervation : nerf supra-scapulaire
  • fct : rotation externe de l'épaule

 

3. Petit rond

  • origine : bord latéral de la scapula
  • insertion : humérus, grosse tubérosité
  • innervation : nerf axillaire
  • fct : rotation externe de l'épaule en abduction

 

4. Sous-scapulaire

  • origine : scapula, fosse sous-scapulaire
  • insertion : petite tubérosité
  • innervation : nerf sous-scapulaire
  • fct : rotation interne de l'épaule

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Le deltoïde est un autre muscle important de la région de l'épaule. Quelles sont ses caractéristiques?

origine : clavicule latérale, acromion et portion latérale de l'épine de l'omoplate

insertion : tubérosité deltoïdienne sur l'humérus

innervation : nerf axillaire

fct : flexion (fibres antérieures), abduction (fibres latérales), extension (fibres postérieurs)

 

Le deltoïde (fibres latérales) et le supra-épineux sont donc des muscles synergiques pour l'abduction de l'épaule. Dans le passé, on véhiculait la notion que le supra-épineux était responsable des 30 premiers degrés d'abduction, alors que le deltoïde contribuait de façon progressivement importante aux degrés suivants (de 30° à 180°).

 

Les études plus récentes n'ont pas permis de confirmer cette notion. Lorsque le supra-épineux ne fonctionne pas, le deltoïde peut tout de même initier et compléter l'abduction, mais de façon plus faible. 

 

On croit surtout que le supra-épineux et le reste des tendons de la coiffe fonctionnent en synergie avec le deltoïde pour comprimer et stabiliser la tête humérale dans la glénoïde (coaptation), rendant alors l'action du deltoïde plus efficace.

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Quelle est la pathophysiologie des désordres de la coiffe des rotateurs ?

La pathophysiologie des désordres de la coiffe des rotateurs est un sujet controversé qui n'est pas entièrement compris. 

Deux hypothèses coexistent : la théorie extrinsèque et la théorie intrinsèque. 

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En quoi consiste la théorie extrinsèque sur la pathophysiologie des désordres de la coiffe des rotateurs?

La coiffe des rotateurs, anatomiquement, passe sous l'arche coraco-acromiale. Cette arche est composée de la coracoïde, du ligament coraco-acromial et de la partie antérieure de l'acromion.

 

Lors des mouvements d'abduction de l'épaule, la bourse sous-acromiale, la coiffe des rotateurs et la longue portion du biceps viennent se joindre sous cette arche. À long terme, cet aboutement provoquerait la dégénérescence des tendons (tendinose) couplé à des phénomènes inflammatoires (bursite et/ou tendinite). 

 

De là viennent les termes "syndrome d'abutement" ou "phénomène de butée" de l'épaule

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Qu'est-ce que les stades de Neer?

Neer, un chirurgien orthopédique,  classifié le phénomène d'abutement en 3 phases:

 

1. Bursite aigue avec oedème sous-acromial

2. Tendinose et déchirure partielle : avec l'abutement répété, il y a dysfonction de la bourse sous-acromiale qui ne protège plus la coiffe. Cela mène à l'abrasion progressive des fibres de la coiffe. La tendinose représente un degré léger d'abrasion, alors que le terme déchirure partielle est utilisé lorsqu'il y a une abrasion modérée à sévère (50%)

3. Déchirure complète

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Quels sont les 3 types d'acromion?

Il existe une variation morphologique de l'acromion dans la population générale qui peut influencer la survenue du syndrome d'abutement. Dr Bigliani a décrit 3 types d'acromions:

 

Type 1 : plat

Type 2 : courbé

Type 3 : en crochet

 

Dans la littérature, on retrouve un plus haut taux de tendinose et de déchirure de la coiffe chez les patients porteurs du type 3 d'acromion. Environ 5% de la population ont un type 3 d'acromion. La majorité de la population ont un type 2.

 

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En quoi consiste la théorie intrinsèque sur la pathophysiologie des désordres de la coiffe des rotateurs?

La théorie extrinsèque est certainement toujours actuelle et valable, mais elle n'explique pas tous les cas d'atteinte de la coiffe des rotateurs. En effet, lors de l'inspection directe (par arthroscopie ou autopsie) des lésions de la coiffe, on retrouve souvent de la dégénérescence uniquement du côté articulaire de la coiffe, soit du côté de la tête humérale. Le versant bursal (du côté de la bourse sous-acromiale et de l'acromion) peut être complètement normal. 

 

On a le même constat avec les déchirures de la coiffe : les déchirures partielles sont retrouvées à 80% du côté articulaire et seulement à 20% du côté bursal, avant de devenir des déchirures complètes. Avec la théorie extrinsèque, les atteintes devraient être majoritairement du côté bursal. 

