Principes de base des fractures Flashcards

Question

Quelles sont les 5 étapes de la guérison secondaire?

Answer 1

1) Fracture et phase inflammatoire 2) Formation du tissus de granulation 3) Formation du cal osseux 4) Déposition de l'os lamellaire 5) Remodelage

Answer 2

**La phase inflammatoire et la formation subséquente d'un hématome.** C’est pendant cette étape que les mécanismes d’activation cellulaire se déclenchent via le processus appelé chimiotaxie. Les médiateurs cellulaires ainsi libérés par l’hématome attirent les principales cellules qui initieront le processus de réparation.

Answer 3

Dans la première semaine, l’organisme produit du tissu de granulation entre les différents fragments de la fracture. Plusieurs molécules d’activation cellulaire sont responsables de la formation de ce tissu de granulation, qui dure environ 2 semaines

Answer 4

Pendant la formation du cal osseux, les cellules prolifèrent et se différencient pour produire des ostéoblastes et des chondroblastes dans la matrice du tissu de granulation. Les ostéoclastes et les chondroblastes sont responsables respectivement de la synthèse de la matrice organique extracellulaire de l’os immature et du cartilage. Par la suite, l’os immature se minéralise suite au dépôt phospho-calcique. C’est à ce moment que la fracture devient stable. Ce processus requiert entre 4 et 16 semaines pour sa complétion.

Answer 5

Il s'agit de la transformation de l’os immature calcifié en os lamellaire. L’os lamellaire possède une architecture orientée parallèlement au long axe de l’os. C’est la loi de Wolf : l’os se calcifie dans la direction où le stress est appliqué. Ainsi, plus un os est soumis à du stress, plus il se calcifiera.

Answer 6

Il s'agit d'un processus de maturation osseuse orchestré par plusieurs types de cellules. Les ostéoclastes ont un rôle très important de résorption osseuse durant ce processus. Les phases de déposition de l’os lamellaire et de remodelage peuvent durer entre 1 et 4 ans.

Answer 7

Plusieurs facteurs peuvent influencer le processus normal de guérison osseuse, comme l’âge du patient, les antécédents médicaux, la médication, les habitudes sociales et le statut nutritionnel. Les **facteurs locaux** ayant une influence sur la guérison d’une fracture sont les suivants : type de fracture, sévérité du trauma, atteinte des tissus mous et infection. Les patients qui présentent un ou plusieurs facteurs de mauvais pronostic présentent un risque plus élevé de complications, comme une non-union (fracture sans chance réelle d’obtenir une guérison osseuse), une mal-union (obtention d’une guérison osseuse mais dans une position inacceptable), une ostéomyélite ou de la douleur chronique.

Answer 8

1) Administration d'une narcose intraveineuse. ⇒ S'effectue de façon sécuritaire en salle de réanimation d'urgence de façon à avoir à portée de la main tout le matériel d'intubation en cas de dépression respiratoire OU 2) Bloc d'hématome ⇒ Effectué en injectant un anesthésique local comme la lidocaïne directement dans la fracture de façon à anesthésier uniquement le site fracturaire. 3) **Réaligner sommairement le membre affecté.** **⇒** La réduction aura pour effet de diminuer considérablement la tension sur les tissus mous environnant, diminuant les risques de nécrose cutanée et apportant un certain confort au patient 4) Immobilisation ⇒ Suite à la réduction d’une fracture ou dans le cas d’une fracture non-déplacée ou peu déplacée, il est important de procéder à l’immobilisation du membre par un plâtre.

Answer 9

- Attelles plâtrées - Plâtres circulaires

Answer 10

Elles sont par définition semi-circulaires. Elles permettent une certaine expansion du membre en cas d’oedème suivant leur application et sont rapidement mises en place. Par contre, elles sont moins résistantes. Les attelles plâtrées sont indiquées pour les immobilisations temporaires ou de courte durée, pour un membre hautement à risque d’oedème ou encore pour un membre récemment opéré

Answer 11

Les plâtres complets présentent l’avantage d’être beaucoup plus résistants et sont indiqués pour le traitement définitif d’une fracture dans un membre qui comporte peu de risque d’oedème. Ils peuvent être faits en plâtre de Paris (traditionnel) ou encore en fibre de verre, qui est beaucoup plus léger.

