Physiologie et pathologies de la main Flashcards

Question

Quelle est la physiopathologie du doigt ressaut?

Answer 1

Normalement, le tendon glisse librement et facilement dans le tunnel formé par les différentes poulies. Un épaississement du tendon peut nuire à ce mécanisme. Le développement d’un nodule dans le tendon cause le blocage dans la poulie A1 et se manifeste cliniquement par des symptômes caractéristiques.

Answer 2

- Idiopathique - MMicro-trauma répété - Infection - Maladies systémiques (Diabète, PAR, hypothyroïdie, etc.).

Answer 3

- Symptôme de blocage ou accrochage du doigt durant le mouvement actif de flexion-extension. - Besoin de manipuler passivement le doigt pour obtenir l’extension complète (dans les stades plus avancés). - Douleur palmaire distale avec plus ou moins irradiation dans le doigt.

Answer 4

- Ressaut du doigt à l’extension active ou passive du patient. - Douleur à la palpation de la poulie A1. - Palpation d’un nodule en ligne avec le tendon fléchisseur, légèrement distal à l’articulation MCP. - Palpation du déclic ou de crépitement à la poulie A1 à l’extension du doigt. - Dans les cas tardifs, déformation en flexion fixe.

Answer 5

Le doigt à ressaut est un **diagnostic clinique** Radiographie rarement nécessaire

Answer 6

- Pas de programme de physiothérapie reconnu pour traiter un doigt ressaut. La physiothérapie est surtout utile après une infiltration ou la chirurgie pour la récupération des mouvements et de la force. - L’injection de stéroïdes à l’intérieur de la gaine tendineuse présente de bon résultat clinique (80 à 90% de succès). ⇒ Infiltration, typiquement, utilise aiguille #25, utilise mélange de 0,5 à 1 ml de corticostéroïde (40 mg/ml) et 0,5 ml de xylocaïne (1% sans épinéphrine). - Les AINS oral ou topique n’ont pas démontré d’efficacité significative.

Answer 7

- Échec au traitement conservateur - Un doigt à ressaut irréductible et fixe - Un pouce à ressaut chez l’enfant (congénital)

Answer 8

- Anesthésie générale, régionale ou locale. - Garrot pneumatique. - Incision transverse (environ 1 cm) vis-à-vis la poulie A1. - On incise longitudinalement la poulie A1. - Attention au tendon sous-jacent et aux structures neuro-vasculaires. - Fermeture de la plaie. Pansement. Plâtre non nécessaire.

Answer 9

C’est une atteinte de la fonction normale d’un ou des tendons fléchisseurs de la main. Plusieurs étiologies possibles La présentation peut varier de cas aigus comme la TF infectieuse à des cas plus chroniques secondaires au diabète ou à la surutilisation

Answer 10

- Les tendons fléchisseurs sont recouverts au poignet et à la main d’une gaine synoviale. La gaine synoviale est une bourse tubulaire qui entoure le tendon pour faciliter le mouvement et diminuer la friction. - La gaine synoviale contient du liquide synovial et contribue aussi à la nutrition du tendon. - La gaine synoviale est divisée en deux feuillets : le feuillet viscéral (interne) et le feuillet pariétal (externe). Le feuillet viscéral est sur le tendon et le feuillet pariétal est du côté du tunnel formé par les poulies. Le liquide synovial est entre les deux feuillets. - Au poignet, il y a la gaine synoviale commune des tendons fléchisseurs. ⇒ Elle entoure les tendons fléchisseurs profonds et superficiels des doigts Elle débute environ 2.5 cm proximal au ligament transverse du carpe et se termine à la diaphyse des métacarpes pour les 2e, 3e et 4e doigts. Pour le 5e doigt, elle reste en continuité avec la gaine synoviale du 5e doigt. - Les 2e, 3e et 4e doigts possèdent une gaine synoviale propre. ⇒ Cette gaine synoviale débute à la hauteur de la tête du métacarpe et se prolonge à la phalange distale respective. Elles ne sont pas en communication avec la gaine synoviale commune. Le tendon fléchisseur et sa gaine synoviale sont retenus sur les os des doigts par un tunnel formé par une série de ligaments appelés poulies. Chaque doigt contient cinq poulies (A) et trois poulies (C). - Le tendon long fléchisseur du pouce possède sa propre gaine synoviale. ⇒ Elle débute environ 2.5 cm proximal au ligament transverse du carpe et se termine à la phalange distale du pouce Elle n’est normalement pas en communication avec la gaine synoviale commune.