 

La théorie intrinsèque se fonde principalement sur 2 éléments : l'âge du patient et la notion de compromis vasculaire

 

Âge

Les lésions aux tendons de la coiffe résulteraient d'un processus dégénératif relié à l'âge. Effectivement, l'observation de multiples spécimens (cadavres, chx, IRM, échographies) démontre que les déchirures de la coiffe sont très rares avant l'âge de 40 ans et augmentent progressivement après 50 ans.

 

Compromis vasculaire

Les lésions aux tendons de la coiffe résulteraient d'un processus dégénératif relié à la zone d'hypovascularisation. Codman a introduit le concept que la plupart des déchirures de la coiffe surviennent sur le versant articulaire, à environ 1 cm de l'insertion des tendons sur la grosse tubérosité de l'humérus. Cette région correspond à un endroit mal vascularisé de la coiffe, surnommée la zone critique. 

Cette zone critique plutôt avasculaire serait l'endroit de prédilection pour l'origine des déchirures de la coiffe. Avec l'âge et les comorbidités qui s'accumulent, la vascularisation devient de plus en plus précaire à ce niveau, ce qui explique le début des problèmes de coiffe.

 

Les désordres de la coiffe résultent donc probablement, à des degrés variables, d'une combinaison de la théorie extrinsèque et intrinsèque, propre à chaque individu.

 

Enfin, il est important de noter que les désordres de la coiffe, en particulier les déchirures, ne résultent pas tjrs d'un processus dégénératif. Dans de rares cas (< 10%), ils sont causés par un traumatisme. 

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Quelle est la présentation clinique des désordres de la coiffe des rotateurs?

Il est très difficile de différencier les différents types de désordres de la coiffe des rotateurs seulement au questionnaire. Il est essentiel de compléter l'évaluation clinique avec un examen physique qui aidera à faire le diagnostic final. 

 

Les patients se présentent habituellement avec une dlr dans la région antérolatérale de l'épaule, typiquement dans les 5 cm distalement à la pointe de l'acromion. Cette dlr peut survenir spontanément, ou encore peut faire suite à des mouvements répétés ou un traumatisme impliquant l'épaule. 

 

Souvent, lorsqu'un traumatisme est rapporté, celui-ci peut sembler minime; cela indique que le problème à la coiffe, peu importe lequel, était déjà présent et que le traumatisme a exacerbé les sx sur une épaule déjà "fragilisée". La pathophysiologie demeure alors dégénérative.

 

Si le traumatisme semble majeur, on peut soupçonner une déchirure de coiffe d'origine traumatique. Habituellement les patients rapportent une chute directement sur l'épaule ou encore une chute avec le membre supérieur en élévation/abduction ayant absorbé le choc. 

 

Dans tous les cas, la dlr est présente au repos, et typiquement pire la nuit. Elle augmente avec les mouvements d'élévation ou d'abduction actives ou résistées du membre sup. Le patient décrit le classique "arc douloureux" : une dlr antérolatérale survenant entre 70 et 120° d'abduction active. 

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Lors de l'examen physique d'un désordre de la coiffe, on va chercher les signes d'abutement sous-acromial. Comment? 

Certaines trouvailles à l'examen physique sont communes à tous les désordres de la coiffe : l'amplitude articulaire passive demeure normale, alors que l'amplitude articulaire active peut être légèrement diminuée aux degrés terminaux; en raison de la dlr. 

 

1. On va chercher l'arc douloureux

L'abduction active entre 70 et 120° provoque de la dlr.

 

2. On va faire le test de Neer.

L'examinateur, tout en stabilisant la scapula, fait l'élévation active du membre supérieur dans le plan de la scapula, avec le membre en rotation interne. On cherche de la dlr. 

 

3. On  va faire le test de Hawkins

Le membre sup est à 90° d'élévation dans le plan de la scapula et le coude est fléchi à 90°. L'examinateur, en stabilisant la scapula, fait de la rotation interne du bras. On chercher de la dlr.

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Quelles sont les éléments à l'examen physique qui sont spécifiques à la déchirure de la coiffe des rotateurs?

À l'inspection, on va voir un atrophie musculaire de la fosse supra-épineuse et/ou de la fosse sous-épineuse.

 

Lors des mouvements actifs, on cherche une pseudoparalysie. (voir photo) La majorité des déchirures de la coiffe se présente avec une amplitude active dans les limites de la normale. Cependant, avec une déchirure sévère de la coiffe des rotateurs, le patient peut devenir uncapable de faire l'élévation glénohumérale active dans le plan de la scapula. La coiffe déchirée est incapable de maintenir la tête humérale appuyée contre la glénoïde et le deltoïde devient alors inefficace. La tentative est compensée par le trapèze, et le patient fait plutôt l'élévation de la scapula à la manière d'un "je ne sais pas".