Answer 12

- Plâtre cruro-pédieux - Botte plâtrée

Answer 13

- Plâtre antébrachial (AB) - Plâtre spica du pouce - Plâtre brachial-antébrachial (BAB)

Answer 14

**- Plaies de pression** ⇒ Les plaies de pression sont fréquentes chez les patients qui sont atteints de troubles sensitifs périphériques, comme la neuropathie diabétique. Afin de minimiser les lésions cutanées, il est primordial de bien coussiner les proéminences osseuses chez ce type de patients **- Brûlures** ⇒ Les brûlures cutanées surviennent essentiellement lorsque le coussinage cutané est trop mince ou si l’eau ayant servi pour le plâtre est trop chaude. Afin de minimiser le risque, l’utilisation d’eau tiède et le coussinage adéquat sont essentiels. **- Irritation cutanée** ⇒ Un patient qui se plaint de douleur sous son plâtre devrait être pris très au sérieux. Une fenêtre peut alors être faite dans le plâtre afin de procéder à une inspection cutanée sans défaire le plâtre en entier et perdre la réduction. **- Syndrome compartimental.** ⇒ Le syndrome compartimental représente la complication la plus sérieuse suite à l’application d’une immobilisation plâtrée. Il peut survenir suite à l’application d’une attelle plâtrée même si le risque demeure plus faible. Si un syndrome compartimental est suspecté, il est obligatoire de retirer tout le matériel ayant servi au plâtre (ouate, plâtre, pansement) dans les plus brefs délais. Si les symptômes du patient ne s’améliorent pas, une consultation d’urgence en orthopédie pour des fasciotomies devient alors nécessaire

Answer 15

- Fracture ouverte - Non-union - Atteinte neurologique et/ou vasculaire - Fracture avec déplacement intra-articulaire - Fracture Salter type III, IV, V - Polytraumatisé La décision de procéder au traitement chirurgical d’une fracture dépend d’un ensemble de facteurs. Même s’il persiste toujours une place pour le traitement non-chirurgical de certaines fractures, le développement de nouveaux implants métalliques dans les dernières années a permis une meilleure efficacité du traitement chirurgical.

Answer 16

- Fixation interne rigide (stabilité absolue) - Fixation interne dynamique - Fixation intene par clou intramédullaire (stabilité relative) - Fixation externe

Answer 17

Il s’agit d’un type de fixation où les fragments osseux sont repositionnés dans leur position anatomique. Par la suite, la fracture est fixée avec une combinaison de vis et de plaque de métal. Comme la fixation est rigide, l’immobilisation plâtrée post-opératoire n’est habituellement pas nécessaire et la réadaptation musculo-squelettique peut débuter rapidement. De plus, il s’agit d’une guérison osseuse primaire sans formation de cal osseux.

Answer 18

Ce mode de fixation permet un certain degré de mouvement aux fragments osseux. Un cal osseux sera formé pour ponter les différents fragments osseux présents au site de fracture.

Answer 19

L’avantage majeur de cette technique est qu’il préserve l’hématome original au site de fracture, permettant un meilleur taux d’union par cal osseux. Le désavantage principal est qu’il faut accepter une réduction imparfaite car le foyer de fracture n’est pas exposé chirurgicalement. Il peut donc persister un déplacement au site de fracture mais ceci est toléré dans ce type de fixation

Answer 20

Le principe de fixation externe vise à ponter le site de fracture de façon extracorporelle. Un système de tiges intraosseuses avec connecteurs externes est utilisé. Ce principe de fixation est habituellement utilisé pour les fractures ouvertes avec délabrement tissulaire important.

