Ponto 52 - Suporte Ventilatório Flashcards
1
Q
Defina assistência ventilatória:
A
- Pode ser entendida como a manutenção da oxigenação e/ou ventilação dos pacientes portadores de insuficiência respiratória aguda, de maneira artificial, até que eles estejam capacitados a reassumi-las.
2
Q
Quantas fases podemos dividir o Ciclo Respiratório?
A
- Em quatro fases:
I -> Fase Inspiratória;
II -> Mudança de Fase Inspiratória para Fase Expiratória;
III -> Fase Expiratória;
IV -> Mudança de Fase Expiratória para Fase Inspiratória.
3
Q
Fase Inspiratória - conceito:
A
- O respirador insufla os pulmões do paciente, vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório;
- Ao final da insuflação pulmonar, uma pausa inspiratória poderá ser introduzida, prolongando-se a fase, de acordo com o necessário
para uma melhor troca gasosa.
4
Q
II - Mudança de Fase Inspiratória para Fase Expiratória - conceito:
A
- O ventilador deverá interromper a fase inspiratória e permitir o início da fase expiratória;
- É o que se chama de ciclagem, dispondo-se hoje de ciclagem por critérios de pressão, fluxo, volume e tempo.
5
Q
** III - Fase Expiratória - conceito:**
A
- O ventilador deverá permitir o esvaziamento dos pulmões, normalmente, de forma passiva.
6
Q
IV - Mudança de Fase Expiratória para Fase Inspiratória - conceito:
A
- É a transição entre as fases expiratória e Inspiratória e pode ser desencadeada pelo ventilador ou pelo paciente;
- É o que se chama de ciclo respiratório dispondo-se, hoje, de mecanismos de disparo por tempo, pressão ou fluxo.
7
Q
Objetivos da Ventilação Mecânica - trocas gasosas:
A
- Reverter a hipoxemia;
- Atenuar a acidose respiratória aguda.
8
Q
Objetivos da Ventilação Mecânica - dificuldade respiratória:
A
- Diminuir o consumo de oxigênio relacionado à respiração;
- Reverter a fadiga muscular respiratória.
9
Q
Objetivos da Ventilação Mecânica - relação pressão-volume:
A
- Evitar ou reverter atelectasias;
- Melhorar a complacência pulmonar;
- Evitar a progressão da lesão pulmonar.
10
Q
Objetivos gerais da Ventilação Mecânica:
A
- Permitir a reparação dos pulmões e vias aéreas;
- Evitar complicações;
- Suporte ventilatório adequado na anestesia geral.
11
Q
Defina Volume Corrente (Vt):
A
- Corresponde ao volume de gás movimentado durante uma respiração;
- Em condições fisiológicas (repouso e adulto normal) -> em torno de 500 mL.
Geral -> 6 a 10 mL/Kg peso predito;
Mais atual e sem SDRA -> 6 a 8 mL/Kg peso predito;
Com SDRA -> 4 a 6 mL/Kg peso predito.
12
Q
Defina Frequência Respiratória (FR):
A
- É o número de incursões respiratórias que o paciente apresenta por minuto;
- Valores fisiológicos giram em torno de 10 a 20 incursões por minuto (ipm).
13
Q
Defina Volume Minuto (VE):
A
- É o volume total de gás mobilizado durante um minuto;
- É calculado pela fórmula:
VE = FR x VT - Seus valores fisiológicos giram em torno de 7,5 L/min.
14
Q
Defina Tempo Inspiratório (Ti):
A
- É o tempo que leva para a inspiração se completar;
- Geralmente, gira em torno de um terço do ciclo respiratório.
15
Q
Defina Tempo Expiratório (Te):
A
- É o tempo gasto para a expiração se completar;
- Geralmente, gira em torno de dois terços do ciclo respiratório.
16
Q
Defina Tempo Total (Ttot):
A
- É o tempo de duração de um ciclo respiratório completo. Ttot = Ti + Te.
17
Q
Defina Fluxo Inspiratório (Vi):
A
- Volume de gás que passa pela via de saída inspiratória do ventilador, na unidade de tempo;
- Corresponde à velocidade com que o gás entra no paciente, expressa em litros por minuto (L/min).