 

Il y a aussi l'épreuve du bras tombant. Le membre supérieur est positionné en abduction maximale, puis on demande au patient d'abaisser le membre lentement. À 90°, chez le patient porteur d'une déchirure de la coiffe, le bras peut tomber soudainement sans que le patient ne puisse le retenir.

 

Enfin, la force musculaire sera aussi diminuée. Il y a 3 tests qu'on peut faire pour mesurer cette force musculaire.

 

1. Test de Jobe (supra-épineux)

Le membre supérieur est à 90° d'élévation dans le plan de la scapula, en rotation interne maximale. Le patient doit résister une pression inférieure appliquée sur l'avant-bras par l'examinateur. On recherche de la faiblesse pour diagnostiquer une déchirure de la coiffe des rotateurs. La présence d'une dlr est fréquente lors de ce test et signifie la présence d'un désordre de la coiffe en général, mais pas nécessairement d'une déchirure.

 

2. Test de l'infra-épineux 

Le membre supérieur est en position neutre, le coude est fléchi à 90°. Le patient doit résister une pression vers l'intérieur appliquée sur l'avant bras par l'examinateur. Ici encore, on rechercher de la faiblesse

 

3. Belly-press test (sous-scapulaire)

Le membre supérieur est en position neutre et en rotation interne maximale avec la main appuyée sur l'abdomen du patient (coude fléchi à 90°). Le patient doit empêcher l'examinateur de décoller sa main de son abdomen. On chercher de la faiblesse.

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Quelles sont les investigations paracliniques qu'on devrait demander pour un désordre de la coiffe des rotateurs?

Une radiographie simple devrait tjrs être obtenue lors de l'évaluation initiale d'une dlr à l'épaule. La série recommandée inclut une vraie AP (antéro-postérieure) de l'épaule, aussi appelée vue AP de Neer ou de Grashier, une vraie latérale de l'épaule (ou vraie latérale de Neer) et une vue axillaire.

 

Par rapport à une AP simple de l'épaule, une vraie AP se prend avec le rayon angulé à 45° par rapport au tronc de l'individu. Cela permet d'être dans le même plan que l'articulation gléno-humérale et de voir cette articulation sans aucune superposition sur la radiographie. 

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On a vue la différence entre une AP et une vraie AP. Qu'est-ce qu'une "vraie latérale"?

La vraie latérale est une vue orthogonale par rapport à la vraie AP. Elle permet d'obtenir une vue latérale parfaite de l'articulation gléno-humérale. Cette dernière prend alors l'aspect d'un Y formé de 3 composantes:

  • le corps de l'omoplate
  • l'épine de l'omoplate
  • la coracoïde

 

La tête humérale doit être située au centre de ce Y

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En quoi consiste la vue axillaire radiologique?

Elle complète bien le bilan radiologique d'un désordre de la coiffe des rotateurs. Elle permet de voir l'articulation gléno-humérale de haut. Le rayon est dirigé de supérieur vers inférieur.

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Quels sont les signes qu'on retrouve habituellement sur les radiographies lors d'un désordre de la coiffe des rotateurs?

On voit habituellement les signes d'abutement sous-acromial :

  • forme recourbée de l'acromion (type 1 à 3)
  • sclérose de l'acromion
  • sclérose de la grosse tubérosité

 

Les signes d'une déchirure de la coiffe des rotateurs sont une réduction de l'espace acromio-humérale inférieure à 1 cm et une migration supérieure de la tête humérale. 

 

Si l'histoire, l'examen physique et la radiographie simple permettent de conclure à l'absence de déchirure de la coiffe des rotateurs, le bilan paraclinique est complet. 

 

L'IRM permet de visualiser la bursite sous-acromiale, la tendinite et la tendinose de la coiffe des rotateurs, mais la confirmation par IRM de ces pathologies ne changera rien au plan de traitement, donc on ne devrait pas faire d'IRM. Par contre, lorsqu'une déchirure de la coiffe est suspectée, une IRM est la meilleure imagerie pour compléter l'investigation.

 

L'IRM permet de définir avec précision l'épaisseur, la longueur et la rétraction de la déchirure. On peut également vérifier si les ventres musculaires des muscles de la coiffe présentent de l'atrophie ou un remplacement graisseux, signes d'une déchirure chronique qui peuvent parfois exclure la possibilité d'une réparation chirurgicale. 

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Quel est le tx des désordres de la coiffe des rotateurs?

Les désordres de la coiffe des rotateurs se traitent en premier lieu de façon conservatrice. Même une déchirure de la coiffe se traite initialement avec un tx conservateur à une exception près : la déchirure qui survient chez un patient jeune (< 40 ans) suite à un traumatisme important (signifiant que la rupture n'est pas secondaire à un processus dégénératif). Ça c'est une indication chirurgicale. 