Answer 11

**La TF infectieuse** ⇒ - Habituellement secondaire à un trauma pénétrant. - La majorité des infections sont causé par des bactéries de la flore habituelle de la peau (les familles des Staphylococcus et Streptococcus). - L’organisme le plus fréquent est le Staphylococcus aureus. - Nombreux autres organismes comme Pasteurella multocida (fréquent avec morsure de chat), Eikenella corrodens (incidence élevé avec morsure humaine) **La TF inflammatoire** ⇒ - Diabète - Polyarthrite rhumatoïde - Syndromes de surutilisation - Arthrite cristalline - Lupus érythémateux disséminé, Sarcoïdose, etc

Answer 12

L’agent infectieux se multiplie dans la gaine synoviale qui entoure le tendon fléchisseur et qui est un espace fermé. Il va s’en suivre une réaction inflammatoire normale avec oedème et migration des cellules inflammatoires et des médiateurs biochimiques. Le processus inflammatoire et infectieux interfère rapidement avec le mécanisme normal de glissement du tendon dans la gaine synoviale. Éventuellement, cela conduira vers de l’adhérence du tendon avec la gaine. Avec l’oedème et l’accumulation de pus dans un espace fermé comme la gaine synoviale, la pression va augmenter. Cela provoque une perte de perfusion artérielle et donc une ischémie du tendon. Ultimement, le tendon peut nécroser et causer une rupture. Ce qui provoque une perte de fonction importante et la contracture du doigt.

Answer 13

Réaction inflammatoire à l’intérieur de la gaine synoviale du tendon qui entoure le tendon fléchisseur. Avec l’évolution chronique de cette réaction inflammatoire anormale, dégénérescence du tendon et perte de fonction. Dans le syndrome de surutilisation, les microtraumatismes répétés provoquent le phénomène inflammatoire et aussi l’atteinte tendineuse.

Answer 14

- Histoire de traumatisme pénétrant - Douleur importante en regard de la gaine atteinte - Rougeur variable - Température élevée

Answer 15

- Rupture spontanée ou suite à un trauma banal (surtout chez les PAR) - Douleur très variable - Oedème variable - Présentation peut occasionnellement ressembler à la TF infectieuse

Answer 16

**Les 4 signes de Kanave**l ⇒ 1) Doigt en position de légère flexion 2) Gonflement fusiforme 3) Sensibilité le long de la gaine du tendon fléchisseur 4) Douleur sévère à l’extension passive du doigt Les signes cliniques peuvent être atténués chez les patients ⇒ - Prise d’antibiotique récente - Patient immunosupprimé - Infections chroniques

Answer 17

- Comparable aux signes de Kanaval (souvent plus frustre) - Occasionnellement, perte de flexion secondaire à une rupture tendineuse - Gonflement et oedème variable - Douleur à la palpation de la gaine

Answer 18

**Laboratoires** ⇒ - Culture et analyse du liquide de la bourse est essentielle. - FSC (augmentation des globules blancs) - Vitesse de sédimentation (VS) (souvent élevé) - Protéine C-Réactive (élevé) **Radiographie** **⇒** - Utile pour éliminer une fracture, un fragment osseux ou un corps étranger.

Answer 19

**Laboratoire** ⇒ - Culture et analyse du liquide de la bourse est importante pour éliminer infection si clinique atypique et rechercher des cristaux dans le liquide (pour ténosynovite de type cristalline). - VS et Protéine C-réactive (résultat variable). **Radiographie** ⇒ - Utile pour éliminer une fracture, un fragment osseux ou un corps étranger.

Answer 20

Si le patient se présente très précocement et son état général le permet ⇒ Traitement médical rapide et agressif Antibiotique intraveineux empirique (Cefazoline 1-2 g IV q 6-8h et lindamycine 600-900 mg IV q 8h si allergie pénicilline) Si le patient se présente tardivement ⇒ Traitement médical et drainage chirurgical sans délai Garder la main élevée Exercices légers et contrôle de l’oedème Observation étroite de l’évolution du tableau clinique. Si pas d’amélioration significative dans les 12-24 premières heures, drainage chirurgical est nécessaire Pour les patients diabétiques ou immunosupprimés ⇒ Traitement médical et drainage chirurgical sans délai

Answer 21

Le traitement initial est médical ⇒ - Repos, immobilisation - Glace - AINS - Traitement pharmacologique de la maladie inflammatoire de base (ex. : Méthotrexate pour la PAR) - Si persistance, traitement avec stéroïdes oraux (ex. : Prednisone) - Si symptômes aigus, injection de corticostéroïdes dans la gaine peut être une option pour un soulagement plus rapide. Nombre d’injection limité (risque de rupture tendineuse) Contre-indiqué si infection ou doute d’infection

Answer 22

- TF infectieuse - Rupture tendineuse - Certains cas de TF inflammatoire chronique - Échec au traitement conservateur chez les TF inflammatoires

Answer 23

Différentes approches chirurgicales sont utilisées pour le drainage d’une TF infectieuses. La méthode dépend de l’ampleur de l’infection. ⇒ - Liquide augmenté dans la gaine, liquide surtout d’allure séreux inflammatoire = Drainage et irrigation via un cathéter. - Liquide purulent et synovial granulomateuse = Drainage ouvert miniinvasif et irrigation avec un cathéter. - Nécrose du tendon, poulie et/ou gaine synoviale = Débridement ouvert extensif ± amputation.