18
Q
Defina Pico de Pressão Inspiratória (PIP):
A
- É o maior valor de pressão atingido durante a inspiração do Volume Corrente (VT), durante um ciclo de ventilação mecânica;
- Valores excessivos, geralmente além de 50 cm H2O, podem cursar com traumas associados à ventilação mecânica, tais como pneumotórax e pneumomediastino.
19
Q
Conceitos físicos em ventilação:
A
20
Q
** Para haver inflação pulmonar é preciso se vencer a…**
A
impedância do sistema respiratório, que é imposta pelas forças elásticas dos tecidos, pela interface gás-líquido e pelas forças não elásticas contrárias ao fluxo de gases.
21
Q
Defina resistência pulmonar:
A
- É a impedância não elástica oferecida pela fricção e pelo movimento dos pulmões e da caixa torácica;
- Nos adultos saudáveis é calculada pela Lei de Ohm (resistência = variação da pressão / velocidade do fluxo);
- Sendo menor que 2,5 cmH2O/Litro.segundo em ventilação espontânea;
- Aumenta cerca de 2x em pacientes intubados.
22
Q
Defina elastância pulmonar:
A
- É a pressão elástica que as estruturas conferem em oposição à inflação;
- Seu inverso é a complacência (adulto saudável = 200 mL/cmH2O / no sistema respiratório fica entre 50 e 100);
- Se soma à elastância da caixa torácica (Esr = Ep + Ecxt), onde pela Lei de Hooke, elastância = variação de pressão / variação de volume
23
Q
Equação da mobilidade - conceitos:
A
- Assume-se um grau de liberdade em que os pulmões se expandem em todas as direções;
- Assim, uma única respiração controlada é a expressão de três fatores (pressão, volume e fluxo) e três correlatos (resistência, complacência do sistema respiratório e constante K).
24
Q
Curvas da ventilação mecânica - estruturação:
A
- Curvas de fluxo, volume e pressão são montadas com a variável respiratória no eixo Y e o tempo no eixo X.
25
Q
Curvas da ventilação mecânica - fluxo-tempo (F-t):
A
- Nas curvas F-t, na análise da fase inspiratória, é possível detectar-se o tipo de fluxo;
- Este pode ser constante (onda quadrada), em rampa (onda em desaceleração ou em aceleração) ou variável (onda sinusoidal).
26
Q
Curva F-t-> Fluxo constante:
A
- Quando se inicia a inspiração, o valor do fluxo rapidamente aumenta até alcançar o valor pré-determinado e, então, permanece constante até atingir-se o volume corrente (VC) estabelecido no ventilador (VCV);
- No começo da pausa inspiratória (tempo platô), o fluxo retorna a zero;
- Ao fim da pausa, inicia-se o fluxo expiratório que possui dois componentes: fluxo em aceleração, no início da expiração, e fluxo em desaceleração, que cessa no nível da capacidade residual funcional
(CRF) do paciente.
27
Q
Curva F-t ->Fluxo em desaceleração:
A
- No fluxo em desaceleração, este sobe rapidamente e, a seguir, cai no decurso da fase inspiratória, até atingir o valor de zero;
- Ele é típico do modo PCV (ventiladores modernos o trazem no modo VCV também);
- O fluxo é determinado pela diferença de pressão entre o sistema respiratório (mantida constante pelo ventilador no PCV) e os alvéolos;
- Ao final da inspiração a pressão alveolar se iguala à pressão no sistema respiratório e, então, o fluxo zera.
28
Q
Curva F-t ->Fluxo em desaceleração - formato do braço expiratório da curva:
A
- Determinado pelo recolhimento elástico dos pulmões, resistência das VAs e esforço muscular feito pelo paciente durante a expiração.
29
Q
Curva F-t - o que sua análise auxilia?
A
- É possível diagnosticarem-se algumas condições como:-> aprisionamento aéreo, obstruções de VAs, reposta aos agentes broncodilatores e interação paciente-ventilador;
- Sua análise auxilia, ainda, nos ajustes da pressão ventilatória, do fluxo inspiratório e da razão de tempo inspiratório/expiratório (I/E).