 

L'arsenal thérapeutique comprend:

  • acétaminophène
  • anti-inflammatoires
  • infiltration de corticostéroïdes dans l'espace sous-acromial
  • physiothérapie (programme de renforcement des muscles de la coiffe)

 

Les 3 premières modalités visent à diminuer la dlr ressentie. Une fois la dlr améliorée, on peut débuter la physiothérapie. Celle-ci est fortement recommandée et peut être tentée même en présence d'une déchirure de la coiffe des rotateurs, sans risque d'aggraver la déchirure. L'essentiel du tx consiste à travailler et renforcir la musculature de l'épaule afin d'améliorer la fluidité du mouvement en flexion et en abduction. Un passage fluide sous l'arche coraco-acromiale sera bénéfique pour le patient car il sera moins douloureux. En cas de déchirure de la coiffe des rotateurs, le renforcement des muscles adjacents à la déchirure peut réussir à compenser complètement la perte de force.

 

S'il y a échec suite à 1 an de tx conservateur, la chx peut être considérée chez certains patients. Lorsqu'il y a absence de déchirure de la coiffe, on procède à une arthroscopie de l'épaule avec débridement des tendons de la coiffe et acromiaplastie (rasage de la portion antérolatérale de l'acromion afin d'augmenter l'espace sous-acromial). Les résultats de cette procédure sont mitigés. 

 

Dans le cas d'une déchirure de la coiffe des rotateurs, la persistance d'une dlr et d'une perte de fonction après 6 mois de tx conservateur, chez un patient actif, peut être une indication de procéder à une réparation des tendons, soit par arthroscopie, soit par chx ouverte. Les résultats de cette procédure sont très bons pour améliorer la dlr. 

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Quelle est l'anatomie fonctionnelle du biceps?

Le biceps, dans sa partie proximale, est composé de 2 tendons. La courte portion s'insère sur la coracoïde et n'est jamais impliquée dans un processus pathologique. La longue portion remonte dans la gouttière bicipitale de l'humérus, pour ensuite tourner et se diriger vers le rebord supérieur de la glénoïde. Elle a une relation très étroite avec les tendons de la coiffe, se situant entre le sous-scapulaire et le sus-épineux

 

Le biceps est innervé par le nerf musculo-cutané. Sa fonction est la flexion du coude et la supination de l'avant-bras.

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Quelle est la pathophysiologie de la tendinite, ou rupture de la longue portion du biceps?

Elle est la même que celle mentionnée plus haut pour les problèmes de tendinite/tendinose/déchirure des tendons de la coiffe. 

 

Des étiologies intrinsèques et extrinsèques sont en cause. Lors d'une arthroscopie d'épaule, si des changements dégénératifs sont notés au niveau de la coiffe, il est habituel de noter aussi des changements dégénératifs au niveau de la longue portion du biceps. Ainsi, comme la coiffe des rotateurs, la longue portion du biceps peut présenter un problème de tendinise, de tendinose ou encore de rupture.

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Quelle est la présentation clinique d'une tendinite/rupture de la longue portion du biceps?

On voit de la dlr au niveau du sillon bicipital, exacerbée par les mouvements impliquant le biceps, soit le flexion du coude et la supination de l'avant-bras. C'est surtout exacerbé contre de la résistance.

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Que trouvera-t-on à l'examen physique d'une rupture du long biceps?

Dans le cas d'une rupture de la longue portion du biceps, on pourra noter à l'inspection du bras une rétraction distale du ventre musculaire du biceps par rapport au côté controlatéral. Elle sera accompagnée d'une apparence plus charnue du muscle, nommée la déformation de Popeye.

 

Puisque le biceps est un fléchisseur et un supinateur de l'avant bras, on utilise ces mouvements contre résistance pour déterminer si le biceps est en cause dans la problématique clinique.  Il y a 2 tests à faire:

 

1. Test de Speed 

Douleur au niveau du sillon bicipital lorsque le patient tente de faire l'élévation antérieure de l'épaule contre la résistance avec le coude en extension et l'avant-bras en supination.

 

2. Test de Yergason

Douleur au nvieau du sillon bicipital lorsque le patient tente de faire de la supination active contre résistance de l'avant-bras avec le coude fléchi à 90°

 

Comme la longue portion du biceps a une relation étroite avec la coiffe, il faut examiner cette dernière consciencieusement afin d'éliminer une déchirure à ce niveau.

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Quels sont les tests paracliniques qu'on peut demander pour un rupture du long biceps?

Les radiographies simples sont utiles pour éliminer d'autres dx possibles ou encore pour apprécier la présence concomitante d'un désordre de la coiffe des rotateurs.