Answer 21

- Selon des données américaines, plus de 90% des fractures de hanche sont la conséquence directe d’une chute. - En 2050, on estime le nombre annuel de fractures de la hanche à 650000 aux États-Unis. Ceci représente environ 1800 fractures par jour. La tendance est la même ici au Canada. Avec le vieillissement de la population, une hausse importante du volume de fractures gériatriques est à prévoir. - Les femmes ont un risque 2 à 3 fois plus élevés de subir une fracture de la hanche. - Les femmes de race blanche post-ménopausées ont 1 chance sur 7 d’avoir une fracture au cours de leur vie. - Le taux de fracture de la hanche augmente après 50 ans et continue de doubler chaque 5 ans. - Parmi les femmes vivant plus de 90 ans, 50% auront une fracture de la hanche. La récupération post-fracture de la hanche nécessite des ressources importantes au sein du système de la sante. À ce sujet, il est important de noter que ⇒ - Seulement 25% des patients avec fracture de la hanche auront une récupération complète - 40% des patients auront besoin d’une réadaptation multidisciplinaire dans une unité de réadaptation fonctionnelle intensive (URFI) - 50% des patients nécessitent une aide à la marche (canne, marchette) suite à leur fracture - 24% des patients âgés de plus de 50 ans décèdent dans les 12 mois suivants la fracture suite à des complications médicales

Answer 22

- Fracture du col fémoral - Fracture intertrochantérienne - Fracture sous-trochantérienne

Answer 23

- Fracture entre la tête fémorale et la ligne intertrochantérienne - Vascularisation de la tête fémorale interrompue - Risque de nécrose avasculaire d’environ 30% - Traitement par vis, DHS ou prothèse

Answer 24

- Fracture extra-capsulaire située entre les 2 trochanters - Vascularisation intacte de la tête fémorale - Traitement par DHS ou Clou Céphalo-médullaire

Answer 25

- Fracture entièrement distale au petit trochanter - Aucun risque de nécrose avasculaire - Traitement standard par clou Céphalo-médullaire

Answer 26

- Atteinte nerveuse - Atteinte vasculaire - Choc hypovolémique - Thrombophlébite - Embolie pulmonaire - Embolie graisseuse - Gangrène gazeuse - Tétanos - Syndrome compartimental

Answer 27

Au moment du traumatisme, les structures nerveuses à proximité de l’os fracturé peuvent être blessées. On parlera de **neurapraxie** si le nerf est toujours continu mais présente un déficit de conduction focale. Le potentiel de récupération dans ce type de blessure est bon. Le 2e stade d’atteinte nerveuse est appelé **axonotmèse** et représente une déchirure partielle du tissu nerveux. Le pronostic de guérison est alors faible/modéré. Le 3e type est appelé **neurotmèse** et est caractérisé par une section complète du nerf. Le pronostic de récupération est nul et des anastomoses nerveuses avec greffe peuvent être pratiquées dans le but de restaurer la fonction musculaire. Malheureusement, les résultats ne sont pas toujours très encourageants.

Answer 28

- Nerf radial dans les fractures de la diaphyse humérale - Nerf sciatique dans les luxations postérieures de la hanche et les fractures du bassin.

Answer 29

Le réseau artériel et veineux peut être endommagé lors d’une fracture. Par définition, ces fractures correspondent à la catégorie 3 de la classification des fractures ouvertes. Elles sont normalement associées à un délabrement tissulaire majeur. L’aide d’un chirurgien vasculaire est nécessaire afin de rétablir la circulation dans le membre ischémique. \* Interruption de l’artère humérale suite à une fracture de l’humérus (image de gauche) traitée par pontage veineux (image de droite, partie supérieure) \*

Answer 30

On admet classiquement qu’une fracture fermée du fémur peut provoquer un hématome d’un litre de sang dans la cuisse. En cas d’autres fractures associées et/ou d’hémorragie extériorisée, ou chez un patient en condition précaire, les pertes sanguines peuvent donc être très importantes et, en l’absence de compensation, conduire à une défaillance cardio-vasculaire ou au décès par choc hypovolémique. En dehors de la fracture du fémur, les fractures complexes du bassin peuvent donner le même tableau.

Answer 31

Le traitement consiste à remplacer les pertes sanguines par du soluté isotonique et des transfusions de sang (globules rouges, plaquettes, plasma).