(WE)29
30
Q
Curva F-t - onde sua análise é especialmente valiosa?
A
- No modo PCV, quando a avaliação da curva pressão-tempo é de pouca utilidade, pois, neste caso, o fluxo é a variável dependente que se altera com as modificações no sistema respiratório;
- O ventilador ajusta constantemente o fluxo, conforme alterações na resistência e/ou complacência, como a pressão inspiratória é mantida constante, o volume corrente ofertado varia.
31
Q
Curvas da ventilação mecânica - Volume-tempo (V-t):
A
- Essa curva possui a aparência de uma tenda (exceto na presença de uma pausa no final da inspiração (PFI), quando haverá um platô);
- Na VCV, o pico de volume ofertado ocorre ao final da inspiração, ao contrário da VCP, onde o pico é precoce.
32
Q
Curva Volume-tempo (V-t) - em que sua análise auxilia?
A
- Sua análise é útil na detecção de aprisionamento aéreo, de vazamentos, de assincronias e de expiração ativa.
33
Q
Curvas da ventilação mecânica - Pressão-tempo (P-t) - sua avaliação estima quais parâmetros na VCV?
A
- A resistência, a pressão positiva no final da expiração (PEEP) extrínseca e a PEEP intrínseca (PEEPi) são propriedades mecânicas dinâmicas do sistema respiratório que podem ser estimadas na avaliação da curva P-t. Neste caso pode se calcular também a complacência do sistema respiratório (pois se sabe a variação do volume corrente);
- Sua análise pode ser feita em condições estáticas (com interrupção do fluxo respiratório) ou dinâmicas.
34
Q
Curva de Pressão-tempo (P-t) - análise em condições dinâmicas:
A
- VCV -> ponto máximo da inclinação ascendente corresponde ao pico de pressão inspiratória (PPI) e a área sobre a curva corresponde à pressão média das VAs (PMVAs), onde ocorre a oxigenação. Se PEEP é aplicada, a curva começa e termina nesse nível pressórico.
35
Q
Defina Complacência Efetiva:
A
- É a complacência calculada em condições verdadeiramente dinâmicas (fluxo mantido e propriedades viscoelásticas não equilibradas);
- É igual à razão da variação de volume pela variação de pressão;
- É um índice sensível de disfunções ventilatórias, porém pouco específica.
36
Q
O que a análise de modificações na inclinação da curva P-t infere sobre se alterações verdadeiramente da Complacência do sistema respiratório são obtidas?
A
- Necessário estar em VCV com fluxo inspiratório constante:
-> aumento na inclinação durante a inspiração indica diminuição da complacência;
-> redução na inclinação durante a inspiração indica aumento da complacência;
- A análise dessa curva gerou o índice de estresse (IE) -> se > 1 indica sobredistensão dinâmica e se < 1 indica aumento da complacência do sistema respiratório sendo possível o recrutamento alveolar.
37
Q
Titulando a PEEP de acordo com o Índice de Estresse:
A
- Em pacientes com Síndrome do desconforto respiratório aguda (SDRA) pode minimizar a injúria pulmonar relacionada à ventilação.
38
Q
Curva de Pressão-tempo (P-t) - análise em condições estáticas e semiestásticas:
A
- Análise baseada no modo VCV, com fluxo inspiratório constante, em que é realizada a manobra de oclusão no final da inspiração (MOFI), que faz com que o VC fique brevemente aprisionado nos pulmões se medindo as pressões elástica, viscoelásticas e resistiva.
39
Q
A Resistência exercida pelo tubo traqueal deve ser levada em consideração no risco de baro e volutrauma?
A
Não, pois não influencia no nível alveolar.
40
Q
**O que é o fenômeno de stress relaxation?
A
- Diz respeito à propriedade pulmonar de mostrar uma diminuição na pressão de distensão decorre da sua própria expansão, quando inflado com volume constante. E
41
Q
Análise da Pressão-volume (P-v):
A
- Volume no eixo Y e pressão no eixo X;
- Curva inspiratória fica pra cima e a expiratória para baixo (se ventilação espontânea fica no sentido horário e, na controlada, no sentido anti-horário.