 

Par contre, pour évaluer l'état du tendon du biceps, l'IRM est la modalité de choix. Ca nous permet de confirmer le dx. 

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Quel est le tx d'une rupture du long biceps?

Le traitement de la tendinite / tendinose du biceps est le même que celui de la tendinite / tendinose de la coiffe des rotateurs. On met l'emphase sur le tx conservateur. En cas d'échec, un débridement par arthroscopie peut être envisagé.

 

Pour ce qui est de la rupture de la longue portion du biceps, puisque la partie proximale du biceps comporte 2 tendons, la rupture de la longue portion n'a pas de conséquence clinique car elle est compensée par la présence de la courte portion tjrs intacte. Le patient peut noter la déformation de type Popeye, mais celle-ci n'est pas douloureuse. La ripture ne requiert aucun tx spécifique, mis à part le contrôle de la dlr initiale.

 

Par contre, 2 choses importantes sont à noter:

 

1. Il ne faut surtout pas confondre la rupture du long tendon avec la rupture du tendon distal (voir photo), au coude, qui elle est une urgence nécessitant possiblement une chx. 

 

2. Étant donné la relation étroite avec la coiffe, il faut absolument éliminer une déchirure de la coiffe des rotateurs. Classiquement, la rupture de la longue portion du biceps peut être associée à une déchirure du sous-scapulaire, qu'il ne faut absolument pas manquer

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Qu'est-ce que la tendinite calcifiance de la coiffe des rotateurs?

C'est une pathologie douloureuse secondaire à la formation de dépots calcaires au sein des tendons de la coiffe des rotateurs; de façon prédominante au tendon du sus-épineux.

 

Le calcium présent dans les dépôts s'appelle l'hydroxyapatite. La tendinite calcifiante affecte principalement les patients âgés de 30-60 ans (pic entre 30-40 ans). Elle atteint les femmes plus que les hommes. 

 

2.7% de la population en général est porteuse d'une calcification, mais seulement 35% des calcifications sont symptomatiques. 

 

Il y a une association entre les troubles endocriniens (diabète et hypothyroidisme en particulier) et la prévalence de la tendinite calcifiante.

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Quelle est la pathophysiologie de la tendinite calcifiante ?

La pathophysiologie de la tendinite calcifiante diffère de celle des désordres de la coiffe. Effectivement, on exclue l'origine dégénérative dans la tendinite calcifiante, car elle survient à un âge plus jeune que la tendinite dégénérative et qu'elle a la capacité de se résoudre complètement, avec les tendons de la coiffe qui reprennent alors un aspect normal.

 

La pathophysiologie de la tendinite calcifiante demeure controversée, mais on parle plutôt d'un processus biologiquement actif médié par les cellules, et qui se divise en 3 stades selon Uhthoff:

1. Stade pré-calcification

Suite à un facteur déclenchant à ce jour inconnu, une portion du tendon du sus-épineux subit une métaplasie fibrocartilagineuse (les ténocytes deviennent alors des chondrocytes). Les radiographies sont négatives à ce stade. Le patient n'a pas non plus de dlr.

 

2. Stade de calcification

a) Phase de formation

Des îlots de calcification se forment et vont lentement coalescer pour devenir un dépôt calcaire de plus en plus large. Les radiographies montrent une calcification homogène, bien définie et de taille variable. Le patient ressent une dlr variable 

b) Phase de repos

Une fois formée, la calcification entre dans une phase de dormance. Pas de processus cellulaire actif à ce stade. La calcification demeure appréciable à la radiographie. La dlr ressentie par le patient est minime

c) Phase de résorption

Une réaction inflammatoire se produit autour de la calcification. Les macrophages et les cellules géantes multinucléées résorbent progressivement la calcificatio et l'hydroxyapatite se trouve libéré dans l'espace sous-acromial. Ceci génère une irritation chimique et augmente encore la réaction inflammatoire, ce qui est très douloureux pour le patient. À la radiographie, on peut voir une calcification plus hétérogène, moins bien définie, en voie de se résorber. 

 

3. Stade post-calcification

Les fibroblastes et le tissu de granulation recréent progressivement le collagène du tendon, jusqu'à un retour complet à la normale. La radiographie redevient normale et la dlr diminue progressivement.

 

La casdade cellulaire qui transforme le tendon normal en tendon calcifié n'est pas entièrement comprise. La durée de chq stade est très variable.

 

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Quelle est la présentation clinique de la tendinite calcifiante de la coiffe?

La dlr parfois exquise ressentie par le patient est causée par l'irritation chimique secondaire à la libération d'hydroxyapatite en phase résorptive. C'est une des pires dlrs qu'un patient peut ressentir au niveau de l'épaule, et peut être confondu avec un processus infectieux aigu. Elle est alors présente au repos ainsi qu'à l'activité.