Answer 24

Il s'agit d'une pathologie qui affecte les tendons extenseurs dans le premier compartiment. Pathologie moins fréquente que le doigt ressaut.

Answer 25

- Le 1er compartiment est solidement attaché contre la partie dorsale de la styloïde radiale par le rétinaculum des extenseurs. - L’enveloppe ténosynovial du 1er compartiment comprend deux tendons (abductor pollicis longus et l’extensor pollicis brevis) - Tout épaississement du tendon par traumatisme aigu ou répétitif limite le glissement des tendons à l’intérieur de la gaine du 1er compartiment - Tout mobilisation du pouce (surtout en combinaison avec la déviation cubitale ou radiale du poignet) cause de la douleur et entretient le processus d’inflammation et d’oedème local.

Answer 26

- Mouvements répétitifs (microtrauma) qui impliquent le pouce et le poignet. - Traumatisme direct sur le 1er compartiment. - Maladies inflammatoires (ex. : PAR).

Answer 27

- Douleur associée avec la mobilisation du pouce et/ou du poignet. Douleur en regard de la styloïde radiale (dorso-radial). - Gonflement et épaississement à la styloïde radiale. - Sensation de crépitement et blocage du tendon (rare). - Souvent les patients sont des mères qui ont des enfants âgées entre 6 et 12 mois, souvent bilatéral (secondaire au soulèvement répétitif des enfants). - Ratio femme-homme est élevé à 8 :1. - Atteinte inflammatoire diffuse ou traumatisme direct récent.

Answer 28

- Douleur à la palpation du 1er compartiment - Gonflement localisé au 1er compartiment secondaire à la synovite - Le 1er compartiment devient épaissi et donne souvent l’impression d’une petite masse localisée relativement ferme - Test de Finkelstein ⇒ Le patient ferme le poing avec le pouce à l’intérieur de la main. On mobilise passivement le poignet en déviation cubitale. Le test est positif s’il reproduit les symptômes du patient (douleur en dorso-radial du poignet vis-à-vis 1er compartiment). - Évaluer l’articulation carpo-métacarpienne du pouce (pour éliminer d’autre pathologie possible). - Examen neuro-vasculaire complet du membre supérieur pour éliminer atteinte au nerf radial, médian ou radiculopathie cervicale.

Answer 29

- Une ténosynovite de De Quervain est un **diagnostic clinique** - Radiographie rarement nécessaire. Peut être utile pour éliminer d’autres diagnostics.

Answer 30

- Physiothérapie - Ergothérapie - Modification activité/travail/tâches répétitives - Immobilisation ⇒ Attelle/plâtre Orthèse de repos (poignet et pouce) - AINS (oral ou topique) - L’injection de stéroïdes à l’intérieur de la gaine tendineuse du 1er compartiment présente de bons résultats cliniques (60 à 85% de succès.) ⇒ Infiltration, typiquement, on utilise un mélange de 0,5 à 1 ml de corticostéroïde (40 mg/ml) et 0,5 ml d’un anesthésique local. Peut être répété une seconde fois avec au minimum d’un mois d’intervalle entre les deux injections. Il est important de faire l’injection dans la gaine tendineuse et non dans le tendon ou les tissus sous-cutanés.

Answer 31

Échec au traitement conservateur

Answer 32

- Anesthésie générale, régionale ou locale - Garrot pneumatique - Incision longitudinale (environ 3 cm) vis-à-vis la tuméfaction du 1er compartiment. - On identifie et protège la branche sensitive du nerf radial. - On incise longitudinalement la gaine du 1er compartiment sur environ 2 cm - On inspecte et libère les deux tendons dans la gaine (on sectionne le septum entre les deux si présent). - Fermeture de la plaie. Pansement. Plâtre non nécessaire.

Answer 33

- Habituellement simple mais peut être multilobulé. - Plus fréquent chez les femmes (3 fois plus). - 70% surviennent entre la 2e et 4e décade. - 60% des tumeurs bénignes de la main sont des kystes.

Answer 34

La théorie la plus commune et acceptée : dégénérescence du tissu conjonctif et formation d’un espace kystique La cavité est remplie d’un liquide clair et gélatineux.