42
Q
Alça dinâmica em sua parte inspiratória na VCV apresenta um curso…
A
PARALELO, mas desviado para direita em relação à alça P-V alveolar;
- A análise desse paralelismo entre as alças inspiratórias permite inferir-se alterações da complacência do sistema respiratório e diagnóstico de sobredistensão alveolar;
- Não serve para titular a PEEP nos pacientes críticos (subestima a Csr nem mede a pressão expiratória final);
- A análise da alça P-V, durante a anestesia, permite o diagnóstico de deslocamento do tubo de duplo lúmen (ventilação monopulmonar;
- Alargamento da Alça (aumento da R) / desvio para direita (redução da Csr).
43
Q
Análise da curva Fluxo-volume (F-v):
A
- Fluxo no eixo Y e volume no eixo X;
- Inspiração acima da linha horizontal e expiração abaixo;
- Parte expiatória da alça é útil porque reflete as propriedades dinâmicas do SR e a resistência do TT - seu uso diagnostica vazamentos no sistema, secreção nas VAs ou condensações no sistema, aumento da resistência das VAs e respostas aos agentes broncodilatadores.
44
Q
Curva Fluxo-volume:
A
45
Q
Variáveis dos principais modos ventilatórios:
A
46
Q
Vazamentos no sistema - avaliando:
A
- Pode ocorrer por presença de TT sem balonete, dreno de tórax, fístula broncopleural (vazamentos expiratórios) ou desconexões, mau funcionamento do ventilador e sensor quebrado;
- Ela é evidenciada assim nas curvas:
- P-t -> pela diminuição da PPi (pico de pressão);
- V-t -> porque o lado expiratório da onda não retorna a zero;
- F-t -> o pico de fluxo expiratório diminui;
- P-V -> lado expiratório não
retora ao basal; - F-V -> não se fechal.
47
Q
Situações que levam ao aumento na resistência das vias aéreas:
A
- Problemas com TT;
- Broncoespasmo;
- Secreção;
- Bloqueio da válvula expiratória ou do filtro) -> aumentam a PPI (pressão de pico), sem alterar a Pressão de Platô na curva P-t (as alças V-P e F-V se alteram, porém é a curva F-t que marcadamente se altera ao ter diminuído seu pico de fluxo expiratório.
48
Q
Mudança na curva F-t com o aumento da resistência das vias aéreas:
A
49
Q
Resposta ao Broncoespasmo pela análise das curvas do ventilador:
A
- Analisa-se as curvas F-t ou F-V -> em F-t nota-se um aumento no pico de fluxo expiratório e uma uma redução no tempo expiratório;
- Em F-V demonstra uma melhora no padrão “escavado” em sua fase expiratória, bem como o mesmo aumento no pico de fluxo expiratório;
- Se não tratado adequadamente o broncoespasmo provoca aprisionamento aéreo nos pacientes.
50
Q
Aprisionamento aéreo (air trapping) - conceito:
A
- Ocorre em pacientes com algum grau de obstrução ao fluxo aéreo quando o volume pulmonar, ao final da expiração, pode exceder a CRF;
- Devido ao esvaziamento mais lento, a expiração é interrompida por um novo esforço inspiratório antes que o paciente atinja um equilíbrio estático de volume -> estado de hiperinsuflação dinâmica (air trapping).
51
Q
PEEPi ou auto-PEEP - conceito:
A
- É o aumento da pressão de recolhimento do sistema respiratório ao final da expiração que surge ou pelo estado de hiperinsuflação dinâmica (air trapping) ou nas situações de aumento da resistência do sistema respiratório e diminuição da complacência associada; em pacientes com DPOC; por alto volume corrente; tempo expiratório menor que 0,8s (alta frequência respiratória ou tempo inspiratório prolongado em demasia);
- Efeitos hemodinâmicos semelhantes ao da PEEP aplicada elevada (redução do retorno venoso, redução da complacência ventricular esquerda, redução do débito cardíaco, aumento da pós-carga do VD, elevação da pressão venosa central e da pressão de oclusão da artéria pulmonar).