 

Cependant, la dlr plus variable ressentie dans les phases précédentes est en lien avec la calcification occupant un certain volume dans l'espace sous-acromial et créant ainsi de l'abutement. Les sx ressentis alors par le patient s'apparentent à ceux retrouvés dans les désordres de la coiffe. 

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Que retrouvera-t-on à l'examen physique d'une tendinite calcifiante de la coiffe?

Il est similaire à celui des désordres de la coiffe. Toutefois, en phase résorptive, la dlr peut être si intense que les amplitudes articulaires actives et passives peuvent être nettement diminuées, donnant ainsi le change pour une arthrite septique ou une capsulite. 

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Quels tests paracliniques doit-on demander pour une tendinite calcifiante de la coiffe?

Aucun test de laboratoire n'est nécessaire.

 

Les radiographies simples sont utiles pour confirmer la présence des calcifications. La même série que dans les désordres de la coiffe des rotateurs est demandée (vraie AP, vraie latérale, vue axillaire).

 

Les dépôts calcaires sont ensuite décrits selon leur localisation, leur taille et leur morphologie (tel que décrit plus haut, ex: homogène, bien délimité en phase formative, ou bien hétérogènes et floues en phase résorptives)

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Quel est le tx de la tendinite calcifiante?

Elle se traite en premier lieu de façon conservatrice, comme la majorité des problèmes locomoteurs. On vise à soulager la dlr et à maintenir la fct de l'épaule e attendant la phase de réparation (post-calcification).

 

L'arsenal thérapeutique initial comprend:

  • acétaminophène
  • anti-inflammatoire
  • infiltration de corticostéroïdes dans l'espace sous-acromial
  • physiothérapie (programme de renforcement des muscles de la coiffe)

 

En 2e lignes, des modalités conservatrices existent visant à briser et dissoudre la calcification plus rapidemenent que son évolution naturelle. En voici 2 exemples:

1. Bris calcaire +/- lavage

Sous contrôle radiologique (fluoroscopie ou échographie), une aiguille est introduite dans la calcification puis son contenu est aspiré (bris calcaire). On peut ensuite utiliser du normal salin pour irriguer afin d'enlever le maximum d'hydroxyapatite (lavage). On termine généralement la procédure par une infiltration de cortisone dans l'espace sous-acromial pour aider la dlr.

2. Extra-Corporeal Shock Wave Therapy (ECSWT; thérapie par onde de choc extra-corporelle)

Il s'agit d'un appareil qui délivre des impulsions d'énergie sous forme d'ultrasons au niveau du tendon calcifié. Ceci facilite la fragmentation de la calcification et entraîne également une augmentation de la vascularisation locale avec afflux de cellules inflammatoires qui aident aussi au processus de résorption. 

 

Toutes les modalités thérapeutiques mentionnées ci-haut sont d'efficacité équivalente selon la littérature, et aucune n'a été prouvée supérieure. 

 

Finalement, en cas d'échec d'un an de tx conservateur complet, une chx peut être considérée. On procède alors à une arthroscopie de l'épaule et les mesures suivantes peuvent être appliquées, isolément ou en association:

  • acromioplastie
  • bursectomie
  • bris de la calcification à l'aiguille
  • exérèse complète de la calcification

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Qu'est-ce que la capsulite adhésive?

C'est une condition où la capsule gléno-humérale se contracte et s'épaissit. Il en résulte de la dlr, mais les patients notent surtout une diminution de l'amplitude articulaire de l'épaule.

 

La perte des mouvements est une condition indispensable au diagnostic de capsulite. La prévalence de la capsulite adhésive dans la population générale est de 2%, et cette condition se présente typiquement entre 40-60 ans, chez les femmes plus que les hommes. La prévalence augmente cependant à 11% chez les individus souffrant de diabète. 

 

En fait, un patient avec un diabète de type 1 a 40% de chances de souffrir d'une capsulite à un moment de sa vie. Les conditions suivantes augmentent également les chances de faire une capsulite:

  • hyperthyroidisme
  • hypertriglycéridémie
  • chx coeur / poumons / seins
  • immobilisation prolongée

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Quelle est la pathophysiologie de la capsulite adhésive?

Il y a prolifération fibroblastique de la capsule articulaire glénohumérale, ce qui résulte en un épais tissu cicatriciel qui se contracte.

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Quelle est la pathophysiologie de la capsulite adhésive?

Il s'agit d'un processus très long. On reconnait 3 stades cliniques:

 

Phase 1 (phase douloureuse)

Le patient décrit une dlr d'apparition progressive, sans qu'aucun facteur précipitant ne puisse être identifié. Parfois, le patient rapporte un trauma, mais celui-ci est habituellement mineur et n'explique pas le tableau douloureux. La dlr est présente au repos, de façon prédominante la nuit. Les amplitudes articulaires demeurent normales. Cette phase dure de 2-9 mois.