Answer 32

- L’âge - L’immobilisation - Le traumatisme local - La prise de contraceptifs oraux \* Complication très fréquente \*

Answer 33

Devant une suspicion de thrombophlébite au membre inférieur, une immobilisation plâtrée devrait être retirée en accord avec le chirurgien orthopédique pour procéder à une investigation par échographie Doppler. Si le résultat s’avère positif, un traitement d‘anticoagulation d’une durée de 3 mois est habituellement recommandé.

Answer 34

Souvent associée à la thrombophlébite, l’embolie pulmonaire représente une obstruction du lit artériel pulmonaire par un thrombus provenant des membres inférieurs. Les symptômes classiques sont ⇒ - La dyspnée - La désaturation - La douleur thoracique - La tachycardie - L’hypotension.

Answer 35

Le diagnostic peut être effectué à l’aide d’un angio-tomodensitométrie axiale (angio-CT) ou encore avec une scintigraphie pulmonaire ventilation-perfusion. Le traitement est l’anticoagulation et le support respiratoire.

Answer 36

- Il existe classiquement un intervalle libre entre le traumatisme et l’apparition des symptômes, mais ceux-ci peuvent survenir avant, pendant ou après la chirurgie (jusqu'à 8 jours). - La phase initiale comporte de la fièvre élevée non expliquée, de l'agitation, des troubles du comportement, de la polypnée et des pétéchies) - La phase plus tardive comporte un syndrome cutanéo-muqueux avec hémorragie sous conjonctivale et purpura, de la détresse respiratoire,des troubles de la conscience et un trouble végétatif (tachycardie) ainsi qu'un syndrome oculaire. - Le fond d’oeil est caractérisé par l’association de taches blanches cotonneuses, d’hémorragies rétiniennes et d’oedème maculaire. \* Heureusement rare, ceci survient le plus souvent après une fracture du fémur (\> 80 %) ou du bassin. \*

Answer 37

Le traitement consiste à un support ventilatoire et à une réanimation liquidienne approprié. Le pronostic est variable, puisque certaines embolies graisseuses sont cliniquement asymptomatiques, alors que dans d’autre cas, il s’agira d’un diagnostic d’autopsie devant une mort brutale. La prévention repose sur le remplissage vasculaire, l’immobilisation de la fracture, les antalgiques et surtout sur la chirurgie en semi-urgence (24 à 72 H) dans le bloc opératoire le plus proche du lieu de l’accident. En effet le risque d’embolie graisseuse contre-indique le transport d’un patient porteur d’une fracture du fémur sur une longue distance

Answer 38

Complication grave provoquée par le clostridium welchii. La contamination s’effectue par une plaie souillée, le délai d’incubation allant de quelques heures à 6 jours. Le signe clinique pathognomonique est la **crépitation gazeuse sous cutanée perçue à la palpation**. Le traitement curatif est médico-chirurgical.

Answer 39

Également secondaire à une plaie souillée, le clostridium tetani se retrouve dans les matières végétales (terre noire, compost, etc) Il provoque une vive réaction de contractions musculaires intenses (trismus) qui peuvent être fatales

Answer 40

Le traitement consiste à prévenir cette complication en vaccinant les patients avec des fractures ouvertes contaminées. Un rappel du vaccin est recommandé si la dernière vaccination du patient remonte à plus de 10 ans.

Answer 41

Il constitue une ischémie musculaire par interruption de la circulation capillaire par augmentation de la pression intra-compartimentale dans une loge musculaire inextensible. Les fractures de jambe représentent 60 à 80 % de l'ensemble des syndromes du compartiment et l’incidence après une fracture de jambe varie de 5 à 30 % selon les études.