52
Q
Como medir a PEEPi estática e dinâmica?
A
- Pode se medi a estática na curva P-t por meio da manobra de oclusão das VAs ao final da expiração;
- A PEEPi dinâmica é medida no início da inspiração;
- A estática é maior que a dinâmica normalmente.
53
Q
Como suspeitar da ocorrência da sobredistensão alveolar?
A
- Quando ocorrerem altas PPI e Pplatô na curva P-t associadas a alças V-P com aspecto de “rabo”.
57
Q
SDRA - diagnóstico:
A
- Critérios de Berlim
58
Q
SDRA - repercussões no suporte ventilatório:
A
- Na SDRA, a alça P-V tem um formato sigmoidal mais demarcado em relação ao pulmão normal;
- Complacência Sr, a CRF e a capacidade pulmonar total (CPT) estão diminuídas.
64
Q
Métodos para estimar a água extravascular pulmonar (AEVP):
A
- Tradicional -> radiografia de tórax;
- Anos 70 -> surge o cateter de artéria pulmonar (CAP) - pouco útil e relacionado a aumento da mortalidade;
- Surge em 1954 a técnica de diluição transpulmonar do indicador - mede o débito cardíaco, o volume sanguíneo intratorácico (VSIT) e a AEVP;
- Atualmente -> método de diluição de um único indicador (termodiluição arterial).
65
Q
Método duplo-indicador na avaliação da AEVP:
A
66
Q
Método indicador único na avaliação da AEVP:
A
67
Q
Usos promissores da AEVP:
A
- Como marcador prognóstico em pacientes com injúria pulmonar aguda e SDRA;
- Na detecção do edema e de suas causas (edema pulmonar x atelectasias x edema cardiogênico);
- Para guiar a terapia e otimização volêmica.
77
Q
Modo de VMI - volume controlado (VCV): conceito geral
A
- Frequência respiratória (FR) e o volume corrente são constantes e pré-determinados;
- O ventilador inicia a inspiração seguinte após um tempo estipulado, estabelecido a partir do ajuste do comando da FR;
- Indicado -> para pacientes com mínimo ou nenhum esforço respiratório, por exemplo, na sindrome de Guillain-Barré, casos de intoxicação exógena por drogas, na anestesia geral. Também indicado em casos de trauma torácico grave (em que o esforço inspiratório negativo é contraindicado).
79
Q
Modo de VMI - ventilação assistida/controlada (A/C): conceito geral
A
- O ventilador permite um mecanismo misto de disparo da fase inspiratória por tempo ou pressão;
- Enquanto o disparo por pressão é ativado pelo esforço inspiratório do paciente (assistido), o disparo por tempo é deflagrado pelo aparelho (controlado), funcionando como um mecanismo de resgate, que é ativado apenas quando o ciclo assistido não ocorre, garantindo uma frequência mínima;
- Sempre que se utiliza a modalidade A/C, o comando do ventilador chamado sensibilidade é acionado, devendo-se optar por um valor dentro de uma escala fornecida pelo aparelho em questão;
- O ajuste da sensibilidade consiste no controle do nível de esforço inspiratório, necessário para acionar a fase inspiratória;
- A ventilação A/C está indicada em situações nas quais o estímulo neural respiratório (drive) é normal, embora os músculos respiratórios não estejam totalmente aptos para o trabalho.
80
Q
Modo de VMI - ventilação mandatória intermitente (IMV): conceito geral
A
- E a combinação dos modos assistido/controlado com períodos de ventilação espontânea;
- No IMV, o paciente recebe um número fixo e pré-determinado de um Volume Total estabelecido;
- Nos intervalos das respirações mandatórias, o paciente pode iniciar respirações espontâneas, cujos volumes estão na dependência do grau de esforço respiratório so indivíduo;
- Os ciclos espontâneos podem ser auxiliados por alguns dispositivos que permitam uma ventilação muito similar à ventilação ambiente, ou mesmo serem auxiliados por um certo nível de pressão contínua (CPAP).