 

Phase 2 (phase adhésive)

Les amplitudes articulaires sont diminuées de façon importante dans tous les plans, et ceci limite la fct du patient. La dlr est habituellement diminuée par rapport à la phase 1. Cela dure de 3-9 mois. 

 

Phase 3 (phase de résolution)

La dlr et les mouvements s'améliorent sur 12-24 mois. Plusieurs patients vont garder une certaine limitation permanente de leur mouvement, sans que cela ne limite toutefois leur fonction dans les activités quotidiennes.

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Que cherche-t-on à l'examen physique d'une capsulite adhésive?

On cherche la perte de l'amplitude articulaire, tant passive, qu'active. La rotation externe est la plus atteinte.

 

On doit absolument avoir une perte des mouvements en passif pour poser un dx de capsulite. Dans les désordres de la coiffe abordé plus haut, le patient peut avoir de la difficulté à bouger activement son épaule à cause de la dlr, mais les mouvements passifs sont conservés.

 

Les autres tests spécifiques à l'épaule sont habituellement difficiles à accomplir étant donné la raideur importante de l'articulation et sont donc non contributoires.

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Quels sont les tests paraclinique qu'on doit faire pour une capsulite adhésive?

Le patient qui se présente avec une capsulite adhésive à un âge inférieur à 40 ans ou avec une atteinte simultanée des deux épaules (peu importe l'âge) devrait être investigué pour dépister un diabète (glycémie à jeun), de l'hyperthyroidisme (TSH) ou de l'hypertriglycéridémie (TG).

 

Par ailleurs, la capsulite est un dx clinique. Aucune imagerie n'est nécessaire. Par contre, on fait souvent des radiographies simples de l'épaule afin d'éliminer les autres causes de limitations des mouvements actifs et passifs (tels l'arthrose et l'arthrite inflammatoire de l'épaule, 2 conditions qui mènent à la destruction de l'articulation gléno-humérale). Ce processus sera évident sur les radiographies.

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Quel est le tx de la capsulite adhésive?

L'histoire naturelle de la capsulite est celle d'une résolution des sx avec le temps. Les études ont démontré un taux de satisfaction de 90% à long terme (environ 1 an) suite au tx conservateur. 

 

Les principes de tx consistent à contrôler la dlr pour pouvoir ensuite travailler sur la récupération des mouvements. On contrôle la dlr de multiples façons:

  • prise d'acétaminophène
  • prise d'AINS
  • infiltration intra-articulaire gléno-humérale
  • infiltration sous-acromiale de corticostéroïdes

 

Une fois la dlr apaisée, il est recommandé de référer le patient en physiothérapie afin d'entreprendre un programme de récupération de la mobilité articulaire.

 

L'arthro-distension est une autre façon de récupérer les mouvements qui consiste en une injection d'air ou de liquide dans l'articulation gléno-humérale sous contrôle radiologique afin de distendre la capsule articulaire. Il est à noter qu'aucune des modalités de tx mentionnées n'a été prouvée supérieure dans les études.

 

Seulement 5% des patients atteints d'une capsulite auront besoin d'une chx, sous la forme d'une manipulation de l'épaule sous anesthésie générale ou d'une relâche capsulaire par arthroscopie. L'indication de procéder à une opération est l'échec d'un an de tx conservateur. 

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Qu'est-ce que l'épicondylite externe, ou le "tennis elbow" ?

Il s'agit de la cause la plus fréquente de dlr dans la région du coude. Il s'agit d'une blessure de surutilisation que l'on retrouve surtout au niveau du bras dominant. 

 

50% des joueurs de tennis réguliers vont la développer un jour ou l'autre. Cependant, toute personne impliquée dans une activitée répétitive de pro-supination de l'avant bras ou de flexion-extension du poignet est à risque de développer une épicondylite latérale (externe), pour une atteinte d'environ 2% de la population générale. 

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Quelle est la pathophysiologie de l'épicondylite externe?

L'épicondylite latérale touche la masse musculaire des extenseurs/supinateurs s'insérant sur l'épicondyle externe de l'humérus distal. 

 

L'atteinte tendineuse initiale se situe à l'origine du court extenseur radial du carpe (ECRB, extensor carpi radialis brevis muscle). 5 à 10 mm distalement à son insertion sur l'épicondyle, l'histologie démontre que le tendon a une vascularisation plus précaire et est à risque de se rompre suite à des microtraumatismes. C'est ce qui se produit avec une surutilisation de l'avant-bras en pro-supination ou du poignet en flexion-extension : la vascularisation de l'ECRB est compromise, des micro-déchirures intra-tendineuses apparaissent, une réaction inflammatoire s'installe et mène finalement à des changements dégénératifs chroniques appelés tendinose dans toute la masse des extenseurs / supinateur.