Answer 35

- Très fréquent au poignet et à la main. - Moins fréquent au genou, à la cheville et au pied. **- Kyste dorsal au poignet** ⇒ 60-70% de tous les kystes du poignet et de la main - Présent au dessus du ligament scapho-lunaire - **Kyste palmaire au poignet** ⇒ Le plus souvent entre le tendon flexor carpi radialis et le tendon long abducteur du pouce à l’articulation scapho-trapèzoïde

Answer 36

- Douleur de type mécanique. - Tuméfaction à croissance lente et bien délimitée. - Engourdissement (rare) secondaire aux kystes palmaires qui peuvent faire compression sur le nerf médian ou cubital.

Answer 37

- Kyste est habituellement ferme, bien délimité, rond, légèrement mobile. - À l’occasion, il est douloureux à la palpation. - Non pulsatile. - Le kyste peut être plus mobile si implique la gaine tendineuse. - La transillumination est positive. - Absence de signe infectieux.

Answer 38

- Radiographie souvent négative. Dans certain cas de kystes dorsaux, une dissociation sapho-lunaire peut être découverte. - Échographie de surface peut être utile mais non nécessaire.

Answer 39

**Observation** ⇒ - Un certain nombre vont se résorber spontanément ou éclater secondaire à un impact **Aspiration à l’aiguille** ⇒ - Taux de succès environ 40%. - Technique peut être répétée. - Technique risquée selon la localisation du kyste (ex. près de l’artère radiale). **Aspiration à l’aiguille et infiltration de corticostéroïde** ⇒ - Controversé selon les auteurs. - L’ajout de stéroïde n’a pas démontré de différence significative et d’effet secondaire possible (dépigmentation de la peau, atrophie cutanée, etc.).

Answer 40

- Échec au traitement conservateur (récidive du kyste). - Kyste qui provoque limitation de mouvement significative. - Kyste qui provoque compression nerveuse.

Answer 41

- Anesthésie générale, régionale ou locale. - Garrot pneumatique. - Incision longitudinale vis-à-vis la tuméfaction (kyste). - On excise le kyste complètement jusqu’à sa base en prenant soin des structures avoisinantes. - Fermeture de la plaie. Pansement. Attelle plâtré environ 7-10 jours (selon le chirurgien). - Taux de récidive d’environ 4%.

Answer 42

- Elle est la 2e plus fréquente neuropathie compressive du membre supérieur après celle du nerf médian. - Les deux sites anatomiques les plus fréquents de compression du nerf cubital sont au coude et au poignet. - En raison de sa position anatomique, le site de compression le plus fréquent du nerf cubital est le coude, plus précisément dans le canal cubital. - Au poignet, le site de compression est habituellement dans le canal de Guyon.

Answer 43

**Zone 1** ⇒ - C’est la zone proximale à la bifurcation du nerf cubital. Une compression dans cette zone donne une atteinte combinée (motrice et sensitive). - Habituellement, compression secondaire à une fracture du crochet de l’os crochu (Hamate) ou un kyste arthrosynovial. **Zone 2** ⇒ - C’est la zone juste après la bifurcation et comprend la branche motrice. Une compression dans cette zone donne une atteinte motrice de tous les muscles de la main innervés par le nerf cubital. - Habituellement, compression secondaire à une fracture du crochet de l’os crochu (Hamate) ou un kyste arthrosynovial **Zone 3** ⇒ - C’est la zone juste après la bifurcation et comprend la branche sensitive. Une compression dans cette zone donne une atteinte uniquement sensitive de la main innervée par le nerf cubital. - Cause fréquente pour cette zone : anévrysme ou thrombose de l’artère cubitale.

Answer 44

- La présentation peut varier d’un patient avec une paresthésie transitoire du 4e et 5e doigt à un autre avec la main en griffe et une sévère atrophie des muscles intrinsèques de la main. - Certains patients vont présenter de la douleur au poignet avec parfois irradiation au coude, à l’épaule et/ou au cou. - Patients vont exprimer de la difficulté à ouvrir un pot ou à tourner une poignée de porte. - D’autres vont se plaindre de fatigue ou de faiblesse pour exécuter des mouvements répétés impliquant la main.