Answer 42

- l'ischémie de stase, par gêne de la circulation de retour dans une loge inextensible - la diminution de l'apport sanguin local en amont de la loge musculaire par augmentation de la pression intra-compartimentale. \* Lorsque l'apport sanguin devient insuffisant pour répondre aux besoins métaboliques, il s'ensuit une ischémie. Secondairement, cette ischémie entraîne un oedème cellulaire qui agit alors comme un processus d'auto-aggravation. \*

Answer 43

Sur le plan clinique le premier symptôme est la douleur, puis celle-ci se complète par des troubles sensitifs et moteurs. Chaque loge musculaire peut être atteinte isolément ou en association avec une ou plusieurs loges. En fonction de la topographie de l'atteinte, le tableau clinique différera.

Answer 44

Le diagnostic repose sur la mesure de la pression intra-compartimentale. Cette mesure peut s’effectuer à l’aide d’un appareil automatisé ou d’une ligne artérielle anesthésique. Le diagnostic est confirmé par l’obtention de l’une des valeurs suivantes ⇒ - Pression artérielle diastolique – pression intracompartimentale \< 30 mmHg - Pression intracompartimentale isolée \> 30 mmHg

Answer 45

Le traitement du syndrome compartimental est chirurgical et repose sur la fasciotomie de décompression en urgence. Si la mesure de la pression intra-musculaire est impossible ou discordante, la simple suspicion clinique doit conduire à amener le patient sans délai au bloc opératoire. En effet, il vaut mieux réaliser une fasciotomie dans une circonstance de doute clinique que de laisser évoluer une loge musculaire vers la nécrose.

Answer 46

- Non-union (pseudoarthrose) - Malunion - Ankylose articulaire - Nécrose avasculaire - Algodystrophie sympathique réflexe - Ostéomyélite

Answer 47

Lorsqu’une fracture n’obtient pas de consolidation osseuse après un délai correspondant à au moins 2 fois la durée normale de guérison de cette fracture, on peut poser le diagnostic de non-union. Les radiographies sériées avec suivi de la progression du cal osseux représente le meilleur examen pour monitorer l’évolution de la guérison d’une fracture.

Answer 48

Le traitement d’une non-union consiste habituellement à procéder à une fixation rigide de la fracture et à une greffe osseuse. Le stock osseux provenant de la crête iliaque est utilisé comme greffe dans la majorité des non-unions.

Answer 49

Consolidation osseuse en position vicieuse d’une fracture. Une malunion peut entraîner des séquelles fonctionnelles et esthétiques.

Answer 50

Le traitement consiste à ostéotomiser le foyer de non-union et à réaligner les structures osseuses dans une position adéquate.

Answer 51

Les fractures intra-articulaires sont particulièrement à risque pour ce type de complication. La formation d’adhérences intra-articulaires et l’incongruence articulaire entraînent une ankylose qui peut nécessiter une réhabilitation agressive de afin de préserver l’amplitude articulaire. De plus, l’immobilisation par plâtre ou orthèse d’une articulation sur une période prolongée peut mener à une perte d’amplitude.

Answer 52

La localisation de la fracture peut avoir des conséquences importantes sur la vascularisation endostée d’un os. Par exemple, la fracture déplacée du col fémoral peut entraîner une interruption de la vascularisation du reste de la tête fémorale. Suite à ce manque d’apport sanguin, une nécrose peut se développer. Le dôme de l’astragale et le tiers proximal du scaphoïde sont également des régions très à risque de développer une nécrose avasculaire.

Answer 53

Les signes radiologiques d’une nécrose peuvent prendre jusqu’à 18 mois avant de se manifester. La résonance magnétique permet un diagnostic beaucoup plus rapide et devrait être considérée si une forte suspicion clinique est présente.

Answer 54

Syndrome clinique secondaire à un dysfonctionnement du système nerveux autonome causé par un traumatisme de toute origine (fracture, entorse, contusion, lacération, etc). Les symptômes sont un oedème important et la présence de douleur, raideur, ostéopénie et changements trophiques.

Answer 55

Le traitement consiste à préserver l’amplitude articulaire du membre touché et l’association de cortisone per os et de blocs sympathiques répétés.

Answer 56

Infection osseuse d’origine bactérienne. Plus fréquent dans les fractures ouvertes. Le traitement consiste à une antibiothérapie prolongée et parfois à un drainage chirurgical.

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