 

Il s'agit d'un processus réversible. La réactin inflammatoire amène également une néovascularisation et des éléments fibroblastiques qui vont réparer le tendon.

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Quelle est la présentation clinique de l'épicondylite externe?

Le patient se présente typiquement avec une dlr latérale au coude, au niveau de la masse des extenseurs/supinateurs, 5 mm distalement à l'épicondyle.

 

La dlr peut être présente au repos de façon légère, mais a un caractère mécanique avec exacerbation de la dlr avec les activités qui sollicitent les muscles s'insérant sur l'épicondyle. 

 

Ainsi, les patients se présentent avec de la dlr surtout lors de l'extension du poignet, de la supination de l'avant-bras et lors de la préhension forcée d'objets (ex: tenir une raquette)

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Que trouvera-t-on à l'examen physique et aux tests paracliniques de l'épicondylite latérale?

Examen physique

La dlr est maximale à un point situé 5 mm distalement à l'épicondyle. L'amplitude articulaire du coude demeure normale. Les tests profovateurs suivants sont positifs:

  • extension résistée du poignet
  • extension résistée du majeur
  • supination résistée du poignet
  • flexion passive maximale du poignet

 

Tests paracliniques

L'épicondylite est un dx clinique. À moins d'une présentation atypique, aucune modalité d'imagerie n'est nécessaire

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Quel est le tx de l'épicondylite latérale?

95% des épicondylites latérales vont se résoudre avec un tx conservateur. Le but du tx conservateur est de soulager la dlr en attendant que le processus naturel de réparation du tendon se complète. 

 

Il importe cependant d'informer le patient que ce processus de réparation peut être très long et prendre jusqu'à 1 an. Parmi les modalités thérapeutiques, on recommande la modification des activités, la glace, la prise régulière d'acétaminophène et d'anti-inflammatoires ainsi que l'application topique d'anti-inflammatoires.

 

Une orthèse de "tennis elbow" peut être prescrite. Elle est portée distalement à la dlr, dans le but d'enlever la tension sur la masse des extenseurs en proximal. Un programme de physiothérapie est recommandé. L'infiltration locale de corticostéroïdes est également souvent itulisée pour soulager la dlr.

 

Dans les dernières années, une nouvelle modalité thérapeutique a été suggérée: l'infiltration de PRP (plasma riche en plaquette), qui va délivrer des cellules souches au site de la lésion et favoriser la réparation du tendon. Le PRP est préparé à même un prélèvement sanguin centrifugé du patient, mais est très couteux. Pour l'instant, il n'y a pas de preuve de sa supériorité dans la littérature.

 

L'indication pour procéder à une chx est une dlr qui perdure depuis plus d'un an avec échec du tx conservateur complet. On procède alors à un débridement de l'ECRB, dans le but de stimuler une néovascularisation et un processus de réparation du tendon.

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Qu'est-ce que l'épicondylite interne, ou bien le "golfer elbow" ?

Elle est similaire à l'épicondylite externe, quoique bcp moins fréquente. L'origine du fléchisseur radial du carpe et du rond pronateur sont les 2 tendons impliqués dans la pathophysiologie initiale. Les activités créant un moment de force en valgus au niveau du coude, comme le lancer ou le golf, sont à l'origine des microtraumatismes survenant dans ces tendons. 

 

L'épicondyle médial est l'origine commune des fléchisseurs et pronateur de l'avant bras. Le groupe musculaire des fléchisseurs/pronateurs a un rôle de stabilisation secondaire de la partie médiale du coude, assistant les ligaments

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Quelle est la présentation clinique du golfer elbow?

Les patients se présentent avec une dlr interne au coude, 5 mm distalement à l'épitrochlée, augmentée par les activités en valgus.

 

Des sx d'irritation du nerf ulnaire sont présents dans 20% des cas

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Que trouvera-t-on à l'examen physique et aux tests paracliniques d'une épicondylite interne?

Examen physique

Outre la palpation douloureuse à 5 mm distalement à l'épitrochlée, l'examen physique montre une dlr avec la flexion résistée du poignet et la pronation résistée de l'avant bras. Le test de tinel devrait tjrs être fait au niveau du nerf ulnaire pour détecter une neuropathie concomitante.

 

Tests paracliniques

Il s'agit encore une fois d'un dx clinique. Aucune imagerie n'est donc nécessaire

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Quel est le tx de l'épicondylite interne?

Le tx conservateur est favorisé et est similaire à celui de l'épicondylite externe. 

 

La chx de débridement du fléchisseur radial du carpe et du rond pronateur est requise pour les rares cas d'échec du tx conservateur après 1 an