Answer 45

- Examiner la colonne cervicale, l’épaule et le coude. - Éliminer un syndrome du défilé thoracique. - Atrophie musculaire à l’inspection ⇒ Éminence hypothénarrienne Cas chronique - Posture de la main : main en griffe - Examen moteur ⇒ Évaluer la force des muscles intrinsèques de la main. Une méthode simple est de demander au patient de croiser le majeur au dessus de l’index (Crossed finger test). Il n’y a que deux muscles qui peuvent être vérifié avec précision dans la main : l’abducteur du petit doigt et le 1er interosseux dorsal. Signe de froment : on demande au patient de tenir une feuille ou une carte entre le pouce et l’index (on vérifie l’adducteur du pouce innervé par le nerf cubital. Le signe de Froment est positif quand il y a présence de faiblesse et/ou compensation du patient via la flexion de l’interphalangienne du pouce (utilise le muscle long fléchisseur du pouce). L’atrophie musculaire et la déformation en griffe sont des indicateurs d’une atteinte chronique du nerf cubital. - Examen sensitif ⇒ Engourdissement/paresthésie dans le territoire du nerf cubital. Atteinte sensitive plus précoce que l’atteinte motrice. - Test de provocation ⇒ Signe de Tinel : l’examinateur frappe doucement le long du trajet du nerf cubital en débutant au coude. Le test est positif (anormal) si paresthésie se développe dans le territoire du nerf cubital. Aussi, le test peut nous aider à localiser sommairement le site de compression. - Examen vasculaire de la main

Answer 46

**Laboratoire** souvent utile pour éliminer certaines maladies systémiques associées. ⇒ - Formule sanguine complète (éliminer anémie) - Bilan thyroïdien (éliminer hypothyroïdie) - Glycémie à jeun (éliminer diabète) **Imageries** ⇒ - Investigation cervicale si atteinte suspectée à cette hauteur. - Radiographie pulmonaire si pathologie pulmonaire suspectée (ex. certaine néoplasie pulmonaire peuvent comprimer le plexus brachial et donner une atteinte comparable au nerf cubital). - Radiographie du coude et du poignet. **Études diagnostiques électro-physiologiques** ⇒ - Études de conduction nerveuse et Électromyogramme (EMG) sont indiqués pour confirmer la zone, l’extension et la sévérité de la compression. - Aussi, ces examens permettent de détecter ou d’éliminer le syndrome de double compression (double crush syndrome).

Answer 47

- Surtout utile pour les cas légers et modérés - Éducation du patient - Correction de l’ergonomie du poste de travail (dans certain cas) - AINS - Orthèse de repos (dans certain cas)

Answer 48

- Aucune amélioration des symptômes après 6-12 semaines de traitement conservateur - Progression de la faiblesse - Signe clinique d’atteinte chronique (ex. atrophie musculaire)

Answer 49

Décompression chirurgicale du nerf cubital La chirurgie sera modulée selon la cause de la compression (ex. compression secondaire à un kyste arthrosynoviale, l’excision du kyste sera à faire durant le même temps opératoire)

Answer 50

C’est une maladie fibro-proliférative bénigne d’étiologie et de pathogénèse imprécise. C’est une maladie qui atteint le fascia palmaire et provoque un épaississement et un raccourcissement des bandes fibreuses de la main et des doigts.

Answer 51

- Incidence beaucoup plus importante chez les caucasiens. - Rare avant l’âge de 40 ans. - Prédominance chez les hommes, ratio homme-femme qui varie entre 3 :1 à 9 :1. - Maladies associées au Dupuytren ⇒ Maladie de Ledderhose (fibromatose plantaire) Maladie de Peyronie (fibromatose pénienne). 10% des patients avec le Dupuytren ont la maladie de Peyronie - La maladie est reconnue pour être transmise génétiquement selon un patron autosomal dominant avec pénétrance variable (Seulement 10% des patients ont une histoire familiale positive)

Answer 52

- Dans la main normale, l’aponévrose palmaire débute au poignet et se prolonge distalement en donnant pour chaque doigt une bande appelée : bande prétendineuse - Distalement, dans la paume de la main, on retrouve aussi les bandes spirales et les ligaments natatoires - Dans les doigts, on peut distinguer les ligaments de Cleland, les ligaments de Grayson

Answer 53

- Bande prétendineuse - Bande spirale - Enveloppe digitale latérale - Ligament de Grayson - Ligament natatoire Dans la maladie de Dupuytren, on change le nom de bande (tissu normal) pourvcelui de corde (tissu anormal). On parlera donc de ⇒ - **Corde prétendineuse ou centrale :** formée par la bande prétendineuse. - **Corde spirale** : formée par la bande prétendineuse, bande spirale, l’enveloppe digitale latérale et le ligament de Grayson. Déplace le paquet neurovasculaire près de la ligne médiane du doigt. - **Corde latérale** : formée par l’enveloppe digitale latérale. - **Corde natatoire** : formée par le ligament natatoire. Elle passe superficiel au paquet neurovasculaire du doigt.

Answer 54

Le Dupuytren est une maladie fibro-proliférative transmise génétiquement selon un modèle autosomal dominant avec pénétrance variable. La manifestation de la maladie est donc dépendante de facteurs génétiques et environnementaux. Elle est aussi associée à d’autres maladies : diabète, alcoolisme chronique, épilepsie et maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).