81
Q
Modo de VMI - ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV): conceito geral
A
- Difere do IMV pelo fato de, ao invés do Volume total mandatório ser administrado a um tempo preciso independente da fase do ciclo respiratório, neste caso o ventilador fornece tal volume no esforço respiratório do doente (“se ele não entrar adequadamente, o ventilador o faz”);
- Evita que o ventilador inicie um ciclo inspiratório no momento de expiração do paciente;
- Indicado -> pacientes com drive normal, porém músculos ainda inaptos.
82
Q
Modo de VM - ventilação sob Pressões Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP): conceito geral
A
- Neste tipo de ventilação, o doente respira espontaneamente através do circuito pressurizado do aparelho, de tal forma que uma certa pressão positiva, definida quando do ajuste do respirador, é mantida praticamente constante durante todo o ciclo respiratório;
- Necessita de doentes com capacidade ventilatória mantida;
- Indicado -> pacientes com patologias parenquimatosas e no desmame;
- É uma técnica utilizada com a finalidade de aumentar a capacidade residual, funcional, pulmonar e melhorar a oxigenação arterial, com poucos efeitos na troca de CO2.
83
Q
Modo de VM - Pressão de Suporte (PSV): conceito geral
A
- Modo assistido que consiste na aplicação de níveis pré-determinados de pressão positiva e constante nas vias aéreas do doente na fase inspiratória;
- Objetiva reduzir o trabalho dos músculos inspiratórios, com o paciente controlando o tempo, FR, o fluxo e volume inspiratórios;
- Geralmente interrompe o auxílio quando o fluxo inspiratório cai abaixo de 25% do valor máximo daquela incursão (final da inspiração);
- Útil quando em altos níveis de pressão de suporte (15 a 20 cmH2O) associados ou não com uma PEEP na insuficiência respiratória aguda parenquimatosa (mais sincronia com o aparelho, redução do trabalho respiratório, menor pico de pressão e tempo inspiratório;
- No desmame permite uma transição gradual da ventilação assistida para a espontânea.
84
Q
Modo de VM - Ventilação com Pressão de Suporte e Volume Garantido (VAPSV): conceito geral
A
- Corrige o problema da PSV em pacientes instáveis (alterações bruscas na impedância do sistema respiratório e em que um rígido controle da PaCO2 - HIC - é necessário);
- Funciona através de um sistema de circuitos paralelos, ao mesmo tempo em que o paciente recebe uma pressão de suporte com fluxo livre por uma via, na outra se oferece um fluxo quadrado e fixo na outra via;
- Logo, garante uma pressão de suporte q poupa trabalho muscular na inspiração e proporciona uma ventilação alveolar mínima.
85
Q
Modo de VM Não Convencional - Pressão Controlada com Relação Inspiratória/expiratória Invertida (I/E): conceito geral
A
- Visa ao aumento da eficácia das trocas gasosas pelo prolongamento do tempo inspiratório;
- Fisiológico -> I/E: 1:2 ou 1:3;
- Neste modo -> I/E: 2:1 ou 3:1 -> surge a “auto-PEEP”.
87
Q
Modo de VM Não Convencional - Ventilação Pulmonar Independente: conceito geral
A
- É uma modalidade ventilatória, em que a utilização de uma sonda brônquica (também denominada de dupla luz) especial permite ventilação pulmonar em separado, pelo emprego de dois respiradores;
- Ajustes de parâmetros respiratórios tais como volume corrente e PEEP podem ser individualizados para as particularidades fisiopatológicas de cada pulmão;
- Está indicada em casos nos quais a lesão pulmonar concentra-se em um hemitórax como, por exemplo, contusão pulmonar unilateral, pneumonia aspirativa, pneumonia lobar unilateral, atelectasia refratária, fístulas etc.
99
Q
Mechanical Power - conceito
A
- Energia mecânica (J) transferida para o sistema respiratório pelo ventilador durante período de tempo;
- Valor baixo não exclui lesão pulmonar! E valor elevador é relacionado a aumento da mortalidade;
- Média -> 17 a 20 Joules/min
100
Q
Manobras de Recrutamento Alveolar
A