Answer 55

- Le patient typique est âgé de 50 ans et plus. - Habituellement, atteinte bilatérale. - Les 4e et 5e doigts sont les doigts les plus souvent affectés. - Le patient présente des nodules et bandes fibreuses palmaires adhérentes à la peau. - Le patient présente des contractures variables en flexion d’un ou de plusieurs doigts.

Answer 56

- Aucun laboratoire spécifique pour le diagnostic de maladie de Dupuytren. - Aucune radiographie n’est nécessaire pour le diagnostic.

Answer 57

Dans le passé, différents traitements ont été testés (ex. orthèse, irradiation, ultrasonographie, vitamine E, etc.). Les études cliniques ont montré qu’ils étaient non efficaces.

Answer 58

**Indications** ⇒ - Contracture en flexion de l’articulation MCP plus grand ou égale à 30 degrés. - Toute contracture de l’articulation IPP. - Compression nerveuse ou vasculaire secondaire à la maladie de Dupuytren. Le but du traitement est d’améliorer la fonction, réduire la déformation en flexion, et prévenir la récidive. Le traitement le plus commun est l’excision chirurgicale de la maladie qui affecte le fascia palmaire et digital. La décision chirurgicale dépend de plusieurs facteurs : l’âge du patient, la sévérité de la contracture, le gain fonctionnel désiré et l’atteinte articulaire. En général, le traitement chirurgical n’est pas nécessaire si le patient ne présente pas de contracture.

Answer 59

- Fasciectomie régionale ou limitée - Fasciectomie extensive ou totale

Answer 60

L’arthrite rhumatoïde est une maladie systémique qui affecte le tissu synovial. - Cette maladie touche environ 1% de la population. - Prédominance chez les femmes (ratio femme-homme 2.5:1).

Answer 61

- Ténosynovite de la main - Rupture tendineuse - Atteinte au poignet - Atteinte de l'articulation métacarpophalangienne (MCP)

Answer 62

- Ténosynovite des extenseurs - Ténosynovite des fléchisseurs

Answer 63

- Présence de gonflement sur la face dorsale du poignet. - Douleur variable mais souvent minimale. - À la palpation, présence de crépitement et d’un effet de boudinage de la gaine tendineuse.

Answer 64

- Repos, orthèse. - Injection corticostéroïdes. - Physiothérapie.

Answer 65

- Ténosynovectomie est indiquée s’il n’y a pas d’amélioration après 4 à 6 mois du traitement médical. Complication : rupture tendineuse.

Answer 66

- La prolifération synoviale produit des nodules rhumatoïdes discrets sur les tendons, ce qui peut provoquer des doigts à ressaut. - La zone de blocage et la taille du nodule détermine le type de doigt à ressaut. Le type 1 est comparable au doigt à ressaut expliqué précédemment dans ce document. Les autres types vont entraîner la même symptomatologie mais le blocage sera plus distal dans le doigt selon le type. - Les tendons peuvent aussi développer de l’adhérence et éventuellement une rupture.

Answer 67

Si échec au traitement conservateur, la chirurgie d’excision du nodule, relâche et ténosynovectomie du tendon fléchisseur atteint doit être effectuée.

Answer 68

- L’attrition chronique du tendon par friction sur une proéminence osseuse. - Prolifération synoviale avec invasion du tendon.

Answer 69

- Au cubitus distal. - Au tubercule de Lister (petit tubercule osseux sur la surface dorsale du radius que le tendon long fléchisseur du pouce contourne).

Answer 70

- Perte soudaine d’extension ou de flexion d’un doigt (le signe cardinal). - Habituellement, non douloureux. - Survient souvent après une utilisation normale de la main.

Answer 71

- Tendon long extenseur du pouce - Tendon extenseur propre du 5e doigt ⇒ Sa rupture cause un manque d’extension de la MCP du 5e doigt d’environ 30 à 40 degrés. Une perte de mouvement plus importante suggère une atteinte du tendon extenseur commun du 5e doigt associé. - Tendon extenseur commun des doigts

Answer 72

- Déformation significative - Perte de fonction significative

Answer 73

- Réparation bout-à-bout ⇒ Peu souvent réalisable dû à la dégénérescence du tendon et au délai de consultation. - Greffe tendineuse - Ténodèse sur un tendon adjacent - Transfert tendineux ⇒ Les tendons, extenseur propre de l’index et extensor carpi radialis longus, sont souvent utilisés pour effectuer les transferts tendineux.

Answer 74

Perte d’extension des 4e et 5e doigts secondaire à la rupture de leur tendon extenseur respectif. La rupture survient à la hauteur de la tête du cubitus, souvent secondaire au syndrome du caput ulna (voir plus bas).

Answer 75

Diagnostic relativement évident, avec perte de flexion soudaine d’un doigt. Les tendons fléchisseurs peuvent rupturer à plusieurs niveaux soit : au poignet, main ou doigts. Une exploration chirurgicale est souvent nécessaire pour déterminer le site de la rupture.

Answer 76

Tendon long fléchisseur du pouce \* Présente une perte de flexion de l’articulation interphalangienne du pouce \*

Answer 77

Le traitement d’une rupture d’un tendon fléchisseur dépend du degré de perte de fonction du patient.

Answer 78

- Côté cubitale (le plus souvent) - Côté radial

Answer 79

**Syndrome *caput ulna*** Synovite de l’articulation radio-cubital distale (DRUJ, distal radio-ulna joint) et prolifération synoviale. Éventuellement, étirement et atténuation de la capsule et des ligaments. Aussi, dommage au cartilage et à l’os de la DRUJ. Les ligaments du carpe du côté cubital et le complexe fibrocartilagineux triangulaire (TFCC, triangular fibrocartilage complex) deviennent atténués. Il va en résulter une subluxation dorsale du cubitus distale, une subluxation palmaire du tendon extensor carpi ulnaris et une supination de la rangée proximale du carpe.

Answer 80

La synovite et la prolifération synoviale du côté radial provoquent ⇒ - Atténuation du ligament radioscaphocapitate et entraîne une subluxation rotatoire du scaphoïde - Translocation cubitale des os du carpe

Answer 81

L’atteinte du poignet est relativement prévisible et suit une progression caractéristique. Éventuellement, une perte de hauteur du carpe et une destruction osseuse des os du carpe. Cliniquement, la main présente une déviation radiale et une position en supination. Cette déformation contribue à la dérive cubitale des phalanges sur les métacarpes via le léger déplacement cubital de la force extrinsèque des tendons fléchisseurs et extenseurs. Le poignet a donc une influence significative sur la déformation des doigts.

Answer 82

Dans la planification du traitement chirurgical, il est prudent de corriger initialement l’atteinte au poignet avant de corriger l’atteinte aux doigts sinon la déformation aux doigts aura tendance à récidiver.

Answer 83

La déformation classique de la MCP associée à la PAR est la déviation cubitale (main en « coups de vent ») Cette déformation est le cumul de quelques facteurs. ⇒ - La capsule et les ligaments sont étirés par la prolifération synoviale, ce qui diminue la stabilité de l’articulation - Le changement des forces secondaire à l’atteinte au poignet

Answer 84

- Incidence environ 1 à 4 cas par 100 000 personnes/année. - La neuropathie de compression la plus diagnostiquée et traitée.

Answer 85

Le TC est un tunnel fibro-osseux. Le TC est bordé en dorsal par les os du carpe et en palmaire par le ligament transverse du carpe. Ce ligament se fixe sur les parties saillantes de certains os du carpe soit : le pisiforme, le scaphoïde, l’os crochu et le trapèze. Le TC a une épaisseur qui varie entre 10 et 13 mm. Le TC contient 10 structures. ⇒ - Neuf tendons fléchisseurs - Le nerf médian Le nerf médian est la structure la plus superficielle. Il pénètre le tunnel carpien dans sa partie centrale ou légèrement radiale.

Answer 86

Le nerf médian est susceptible d’être comprimé dans le tunnel carpien car les limites sont rigides (osseuses et fibreuses). - La pression normale dans le TC est de 2,5 mmHg. Si la pression est entre 20 et 30 mmHg, une diminution de la circulation sanguine épineurale et un oedème surviennent. Si la pression est supérieure à 30 mmHg, la conduction nerveuse diminue. - Une pression élevée prolongée peut entrainer un bloc nerveux complet.

Answer 87

**STC aigu** ⇒ - Traumatisme au poignet - Infection - Saignement - Injection sous pression **STC chronique** (le plus fréquent) ⇒ - Anatomique - Systémique (ex. diabète, hypothyroïdie, alcoolisme, insuffisance rénale, etc) - Effort répétitif / origine professionnelle - Idiopathique

Answer 88

- Douleur et engourdissement nocturnes. - Engourdissement et hypoesthésie au pouce et un ou plusieurs doigts du côté radial. - Symptômes sont provoqués par des positions prolongées en flexion ou en extension. - Symptômes aussi provoqués par des activités qui exigent une préhension prolongée (ex. tenir le volant). - Symptômes souvent bilatéraux. - Secouer les mains soulage les symptômes (Flick sign), souvent la nuit. - Dans les cas chroniques, on peut retrouver ⇒ Engourdissement constant. Faiblesse en préhension et opposition. Perte de dextérité fine (échapper petit objet).

Answer 89

**Examiner la colonne cervicale.** **Éliminer un syndrome du défilé thoracique.** **Atrophie musculaire à l’inspection.** ⇒ - Éminence thénarrienne - Cas chronique **Examen moteur** ⇒ - Vérifier la force de l’opposition du pouce **Examen sensitif** ⇒ - Discrimination : la distance minimum entre deux points qu’un patient peut détecter. Résultat positif (anormal) = Incapacité de discriminer deux points sur une distance de 6 mm et plus - Diminution de la sensibilité de vibration **Test de provocation** ⇒ - Test de Phalen : maintenir le poignet en flexion (environ 90 degrés) pendant 60 secondes. Le test est positif (anormal) si engourdissement ou paresthésie se développe dans le territoire du nerf médian. - Signe de Tinel : l’examinateur frappe doucement la portion palmaire du poignet en ligne avec le nerf médian. Le test est positif (anormal) si paresthésie se développe dans le territoire du nerf médian. **Examen vasculaire de la main** ⇒ - Chaleur / Coloration / Refill. - Palpation artère radiale et cubitale. - Test d’Allen : le patient doit ouvrir et fermer sa main à quelques reprises. Ensuite, il ferme sa main vigoureusement. L’examinateur comprime l’artère radiale et cubitale au poignet. Le patient ouvre sa main. On relâche la compression sur l’artère radiale. On regarde la revascularisation de la main. On répète la séquence du début avec l’artère cubitale. Il est important de comparer avec le côté opposé.

Answer 90

**\*\* Le STC est principalement un diagnostic clinique. Les autres examens sont complémentaires \*\*** **Études diagnostiques électro-physiologiques** ⇒ - Études de conduction nerveuse → Mesure de la vélocité de conduction et de la latence motrice et sensitive du nerf médian entre les extrémités du poignet. On stimule électriquement un nerf à un endroit et on recueille les informations à un point séparé sur le trajet du même nerf. Une latence sensitive \> 3.5 milisecondes = anormal. Une latence motrice \> 4.5 milisecondes = anormal. - Électromyogramme (EMG) → Consiste à mettre une aiguille dans un muscle innervé par le nerf étudié et d’enregistrer son activité. Pour le STC, c’est le muscle abductor pollicis brevis qui est principalement évalué. L’augmentation de l’activité d’insertion, des ondes aiguës, des potentiels de fibrillation et/ou des fasciculations sont des résultats habituellement retrouvés chez un patient avec un STC. **Radiographie** ⇒ - Occasionnellement utilisée pour éliminer d’autres pathologies du poignet **Bilan sanguin** ⇒ - Il n’y a pas de test sanguin spécifique pour le STC. Cependant, le diabète et l’hypothyroïdie sont des pathologies fréquentes et associées au SCT. Donc, occasionnellement, il est indiqué de faire un test de dépistage pour ces maladies (glycémie à jeun et dosage de la fonction thyroïdienne).

Answer 91

- Voir les lignes directrices de l’AAOS - Les injections de stéroïdes dans le tunnel carpien ont été démontrées efficaces pour le traitement des patients avec symptômes modérés (peuvent être utilisées comme test diagnostique) - Les orthèses pour le poignet ont été démontrées efficaces pour le traitement des patients avec symptômes modérés. ⇒ Immobilisation en position neutre durant la nuit. Immobilisation intermittente durant la journée.

Answer 92

- STC aigu - STC chronique ⇒ Symptômes de compression sévère (symptômes présents depuis plus d’un an, atrophie, discrimination 2-points supérieure à 6 mm, paresthésie constante dans le territoire du médian) Échec au traitement conservateur

Answer 93

**Relâche du tunnel carpien par technique ouverte.** ⇒ - Sous anesthésie générale, régionale ou locale. - Utilisation d’un garrot habituellement. - Incision longitudinale à la base de la paume, en ligne avec le 4e rayon. - Ouverture de la graisse sous-cutanée longitudinalement. - On incise le fascia palmaire superficiel. - On incise le ligament transverse du carpe (attention au tendon et au nerf médian sous-jacent) - Fermeture de l’incision. Pansement. Plâtre non nécessaire. **Relâche du tunnel carpien par technique endoscopique** ⇒ - Peu utilisé au Canada. - Avantages potentiels → convalescence postopératoire plus courte et incision minimale. - Désavantages potentiels → techniquement plus difficile, demande plus de temps opératoire et plus coûteux. Taux de complication plus élevé.

Answer 94

- Résolution des symptômes dans \> 90% des cas peu importe la technique. - La raison principale des mauvais résultats est un diagnostic initial erroné.